Alteración asintomática de pruebas hepáticas
Dr. Roberto Candia Balboa Gastroenterólogo
Pontificia Universidad Católica de Chile
Introducción
• Alteración asintomática de Pruebas Hepáticas es un desafío.
• Determina la solicitud de exámenes de alto costo y la derivación a subespecialidad
• Cada vez más frecuente – Alta disponibilidad Perfil bioquímico
Objetivo
• Que al final de la clase Uds:
1.- Conozcan los patrones de alteración de la bioquímica hepática.
2.- Sepan qué hacer frente a una alteración asintomática de pruebas hepáticas cuándo y qué estudio inicial realizar.
Programa • Patrones de alteración de la bioquímica hepática Generalidades
• ¿Por qué es un desafío? – Diagnostico diferencial de la alteración de pruebas hepáticas
• Cómo enfrentar una alteración de pruebas hepáticas:
– Dónde
– Cuándo
– Cómo • Patrón hepatocelular
• Patrón colestásico.
• Resumen Algoritmo
Alteración de pruebas Hepáticas
• La alteraciones de la bioquímica hepática pueden ser clasificadas en 3 tipos:
– Patrón Hepatocelular Transaminasas
– Patrón Colestásico Fosfatasas alcalinas y GGT
– Pruebas de función sintética Albúmina y TP
• La bilirrubina puede estar alterada tanto en patrones hepatocelulares, colestásicos o en forma aislada No es específica de ningún patrón.
Alteración de pruebas Hepáticas
• La alteraciones de la bioquímica hepática pueden ser clasificadas en 3 tipos:
– Patrón Hepatocelular Transaminasas
– Patrón Colestásico Fosfatasas alcalinas y GGT
– Pruebas de función sintética Albúmina y TP
• La bilirrubina puede estar alterada tanto en patrones hepatocelulares, colestásicos o en forma aislada No es específica de ningún patrón.
Alteración de pruebas Hepáticas
• La alteraciones de la bioquímica hepática pueden ser clasificadas en 3 tipos:
– Patrón Hepatocelular Transaminasas
– Patrón Colestásico Fosfatasas alcalinas y GGT
– Pruebas de función sintética Albúmina y TP
• La bilirrubina puede estar alterada tanto en patrones hepatocelulares, colestásicos o en forma aislada No es específica de ningún patrón.
Alteración de pruebas Hepáticas
• La alteraciones de la bioquímica hepática pueden ser clasificadas en 3 tipos:
– Patrón Hepatocelular Transaminasas
– Patrón Colestásico Fosfatasas alcalinas y GGT
– Pruebas de función sintética Albúmina y TP
• La bilirrubina puede estar alterada tanto en patrones hepatocelulares, colestásicos o en forma aislada No es específica de ningún patrón.
Alteración de pruebas Hepáticas
• La alteraciones de la bioquímica hepática pueden ser clasificadas en 3 tipos:
– Patrón Hepatocelular Transaminasas*
– Patrón Colestásico Fosfatasas alcalinas y GGT*
– Pruebas de función sintética Albúmina y TP
*Bilirrubina No es específica de ningún patrón.
Alteración de pruebas Hepáticas
• Habitualmente las enzimas hepáticas son referidas como pruebas de función hepáticas
– Esto es un error
– Representan la integridad de los hepatocitos y/o del sistema excretor biliar.
• Albúmina y TP evalúan la síntesis hepática
• Existen personas sanas con alteración de pruebas hepáticas (PH).
• Existen personas con patologías hepáticas crónicas con PH normales.
• Patologías extrahepáticas pueden alterar las PH.
¿Por qué es un desafío?
• Sanos con PH alteradas transitoriamente
– Infecciones intercurrentes
– Medicamentos
– Consumo agudo de alcohol
– Embarazo.
– Ejercicio extenuante y Reposo absoluto.
