Alergia a las Proteínas Alergia a las Proteínas de la Lechede la Leche
Dr. Sergio Díaz MaderoDr. Sergio Díaz Madero
Hospital Ángeles LomasHospital Ángeles Lomas
DefiniciónDefinición
Hipersensibilidad a las proteínas de Hipersensibilidad a las proteínas de la leche diferente a la humanala leche diferente a la humana
Mediado por mecanismos Mediado por mecanismos inmunológicosinmunológicos
Causa inflamación en diferentes Causa inflamación en diferentes aparatos y sistemasaparatos y sistemas
Sintomatología diversaSintomatología diversa
Intolerancia alimentariaIntolerancia alimentaria
Reacciones adversas por el consumo Reacciones adversas por el consumo de alimentos que no están mediadas de alimentos que no están mediadas por mecanismos inmunológicospor mecanismos inmunológicos
Generalmente por deficiencias Generalmente por deficiencias enzimáticasenzimáticas
Generalmente por azúcares (lactosa, Generalmente por azúcares (lactosa, fructosa, sacarosa, etc.)fructosa, sacarosa, etc.)
López-González H, et al. Acta Pediatr Mex 2005;26(5):270-92
EpidemiologíaEpidemiología
5 a 15% de los niños presentan 5 a 15% de los niños presentan síntomas que se atribuyen a síntomas que se atribuyen a reacciones adversas con la proteína reacciones adversas con la proteína de la lechede la leche
Prevalencia APLV.- 2 a 7.5%Prevalencia APLV.- 2 a 7.5%
Vandenplas Y, et al. ArchDisChild 2007;92:902-8
FisiopatologíaFisiopatología
Reacciones mediadas por IgE (tipo 1)Reacciones mediadas por IgE (tipo 1)– 10 al 25% de los casos10 al 25% de los casos
Reacciones no mediadas por IgE (tipo Reacciones no mediadas por IgE (tipo II, III o IV)II, III o IV)– 75 a 90%75 a 90%
Vandenplas Y, et al. ArchDisChild 2007;92:902-8
Digestión y Absorción Digestión y Absorción de Macromoléculasde Macromoléculas
Barrera NO específicaBarrera NO específica
Barrera InmunológicaBarrera Inmunológica
Barrera EpitelialBarrera Epitelial
Permeabilidad intestinalPermeabilidad intestinal
Sistema Inmune Intestinal Sistema Inmune Intestinal (GALT)(GALT)
300m2300m2 Contacto con millones de proteínas Contacto con millones de proteínas
extrañasextrañas Antígenos alimentarios, Antígenos alimentarios,
microorganismosmicroorganismos Alimentos deben ser utilizados para el Alimentos deben ser utilizados para el
metabolismo (tolerancia)metabolismo (tolerancia) Respuesta enérgica contra Respuesta enérgica contra
microorganismos microorganismos
López-González H, et al. Acta Pediatr Mex 2005;26(5):270-92
BarreraIntestinal NeonatalBarreraIntestinal Neonatal
Menor secreción ácidaMenor secreción ácida Actividad proteolítica inmaduraActividad proteolítica inmadura Microvellosidades inmadurasMicrovellosidades inmaduras Inmadurez de las uniones estrechasInmadurez de las uniones estrechas Niveles bajos de IgM e IgA secretoraNiveles bajos de IgM e IgA secretora
López-González H, et al. Acta Pediatr Mex 2005;26(5):270-92
Factores de RiesgoFactores de Riesgo
GenéticosGenéticos1 padre 1 padre
alérgico.- 25 a 40% alérgico.- 25 a 40% riesgoriesgo
2 padres alérgicos.- 2 padres alérgicos.- 50 a 70%50 a 70%
PrenatalesPrenatales– Ambiente Th2 Ambiente Th2
(producción (producción placentaria deIL-4 e placentaria deIL-4 e IL-10)IL-10)
PosnatalesPosnatales– Disminución Disminución
respuesta Th1 por respuesta Th1 por niveles bajos de IL-niveles bajos de IL-12 e IFN gama12 e IFN gama
Alimentación precoz Alimentación precoz con leche diferente con leche diferente a la humana (“EL a la humana (“EL BIBERÓN FATAL”)BIBERÓN FATAL”)
Microbiota IntestinalMicrobiota IntestinalSabra, A. RevGastrohnup 2009;11(3):178-183
Proteínas de la Leche Proteínas de la Leche
ProteínaProteína Distribución %Distribución % AlergenosAlergenos AlergenicidadAlergenicidad
CaseínaCaseína 82%82% ++++
SueroSuero 10%10% - - LactoglobulinaLactoglobulina
++++++
4%4% - - LactoalbúminaLactoalbúmina
++++
1%1% SeroalbúminaSeroalbúmina ++
• La leche de vaca contiene mas de 40 proteínas
La- Lactoglobulina no existe en la especie humana. Se le encuentra en la leche materna en cantidades de microgramos debido a la ingesta materna de productos lácteos.
