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Actualización en el tratamiento de enfermedad cerebrovascular
Isolina Villanueva PomacóndorNeuróloga
Hospital Belén de Trujillo
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ORGANIZACION DE UNIDADES
DE ICTUS
PREVENCION SECUNDARIA
PREVENCION PRIMARIA
CUIDADO AGUDO
REHABILITACION
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CUIDADO AGUDO DEL ICTUS
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Evaluación enemergencia,estudios delaboratorio
y tomografía
5. Data
4. Door
2. Dispatch
3. Delivery1. DetectionReconocimiento del ictus
Priorizar el envío a unservicio de emergencia
Transportar pronto yllamar al hospital
Triaje rápido en emergencia
6. DecisionDiagnóstico y decisiónde la terapia apropiada
7. DrugAdministrar la drogaapropiada y realizarotras intervenciones
8. DispositionUCI
Unidad de Ictus
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Metas de tiempo prehospitalarias
Los pacientes con ictus se envían al más alto nivel de atención disponible en el menor tiempo posible
Tiempo entre la recepción de la llamada y el envío del equipo de respuesta < 90 seg
Tiempo de respuesta del equipo de emergencia prehospitalario < 8 min
Tiempo del envío < 1 min
Tiempo desde que se recibe la llamada hasta que la unidad de emergencia está camino < 1 min
Tiempo en el lugar del evento < 15 min
El tiempo de viaje es equivalente al trauma agudo o llamadas de infarto de miocardio
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![Page 12: Actualización en el tratamiento de enfermedad cerebrovascular](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081506/56814556550346895db22572/html5/thumbnails/12.jpg)
![Page 13: Actualización en el tratamiento de enfermedad cerebrovascular](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081506/56814556550346895db22572/html5/thumbnails/13.jpg)
Manejo de PA en un ictus isquémico potencialmente trombolisable
![Page 14: Actualización en el tratamiento de enfermedad cerebrovascular](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081506/56814556550346895db22572/html5/thumbnails/14.jpg)
Manejo de PA en un ictus isquémico no trombolisable
![Page 15: Actualización en el tratamiento de enfermedad cerebrovascular](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081506/56814556550346895db22572/html5/thumbnails/15.jpg)
Manejo de PA en un ictus hemorrágico
![Page 16: Actualización en el tratamiento de enfermedad cerebrovascular](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081506/56814556550346895db22572/html5/thumbnails/16.jpg)
PREVENCIÓN SECUNDARIA DEL ICTUS
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Control de factores de riesgo para todos los pacientes con AIT o ictus isquémico
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Hipertensión arterial
• Iniciar tratamiento antihipertensivo en pacientes no tratados con PAS ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mmHg (C:I, NE:B)
• Reiniciar tratamiento antihipertensivo tras los primeros días del evento (C:I, NE:A)
• Metas de tratamiento individualizadas• Razonable PA < 140/90
mmHg (C:IIa, NE:B)
• Infartos lacunares recientes PAS < 130 mmHg (C:IIb, NE:B)
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Dislipidemia
• Tratamiento con estatinas con reducción intensiva de los lípidos si:• El origen es aterotrombótico y
• LDLc ≥ 100 mg/dl,
• Con o sin evidencia de otra enfermedad cardiovascular aterosclerótica (C:I, NE:B)
• Si LDCc < 100 mg/dl (C:I, NE:C)
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Varios
• Investigar trastornos de la glucosa con diferentes métodos, de preferencia HbA1c (C:IIa, NE:C)
• Descartar obesidad con IMC (C:I, NE:C)
• Iniciar un programa orientado de incremento de la actividad física (C:IIa, NE:C)
• Tratar el apnea del sueño (C:IIa, NE:C)
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Nutrición
• Evaluación nutricional
• No se recomiendan suplementos vitamínicos de manera rutinaria (C:III, NE:A)
• Dieta hiposódica• Inicio Na+ < 2,4 g/d
• Posteriormente Na+ < 1,5 g/d disminuye PA (C:IIa, NE:C)
• Dieta mediterránea (C:IIa, NE:C)
