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ANALISIS COSTO EFECTIVIDAD DE LOS ESQUEMAS ANTIBIÓTICOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN UNA CLINICA
PRIVADA LIMA – PERU
Universidad Peruana Cayetano Heredia
Facultad de Salud PúblicaSonia Indacochea Cáceda
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ANTECEDENTES EN EL PERU
Neumonia + influenza = 11.4 % de mortalidad generalSegunda causa de muerte, mayor en niños y ancianos(MINSA, 2000)Infecciones respiratorias : 29 % de las hospitalizaciones y 49% de las consultas( OPS, 2001)Infecciones respiratorias en la infancia : 30 a 60% de las consultas y 25 a 30% de los egresos hosputalarios(OGE, 2002)
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ANTECEDENTESIncidencia de 12 casos por 1,000 habitantes3% de los egresos hospitalariosEn > 65 años la incidencia es de 2 a 6 veces másEn niños la incidencia es de 34 a 40 por milCausa más frecuente de muerte de origen infecciosoLetalidad : 0 a 4% de casos ambulatorios
2 a 16% de casos hospitalarios> 35% de casos en UCI
La NAC cuesta 23,000 millones de dólares (USA)
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Los subsectores MINSA y EsSALUD han incrementado su gasto : MINSA : 35 % EsSALUD : 20%.Gasto total en salud como % del PBI : Perú : 3.7%Bolivia : 7.1%Colombia : 7.4 %Brazil : 4.6 %Gasto en salud per cápita :Perú : $ 80México : $ 182 Brazil : $ 163Colombia : $ 163
Contexto : algunos datos de interés
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Sector Privado :9 % de las
hospitalizaciones del sector y 36% de
las atenciones ambulatorias
Gasto Privado enPerú : 5.7%
Del total del Gasto en salud. Es
aportado en 25% por las
Familias y en 75% por empresas
Sobre el sector privado
Disminución delAseguramiento
privado en salud :
• 37 % (1994)• 23.5% (1997)
Mayor aseguramiento en la población
urbana :• 35.9%urbana
• 6.2% rural
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Fuentes y prestadores en la Atención de la Salud : Perú 1996
Externo (0.7%) Empresas (29.2%)Hogares (32.4%)
Seguros y autoseguros
(17.8%)
Gobierno (37.7%)
FONDOS : 100% DE LOS FONDOSEN SEGUROS
MINSA (34.2%) EsSalud (25.6%)Farmacia(26.8%)
ConsultoriosY Clin. Privadas
(13.6%)
FUENTE:100% DELFINANCIAMIENTO
PRESTADORES :1005 DELGASTO
EsSalud (82.2%)
M.Petrera y L. Cordero. El Aseguramiento público en salud y la elección del proveedor
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Enfermedad,Malestar o
Accidente en 4 sem
Consulta noInstitucional
10.5%
ConsultaInstitucional
43.5%
Consultó54%
No pudoConsultar
19.5%
No consideraNecesarioConsultar
26.5%
Considera necesarioConsultar
73.5%
Privado8%
SanidadFFAA
1%
IPSS9.5%
MINSA25%
Otros2.2%
Curandero0.7%
Farmacia 4.5%
NIVELES DE UTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD A PARTIR DE LA PERCEPCION DE ENFERMEDAD. PERU 1997.
Fuente : ENNIV 1997
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MILLONES DE S/. % MILLONES DE S/. %TOTAL 5,134 100% 6,025 100%Servicios de Salud 3,394 66.10% 3,999 66.4Medicamentos 1,740 33.90% 2,027 33.60%PUBLICO 1,676 32.60% 2,054 34.10%Servicios de Salud 1,559 30.40% 1,916 31.80%Medicamentos 117 2.30% 138 2.30%IPSS 1,366 26.60% 1,541 25.60%Servicios de Salud 1,227 23.90% 1,376 22.80%Medicamentos 140 2.70% 165 2.70%CLINICAS Y CONSULTORIOS 708 13.80% 827 13.70%Servicios de Salud 609 11.90% 707 11.70%Medicamentos 99 1.90% 120 2.00%FARMACIAS 1,384 27% 1,603 26.60%
1995 1996GASTO POR PRESTADOR
Gasto en medicamentos
Fuente : Financiamiento del Sector Salud 1995-1006, MINSA 1997.