Sanos con PH anormales
• Pacientes con hepatitis crónicas o con cirrosis inicial pueden tener PH normales:
– 16% de los pctes con VHC y 13% de los pctes con NASH asintomáticos con PH normales.
Enfermos con PH normales
Ejemplos: – Transaminasas Rabdomiolisis
– Fosfatasas alcalinas Metastasis óseas
– Bilirrubina Anemia hemolítica
– Albúmina Sindrome nefrótico
Patologías Extrahepáticas que alteran las PH
• La clave esta en el equilibrio:
– Evitar no estudiar a aquellos con patologías crónicas en etapa inicial.
– Evitar sobre-estudiar a aquellos con alteraciones leves y transitorias sin importancia.
¿Por qué es un desafío?
Patrón hepatocelular SGOT/ASAT • Transfiere grupos aminos desde Aspartato a ácido
ketoglutarico Oxalato Entrada al ciclo Krebs. – Mayor concentración en Hígado (80% en citoplasma y 20%
en mitocondrias). – Inespecífica: En músculo esquelético y cardiaco, en menor
cuantía en riñón, cerebro y glóbulos rojos.
Rabdomiolisis, IAM, Hemólisis de la muestra alteran SGOT.
Patrón hepatocelular
SGPT/ALAT
• Transfiere grupos aminos desde Alanina a ácido ketoglutarico Piruvato entrada al ciclo Krebs. – Casi exclusivamente en el Hígado (citoplasma) Específica.
Patrón colestásico Fosfatasas alcalinas • Inespecífica Predominantemente en hueso e hígado, en menor
cuantía en intestino y placenta. • En hígado: Enzima canalicular que participa en la secreción de bilis . • ↑de sales biliares en plasma induce su síntesis y liberación al
plasma. • Origen extrahepático:
– Embarazadas en tercer trimestre (placenta), – Niños y adolescentes (origen óseo) – Neoplasias óseas (metástasis óseas) – Enfermedad ósea de Paget.
Patrón colestásico Fosfatasas alcalinas
• ¿Cómo sabemos si son de origen hepático?
Si la alteración es concomitante con GGT
Asumir origen hepato-biliar. • Uso de isoenzimas de fosfatasas alcalinas sirve, pero es caro y
poco disponible no lo recomiendo.
Patrón colestásico
γ Glutamil transpeptidasa (GGT) • Enzima microsomal que transfiere el grupo γ glutamil entre
aminoácidos.
• En hepatocitos y colangiocitos. – Menor cuantía en riñón, páncreas e intestino.
Patrón colestásico γ Glutamil transpeptidasa (GGT)
• Altamente sensible para detectar patología hepática no es específica de colestasia: – Consumo de alcohol (>5-10 veces RN, con fosfatasa alcalina normal) – NASH y hepatitis crónicas virales (niveles 2 a 3 veces el rango normal). – Alteraciones aisladas leves en asintomáticos pueden no tener
significado patológico.
• Si se asocia a Fosfatasas alcalinas elevadas asumir colestasia.
Bilirrubina • Producto de desecho del grupo HEM
Destrucción de GR Liberación de grupo HEM Biliverdina Bilirrubina hidrófoba (Indirecta/No
conjugada) Hepatocito Conjugación y secreción biliar.
• Es inespecífica.
Bilirrubina • Producto de desecho del grupo HEM
Destrucción de GR Liberación de grupo HEM Biliverdina Bilirrubina hidrófoba (Indirecta/No
conjugada) Hepatocito Conjugación y secreción biliar.
• Es inespecífica.
Hiperbilirrubinemia • Pre-hepática.
• Intrahepática (alteración del hepatocito).
• Post hepática (colestásica).
Hiperbilirrubinemia • Pre-hepática.
– Hígado sano ↑producción de Biliverdina/Bilirrubina supera capacidad de conjugación siempre No conjugada/Indirecta.
