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ALATRO ROSARIO 2015 SEDE DEL CONGRESO ALATRO 1 al 4 de Noviembre 2015 CURSO PRECONGRESO DE RADIOTERAPIA PEDIATRICA
Dra Ana M. Martinez
Médica Pediatra Médica Radioterapeuta
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Meduloblastoma Ependimoma
Tronco Cerebral
TUMORES DE FOSA POSTERIOR
ALATRO Rosario 2015
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MEDULOBLASTOMA
AM
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Meduloblastoma *Tumor intracraneal maligno perteneciente al grupo de la los tumores embrionarios de SNC
(WHO)
Todos los MB son Grupo IV
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Epidemiologia Representa entre 30.000 a 40.000 tumores SNC en la edad pediátrica en el mundo 15-20% tumores intracraneales en niños 30-35% tumores de fosa posterior Adultos menor 1%
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Epidemiologia Pico incidencia: 1°decada de la vida Edad media al diagnóstico 5-6 años 75% se diagnostica antes de los 15 años 10-35% siembras en neuroeje al diagnóstico 5% metástasis extraneural
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Anatomia Localizado predominantemente en linea media Localización cerebelosa periférica más frecuente en adultos Localizado en vermis inferior a piso de 4 ventriculo Conocimiento de la anatomía es importante p/ evaluar diseminación , comportamiento de la enfermedad y planificación de RT
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MB: Estadificación
• TAC: presentación de urgencia • RMN Cerebro c/ y s/ Gadolinio • RMN de columna antes o 10-14 días luego de Cx • NO LCR al diagnóstico (HTE) 10 a 14 dias después de la cirugía para evitar falsos positivos
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MB CHANG Estadificación
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MB: Factores de Riesgo
Riesgo Standard NO metastásico Residuo ≤ 1.5 cm2 objetivo ideal ≥ 3 años de edad
Alto Riesgo
Metastásico Residuo > 1.5 cm2
< 3 años
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RS vs AR
Gajjar et al. Lancet Oncology 2006; 7:813-20
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Clasificación Patológica Tumor de células redondas, pequeñas y azules Origen células progenitoras periventriculares y capa granular externa del cerebelo Tipos Histológicos (WHO)
Clásico Desmoplásico/Nodular
Extensa nodularidad Anaplásico
Células grandres Todos Grado IV
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MB: RS y Anaplasia
CCG-A9961 N= 379 p
Anaplasia 15% ptes Difusa o focal
Excesiva Anaplasia EFS: 73% a 5 años
NO Anaplasia EFS: 83% a 5 años
Packer et al , JCO 2006
Anaplasia focal o difusa NO debe ser tratados como RS
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Células Grandes – Anaplasia
Gajjar 2006
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Clasificación Molecular
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Clasificación Molecular
Distinguir subgrupos moleculares WNT – SHH - Grupo 3 – Grupo 4 La combinación de marcadores citogenéticos y clíncos mejoraria sustancialmente el pronóstico de estos pacientes
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Clasificación molecular
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Riesgo Molecular WNT
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Porque Radioterapia Cráneo Espinal?
