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Alimentación Complementaria
M.C. Erika Ochoa Ortiz
16 de agosto 2013
Conflicto de Intereses
Asesor científico de Danone México
Recibí apoyo en especie (reactivos) de Merck Serono Chile para desarrollar un protocolo de investigación
Recibí apoyo de Innovative Medicines Argentina para asistir y presentar los resultados de un proyecto en un congreso internacional
Recibí apoyo de Biotoscana Colombia para impartir un curso sobre NPC y asistir a un congreso internacional
Recibí apoyo de las instituciones educativas ITESM CCM y PUJ para asistir a congresos internacionales
Definición
Variaciones por factores geográficos, sociales, culturales y económicos
Introducción de alimentos distintos a la leche materna
Introducción de alimentos distintos a la leche
materna o sucedáneos de la leche materna
Objetivos
Proveer nutriment
os insuficientes LME
Desarrollo
neurológico,
cognitivo y
muscular
Desarrollar
hábitos alimentar
ios
Desarrollo
psicosocial
Integración a la dieta
familiar
Organization PAH. Guiding principles for complementary feeding of the breastfed child. In: Program DoHPaPFaN, editor. 2003
AC: 1000 días de vida
Poca evidencia
• Epidemiológicos• Observacionales• Retrospectivos• ∆ Dieta infantil en el
tiempo• Falta de
marcadores
Numerosos factores de AC y difícil de
diferenciar
• Composición nutrimental
• Tiempo de introducción
• Textura• Frecuencia• Prácticas de
alimentación materna
AC: 1000 días de vida
Dieta persistente VSprogramación metabólica
Hábitos VS Programaci
ón
Isocalórico, ↓ P pero ↑ en HC responsable?Complejidad Dietética
GenéticaRespuesta heterogén
ea
AC: 1000 días de vida
AC inapropiada
Introducción temprana
↑ DE y ↓ DN
Texturas y saciedad
Frecuencia de alimentación
Estilo paterno de alimentaciónMagnificación de preferencias
Macronutrimentos
PE% y lípidos
Composición lipídica
Microbiota
Recuperación energéticaRegulación metabolismo
¿Cuándo iniciar?
4-6m 6m
Obesidad y ECNT
Dermatitis atópica,
alergia, asma
Infecciones
Crecimiento
Deficiencias
Kramer MS, et al. The Cochrane Library 2009; Issue I: 1-105
¿Cuándo iniciar?
LME por 6m no afecta incremento ponderal entre los 4 y 6m
Kramer MS, et al. The Cochrane Library 2009; Issue I: 1-105
Velocidad crecimiento ponderal
(4-6m)
¿Cuándo iniciar?
Ni estatural!
Kramer MS, et al. The Cochrane Library 2009; Issue I: 1-105
Velocidad crecimiento lineal (4-6m)
¿Cuándo iniciar?
LME por 6m tampoco afecta incremento ponderal entre los 6 y 12m
Kramer MS, et al. The Cochrane Library 2009; Issue I: 1-105
Velocidad crecimiento ponderal (6-12m)
¿Cuándo iniciar?
Ni estatural!Kramer MS, et al. The Cochrane Library 2009; Issue I: 1-105
Velocidad crecimiento lineal (6-12m)
¿Cuándo iniciar?
No causa deficiencia de ZincKramer MS, et al. The Cochrane Library 2009; Issue I: 1-105
Deficiencia Zinc (6m)
¿Cuándo iniciar?
No causa anemia…Kramer MS, et al. The Cochrane Library 2009; Issue I: 1-105
Hb <103 g/L(6m)
¿Cuándo iniciar?
Pero si se afecta ferritinaKramer MS, et al. The Cochrane Library 2009; Issue I: 1-105
↓ Ferritina(6m)
¿Cuándo iniciar?
Protege de infecciones gastrointestinalesKramer MS, et al. The Cochrane Library 2009; Issue I: 1-105
Infecciones TGI(4-6m)
¿Cuándo iniciar?
No induce protección a alergias
Alergia-Reto Oral Doble Ciego(12m)
¿Cuándo iniciar?