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Intervencionismo en pacientes con aterosclerosis de grandes vasos
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Enfermedad carotídea sintomática
• CAS y CEA si hay obstrucción carotídea• > 70% con métodos no invasivos o
• > 50% con angiografía o método no invasivo corroborado, y
• riesgo periprocedimental de ictus o muerte < 6% (C:IIa, NE:B)
• CAS y CEA similares en jóvenes, pero CEA mejor en > 70 años (C:IIa, NE:B)
• No se recomienda el seguimiento rutinario de las carótidas externas con dúplex carotídeo (C:III, NE:B)
• Con oclusión distal (Qx. Inaccesible) o tras tratamiento médico: bypass EC/IC en investigación (C:IIb, NE:C)
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![Page 25: Actualización en el tratamiento de enfermedad cerebrovascular](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081506/56814556550346895db22572/html5/thumbnails/25.jpg)
Aterosclerosis intracraneal de arteria intracraneal mayor
• Ictus o AIT < 30 días, con estenosis severa (70 – 99%) de añadir clopidogrel 75mg a AAS por 90 días (C:IIb, NE:B)
• Estenosis de 50 – 99%: mantener PAS < 140mmHg y terapia intensiva con estatinas (C:I, NE:B)
• Procedimientos endovasculares en investigación
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![Page 27: Actualización en el tratamiento de enfermedad cerebrovascular](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081506/56814556550346895db22572/html5/thumbnails/27.jpg)
Tratamiento médico para pacientes con embolismo cardiogénico
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![Page 31: Actualización en el tratamiento de enfermedad cerebrovascular](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081506/56814556550346895db22572/html5/thumbnails/31.jpg)
Fibrilación auricular
• Si no hay causa aparente del ictus: monitoreo prolongado del ritmo cardiaco (≈ 30 días) en los primeros 6 meses (C:IIa, NE:C)
• Si FA no valvular es paroxística o permanente anticoagular con:• Antagonistas de vitamina K (C:I, NE:A)
• Apixaban (C:I, NE:A) o
• Dabigatran (C:I, NE:B)
• Rivaroxaban es razonable (C:IIa, NE:B)
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Fibrilación auricular
• La combinación de anticoagulantes con antiagregantes plaquetarios sólo es razonable en pacientes con enfermedad coronaria aparente, SICA o colocación de stent (C:IIb, NE:C)
• Si no se puede anticoagular:• AAS solo (C:I, NE:A)
• AAS + clopidogrel (C:IIb, NE:B)
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Fibrilación auricular
• Iniciar anticoagulación en los primeros 14 días (C:IIa, NE:B)
• Si hay riesgo de transformación hemorrágica, iniciar después (C:IIa, NE:B)
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Infarto de miocardio y trombo
• Antagonistas de vitamina K por 3 meses en pacientes con IMA anterior-ST sin trombo mural en VI pero con acinesia o discinesia apical anterior (C:IIb, NE:C)
• Si IMA está complicado con trombo mural o hay anormalidades de la motilidad anterior o apical con FE de VI < 40%; y no toleran antagonistas de vitamina K por eventos adversos no hemorrágicos, se puede usar por 3 meses:• Heparinas de bajo peso molecular
• Dabigatran, rivaroxaban o apixaban (C:IIb, NE:C)
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![Page 36: Actualización en el tratamiento de enfermedad cerebrovascular](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081506/56814556550346895db22572/html5/thumbnails/36.jpg)
Miocardiopatía
• Antagonistas de vitamina K ≥ 3 meses si hay trombo auricular o ventricular izquierdo (C:I, NE:C)
• Anticoagulación en pacientes con dispositivos de asistencia de ventrículo izquierdo (C:IIa, NE:C)
• Efectividad incierta de nuevos anticoagulantes orales en pacientes intolerantes a antagonistas de vitamina K con:• Cardiomiopatía dilatada con FE ≤ 35%
• Miocardiopatía restrictiva
• Con dispositivos de asistencia de ventrículo izquierdo (C:IIb, NE:C)
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![Page 38: Actualización en el tratamiento de enfermedad cerebrovascular](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081506/56814556550346895db22572/html5/thumbnails/38.jpg)