• Anemias hemolíticas
• Reabsorción hematomas
• Eritropoyesis inefectiva
Hiperbilirrubinemia • Intra-hepática:
• Trastornos hepatocelulares Hepatitis aguda/Cirrosis.
• Defectos de la conjugación Síndrome de Gilbert, de Crigler Najjar.
• Defectos en el trasporte al canalículo biliar Sindrome de Dubin Johnson, Sindrome de Rotor.
Hiperbilirrubinemia • Intra-hepática:
• Trastornos hepatocelulares Bilirrubina mixta, habitualmente conjugada.
• Defectos de la conjugación Bilirrubina no conjugada.
• Defectos en el trasporte al canalículo biliar Bilirrubina conjugada.
Sindrome de Gilbert • Condición muy frecuente 5% de la población.
• Es un polimorfismo genético del promotor del gen de la enzima UDP glucuroniltransferasa. – Menor producción de la enzima,
– Causa frecuente de Hiperbilirrubinemia indirecta/no conjugada
– Trasnoche, consumo de alcohol, estrés emocional.
Es una condición benigna cuyo diagnóstico es clínico.
Hiperbilirrubinemia • Post hepática (colestásica).
– Defectos de la secreción biliar por destrucción u obstrucción de la vía biliar intra o extrahepática.
• Hiperbilirrubinemia conjugada/directa
Pruebas sintéticas
• Albúmina Principal proteína sérica, es sintetizada sólo en el hígado. Es inespecífica:
– Disminución de la síntesis enfermedad hepática (cirrosis lo más frecuente) o desnutrición
– Aumento de pérdidas – Pérdidas renales Síndrome Nefrótico – Pérdidas intestinales Enteropatía perdedora de proteínas
Pruebas sintéticas
• Tiempo de protrombina El hígado es el principal productor de proteínas de la hemostasia. Es inespecífica:
– Trastornos hepáticos: Cirrosis y Hepatitis graves (fulminante).
– Trastornos no hepáticos: Déficit de vitamina K, uso de antibióticos, anticoagulantes orales.
Por lo tanto…
• Casi todos los parámetros de la bioquímica hepática son inespecíficos.
• Los más específicos: SGPT y GGT.
¿Dónde? • Conocer la epidemiología local
– En nuestro medio probablemente las causas más frecuentes de hepatitis crónica VHC, OH y NASH.
– Estrato socioeconómico o ruralidad OH y VHA.
– Vacunación VHB Personal de salud, inclusión en el PAI.
– Transfusiones sanguíneas Búsqueda de VHB y VHC en bancos de sangre chilenos 1982 y 1996.
¿Cuándo? • El momento de la vida del paciente en que se
pesquisa la alteración.
• Hallazgo en un adolescente o niño con antecedentes familiares No olvidar patologías hereditarias:
– Enfermedad de Wilson y Déficit de α 1 antitripsina.
¿Cuándo? • Pacientes adultos Comorbilidades
– Paciente Alcohólico Hepatitis o Cirrosis alcohólica.
– Pacientes obesos, diabéticos, dislipidémicos NASH.
– Pacientes promiscuos Virus hepatitis B.
¿Cómo? • Esta es la pregunta más importante.
1.- Patrón predominante de la alteración: Hepatocelular vs Colestásico
2.- Magnitud de la alteración: Especialmente las transaminasas.
3.- Comportamiento temporal.
Patrón hepatocelular
• Predominio de transaminasas Hepatitis.
• Magnitud de la alteración:
– Orienta a la etiología
– No tiene correlación con la gravedad del cuadro.
Patrón hepatocelular Incremento moderado a severo de transaminasas: • Niveles >5-10 veces el valor normal (>500 UI/L)
habitualmente son secundarias a una injuria aguda. • Niveles muy altos (>1000 UI/L)
– Hepatitis aguda viral – Hepatitis aguda por drogas – Hepatitis isquémica
Ninguno de estos diagnósticos son atingentes a esta clase casi siempre sintomáticos e ictéricos.