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Costo hospitalario de la Neumonía Adquirida en la Comunidad
Grupo etareo Gasto presentado
promedio $
Gasto presentado en farmacia
promedio $
5 y 14 475 38%
15 y 65 451 41%Más de 65 1353 44%
TOTAL 760 41%
Análisis del Gasto por Diagnóstico, 2002
Fuente : Area de Relación con Proveedores, Novasalud Perú, eps
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MARCO TEORICO
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CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
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ETIOLOGIA
Con respecto a la etiología los estudios muestran a S. pneumoniae como el germen más frecuente hasta en el 80% de los cassos, siguiendo en frecuencia H. Influenzae, M. Catharralis. En los últimos años los patógenos atípicos han sido reconocidos cada vez en mayor frecuencia hasta en 25% de los casos NAC según algunos estudios.
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tos (86%)disnea (72%)expectoración (64%)dolor pleurítico (46%)hemoptisis (16%)astenia (91%)sensación febril (74%)anorexia (71%)cefalea (58%)mialgias (51%)taquipnea (49%)taquicardia (41%)hipertermia (34%).
CUADRO CLINICO
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Un infiltrado nuevo en la Rx tórax
es el “gold standard”
para el diagnóstico de neumonía aguda
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COMPLICACIONES
MeningitisEndocarditisPericarditisArtritis sépticaEmpiema y derrame
Infecciosas No Infecciosas
• Insuficiencia respiratoria severa
• SDRA
• IRA
• Shock séptico
• Arritmias cardíacas
• ICC
• CID
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No hallazgosextrapulmonares
Hallazgosextrapulmonares
Neumonía bacteriana
•Eritema multiforme :M.penumoniae•Eritema nodoso :CEl. Pneumoniae•Miringitis Bulosa:M.pneumoniae•Ataxia cerebelar :M. Pneumoniae, Legionella•Encefalitis :M. Pneumoniae. C.burnetii
Diferencias entre neumonía bacteriana y atípica
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La mayoría de los pacientes que muerentienen comorbilidades
como EPOC, enfermedad
coronaria, diabetes,malignidad y Enfermedad neurológica
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Sexo masculinoHipotermiaHipotensión sistólicaTaquipneaDiabetesNeoplasiaBacteriemiaLeucopeniaEnfermedad multilobar
Más de 60 añosEnfermedad prexistentePresencia de confusiónFibrilación auricular recienteFrec. Respiratoria > 30Presión diastólica > 60CianosisLeucocitos o leucopeniaHipoxiaEnfermedad multilibar
Pobre pronóstico en :
Mayor mortalidad en :
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Mayor de 50 años
CLASE I
Alteraciones del
examen clínico
Comorbilidades
no
no
no
Factores demográficos :•Edad 10•Asilo 10Enfermedades concomitantes :•Neoplasia 30•Enf. Hepática 20•ICC 10•ACV 10•Enf. Renal 10Hallazgos del examen clínico :•Alteración mental 20•Frec. Resp. > 30 20•PA sistólica < 90 20•T <35 o > 40 15•Pulso > 125 10Laboratorio :•ph < 7.35 30•Urea > 30 mg% 20•Na < 130 mEq/lt 20•glucosa > 139 10•Ht < 30 10•pO2 < 60 10•Derrame pleural 10
Escala PORT, Fine y col : NEJM 1997, 336:243
Mortalidad :I : 0.1-0.4%,
II : 0.6 - 0.7%III : 0.9 - 2.8%IV : 4 - 10 %V : > 10 %
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TRATAMIENTO DE LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
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CONSIDERACIONES TERAPEUTICAS
Terapia empírica
NeumococoH. InfluenzaeM. catarhalis
La monoterapia siempre es preferida
La polifarmacia
(> 2 antibióticos) : Más dosis perdidas Más RAM Más interacciones Más costos
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Mejor la monoterapia...
Comparación de dos monoterapias con levofloxacinoO con azitromicina en comparación con terapia
Combinada de cefuroxime + eritromicina :•Monoterapia es más costo efectiva
•Azitrromicina es la más costo efectiva( Richarson MA. Infec Dis. In Clin Prac 1998)
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CONSENSO GENERAL :
75 % DE LOS PACIENTES PUEDEN SERTRATADOS AMBULATORIAMENTE
(IDSA)
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Considerar al escoger el antibiótico
Mejorar la relación eficacia-comodidad-benefico
PACIENTE ENFERMEDAD GERMEN
Toxicidad mínima Menor resistencia Menor costo
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Considerar además que el antibiótico tenga...
