Download - Administracion Cardex[2]
CONTENIDO DEL KARDEX CUMPLIMIENTO OBSERVACIONES
NOMBRE Y APELLIDO DEL PCTE
Todas las hojas de kardex cuentas con
estos datos de los paciente
En algunas hojas no están todo el
nombre completo del paciente
Nº DE H.C, FECHA DE INGRESO, EDAD SEXO,
PESO
La mayoría de kardex cuentan con el Nº
de HC, f. de ingreso, la edad,
Algunas H.C. no cuentan con la edad, y
la fecha de ingreso, y el 100% de la H.C.
no tienen controlado el peso del Pacte.
SERVICIO Nº DE CAMA
La gran parte de kardex esta
correctamente identificado según la H.C.
En algunos kardex el N° de cama no
coincide con el de la H.C.
GRUPO SANGUINEO, FACTOR Rh
En ninguno de los kardex cuenta con el
Factor sanguíneo de los pacientes
La hoja de kardex no cuenta con el
recuadro donde se pueda colocar el
factor sanguíneo, al igual que ningún
personal encargado lo coloca en el
kardex
TELEFONO
No figuran el teléfono de ningún familiar
encargado en el kardex
ALERGIAS
En ninguna de las H.C figura si los
paciente presentan algún tipo de alergia
DIAGNOSTICO MEDICO
Todas los Kardex cuentan con los Dx.
Médicos
En algunos Kardex no coincide el Dx.
Con el de la H.C.
FECHA Y HORA DIARIA
Todos los kardex cuentas con las fechas
de la administración del medicamento así
con los colores correspondientes para
PABELLON DE INTERMEDIO I Y II
identificar los turnos
NOMBRE DEL MEDICAMENTO
SUMINISTRADO, DIETA
En los Kardex se encuentra registrado
todos los medicamentos que se le
administra a los pactes, en algunas esta
registrado el tipo de dieta que se le esta
administrando
En algunas H.C. están registrado el tipo
de dieta que los pacientes deben recibir,
pero en el Kardex no se les menciona
TTO. FARMACOLOGICO, PROCEDIMIENTOS
GENERALES, ESPECIALES, EX. AUXILIARES,
INTERCONSULTAS, INDICADO POR EL
MEDICO, INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
Se menciona la administración de los
medicamentos , así como también los
cuidados especiales que se tiene los
pacientes , las intervenciones de
enfermería que se les debe realizar
En el kardex no coinciden con el
medicamento actual de la H.C . por lo
cual interpretamos que los kardex no
están actualizados.
NOMBRE Y APELLIDO, FIRMA DE LA
ENFERMERA, SELLO Y Nº DE COLEGIATURA
En ningún kardex figura el nombre ,
apellido ni sello y Nº de colegiatura de la
enfermera responsable del turno y la
administración del medicamento
Los datos de la enfermera responsable
no son registrados en el kardex.
INTRODUCCIÓN:
Los registros de enfermería constituyen una parte fundamental de la asistencia sanitaria,
estando integrados en la historia clínica del paciente, lo que conlleva unas repercusiones y
responsabilidades de índole profesional y legal, que precisa llevarlos a la práctica con el
necesario rigor científico, que garantice la calidad de los mismos.
Hacer el registro de los cuidados que la enfermería proporciona diariamente a los
pacientes, es una tarea esencial, tanto para dar una adecuada calidad sanitaria como para
el desarrollo de la profesión. Por ello, los profesionales, deben conocer no sólo el
adecuado cumplimiento de los registros sino también la legislación vigente que afecte tanto
a usuarios como a los profesionales de la salud
El Proceso de Atención de Enfermería (PAE), es el método científico aplicado en la práctica
asistencial enfermera, que permite prestar cuidados de forma racional y sistemática,
individualizando y cubriendo las necesidades del paciente, familia y comunidad.
Este proceso dispone de cinco etapas interrelacionadas, abordadas desde la teoría de
forma individual, pero superpuestas en la práctica diaria, y que son: VALORACIÓN,
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA, PLANIFICACIÓN, EJECUCIÓN, EVALUACIÓN.
Cada una de las etapas del PAE, debe disponer de su correspondiente registro de
enfermería constituyendo así:
- Un sistema de comunicación entre los profesionales del equipo sanitario.
- Calidad de cuidados, al poder compararse con determinadas normas de calidad.
- Un sistema de evaluación para la gestión de servicios enfermeros, permitiendo: La
investigación en enfermería; la formación pre/post-grado y una prueba de carácter legal.
Para poder organizar y registrar cada una de las etapas del proceso de atención de
enfermería, debemos clasificar las necesidades y demandas de los pacientes, según un
modelo de cuidados, siendo los más utilizados: Necesidades Básicas de Virginia
Henderson o Patrones Funcionales de Gordon. En base al modelo de cuidados escogido, se
desarrollará el plan de cuidados de enfermería pudiendo ser estandarizado o no
estandarizado, con soporte informático o en papel y cuyo contenido permita el conocimiento
del estado del paciente en cada momento del proceso de hospitalización.
Los registros de enfermería:
Son testimonio documental sobre actos y conductas profesionales donde queda recogida
toda la información sobre la actividad enfermera referente al paciente, su tratamiento y su
evolución.