No hay riesgos de iniciar AC hasta los 6 meses y adoptarlo como política de salud
pública
En vías de desarrollo Desarrollados Individualizar
Kramer MS, et al. The Cochrane Library 2009; Issue I: 1-105
Situación en México
J. Nutr. 143: 664-671, 2013
Cerca del 40% de los infantes
recibieron fórmula desde el nacimiento
Los cereales son de los principales
alimentos con los que se inicia AC
Situación en México
J. Nutr. 143: 664-671, 2013
Uso de fórmulas desde el nacimiento
en medio urbano, no población
indígena y a mayor NSEAgua desde los
3m, se retrasa más en bajo
NSE
Situación en México
J. Nutr. 143: 664-671, 2013
1. Introducción temprana en medio urbano
2. Introducción tardía en población indígena
3. A mayor NSE más temprana la introducción
Situación en México
J. Nutr. 143: 664-671, 2013
Mejores prácticas:
Mayor NSE
Madres jóvenes
Nivel de educación
Menor diversida
d:
Población indígena
Menor NSE
Desempleo materno
Introducción tardía
Protección ECNT
Riesgo deficiencias
Oportunidades = + Fe
Situación en México: Oportunidad 2006
Calidad Alimetnación
Complementaria
Lactancia y Población indígena
Recomendaciones OMS
J. Nutr. 143: 664-671, 2013
Situación en México: 2012
Mejores prácticas de AC
Frecuencia mínima: 62.6% (urbana), 54.2%* (rural), 60.3% (nacional)
Gutierrez JP, Rivera-Dommarco J, Shamah-Levy T, Villalpando-Hernandez S, Franco A, Cuevas-Nasu L, Romero-Martinez M, Hernandez-Avila M. Encuesta Nacional de Salud y Nutricion 2012. Resultados Nacionales. Cuernavaca, Mexico: Instituto Nacional de Salud Publica (MX), 2012.
Recomendaciones OMS
Requerimiento Energético
LM + alimentos progresar
Cubrir nutrimentos críticos
Fe, Zn, Ca, Vit A
Incluir carne, pollo, pescado o huevo lo más frecuente
posible
Recomendaciones Mexicanas
NORMA Oficial Mexicana NOM-043-SSA2-2012, Servicios básicos de salud. Promoción y educación para la salud en materia alimentaria. Criterios para brindar orientación
¿Las recomendaciones realmente sirven?
Determinantes Socioculturales
¿Cómo se conceptualiza AC para madres?
1. Dar probaditas para prepararlo a ingerir más sólidos implica más variedad y conocer gustos
2. Iniciar AC porque el niño manda “señales” (dientes, interés por alimentos o se queda con hambre) y/o recomendación del médico
3. Alimentos con preparación distinta (no picante)
4. Consistencia líquida o semilíquida papillas (Nutrisano/Gerber) o alimentos suaves picados finos
1. No carne o pollo hasta los dos años o cuando tiene dientes
5. Situación económica determina la calidad de la alimentación (no siempre POAs, verdura o fruta)
6. Alimentos saludables o no saludables
¿Cómo se conceptualiza AC para madres?
Conceptos reforzados por profesionales de la salud:• Bueno VS Malo• Señales de estar listo• Preparar alimentos especiales
Reforzados por la industria:• Consistencia
• Similar a otors estudios en DF (INSP, 2003) y madres mexicanas en EEUUAA(Chaidez, 2011)
• Bajo NSE se asocia a ingestión no regular de leche (no LM), leguminosas y cárnicos
(González-Cossío, 2006)
• Alimentación líquida común en latinoamerica y madres mexicanas en EEUUAA(Chaidez, 2011)
¿Cómo se conceptualiza AC para madres? Iniciar con probaditas
Introducción Prevención intolerancia/empacho
Cuando iniciar depende de: Comportamiento Indicaciones médicas Consejo familiar (abuela)
¿Cómo se conceptualiza AC para madres? Preparación especial para el infante y de
acuerdo a desarrollo de capacidades Recomendación médica Textura – refuerzo por la industria Dientes determinan inicar alimentos “más sólidos”
Alimentos chatarra limitados y promover saludables
Costos limitan variedad y densidad nutrimental
Otras prácticas inapropiadas
Introducción tardía Retraso en desarrollo motor (masticación, pinza
fina) Dificultad aceptar nuevos sabores
Introducción de texturas grumosas >10 meses Dificultad aceptar nuevos alimentos
Variedad en alimentación Discriminar sabores y mayor aceptación nuevos
alimentos Mayor exposición = más aceptación
Mennella JA, et al. Complementary foods and flavor experiences: setting the foundation. Annals of Nutrition & Metabolism. 2012;60 Suppl 2:40-50
Consecuencias a largo plazo de prácticas inapropiadas de AC
Consecuencias a largo plazo de prácticas inapropiadas de AC
Población con comportamiento similar al mexicano
Consecuencias a largo plazo de prácticas inapropiadas de AC
Alimentación no apropiada si:
• <3 meses recibió otros líquidos aparte de LM o fórmula
• A los 6m recibió leche de vaca o soya en vez de LM/fórmula así como jugos, carne, huevo, queso, comida rápida o dulces
• A los 9m recibió leche de vaca o soya en vez de LM/fórmula, comida rápida o dulces
• A los 12 o 18m leche saborizada, comida rápida o dulces
Consecuencias a largo plazo de prácticas inapropiadas de AC
Alimentación inapropiada =
+ ingestión energética y
mayor P/L
¿Programa o fija hábitos?