Espectro apropiadoBuenas concentraciones pulmonaresSi es bactericida o bacteriostáticoResistencia antibióticaEfectos adversos e interacciones medicamentosasMonoterapia vs politerapiaCostos del tratamiento
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USA : 33 a 36 % (resistencia intermedia)
España : 29% (el 40% de cepas era resistencia alta)Chile : 23.6% Perú (1993-94) : 2 de 61 cepas resistentesPerú (1997): 77 cepas de Streptococcus pneumoniae con susceptibilidad igual o mayor al 90% para las cefalosporinas de tercera y cuarta generación.
Sobre la resistencia a neumococo
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LOS MACROLIDOS, DOXICLINAY FLUOROQUINOLONAS SON SUGERIDOS
PARA LA TERAPIA EMPIRICA PUES CUBREN A LOS PRINCIPALES PATÓGENOS.
OTROS ANTIBIOTICOS PARA PACIENTESCON DAÑO ESTRUCTURAL, ALERGIA
A PENICILINA O NEUMONIA ASPIRATIVA(Chest 1999 )
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Terapia Switch
Cambio a antibióticos via oral cuando elpaciente esté mejor clínicamente, estable hemodinámicamente y capaz de ingerir
medicamentos por boca.
Disminuye la estancia hospitalaria, uso de EV,
complicacionesRelacionadas a hospital
como flebitis, infec.catéteres, Satisfacción del paciente
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Duración del tratamiento
Neumonía a neumococo : 7 a 14 díasN. Por atípicos : 14 díasN. Por Legionella : 21 días
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CONSIDERACIONES ECONÓMICAS
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Economía : es el estudio de cómo los individuos y las sociedades eligen asignar los escasos recursos productivos entre los usos alternativos competitivos y distribuir los productos de esos usos entre los miembros de una sociedad.Economía de la salud : es el estudio de cómo se distribuyen los escasos recursos entre usos alternativos para el cuidado de enfermedades y la promoción, mantención y mejora de la salud.Evaluación económica : conjunto de procedimientos ó técnicas de análisis dirigidos a determinar el impacto de de opciones sobre el bienestar de la sociedad.Concepto económico de costo : implica concepto de usos alternativos de los recursos. Costos directos :costos en que incurre directamente el prestador de la atención médica para la generación de un servicio. Latinoamérica : se incluyen los costos en que incurre el consumidor (copagos, coaseguros).Costos indirectos : costos en que incurre el consumidor para obtener el servicio de la atención médica (tiempo, transporte, obtención y seguimiento de la atención.
DEFINICIONES DE IMPORTANCIA
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Eficiencia clínica : provisión de la mejor atención posible.Eficiencia en la producción de servicios : forma en que son producidos los servicios teniendo en cuenta la calidad del sistema de producciónEficiencia económica : implica que las elecciones en la asistencia médica deben ser realizadas de forma de manera que se consiga el beneficio total máximo de los recursos disponibles
SOBRE LA EFICIENCIA
Tres elementos principales de la eficiencia :1. No perder recursos2. Producir cada producto o servicio a menor
costo3. Producir los productos o servicios que la gente
más valora.
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No optimizar recursos supone beneficiar a unos en perjucio de otros, en contra del principio de justicia.
ETICA DE LA EFICIENCIA
EFICIENCIA EQUIDAD
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CONSIDERACIONES ECONÓMICAS
Técnica analítica Medición de costos Medición de consecuencias
Observaciones
ACE Unidades monetarias Unidades Físicas (efectos)
Compara alternativas que producen las mismas consecuencias
ACU Unidades monetarias Años de vida ajustados por calidad = AVAC
Incorpora valor subjetivo de un resultado de salud
ACB Unidades monetarias Unidades Monetarias Incorpora valor subjetivo de un resultado de salud
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OBJETIVOSOBJETIVO GENERAL :
Identificar el esquema terapeútico hospitalario de la NAC de etiología bacteriana más costo efectivo en la Clínica R.Palma,de Lima, entre los años 1999 y 2002.
OBJETIVOS ESPECIFICOS1. Identificar las funciones de producción de los
esquemas terapeúticos prescritos en los pacientes con NAC de etiología bacteriana tratados por médicos internistas, neumólogos y pediatras.
2. Estimar los costos directos de los esquemas terapeúticos prescritos en los pacientes con NAC de etiología bacteriana.
3. Estimar la efectividad clínica de los esquemas terapeúticos prescritos en los pacientes con NAC de etiología bacteriana.