Enfermedad valvular cardiaca
Enfermedad valvular reumática
• Anticoagulación con antagonistas de vitamina K (INR 2 -3):
• Más FA (C:I, NE:A)
• Sin FA ni otro factor de riesgo (C:IIb, NE:C)
• Añadir AAS si estando bien anticoagulado hace un ictus (C:IIb, NE:C)
Otras valvulopatías cardiacas
• Antiagregación plaquetaria en pacientes sin FA ni otra indicación de anticoagulación, si cursan con:
• Enfermedad valvular mitral o aórtica no reumática (C:I, NE:C)
• Calcificación anular mitral (C:I, NE:C)
• Prolapso de válvula mitral (C:I, NE:C)
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Válvula cardiaca protésica(ictus previo a inserción de válvula)
• Antagonistas de vitamina K:• Válvula aórtica: INR 2,5 (2-3) (C:I, NE:B)
• Válvula mitral: INR 3 (2,5-3,5) (C:I, NE:C)
• Añadir AAS 75 – 100 mg/d :• Válvula mitral o aórtica y bajo riesgo de sangrado
(C:I, NE:B)
• Anticoagulación por 3 a 6 meses, seguida de AAS 75 – 100 mg/d:• Válvula mitral o aórtica bioprotésica sin otra
indicación de anticoagulación (C:I, NE:C)
![Page 40: Actualización en el tratamiento de enfermedad cerebrovascular](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081506/56814556550346895db22572/html5/thumbnails/40.jpg)
Terapia antitrombótica para pacientes con AIT o ictus no cardioembólico
![Page 41: Actualización en el tratamiento de enfermedad cerebrovascular](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081506/56814556550346895db22572/html5/thumbnails/41.jpg)
Antiagregación plaquetaria
• Monoterapia con AAS (50 – 325 mg/d) (C:I, NE:A) o combinación AAS 25mg + dipiridamol de liberación prolongada 200mg bid (C:I, NE:B)
• Combinación de AAS + clopidogrel puede ser considerada dentro de las primeras 24 horas de ictus menor hasta 90 días (C:IIb, NE:B)
• Antiagregación + anticoagulación:• Incierto si cursa con enfermedad coronaria (C:IIb,
NE:C)
• Circunstancias especiales:
• Angina inestable
• Stent coronario
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Tratamiento de pacientes con otras condiciones especiales
![Page 43: Actualización en el tratamiento de enfermedad cerebrovascular](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081506/56814556550346895db22572/html5/thumbnails/43.jpg)
Ateroma del arco aórtico
• Antiagregación plaquetaria (C:I, NE:A)
• Terapia con estatinas (C:I, NE:B)
• Efectividad de warfarina comparado con antiagregación plaquetaria es desconocida (C:IIb, NE:C)
• No endarterectomía de arco aórtico (C:III, NE:C)
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Disecciones arteriales
• Antiagregación plaquetaria o anticoagulación por 3 a 6 meses mínimo (C:IIa, NE:B)
• Si hay recurrencia a pesar de la terapia:• Tratamiento endovascular (stent) (C:IIb, NE:C)
• Su no es candidato para tratamiento endovascular: tratamiento quirúrgico (C:IIb, NE:C)
![Page 45: Actualización en el tratamiento de enfermedad cerebrovascular](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081506/56814556550346895db22572/html5/thumbnails/45.jpg)
Foramen oval persistente
• Antiagregación plaquetaria si no va a ser anticoagulado (C:I, NE:B)
• Si tiene fuente venosa de émbolos:• Anticoagulación (C:I, NE:A)
• Filtro de vena cava inferior si está contraindicada la anticoagulación (C:IIa, NE:C)
• Ictus criptogénico sin evidencia de TVP no necesita cierre de FOP (C:III, NE:A)
• Si hay TVP y riesgo de recurrencia : cierre de FOP (C:IIb, NE:C)
![Page 46: Actualización en el tratamiento de enfermedad cerebrovascular](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081506/56814556550346895db22572/html5/thumbnails/46.jpg)
Hiperhomocisteinemia
• No se sugiere despistaje rutinario de hiperhomocisteinemia (C:III, NE:C)
• Si el ictus es reciente en pacientes con hiperhomocisteinemia leve a moderada, el suplemento de folato, B6 y B12 reducen la homcisteinemia pero no se ha demostrado que prevengan el ictus (C:III, NE:B)
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Estados de hipercoagulabilidad
• La utilidad del despistaje de estados trombofílicos es desconocida (C:IIb, NE:C)
• Anticoagulación en pacientes con alteraciones en pruebas de coagulación dependiendo de la anormalidad y circunstancia clínica (C:IIb, NE:C)