Cushing 1930 Bloom 1969
Landberg 1980 Demostraron que la
cirugía sola NO es suficiente
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CCG 9892 N= 65 M0 23,4Gy CE PF 55.2 8 ciclos QT VCR CCNU Cisplatino
PFS 5ª 80% vs RT sola 36Gy 60% 5 años
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MB Dosis de Radioterapia
Riesgo Standard OS 85% Cráneo espinal 23,4 Gy (1,8Gy/día) Fosa posterior 54 Gy (1.8Gy/día)
Alto Riesgo OS 65% Cráneo espinal 36 Gy (1,8Gy/día) Fosa posterior 54-55.8 Gy (1.8Gy/día) Metástasis Raquis 9 Gy
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Técnicas de Radioterapia Cráneo Espinal PRONA
Colimar el campo de cráneo y matchearlo c/ la divergencia del campo de raquis
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MB RTCE Técnica Prona • Paciente en posición prona c/ máscara CRÁNEO 2 Ángulos 1) Rotación del colimador p/ machear c/la divergencia del campo espinal 2) Rotar camilla p/ evitar la divergencia del campo de cráneo c/ el raquis
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Técnicas de Radioterapia Cráneo Espinal PRONA
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MB RTCE Técnica Prona
S Mac Donald ASTRO Refresh 2013
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MB Técnica Supina • Posición supina • Mentón extendido • Isocentro del cráneo en
la unión c/ el campo de raquis • Isocentro del campo de raquis superior fijo c/ el cráneo • Colimador angulado 11°
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![Page 34: ALATRO ROSARIO 2015 SEDE DEL CONGRESO ALATRO 1 al 4 …](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022012515/618f63bb660b103f1b60281d/html5/thumbnails/34.jpg)
Unión de Campos
Máscara Colchoneta TAC neuroeje completo
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IMRT para irradiación cráneo-espinal
consideraciones del volumen blanco restricciones de dosis
y riesgos.
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IRRADIACION CRANEO-ESPINAL EN POSICION
SUPINO USANDO CONEXIONES INTRAFRACTIONAL Y DOSIS DE LA UNION field-in-field : experiencia inicial
At Methodist Hospital
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Uso de IMRT con unión modulada intrafraccional, para otimizar los tejidos normales, en irradiacion
cráneo- espinal
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Región Frontal Lámina Cribosa
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Cráneo ACNS 0331 Volumen Incluir Región frontal Lámina Cribosa NO Incluir sector posterior del ojo como en leucemias
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Raquis ACNS 0331 Volumen Lateralmente incluir todo el cuerpo vertebral con márgen de 0.5cm Borde Inferior Donde finaliza el espacio subdural (RMN) ~ S2 – S3
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Fosa Posterior-Boost T Merchant et al ( IJROP 2007) Trial Fase II Prospectivo Investigó la reducción de dosis CE y boost conformado c/ QT adjuvante BOOST cavidad postoperatoria c/ o s/ residuo CTV: 1- 1.5cm PTV: 3-5mm Reduciendo dosis en cóclea, lóbulos temporales e hipotálamo
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DESAFIOS Secuelas en los sobrevivientes
Tratamiento de los metastizados
• NEUROPSICOLÓGICO • MEMORIA, ATENCIÓN, APRENDIZAJE
Neuroendócrinos CRECIMIENTO / OTOTOXICIDAD
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EPENDIMOMA
Dra Ana M Martinez
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AM
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AM
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Etiología / Epidemiologia
• 8% a 10% de los tumores SNC en la infancia
• Edad media de presentación: 5 a en niños
• 3ra y 4ta década en adultos
• Igual incidencia en ambos sexos