Patrón hepatocelular Incremento leve de transaminasas: • Alteraciones < 5 veces al rango normal.
• Es la situación más frecuente en la práctica ambulatoria habitualmente pacientes asintomáticos. – Primer paso descartar un origen extrahepático
alteración aislada de SGOT o FA.
– Segundo paso Evaluar si estamos frente a una hepatitis crónica o no Riesgo de desarrollo de Cirrosis.
Patrón hepatocelular Incremento leve de transaminasas:
¿Es una hepatitis crónica? • Muchas condiciones sin importancia a largo plazo
pueden producir alteraciones transitorias – Infecciones virales respiratorias o gastrointestinales
– Medicamentos.
– Consumo aislado de alcohol.
Patrón hepatocelular Incremento leve de transaminasas:
¿Es una hepatitis crónica? • Confirmar si la alteración es persistente en el tiempo.
• Suspender las sustancias de riesgo (alcohol y medicamentos sospechosos) y repetir las pruebas en 8 a 12 semanas.
Si los resultados son normales: Conducta expectante*.
Si la alteración persiste: Buscar hepatitis crónica.
Patrón hepatocelular Incremento leve de transaminasas: OJO!! • Muchas hepatitis crónicas alteraciones fluctuantes de
transaminasas – Incluso pacientes con Cirrosis
• Considerar – Seguimiento a pesar de normalidad en 2° examen. – Solicitar estudio etiológico al momento de solicitar el segundo
set de pruebas hepáticas.
Patrón hepatocelular Causas frecuentes de Incremento leve de transaminasas:
– Hepatitis OH – Hígado graso no alcohólico – Hepatitis virales crónicas – Hepatitis autoinmune – Hemocromatosis – Enfermedad celiaca – Enfermedad de Wilson – Déficit de alfa 1 antitripsina
Estudio etiológico Hepatitis crónica
Hepatitis crónica por alcohol
• Lo más importante es el antecedente consumo mayor a 20 – 40 gr de OH al día.
• Los exámenes son inespecíficos, pero ayudan: ↑GGT, SGOT/SGPT >1.
Estudio etiológico Hepatitis crónica
Hígado graso no alcohólico • Hígado graso no alcohólico sin hepatitis (NAFLD) hasta la Hepatitis crónica
por Hígado graso no alcohólico (NASH) .
• Causa más frecuente de alteración de PH en el mundo occidental.
• 20 a 25 % de la población general 60 a 70% de los obesos tienen NAFLD
30% de ellos tienen NASH.
• Resistencia a Insulina/DM2, Sobrepeso, Dislipidemia.
• El diagnostico de certeza es difícil (biopsia) Diagnóstico de descarte.
Estudio etiológico Hepatitis crónica
Hepatitis crónicas virales
• En todo paciente con alteración asintomática persistente de PH se debe descartar VHB y VHC.
– VHC Serología para VHC PCR para VHC.
– VHB Antígeno de superficie VHB (HBsAg), Anticuerpos anti core de VHB.
Estudio etiológico Hepatitis crónica
Hepatitis autoinmune • Frecuente en nuestro país. • Sospechar en mujeres, más aún si existen otras
patologías autoinmunes. • Solicitar ANA, ASMA, Cuantificación de
inmunoglobulinas. • Considerar Anti LKM-1.
Estudio etiológico Hepatitis crónica
Hemocromatosis • Hepatitis crónica por depósito de fierro (también en páncreas y corazón).
– Sospechar en hombres a cualquier edad, mujeres post menopausia. – Historia familiar.
• La causa más frecuente mutación del gen HFE (autosómica recesiva). • Screening Perfil de fierro: Saturación de transferrina >45%. • Diagnóstico de certeza
– Test genético para hemocromatosis (gen HFE) muy rara en Chile. – Biopsia hepática sigue siendo confirmatoria Alternativas: RNM.
