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7/17/2019 Agrocalidad Catastro Nacional 2014-1
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HOJA DE DATOS PARA LOS SERVIDORES DE LA AGENCIAECUATORIANA DE ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD DEL AGRO –
AGROCALIDAD
Llene la información requerida en letra imprenta legible, sin tachones o enmendaduras y demanera personal, guardado de manera física en cada expediente y remitido vía zimbra a laDirección de Talento Humano en formato D!
I IN!ORMACI"N PERSONAL
1. Datos Personales
## !$t$gra%&a
#' N$mbre() NELL* MARI+EL
#, Apelli-$() CARAPA. A*ALA
#/ N0mer$ -e C1-2la
#3 Se4$ "asculino !emenino
#5 Na6i$nali-a-# $%&'T()*'+'
#7 !e68a -e Na6imient$ 9D:M:A;) -./0.120
#< Tip$ -e Sangre) (3
#= E(ta-$ Ci>il) 4(LT$)'
##? M$-ali-a- C$ntra6t2al# %(+T)'T(
### A2t$ i-enti%i6a6i@n tni6a) "$4T*5'
##' P$(ee alg0n tip$ -e -i(6apa6i-a- 4* +o
##, N$ Carnet CONADIS 6666666666 74olo si posee discapacidad8
2. Domicilio
'# Pr$>in6ia) %')%H*
'' Parr$B2ia) H&'%'
', Cant@n) 4'+ $D)( D$ H&'%'
'/ Dire66i@n Permanente: (e6t$r # H&'%'
'3 Calle Prin6ipal) '+T(+*( 9(4$ D$ 4&%)$
/ : / ; : / - : 0
X
X
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'5 Calle Se62n-aria) 9&L*( )(<L$4
'7 N$ -e Ca(a) 4.+
'< Re%eren6ia) %$)%' 'L $4T'D*( 9(4$ "')*' L'+D'5&)*
'= Tel1%$n$ -el -$mi6ili$) /;=10-/11
'#? Tel1%$n$ -el traba$ E4t
'## Tel1%$n$ 6el2lar) /122/01--
'#' C$rre$ Ele6tr@ni6$) mary6ayala-0>yahoo?es
En 6a($ -e en6$ntrar(e -$mi6ilia-a temp$ralmente llene l$( (ig2iente( 6amp$()
Pr$>in6ia
Parr$B2ia
Cant@n
Dire66i@n Permanente: (e6t$r 66666666666666
Calle Prin6ipal
Calle Se62n-aria 66666666666666666666666666
N$ -e Ca(a
Tel1%$n$ -el -$mi6ili$
3. Contacto de Emergencia
,# N$mbre() 9(4$ @*L<$)T( ,' Apelli-$() %')''5 %')''5
,, Tel1%$n$ %i$) /;=10=/11 ,/ Tel1%$n$ 6el2lar) /11//22A02
,3 Rela6i@n 6$n el 6$nta6t$ -e emergen6ia) 'D)$
4. Declaración de Juramentada de Bienes
/# N$ -e la N$taria) T$)%$)' D$L %'+TB+ TCL%'+
/' !e68a -e la -e6lara6i@n) - D$ (%T&<)$ D$L =/:
5. Información Bancaria
3# N$ -e 62enta) ''?#=?//,?
3' In(tit26i@n !inan6iera) +ANCO PICHINCHA
3, Tip$ -e 62enta A8$rr$( C$rrienteX
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II IN!ORMACI"N !AMILIAR
' E(ta-$ Ci>il S$lter$ Ca(a-$ Uni@n Libre Di>$r6ia-$ Vi2-$
2.2 Datos del Cónyuge Con!i!iente
''# N$mbre( ''' Apelli-$(
'', Tip$ -e rela6i@n C@n2ge C$n>i>iente
''/ N$ -e C1-2la
2.3 Datos de los "i#os
',# N$ -e Hi$() UNO
',' Llene (eg0n el n0mer$ -e 8i$()
N$mbre( Apelli-$( N$ C1-2la !e68a -e Na6imient$Ni>el -eIn(tr266i@n
9H(4$ 'L$9'+D)( L&%$)(%')''5 /://A=:2A; ;./.=/=
D$4'))(LL(
*+!'+T*LT$")'+(7"*$48
',' In%$rma6i@n ($bre en%erme-a-e(
En%erme-a-e( B2e (2%re Alergia(
X
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III IN!ORMACI"N ACADMICA
, Ni>el -e In(tr266i@n
%uarto +ivel Diplomado Tecnología%uarto +ivel $specialidad 4ecundaria%uarto +ivel "aestría <achilleratoTercer +ivel $ducación <Esica$studiante &niversitario rimariaTFcnico 4uperior 4in *nstrucción
,# N$ -e regi(tr$ -el 6erti%i6a-$ 9Sena6t;) /A-=2-=0
,' N$mbre -el T&t2l$ Obteni-$) *+@$+*$)*' '@)($%&')*'
,, In(tit26i@n E-26ati>a) &+*G$)4*D'D T$%+*%' D$L +()T$
,/ Pa&( -$n-e 6$n(ig2i@ el T&t2l$) $%&'D()
,3 AF$( apr$ba-$() %*+%(
$i %osee m&s t'tulos
N$ -e regi(tr$ -el 6erti%i6a-$ 9Sena6t;
N$mbre -el T&t2l$ Obteni-$
In(tit26i@n E-26ati>a
Pa&( -$n-e 6$n(ig2i@ el T&t2l$
AF$( apr$ba-$(
N$ -e regi(tr$ -el 6erti%i6a-$ 9Sena6t;
N$mbre -el T&t2l$ Obteni-$
In(tit26i@n E-26ati>a
Pa&( -$n-e 6$n(ig2i@ el T&t2l$
AF$( apr$ba-$(
IV CAPACITACI"N
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N$mbre -el 62r($ $e>ent$
Tip$ -el e>ent$ A2(pi6iante D2ra6i@nN$ -eH$ra(
!e68a -eIni6i$
!e68a -e!inalia6i@n
Pre(2p2e(t$-e la
6apa6ita6i@n
7+ombre del curso otaller8
$m? taller,seminario,
conferencia, curso,etc?