Factores clínicos asociadosFactores clínicos asociados
PrematurézPrematuréz EnterocolitisEnterocolitis Diarrea por rotavirusDiarrea por rotavirus Inflamación / Hipoxia / IsquemiaInflamación / Hipoxia / Isquemia DesnutriciónDesnutrición Deficiencia de IgADeficiencia de IgA
Mecanismos de Mecanismos de HipersensibilidadHipersensibilidad
Tipo 1 (mediada por IgE)Tipo 1 (mediada por IgE)– Inmediata (síntomas respiratorios, alergia oral, Inmediata (síntomas respiratorios, alergia oral,
algunos casos de DA)algunos casos de DA) Tipo II (Citotoxicidad mediada por Tipo II (Citotoxicidad mediada por
anticuerpos)anticuerpos)– Mediata (trombocitopenia)Mediata (trombocitopenia)
Tipo III (Por complejos inmunes)Tipo III (Por complejos inmunes)– Enteropatía, sangrados, ATR, Sx. de HeinerEnteropatía, sangrados, ATR, Sx. de Heiner
Tipo IV (mediada por células)Tipo IV (mediada por células)– Tardía (Sangrado, cólico, DA)Tardía (Sangrado, cólico, DA)
Sabra, A. RevGastrohnup 2009;11(3):178-183
Según el tiempo en que Según el tiempo en que aparecen…aparecen…
Inmediatas: 30 a 60 minutos (IgE) (aprox. Inmediatas: 30 a 60 minutos (IgE) (aprox. 15%)15%)
Reacción dérmica (urticaria, alergia oral, angioedema)Reacción dérmica (urticaria, alergia oral, angioedema) Reacción respiratoria (edema laríngeo y/o bronquial)Reacción respiratoria (edema laríngeo y/o bronquial) Reacción generalizada (anafilaxia)Reacción generalizada (anafilaxia)
Mediatas: Horas después de la ingesta (No Mediatas: Horas después de la ingesta (No IgE)IgE)
Síntomas GastrointestinalesSíntomas Gastrointestinales
Tardías: 1 a 5 días post ingesta (No IgE)Tardías: 1 a 5 días post ingesta (No IgE) GastrointestinalesGastrointestinales Cutáneos (Dermatitis atópica)Cutáneos (Dermatitis atópica) Respiratorios (Rinitis, asma, etc.)Respiratorios (Rinitis, asma, etc.)
Cadena-León JF, et al. Alergia, Asma e Inmunología Pediátricas 2009;18(3): 113-20
50 a 90%
10 a 15%
20 a 40%
Claves para el diagnóstico Claves para el diagnóstico clínicoclínico
Alto grado de sospechaAlto grado de sospecha La APLV es una enfermedad La APLV es una enfermedad
SISTÉMICASISTÉMICA La afección de mas de un aparato o La afección de mas de un aparato o
sistema debe aumentar la sospecha sistema debe aumentar la sospecha diagnóstica.diagnóstica.