Estudio etiológico Hepatitis crónica
Enfermedad celiaca • 10 % de los pacientes con alteración inexplicada de PH.
• En cirrosis criptogénica y serología (+) para enfermedad celiaca Dieta sin gluten mejora la función hepática.
• En pacientes sin cirrosis la dieta sin gluten mejora las alteraciones de las
pruebas hepáticas. • Anticuerpos Antiendomisio o Anti Transglutaminasa.
Estudio etiológico Hepatitis crónica
Enfermedad de Wilson • Infrecuente (1:300.000). • Sospechar en pacientes jóvenes con signos de hemolisis y/o síntomas neurológicos
o psiquiátricos concomitantes • Historia familiar. • Examen de screening son los niveles de Ceruloplasmina. Deficit de alfa 1 antitripsina • Causa infrecuente. • Pensar en pacientes jóvenes con historia familiar de cirrosis/enfisema. • Examen de screening Niveles plasmáticos de α 1 antitripsina.
Patrón Colestásico • Es menos frecuente que el patrón hepatocelular.
• Cualquier fenómeno que produzca una incapacidad para secretar la bilis produce un patrón colestásico: – Obstrucción de la vía biliar por:
• Estenosis • Neoplasias • Cálculos • Patologías infiltrativas hepáticas Linfomas, sarcoidosis, amiloidosis.
– Destrucción de los canalículos biliares
Patrón Colestásico • Es menos frecuente que el patrón hepatocelular.
• Cualquier fenómeno que produzca una incapacidad para secretar la bilis produce un patrón colestásico: – Obstrucción de la vía biliar por:
• Estenosis • Neoplasias • Cálculos • Patologías infiltrativas hepáticas Linfomas, sarcoidosis, amiloidosis.
– Destrucción de los canalículos biliares
Patrón Colestásico • Es menos frecuente que el patrón hepatocelular.
• Cualquier fenómeno que produzca una incapacidad para secretar la bilis produce un patrón colestásico: – Obstrucción de la vía biliar por:
• Estenosis • Neoplasias • Cálculos • Patologías infiltrativas hepáticas Linfomas, sarcoidosis, amiloidosis.
– Destrucción de los canalículos biliares
Patrón Colestásico • Es menos frecuente que el patrón hepatocelular.
• Cualquier fenómeno que produzca una incapacidad para secretar la bilis produce un patrón colestásico: – Obstrucción de la vía biliar por:
• Estenosis • Neoplasias • Cálculos • Patologías infiltrativas hepáticas Linfomas, sarcoidosis, amiloidosis.
– Destrucción de los canalículos biliares
Patrón Colestásico • Es menos frecuente que el patrón hepatocelular.
• Cualquier fenómeno que produzca una incapacidad para secretar la bilis produce un patrón colestásico: – Obstrucción de la vía biliar por:
• Estenosis • Neoplasias • Cálculos • Patologías infiltrativas hepáticas Linfomas, sarcoidosis, amiloidosis.
– Destrucción de los canalículos biliares
Patrón Colestásico • Es menos frecuente que el patrón hepatocelular.
• Cualquier fenómeno que produzca una incapacidad para secretar la bilis produce un patrón colestásico: – Obstrucción de la vía biliar por:
• Estenosis • Neoplasias • Cálculos • Patologías infiltrativas hepáticas Linfomas, sarcoidosis, amiloidosis.
– Destrucción de los canalículos biliares
¿Cuando hablamos de Patrón colestásico?
• Fosfatasas Alcalinas más GGT elevadas – Niveles mayores que el de transaminasas
– Relación (SGPT/valor normal de SGPT)/(FA/valor normal de FA) <2) Patrón colestásico.
• La “Colestasia” es independiente de los niveles de Bilirrubina – Muchas colestasias crónicas en etapa inicial Bili Normal.
Si tenemos una colestasia ¿Cómo buscamos la causa?
