ENFOQUES CLINICOS EN MEDICINA INTERNA
«Paciente de 67 años, fiebre, cambios comportamentales y rigidez
de nuca»
Oscar Emilio Díaz PortillaResidente de Medicina Interna
Universidad de Antioquia
Datos de Filiación
• Edad: 67 años• Raza: Mestizo• Lugar de Residencia: En una vereda de San
Antonio Prado• Estado civil: Casado - 3 hijos• Ocupación: Fue Agricultor• Fuente de la Historia: La Hija (Tomado del
registro de Historia Clínica)• Remitido del Hospital Mental
Antecedentes Personales
• Demencia (E. Alzheimer) diagnosticado por Psiquiatra (no hay soportes clínicos en la historia de remisión).
• Niegan otros Antecedentes al Ingreso
Resumen de Historia ClínicaDIA 1
• ESCENARIO DEL INGRESO
Motivo de Consulta: Cambios comportamentales y rigidez.Enfermedad Actual:3 meses de acentuación de cambios en el
comportamiento. había presentado quejas subjetivas de perdida de la memoria y tendencia a la agresividad. Tuvo varias visitas al Hospital Mental (2 ocasiones), donde fue tratado aparentemente con Olanzapina y Clonazepam (no hay otra información) y daban alta.
Escenario del Ingreso15 días antes del ingreso se torna agresivo, motivo por el cual fue hospitalizado de nuevo.En la historia del Hospital Mental refieren que estaba tomando Acido valproico 250mg1-0-1, Olanzapina 5mg 1-0-1, Loracepam 1mg 0-0-1.
Durante la hospitalización reportan que estuvo agresivo y requirióinmovilización frecuente, haloperidol+midazolam; durante la hospitalización (3 días), Inician Quetiapina y Biperideno. Presenta: rigidez progresiva, decaimiento, incontinencia de esfínteres y fiebre, en las últimas 24 horas reveló la necesidad de oxígeno suplementario por lo cual inician Ampicilina Sulbactam. La hija del paciente fue enfática en afirmar que en ningún momento notó síntomas respiratorios, gastrointestinales ó genitourinarios. No fue claro si presento convulsiones tónico-clónicas.
Resumen de Historia ClínicaDIA 1
• ESCENARIO DEL INGRESOParaclínicos Extra hospitalarios:Hemoleucograma,WBC: 14.4 PMN: 10.7 HB: 15.8 HTO: 46.4%Na: 143 K: 5.07 CL: 105 CR: 1.1TGO:76 TGP: 79CPK TOTAL: 3310.
RIGIDEZ DE NUCAESTUPOR
ESCASOS ESTERTORES CREPITANTES BASALES
RIGIDEZ DE LAS EXTREMIDADES
Sin ingurgitación yugular
Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos. TA: 110/70 FC:89 FR: 18 T: 37
PIN 2mm
Abdomen blando depresible, no masas ni megalias
Sin edemas
¿Qué exámenes solicitaría?
Gases Arteriales Hemoleucuograma Pruebas hepaticas Ac lactico y PCR CPK Ionograma LDH Urocultivo Acido folico Glicemia Funcion Renal Pruebas de coagulacion Hemocultivos Citoquimico de orina VDRL Antigenos LCR latex. LCR B12
¿Qué exámenes solicitaría?
TAC de cráneo ECG RX de TóraxEvolución Clínica
Gases Arteriales
InicioPH: 7.456PO2: 145.3 PCO2: 26.1HCO3: 18BE: -4.1
Hemoleucograma
InicioLEU: 13.8 N: 75.9% L: 11.2% M: 12.7% E:0.1%PLT: 243HB: 15HTC: 45VCM: 95.2RDW: 13.9%
Pruebas Hepáticas
Inicio
Bilirrubina Total: 0.94Bilirrubina Directa: 0.37Fosfatasa Alcalina: 71GGT: 19TGO: 95TGP: 84
Acido Láctico y PCR
InicioAcido láctico: 24PCR: 11.32
CPK
Inicio
CK- CPK: 3710
Ionograma
InicioK: 4.8Na: 146Cl: 113Mg: 2.5Calcio ionizado en sangre: 1.34Fosforo inorganico: 3.2
LDH
Inicio
•LDH: 348
Urocultivo
Inicio
•Negativo
Acido Fólico
Inicio•Acido folico: 11.7
Glicemia
Inicio
•112mg/dl
Función Renal
Inicio
Creatinina: 1.1BUN: 40
Pruebas de Coagulación
Inicio
TP: 11.8TPT: 27.2
Hemocultivos
Inicio
•Negativos (Tomados desde el ingreso)
Citoquímico de orinaInicio•Color: ámbarAspecto: TurbioGlucosa: NegativoProteínas: 25mg/dlBilirrubina: negativoUrobilinogeno: negativoPH: 5Densidad: 1025Sangre: 25 eritrocitosCuerpos cetonicos: negativoNitritos: negativoLeucocitos: 55-60 x camEritrocitos: 8-12 x camBacterias: cantidad mediaMoco: cantidad abundanteCristales de acido úrico: Cantidad media
VDRL
Inicio
•NO REACTIVO
Antígenos Bacterianos
InicioNeisseria meningitidis grupo A: NegativoNeisseria meningitidis B/esc: NegativoNeisseria meningitidis grupo C: NegativoStreptococcus grupo B: NegativoHaemophilus influenzae: NegativoStreptococcus pneumoniae: Negativo
Liquido CefalorraquídeoInicio
Presión de apertura 20, se obtiene liquido cristalino,se recogen 3 muestras sin complicaciones, glucometria concomitante 112mg/dlAspecto: NormalPH:AlcalinoProteínas: 18Glucosa: 69Leucocitos: 0Eritrocitos: 9Crenocitos: 0Cultivo y antibiograma en LCR: No se obtuvo crecimientoAnticuerpos contra el Treponema USR/VDRL en LCR: NegativosBAAR: Negativo Tinta china: NegativoGRAM: No se observan microorganismos
Vitamina B12
Inicio
•Vit B 12: 393
TAC de cráneo simpleHallazgos:Línea media centrada.Dilatación del sistema ventricular con respecto del cuarto ventrículo.Prominencia los surcos corticales, cisternas de la base y foliascerebelosas por cambios involutivos del parénquima cerebral.Se conserva la diferenciación de la sustancia blanca la sustancia gris,no hay lesiones focales en el parénquima.No hay colecciones extraaxiales.Minimo engrosamiento mucoso en seno maxilar izquierdo
Conclusión:Cambios involutivos del parénquima cerebral.Hidrocefalia no comunicante.
RX
• RAYOS X DE TORÁX PORTÁTIL IngresoElectrodos de monitoreo cardíaco.Silueta cardiomediastínica normal.Pulmones bien expandidos, no hay consolidación.Nódulo calcificado que sugiere granuloma de aproximadamente 6 mm en elcampo medio derecho.Espacio pleural libre
¿Cuál es su diagnóstico?