$m? 7+ombre de laempresa
capacitadoraauspiciante8
dd.mm.aIo dd.mm.aIo
$m? 'grocalidad o
7(traempresa8
L*D$)'5@( J"(T*G'%*(+ $*+4$"*+'%*(+
')T*!*%*'L %(+!$)$+%*'
*+4T*T&T( D$%''%*T'%*(+%'"*L( (+%$
$+)*K&$5 A .may.=//0 .may.=//0
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T'LL$) D$ "'9$9()$4(+4'<L$ D$ '@)(K&*"*%(4 T'LL$)
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&+*G$)4*D'DT$%+*%' D$L
+()T$ 2 /0.sep.=//0 /0.sep.=//0
*+4T*T&%*(+
4$"*+')*( D$H()T*%<&)'
()@'+*%' 4$"*+')*(
&+*G$)4*D'DT$%+*%' D$L
+()T$ -/ =-.abr.=//2 =A.abr.=//2
*+4T*T&%*(+
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L' '' %(+!$)$+%*'
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*+J4' ;/ /.sep.=/- =-.sep.=/-
')T*%&L')
V IN!ORMACI"N DEL PUESTO
3# Gr2p$ O62pa6i$nal) 4$)G*D() &<L*%( 7$m? 4ervidor Oblico 8
3' Den$mina6i@n In(tit26i$nal# *+4$%T() D$ *+(%&*D'D D$ 'L*"$+T(4 7$m,
TFcnico, secretaria8
3, L2gar -e Traba$ 9Pr$>in6ia;# %')%H*
3/ Cant@n) T&L%'+ 33 Parr$B2ia) @(+5'L$4 4&')$5
35 N$mbre -el p2e(t$ -e 6$ntr$l) )&"*%H'%' 7si se encuentra en ese puesto8
37 E(pe6i%iB2e (2 p2e(t$ -e traba$# %(()D*+'%*(+ 7$m aeropuerto, coordinación8
35 M$-ali-a- -e Ingre($) %(+T)'T( 7$m? %ontrato, +ombramiento8
37 N$ -e la a66i@n -e per($nal -e n$mbramient$ $ n0mer$ -el 6$ntrat$
3< !e68a -e ingre($ al (e6t$r p0bli6$ 9D:M:A; ?/:##:'?#/
3= !e68a -e ingre($ a AGROCALIDAD – E4 SESA 9D:M:A; ?/:##:'?#/
3#? P2ntae -e la ltima e>al2a6i@n -e -e(empeF$
3## Peri$-$ -e la e>al2a6i@n DESDE :: HASTA ::
VI TRA*ECTORIA LA+ORAL
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N$mbre -e la Empre(a$ In(tit26i@n
Uni-a-A-mini(trati>a
Den$mina6i@n -elP2e(t$
!e68a -eIni6i$
!e68a -eSali-a
M$ti>$ -e Sali-a
H'%*$+D' L')*"'G$)' asantías '4'+T$ /-.ago.=//1 A.ago.=//1 $4T&D*(4
!L()*%(L' @(LD$+L'+ %*'? LTD' asantías '4'+T$ /.ago.=// -/.ago.=// $4T&D*(4
%'"( !$)T*L asantías '4'+T$ /:.ago.=/ A.sep.=/ $4T&D*(4
%'"( !$)T*L Gentas
T$%+*%' D$*+4&"(4
'@)*%(L'4 JG$T$)*+')*(4 /.un.=/- -.ago.=/- $)4(+'L$4
*+J4' 4ector OblicoT$%+*%' D$
%'"( =.oct.=/- 1.mar.=/:!*+'L D$L
)(J$%T("*+*4T$)*( D$
'@)*%<&)'@'+'D$)*'
'%&'%<&)' J$4%' 4ector Oblico
T$%+*%' D$%'"( -.mar.=/: ;.may.=/:
!*+'L D$L)(J$%T(
C2i-a- T&L%'+ !e68a -./.=/:
!irma -el Ser>i-$r