• Lo más importante:
– Síntomas Ictericia, fiebre, dolor, prurito.
– Imagen para evaluar la vía biliar y el parénquima hepático Ecografía abdominal, RNM (Colangiografía por RNM)*
*El TAC es útil, pero tiene baja sensibilidad para detectar litiasis biliar.
Causas de colestasia • Colestasia intrahepática
– Imagen con via biliar normal
– Parénquima hepático normal o signos de enfermedad difusa (hiperecogenicidad a signos categóricos de cirrosis)
• Colestasia extrahepática Imagen alterada Signos de obstrucción biliar: – Litiasis biliar (coledocolitiasis,
colangitis)
– Neoplasias (cáncer de páncreas, vesícula biliar, colangiocarcinoma, metástasis hepáticas, linfoma)
– Colangitis esclerosante.
Colestasia intrahepática asintomática
Cirrosis biliar primaria • 90% Mujeres, edad media de la vida, asintomáticas o con prurito,
habitualmente bilirrubina normal. • La imagen habitualmente es normal. • Se asocia a enfermedades autoinmunes: Sjogren, Hipotiroidismo. • Solicitar AMA y Niveles de IgM.
*Colangitis autoinmune cuadro idéntico a CBP, pero tienen ANA o ASMA alterados. *CBP seronegativa Diagnostico por biopsia hepática.
Colangitis esclerosante • Leve predominio masculino, edad media de la vida, con o sin
prurito. • No tiene marcadores específicos (ANCA) • La imagen da el diagnóstico (colangiografía). • En etapas iniciales la bilirrubina es normal. • Es frecuente la asociación con enfermedad inflamatoria intestinal 70% de los pacientes con colangitis esclerosante tienen colitis ulcerosa.
Colestasia intrahepática asintomática
Colestasia por drogas • Existe el antecedente de uso de medicamentos Antibióticos
(Amoxicilina/Ac clavulámico), antimicóticos (terbinafina), hormonas (estrógenos), antihipertensivos (IECAs).
• Sin marcadores serológicos. • Se asocia a hiperbilirrubinemia
Neoplasias, litiasis biliar • Muy ocasionalmente pueden producir colestasia asintomática • Afortunadamente una imagen permite hacer el diagnóstico rápidamente.
Colestasia intrahepática asintomática
Biopsia Hepática
• Confirmación diagnostica
• Establecer pronóstico
• Alteración de pruebas hepáticas sin diagnostico
Dónde y cuándo
Cómo es la alteración
Patrón hepatocelular
¿Alteración persistente en el tiempo?
Si No
Seguimiento Estudio de Hepatitis Crónica
Patrón colestásico
Imagen abdominal
Obstrucción Vía biliar extrahepática
ó Infiltración del
parénquima hepático
Estudio de Colestasia intrahepática
Vía biliar extrahepática
Normal
Tratar según el hallazgo
Casos especiales: 1.- Hiperbilirrubinemia indirecta aislada Sd Gilbert 2.- GGT elevada aislada OH y estudio de hepatitis crónica (-) observar.
Descartar alteración fluctuante
Estudio hepatitis Crónica Serología Virus Hepatitis C HBsAg y Serología anticore VHB. ANA, ASMA, Cuantificación de
Inmunoglobulinas, Anticuerpos LKM-1 Perfil de fierro HOMA/Tolerancia a la glucosa Anticuerpos antiendomisio o
Anticuerpos antitransglutaminasa Ecografía abdominal Considerar drogas Jóvenes con historia familiar
Ceruloplasmina Niveles de alfa 1 antitripsina
Si no llego a diagnóstico Considerar biopsia.
Estudio Colestasia intrahepática
AMA, Cuantificación de IgM
Sospechar colangitis esclerosante primaria en Colitis ulcerosa y colestasia.
Considerar colestasia por drogas
ANA y ASMA
Si no llego a diagnóstico
Considerar biopsia hepática.