Son fundamentales para:
1. Desarrollo de la enfermería: La enfermería como disciplina profesional se desarrolla en
base a la existencia de documentos a través de los cuales los profesionales dejemos
constancia de todas las actividades que llevemos a cabo en el proceso de cuidados:
Posibilitan el intercambio de información sobre cuidados, mejorando la calidad de la
atención que se presta y permitiendo diferenciar la actuación propia, de la del resto
del equipo; manifestando así el rol autónomo de la enfermería.
Facilitan la investigación clínica y docencia de enfermería, ayudando así, a formular
protocolos y procedimientos específicos y necesarios para cada área de trabajo.
Conforman una base importante para la gestión de recursos sanitarios tanto,
materiales como personales, adecuándolos a las necesidades generadas en cada
momento, permitiendo por un lado, el análisis del rendimiento, y por otro el análisis
estadístico.
Tienen una finalidad jurídico-legal, considerándose una prueba objetiva en la
valoración del personal sanitario respecto a su conducta y cuidados al paciente.
Por lo tanto, sólo a través del registro de todo aquello que la enfermera realiza, podremos
transformar el conocimiento común sobre los cuidados en conocimiento científico y
contribuir con ello al desarrollo disciplinario y profesional.
GUIA DE PRÁCTICA Nº 7
a) Cuales Son Los Registros De Enfermería Que Son Utilizados En El Servicio En El
Proceso De Atención De Enfermería Y Son Clave Para La Auditoria
Es la documentación escrita completa, exacta de los acontecimientos, las
necesidades, asistencias al usuario y los resultados de las actuaciones de enfermería.
Sirven como base legal para comprobar que la asistencia de enfermería sea realizada
según las normas aceptadas para la práctica profesional.
En los registros los diagnósticos de enfermería se redactan después de que se hayan
validado y analizado las valoraciones de enfermería.
Hoja grafica de Funciones vitales con sus respectivos datos.
Balance Hídrico
Kardex
Notas de enfermería
HOJAS DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS
Se debe anotar TODA la información acerca de los medicamentos, para cada
uno de ellos
que se administre se debe anotar fecha, hora y las iníciales de la enfermera
responsable.
Si las órdenes médicas no están claras o la caligrafía es ilegible, se debe
pedir al médico que las aclare y lea la prescripción.
No se deben tomar órdenes verbales o telefónicas, en caso necesario, repita
la orden confirmándola así, y pedir el nombre y apellidos del médico que lo
prescribe; a continuación registrarlo.
Ej: A las 16:00, el Dr. J. Matas, prescribe telefónicamente paracetamol 1gr. vía
oral.
Si otra enfermera administra medicación, también se deberá anotar su nombre
y hora a la que lo realizó.
b) Verifique Si El Kardex De Enfermería Cumple Con Todos Los Contenidos
Necesarios Y Si El Llenado Esta Siendo El Correcto
En algunos casos el kardex no contiene la misma información que la Historia
Clínicas según podemos observar, El diagnostico no son iguales, el numero de rotulo
de camas no coinciden así como las dietas, Y en alguno casos los kardex no
contienen el numero de cama
NORMAS PARA LA CUMPLIMENTACIÓN DE REGISTROS: aquello que no se
debe anotar:
Los adjetivos que califiquen conductas o comportamientos del paciente, deben
especificar que se refieren a dicha conducta o comportamiento, no descalificando al
paciente.
Ej.: El paciente se muestra agresivo verbalmente con el personal de enfermería, en
lugar de paciente agresivo
No hacer referencia a la escasez de personal ni a conflictos entre compañeros.
No intentar explicar que se ha producido un error o utilizar expresiones como
“accidentalmente”, “de alguna forma”.
No mencionar que se ha redactado un informe de incidencias, ya que esto, es un
informe administrativo confidencial, hay que redactar los hechos tal y como ocurren
Ej.: Informes de caídas
No referirse al nombre u otros datos personales de los compañeros de habitación en
el registro de otro paciente, esto atenta contra la confidencialidad
No anotar que se ha informado a compañeros o superiores de determinados hechos,
si ésta información se ha producido de forma informal o en determinados lugares o
situaciones no apropiadas.
La realización correcta de los registros, puede ser nuestra mejor defensa ante un
problema legal.
c) Especifique Las Mejoras Que Se Pueden Realizar
Las mejoras que podemos realizar en el llenado del Kardex según las necesidades del
servicio, como podemos observar el kardex que cuentan con el servicio no cuentan con
toda la información que debería tener.
Se debería crear un nuevo tipo de kardex en el cual se contenga toda la
información que se pide en el estándar de los registros.
Se debería crear un registro en el cual se pueda colocar el sello, firma y Nº de
colegiatura de la enfermera a cargo para avalar los procedimientos y la
administración de los medicamentos.
Contar con una persona que se encargue de la actualización de los kardex ,
para que no se presentes contingesias en el llenado de los kardex y la
información coincida según la historia clínica.
CONCLUSIONES
El desarrollo de un sistema de registro de enfermería eficaz y profesional es posible dentro
del ámbito de las normas de práctica existentes. La eliminación de los registros repetitivos y
narrativos en las notas de evaluación puede reducir el tiempo total invertido en registrar y
producir una representación más exacta y útil de la práctica profesional y respuesta del
paciente y familia.
Un sistema de registro coordinado que integre el proceso de enfermería desde el ingreso
hasta el alta, con los requerimientos de registro designados, da también a la enfermera una
óptima defensa en caso de pleitos y retos legales.
HOJA DE BALANCE HIDRICO