¿Dónde fijar nuestras intervenciones?
Social Cognitivo
Educación materna Empleo Consejos sobre
alimentación infantil
Percepción de la disposicióndel infante a ingerir alimentos
Conocimientos de alimentación nutritiva
Barreras Explica comportamiento
¿Dónde fijar nuestras intervenciones?
AC y programación metabólica
Cambios en la dieta Lactancia Materna
% Lípidos (50-55%) % HC (40-50%) % P (5%)
Alimentación Complementaria % Lípidos (25-35%) % HC (50-60%) % P (15%)
FAO/WHO/UNU. Protein and amino acid requirements in human nutrition. World Health Organ Tech Rep Ser 2007;935:1e265
Lípidos
In-útero ↑ Flujo de glucosa = ↑ oxidación Glc Postnatal: ↑ lípidos dietéticos + ↓ Oxidación Lip
Crecimiento Colesterol LM ↑ LDL
4m: ↑ oxidación 6m: ↓ % lípidos Crecimiento depende de densidad energética Comienza a ↓ oxidación 25% a los 2 años con ↓ LDL
Lípidos dieta sin asociación con adiposidad (Shahkhalilli Y, et al., 2006)
Calidad lipídica: Omega-3, DHA, EPA
Riesgo CV?
Riesgo CVDesarrollo cognitivo
Proteínas
Requerimientos bajos Recomendaciones Heterogéneas Ingestión mucho mayor
Fuente LM – 5% FI – 7-8% LV – 20%
Calidad Cereales VS POA Desnutrición y Obesidad
Programación metabólica Insulina e IGF-1
FuenteFAO/OMS 2007
IOM Mexicana
Edad g.kg.d de proteína
1m 1.77
1.52 2
2m 1.5
3m 1.36
4m 1.24
6m 1.14
6m-12m 1.31 1.2 1.1
12m-18m 1.14
1.05 118m-24m 1.03
24m 0.97
• FAO/WHO/UNU. Protein and amino acid requirements in human nutrition. World Health Organ Tech Rep Ser 2007;935:1e265• Institute of Medicine. Dietary reference intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein and amino acids. Washington DC: The
National Academic Press; 2005.
Proteína: Evidencia de Lactancia
RLGGale C, et al. Effect of breastfeeding compared with formula feeding on infant body composition: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr 2012;95:656–69
p=0.0008p=0.005
p=0.48p=0.01p=0.
85
Proteína: Evidencia de Lactancia
RMG
p=0.07
p=0.7
p=0.03p=0.04
p=0.49
• Regulación por leptina en LM
• IGF-1
Gale C, et al. Effect of breastfeeding compared with formula feeding on infant body composition: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr 2012;95:656–69
Proteína: Evidencia AC
Ingesta de proteína mayor a 4 g/kg/día (~16%) entre los 8 y 24 meses están asociados con sobrepeso
Agosotoni C, et al. Int J Obes 2005; 29 (Suppl 2): S8–13Günther LB, et al. Am J Clin Nutr 2007;85:1626 –33
Menor ingestión proteica se asoció a mayor duración de lactancia
No hay un período específico que determine más o menos acumulación de tejido adiposo
Proteína: Evidencia AC
Agosotoni C, et al. Int J Obes 2005; 29 (Suppl 2): S8–13Günther LB, et al. Am J Clin Nutr 2007;85:1626 –33
Recibir alto aporte proteico durante AC y
transición a dieta familiar (12 y 18-24m)
=
+ riesgo Sobrepeso (p75 IMC)
+ Masa grasa (McCarthy, 2006)
AC y Programación Metabólica
Endocrino
Inflamación
Estrés oxidativo
¿Qué composición corporal en infancia implica riesgo?
¿Disfunción metabólica materna afecta composición de LM y efectos en metabolismo del infante=
Agosotoni C, et al. Int J Obes 2005; 29 (Suppl 2): S8–13Günther LB, et al. Am J Clin Nutr 2007;85:1626 –33
Conclusiones
AC juega un rol muy relevante…¿Cómo? Evidencia insuficiente Efectos sinérgicos y acumulativo
Programación metabólica Hábitos estilos de vida
Sobre las recomendaciones Iniciar a los 6 meses Variedad y frecuencia Densidad nutrimental > densidad energética Aporte proteico y calidad lipídica
MEDIO AMBIENTE• Seguridad alimentaria• Determinates
socioculturales
Gracias!