AM
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Localización 90% Intracraneales 80% infratentoriales en IV ventrículo
20% Supratentoriales y medulares
AM
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Ependimoma Infratentorial
AM
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Patología
• Células ependimales en la superficie de los ventrículos y el canal medular
• Puede haber migración de células
ependimales a áreas subependimarias
• Grado histológico controversial en reproducibilidad y significancia clínica
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Algoritmo Diagnóstico
Estadificación RMN cerebro RMN columna antes o después de Cx LCR 10 a 14 días después de la Cx Cirugía GTR NTR STR
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Ependimomas Intracraneales Factores que afectan el pronóstico
• Enfermedad/Tratamiento 5ª EFS Histologia diferenciado(GII) 50-80% anaplásico 40-50% Grado de resección: total 60-80% incompleta 25-40% RT postoperatoria: >45-50Gy 25-80% 0 0-20%
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![Page 55: ALATRO ROSARIO 2015 SEDE DEL CONGRESO ALATRO 1 al 4 …](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022012515/618f63bb660b103f1b60281d/html5/thumbnails/55.jpg)
![Page 56: ALATRO ROSARIO 2015 SEDE DEL CONGRESO ALATRO 1 al 4 …](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022012515/618f63bb660b103f1b60281d/html5/thumbnails/56.jpg)
PFS Grado Histológico y Resección
MacDonald et al, Neurooncology 2014 ASTRO 2014
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GRADO II N=40 DFS 5ª 61,5% DFS 10ª 54,9%
GRADO III N=20 DFS 5ª 51.6% DFS10 a 36,9%
Mansur 2005
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Mansur 2005
![Page 59: ALATRO ROSARIO 2015 SEDE DEL CONGRESO ALATRO 1 al 4 …](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022012515/618f63bb660b103f1b60281d/html5/thumbnails/59.jpg)
St Jude T Merchant IJROBP 2002 50 pts 36 G II 14 G III Cirugía 36 GTR 5 NTR 9 STR RT todos D: 54Gy
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RT Postoperatoria Impacto
L Roger et al . J Neurosurgery 102 :2005
LC
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OS
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Algoritmo de Tratamiento
Bajo Grado / GTR CRT (50-54 Gy)
LCR + / RMN Raquis + CSI (36Gy) + CRT boost (54-60Gy)
Alto Grado / STR CRT (54-60 Gy)
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Consideraciones de RT • Selección del volumen blanco Cráneo espinal Fosa posterior completa vs Lecho + residuo • Dosis prescripta FS vs HF • Radiocirugía • Re-irradiación
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Irradiación cráneo espinal
Compromiso de raquis depende de grado tumoral (AG) localización (infratentorial) control del tumor primario Riesgo global de compromiso de raquis 5% al 16% Irradiación profiláctica de raquis modesta reducción de recurrencia en raquis 10% a 7%
IJROBP Vanuytsel LJ et al 21:825, 1991 23:313, 1992
Goldwein et al 1991
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Irradiación de Fosa Posterior
Campo de tratamiento Fosa posterior completa vs F P reducido Lecho tumoral + residuo tumoral Planificar con RMN Pre y Postoperatoria
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Fosa Posterior Fosa Posterior Reducida
Merchant T et al JCO 22: 3156, 2004
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88 pacientes pediátricos MF: 38.2 m PFS a 3 años: 74.7% ± 5.7% Incidencia acumulativa de recaida local a 3 años: 14.8% ± 4.0% Score Neurocognitvos : estables o dentro de límites normales Conclusiones Campos de RT limitados : buen control local score neurocognitivo estable