4. Estimar los indicadores de costo-efectividad de los esquemas terapeúticos prescritos en los pacientes con NAC de etiología bacteriana.
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La escasez de recursos públicos y privados lleva a plantearnos como médicos la necesidad de ser eficientes en las decisiones terapéuticas.En cada patología, y en este caso en la NAC, hay una variedad de esquemas terapéuticos posibles prescritos, y que llevan a diferentes resultados clínicos y tienen diferentes costos.En este estudio se evaluaron las prescripciones de los especialistas de una clínica privada, donde tenían libertad de prescripción y por tanto libertad para elegir el esquema terapéutico en los pacientes de NAC.
JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO
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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
AUMENTODEL GASTO EN SALUD
ESCASEZ DERECURSOS
Variabilidaden la práctica
médica
Ineficiencia en lasdecisiones terapéuticas
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HIPÓTESIS DEL ESTUDIO
El esquema terapéutico único es el más costo
efectivo para el tratamiento hospitalario
de la neumonía adquirida en la comunidad de
etiología bacteriana en la Clínica Ricardo Palma.
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Materiales y MétodosTipo de investigación : transversal, descriptiva, cuantitativa.Lugar y período de estudio : Clínica R.Palma, todas las historias clínicas con código CIE 10 de neumonía entre Mayo de 1999 y Mayo del 2002.Población y marco muestral : De 673 historias revisadas, 67 cumplieron los criterios de inclusiónDefinición y opracionalización de variables : Recolección y procesamiento de información :
67 casos : 40 del esquema único25 del esquema doble
2 del esquema múltiple
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Resultados
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Rangos de edad Promedio de Estancia Hospitalaria
5 a 14 años 4.00
15 a 44 años 4.85
45 a 64 años 5.60
> 65 años 5.77
Promedio General 4.72
PROMEDIOS DE DIAS DE ESTANCIAHOSPITALARIA SEGÚN GRUPOS
ETAREOS
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PROMEDIOS DE LAS VARIABLES SEGÚN TIPOS DE ESQUEMA TERAPEUTICO
CUADRO 4
UNICO DOBLE MULTIPLE
Nro. Días de estancia 4 5 10
Días de Tratamiento 11 12 19
Costo días hospitalarios 924 1242 2238
Costo de medicamentos 1302 1715 4918
Costo de honorarios 471 714 842
Costo de laboratorio 83 131 489
Costo de Rx 98 182 146
Costo total 3029 4294 8960
ESQUEMAS DE TERAPEUTICOS
VARIABLES
PROMEDIOS
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VARIABLE F P P < 0.05
N° Días de estancia 5.922 0.004 *
N° de días de Trat. 4.663 0.013 *
Costo días hospitalarios 6.535 0.003 *
Costo de medicamentos 25.967 0 *
Costo de honorarios 2.2 0.119 n.s
Costo de laboratorio 19.94 0 *
Costo de Rx 0.867 0.425 n.s
Costo total 9.216 0 *
ANALISIS DE LAS VARIABLES (ANALISIS DE VARIANZA –ANOVA)
Grados de libertad : 2(*) significativo
(ns) no significativo
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VARIABLEESQUEMAS
TERAPEUTICOS P P < 0.05
N° días estancia Unico-Doble 0.158 n.s
N° días de tratamiento Unico-Doble 0.521 n.s
Costo de días Hospitalarios Unico-Doble 0.103 n.s
Costo de medicamentos Unico-Doble 0.79 n.s
Costo total Unico-Doble 0.71 n.s
PRUEBA DE COMPARACIONES MULTIPLES : P. DE SHEFEE
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ESPECIALIDAD MEDICA ESQUEMA UNICO ESQUEMA DOBLE P < 0.05
Internista 6 10 0.144
Neumólogo 18 4 0.00 (*)
Pediatra 16 11 0.166
Total general 40 25
ESQUEMA TERAPEUTICO PRESCRITO
Y ESPECIALIDAD DEL MEDICO : PRUEBA Z DE DIF. PROPORC.