El tiempo y progresión de los síntomas El tiempo y progresión de los síntomas ayuda al diagnósticoayuda al diagnóstico
Sabra, A. RevGastrohnup 2009;11(3):178-183Vandenplas Y, et al. ArchDisChild 2007;92:902-8
Progresión de los SíntomasProgresión de los Síntomas
RegurgitaciónRegurgitación
Natural history and familial relationships of infant spilling to 9 years of ageMartin AJ. Pediatrics 2002;109:1061
DISQUEZIADISQUEZIA
Falta de Falta de coordinación entre coordinación entre el aumento en la el aumento en la presión presión intraabdominal intraabdominal (pujo) y la relajación (pujo) y la relajación de la musculatura de la musculatura del piso pélvico.del piso pélvico.
Alvarez-Alonso MA. Bol Pediatr 2006;46:180-188
Dificultad para evacuarDificultad para evacuar
Disqueziadel lactanteDisqueziadel lactante
Menores de 6 mesesMenores de 6 meses Llanto y pujo durante al menos 10 minutos Llanto y pujo durante al menos 10 minutos
antes de lograr evacuarantes de lograr evacuar Heces blandas o incluso líquidasHeces blandas o incluso líquidas Ausencia de otros síntomas Ausencia de otros síntomas
Alvarez-Alonso MA. Bol Pediatr 2006;46:180-188
Diagnóstico Diferencial Diagnóstico Diferencial AnatómicosAnatómicos MetabólicosMetabólicos EnteropatíasEnteropatías Insuficiencia pancreáticaInsuficiencia pancreática Alergias a otros alimentos (Huevo, Alergias a otros alimentos (Huevo,
soya, trigo, pescado, mariscos o soya, trigo, pescado, mariscos o nueces)nueces)
InfeccionesInfecciones CáncerCáncer ERGEERGEVandenplas Y, et al. ArchDisChild 2007;92:902-8
ERGE y APLVERGE y APLV
Del 15 al 21% de los niños con ERGE Del 15 al 21% de los niños con ERGE documentado tienen ambas documentado tienen ambas condicionescondiciones
Del 16 al 42% de los niños con ERGE Del 16 al 42% de los niños con ERGE tienen signos o síntomas de APLVtienen signos o síntomas de APLV
Vandenplas Y, et al. ArchDisChild 2007;92:902-8
DisfagiaHematemesis
MelenaVómito/
RegurgitaciónHipo
SandiferAspiración
IrritabilidadCólico
Ansiedad parentalVómito
RegurgitaciónAnemiaApneaSueño
DiarreaHematoquezia/RectorragiaRinitisAnafilaxiaConstipaciónDisqueziaAngioedemaUrticariaPrurito
ERGE
APLV
Salvatore S. Pediatrics 2002;110:972-84
Pruebas diagnósticasPruebas diagnósticas
PruebaPrueba SensibilidadSensibilidad EspecificidEspecificidadad
VPPVPP VPNVPN
DEPENDIENTES DE IgEDEPENDIENTES DE IgE
RAST>5KU/LRAST>5KU/LPRICK /CUTÁNEASPRICK /CUTÁNEAS
49-88%49-88%43-72%43-72%
58-90%58-90%62-91%62-91%
62-82%62-82%79-91%79-91%
45-45-81%81%52-52-85%85%
NOIgENOIgE
PARCHEPARCHE 44.8%44.8% 93.8%93.8% 40-93%40-93% 60-60-69%69%
**Sólo el 15 al 33% de los pacientes presentan reacciones inmediatas (mediadas por IgE)
Cadena-León JF, et al. Alergia, Asma e Inmunología Pediátricas 2009;18(3): 113-20
Síntomas de AlarmaSíntomas de AlarmaAPARATO / SISTEMA APARATO / SISTEMA INVOLUCRADOINVOLUCRADO
SÍNTOMASSÍNTOMAS