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Dosis y Fraccionamiento FS N D <45Gy D > 45Gy
Stuben 1997 41 PFS 5ª 36%
PFS 5ª 45%
FS N° D < 50 Gy D > 50 Gy
Vanuytsel 1992 93 OS 5ª 53%
OS 5ª 55%
Carrie 1995 37 Recaidas 6/12 50% Recaidas 6/16 37,5%
HF N Tratamiento Sobrevida
Massimino 46/63 RT 3D 70.4Gy (2x1.1Gy)
5ª PFS OS Res 35% 61% No res 65% 82%
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Órganos de Riesgo Merchant ACNS0121
OAR Pediatría QUANTEC
Tronco 54-59 Gy 54-59
Médula 45-50 Gy 50-60
Cóclea 30-40 Gy 35-45 media
Hipófisis ~ 20 Gy
QO 50-54 Gy 55
Cristalino 5-10 Gy
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Enfermedad Residual Protocolo AEIOP 03
Resección Incompleta GTV residuo macroscópico en RMN CTV GTV PTV GTV + márgen ≤ 5 mm Dosis Total : 8 Gy 2 fracciones de 4 Gy 2 días consecutivos
Lorenza Gandola
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Radiocirugía. Enfermedad Recurrente Dosis ½ 16Gy
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Reirradiación
RTCE proteger zona de RT previa Dosis acumulativa de prescripción RT1 + RT2 = 59.4 Gy + 54 Gy = 113.4 Gy (Tronco 99Gy )
Merchant 2008
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Resumen GTR Factor pronóstico favorable Recaídas en zonas de altas dosis confirma el NO beneficio de la RTCE
profiláctica Campos reducidos NO aumenta la frecuencia
de recaídas marginales o fuera del campo de RT BOOST enfermedad residual (2 x 4 Gy) Rol de la QT dudoso
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TRATAMIENTO RADIANTE DE LOS TUMORES DE TRONCO
CEREBRAL
INDICACIONES Y ESQUEMAS DE RADIOTERAPIA
Dra Ana M Martinez
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Tronco Cerebral
10-20% de los tumores SNC en
pediatria
Infrecuente en adultos: 1.5%
AM
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Tronco Cerebral Clasificación
Región anatómica
Distribución anatómica
Histología
AM
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Tronco Cerebral Histología
Gliomas bajo grado
focal,indolente
Gliomas alto grado
difuso, infiltrante, agresivo
AM
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Distribución Anatómica
Exofítico dorsalmente
Intrínsecos difuso (75%)
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TUMORES INTRINSECOS PEDUNCULARES
AM
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TUMORES DE LA PLACA CUADRIGEMINAL
AM
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Tumores Bulbo Medulares
AM
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TUMORES EXOFITICOS AL IV VENTRÍCULO
AM
![Page 85: ALATRO ROSARIO 2015 SEDE DEL CONGRESO ALATRO 1 al 4 …](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022012515/618f63bb660b103f1b60281d/html5/thumbnails/85.jpg)
Difuso Intrínseco de Tronco
Gran
Problema!!!
75%
AM
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IRRADIADOS VIVEN
EL DOBLE
DE LOS NO
IRRADIADOS
AM
![Page 87: ALATRO ROSARIO 2015 SEDE DEL CONGRESO ALATRO 1 al 4 …](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022012515/618f63bb660b103f1b60281d/html5/thumbnails/87.jpg)
Difuso Intrínseco de Tronco DIPG
- 75-80% de los tumores de tronco en edad pediátrica
- La mayoría se localiza en la protuberancia - Síntomas de corta duración - No cirugía - BIOPSIA en revisión
AM
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DIPG
AM
![Page 89: ALATRO ROSARIO 2015 SEDE DEL CONGRESO ALATRO 1 al 4 …](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022012515/618f63bb660b103f1b60281d/html5/thumbnails/89.jpg)
AM
![Page 90: ALATRO ROSARIO 2015 SEDE DEL CONGRESO ALATRO 1 al 4 …](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022012515/618f63bb660b103f1b60281d/html5/thumbnails/90.jpg)
¿ Es necesaria la Biopsia ?