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Días hospitalarios - Dias Tratamiento0.809 0.65 0.0001
Días hospitalarios - Días E.V inicial.0.776 0.602 0.0001
Días hospitalarios – Costo total0.913 0.833 0.0001
Costo Medicamentos – Costo total 0.861 0.741 0.001
r r2-Ajustado PVARIABLES
CORRELACION DE VARIABLES :ANALISIS DE CORRELACION DE
PEARSON
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EVALUACION DE LA EFECTIVIDAD CLINICA MEDIDA POR CAIDA DE FIEBRE Y COMPLICACIONES SEGÚN ESQUEMA
TERAPEUTICO
COMPLICACIONES ESQ. UNICO ESQ. DOBLE ESQ. MULTIPLE TOTAL
Sin complicaciones 38 21 2 61
Con complicaciones 2 4 0 6
Total general 40 25 2 67
CAIDA DE LA FIEBRE ESQ. UNICO ESQ.DOBLE TOTAL PORCENTAJE
< 3 días 20 11 31 47.7
3 a < 5 días 18 9 27 41.5
> o = 5 2 5 7 10.8
Total General 40 25 65 100
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ESQUEMA TRATAMIENTO PROMEDIO DE DIAS
Unico Endovenoso 3.6
Oral 7.3
Doble Endovenoso 5.2
Oral 6.7
Múltiple Endovenoso 10.0
Oral 9.0
Promedio de días EV
Promedio de días VO
4.4
7.1
PROMEDIO DE DIAS DE TRATAMIENTO ENDOVENOSO Y ORAL SEGÚN
ESQUEMA TERAPEUTICO
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0500
1,0001,500
2,0002,500
3,0003,500
4,000
RUBROS
CO
ST
O E
N S
OL
ES
S/.
COSTO PROMEDIO S/
COSTOS PROMEDIOS SEGÚN RUBROS
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0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
DíasHospitalarios
Medicamentos Honorarios Laboratorio Radiografías
COSTOS POR RUBROS
CO
ST
OS
EN
SO
LE
S
S/.
UNICO DOBLE MULTIPLE
COSTOS POR RUBROS SEGÚN ESQUEMAS TERAPEUTICOS
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0
5
10
15
20
25
30
NOMBRE DEL MEDICAMENTO
NU
ME
RO
DE
PR
ES
CR
IPC
ION
ES
MEDICAMENTOS SEGÚN FRECUENCIA DE PRESCRIPCION
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0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
10000
ESQ. UNICO ESQ. DOBLE ESQ. MULTIPLE
TIPOS DE ESQUEMA
RA
ZO
N C
OS
TO
PO
R U
NID
AD
DE
EF
EC
TIV
IDA
D
RAZON C/E
RAZON COSTO EFECTIVIDAD : COSTOPOR PACIENTE CURADO SEGÚN
ESQUEMA
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0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
ESQ.UNICO ESQ.DOBLE
TIPO S DE ESQ UEMA
RA
ZO
N C
OS
TO
PO
R U
NID
AD
DE
EF
EC
TIV
IDA
D
RAZON C/E
RAZON COSTO EFECTIVIDAD : COSTO PORHOSPITALIZACION EFICIENTE SEGÚN
ESQUEMA
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CONCLUSIONESEl esquema terapéutico con un solo antibiótico es el más costo efectivo para el tratamiento hospitalario de la Neumonía Adquirida en la Comunidad.Los neumólogos prescriben esquemas terapéuticos más costo efectivos que los internistas y los pediatras.El esquema doble tiene más días de estancia hospitalaria, más días de tratamiento y mayores costos en medicamentos y días hospitalarios que el esquema único.Los costos hospitalarios tienen correlación positiva con el número de días de estancia hospitalaria, días de tratamiento total y endovenoso, costo de medicamentos y costo de días hospitalarios.El 40% de los costos hospitalarios de la NAC son costos directos facturados por medicamentos.El promedio global de días de estancia hospitalaria se encuentran dentro de los estándares internacionales.La mayoría de antibióticos prescritos son de marcas comerciales
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RECOMENDACIONES
Incentivar en el sector público y privado la búsqueda de la eficiencia y de la calidad en las atenciones de salud.Despertar en el personal de salud, especialmente entre los profesionales el interés personal y colectivo por el uso racional de los recursos disponibles tanto públicos como privados.Incentivar el desarrollo de nuevos trabajos de investigación en el campo de la economía de la salud en el Perú.Educar a las nuevas generaciones de médicos hacia una práctica clínica eficiente y racional, basada en la equidad y justicia.Desarrollar el concepto de hospitalizaciones eficientes buscando lograr los estándares internacionales en las estancias hospitalarias en las instituciones públicas y privadas.Difundir la importancia de la terapia switch en el manejo hospitalario de la Neumonía Adquirida en la Comunidad y otras enfermedades.
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MUCHAS GRACIAS