Tracto GITracto GI Detención de crecimiento por Detención de crecimiento por diarrea crónica y/o rechazo al diarrea crónica y/o rechazo al alimento y/o vómito.alimento y/o vómito.Anemia por deficiencia de Fe por Anemia por deficiencia de Fe por sangradosangradoEnteropatía o colitis severa Enteropatía o colitis severa confirmada por endoscopiaconfirmada por endoscopia
PielPiel DA severa exudativa con DA severa exudativa con hipoalbuminemia o falla de hipoalbuminemia o falla de crecimiento o anemia por crecimiento o anemia por deficiencia de Fedeficiencia de Fe
RespiratorioRespiratorio Edema laríngeo o bronquial Edema laríngeo o bronquial agudos con dificultad para agudos con dificultad para respirarrespirar
GeneralGeneral AnafilaxiaAnafilaxia
*APLV grave
Vandenplas Y, et al. ArchDisChild 2007;92:902-8
TratamientoTratamiento
Eliminación completa de la proteína Eliminación completa de la proteína de lechede leche
Dieta materna con exclusión de Dieta materna con exclusión de proteína de lecheproteína de leche
Hidrolizados extensosHidrolizados extensos Fórmula de AminoácidosFórmula de Aminoácidos
Alergenicidad de las proteínasAlergenicidad de las proteínas
Fórmula de SoyaFórmula de Soya
Igual o mayor alergenicidadIgual o mayor alergenicidad Se presenta alergia a soya en un 60 a Se presenta alergia a soya en un 60 a
70% de los pacientes con APLV70% de los pacientes con APLV
IndicacionesIndicaciones– Mayores de 6 mesesMayores de 6 meses– Síntomas leves a moderadosSíntomas leves a moderados– Sin compromiso GastrointestinalSin compromiso Gastrointestinal– Mediado por IgE (comprobado)Mediado por IgE (comprobado)
Vandenplas Y, et al. ArchDisChild 2007;92:902-8
HIDROLIZADOS DE SUEROHIDROLIZADOS DE SUERO
PESO MOLECULAR (Da)PESO MOLECULAR (Da)
< 1500< 1500
1500-35001500-3500
3500-60003500-6000
> 6000> 6000
% DE MOLÉCULAS% DE MOLÉCULAS 85-94%85-94%
11.5%11.5%
1.5%1.5%
2%2%
Hidrolizados de CaseínaHidrolizados de Caseína
Peso Molecular (Da)Peso Molecular (Da) < 500 < 500
500-1000500-1000
1000-20001000-2000
>2000>2000
% de moléculas% de moléculas 66%66%
29%29%
4%4%
< 1%< 1%
SUERO CASEINA
Fórmulas ElementalesFórmulas Elementales
Aminoácidos libres 98%Aminoácidos libres 98% Dipéptidos y tripéptidos 2%Dipéptidos y tripéptidos 2% GlutaminaGlutamina Libres de lactosaLibres de lactosa Polímeros de glucosaPolímeros de glucosa TCM 5 a 25%TCM 5 a 25% Osmolaridad elevadaOsmolaridad elevada
PronósticoPronóstico
40 a 50% remisión en el primer año40 a 50% remisión en el primer año
80 a 90% en el segundo año80 a 90% en el segundo año
>95% a los 5 años>95% a los 5 años
Vandenplas Y, et al. ArchDisChild 2007;92:902-8
ConclusionesConclusiones
Problema frecuente Problema frecuente Aumento en la incidenciaAumento en la incidencia MultifactorialMultifactorial Presentación diversaPresentación diversa Escasas pruebas diagnósticasEscasas pruebas diagnósticas Tratamiento efectivo con la Tratamiento efectivo con la
eliminación completa del alergenoeliminación completa del alergeno Pronóstico buenoPronóstico bueno
GRACIASGRACIAS