• NO biopsia si el tumor • Si compromete la
protuberancia más del 50%
• Tumor heterogéneo
• Si no impacta en el tratamiento
• SI biopsia cuando • Segura Bp estereotáctica Morbilidad Mínima • Diagnóstico definitivo Guia Protocolos el
tratamiento • Cuando la exéresis
completa es factible (focales extrínsecos)
Se deben conocer las características topográficas y radiológicas
AM
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Tronco Cerebral Radioterapia Fraccionamiento
Tratamiento Tumores intrínsecos difusos de tronco RADIOTERAPIA
AM
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Tronco Cerebral Radioterapia Fraccionamiento
Fraccionamiento Standard
Hiperfraccionamiento
AM
Hipofraccionamiento
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Hiperfraccionamiento DT Fracción/d Tpo ½ progres • POG 8495 66Gy 1.16Gy c/4-6hs 5m 70.2Gy 1.17Gy c/6hs 6m 75.6Gy 1.26Gy c/6hs 7m NO diferencias significativas en PFS y OS No hay evidencias que la RTHF mejore la sobrevida
AM
1.IJROBO 1988, 15(2) 2.Cancer 1991, 68(3) 3.IJROBP 1993, 27(2)
![Page 94: ALATRO ROSARIO 2015 SEDE DEL CONGRESO ALATRO 1 al 4 …](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022012515/618f63bb660b103f1b60281d/html5/thumbnails/94.jpg)
Hiperfraccionamiento
AM
![Page 95: ALATRO ROSARIO 2015 SEDE DEL CONGRESO ALATRO 1 al 4 …](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022012515/618f63bb660b103f1b60281d/html5/thumbnails/95.jpg)
HF vs FC (POG 9239)
• Brazo 1 54Gy (1.8Gy/d) Tpo ½ p: 6m Tpo ½ s a 1a: 31%
• Brazo 2 70.2Gy (1.17Gy/f) Tpo ½ p: 5m Tpo ½ s a 1a: 27%
AM
Ambos brazos Cisplatino (s 1,3,5)
Conclusión HF vs FC no mejora la SLE ni SG
IJROBP 1999, 43(5)
![Page 96: ALATRO ROSARIO 2015 SEDE DEL CONGRESO ALATRO 1 al 4 …](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022012515/618f63bb660b103f1b60281d/html5/thumbnails/96.jpg)
ASTRO 2014
AM
![Page 97: ALATRO ROSARIO 2015 SEDE DEL CONGRESO ALATRO 1 al 4 …](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022012515/618f63bb660b103f1b60281d/html5/thumbnails/97.jpg)
RESULTADOS IGUALES A LOS DATOS HISTÓRICOS
ACNS0126 vs CCG-9941
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DIPG HIPOFRACCIONAMIENTO
AM
![Page 99: ALATRO ROSARIO 2015 SEDE DEL CONGRESO ALATRO 1 al 4 …](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022012515/618f63bb660b103f1b60281d/html5/thumbnails/99.jpg)
DIPG HIPOFRACCIONAMIENTO
• Reducir el tiempo de tratamiento de 6 a 3 semanas
• 9 niños de 3 – 13 años • 13 x 3Gy o 6 x 5.5Gy • Los síntomas mejoraron en todos los
pacientes dentro de las 2 semanas de iniciada la RT
AM
![Page 100: ALATRO ROSARIO 2015 SEDE DEL CONGRESO ALATRO 1 al 4 …](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022012515/618f63bb660b103f1b60281d/html5/thumbnails/100.jpg)
Tratamiento • Tumores Intrínsecos Difusos de Tronco RADIOTERAPIA Dosis 54Gy ( 1.8 -2Gy /d) Márgen 1.5cm Poco útil la quimioterapia Tumores Extrínsecos Focales de Bajo Grado Biopsia & Cirugía Quimioterapia y/o Radioterapia
AM
![Page 101: ALATRO ROSARIO 2015 SEDE DEL CONGRESO ALATRO 1 al 4 …](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022012515/618f63bb660b103f1b60281d/html5/thumbnails/101.jpg)
Conclusiones
• El único tratamiento c/ un breve beneficio es la RT
• Hiperfraccionamiento no ha demostrado ser superior al fraccionamiento convencional
• Poco útil la quimioterapia DIPG
AM
![Page 102: ALATRO ROSARIO 2015 SEDE DEL CONGRESO ALATRO 1 al 4 …](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022012515/618f63bb660b103f1b60281d/html5/thumbnails/102.jpg)
Conclusiones
• Tumores de Bajo Grado exofiticos localizados , según la edad Quimioterapia y/o Radioterapia
• Biopsia importante si queremos iniciar nuevas terapias blanco
• Investigar si los gliomas de tronco son iguales a los de otra localización del SNC
AM
![Page 103: ALATRO ROSARIO 2015 SEDE DEL CONGRESO ALATRO 1 al 4 …](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022012515/618f63bb660b103f1b60281d/html5/thumbnails/103.jpg)
AM Muchas Gracias