• Antiagregación plaquetaria si hay alteraciones en pruebas de coagulación pero no puede ser anticoagulado (C:I, NE:A)
![Page 48: Actualización en el tratamiento de enfermedad cerebrovascular](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081506/56814556550346895db22572/html5/thumbnails/48.jpg)
Anticuerpos antifosfolipídicos
• No se recomienda el despistaje rutinario si no hay clínica de síndrome antifosfolipídico y hay otro FR identificado (C:III, NE:C)
• Antiagregación plaquetaria si:• No completan criterios de síndrome antifosfolipídico
(C:I, NE:B)
• Tienen criterios de síndrome antifosfolipídico pero no se ha iniciado anticoagulación (C:I, NE:A)
![Page 49: Actualización en el tratamiento de enfermedad cerebrovascular](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081506/56814556550346895db22572/html5/thumbnails/49.jpg)
Anemia de células falciformes
• Transfusiones sanguíneas crónicas para reducir la HbS a < 30% de la hemoglobina total (C:I, NE:B)
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Trombosis venosa cerebral
• Anticoagulación aún en pacientes seleccionados con hemorragia intracraneal (C:I, NE:B)
• Si no se reconoce trombofilia: anticoagular por ≥ 3 meses y seguir con antiagregación plaquetaria (C:IIa, NE:C)
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Embarazo• Si requiere anticoagulación fuera del
embarazo:
• HBPM 2v/d ajustando dosis para obtener el nivel de anti-Xa 4 horas después de la inyección, o
• Heparina no fraccionada 2v/d, ajustando la dosis para obtener TPTa de mitad de intervalo al doble del control o anti-Xa de 0,35 a 0,5 U/ml, o
• Cualquiera de las indicaciones previas hasta la 13ᵃ semana de gestación, seguido de antagonista de vitamina K hasta cerca del parto, para luego reiniciar heparina (C:IIa, NE:C)
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Embarazo
• Pacientes en anticoagulación por condición de alto riesgo, con parto planificado:• Discontinuar HBPM ≥ 24 horas previo a inducción del
parto o cesárea (C:IIa, NE:C)
• Pacientes con condición de bajo riesgo y cuyo tratamiento fuera del embarazo sería la antiagregación plaquetaria:• Se puede considerar uso de heparina no fraccionada,
HBPM o suspensión de anticoagulación en I° trimestre según condición clínica (C:IIb, NE:C)
• AAS (50 – 150mg/d) después del I° trimestre (C:IIa, NE:B)
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Lactancia• Condición de alto riesgo que requiere
anticoagulación: usar warfarina, heparina no fraccionada o HBPM (C:IIa, NE:C)
• Condición de bajo riesgo que no requiere anticoagulación fuera del embarazo: antiagregación plaquetaria (C:IIb, NE:C)
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Anticoagulación después de hemorragia intracraneal
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• Reinicio de terapia antitrombótica según (C:IIb, NE:B)• Riesgo subsecuente de tromboembolismo venoso o
arterial
• Bajo: FA sin ictus isquémico previo
• Riesgo de recurrencia de hemorragia intracerebral
• Ancianos con HIC lobar
• Angiopatía amiloide
• Estado del paciente
• Pobre estado neurológico
• Tiempo óptimo: es razonable ≥1 semana (C:IIb, NE:B)
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CONCLUSIONES
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Cuidado agudo
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• El manejo del ictus agudo debe iniciar en el momento y lugar en que se detecta al paciente
• Debemos aspirar a cumplir las metas de tiempo extra e intrahospitalarias
• El manejo de la presión arterial varía según el tipo de ictus:• Isquémico potencialmente trombolisable
• Isquémico no trombolisable
• Hemorrágico
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Prevención secundaria
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• El control de los factores de riesgo es uno de los pilares en la prevención del ictus
• El intervencionismo es recomendado en pacientes con aterosclerosis de vasos extracraneales pero está en investigación en los intracraneales
• La anticoagulación es la primera opción en pacientes con embolismo cardiogénico y la antiagregación plaquetaria en los otros ictus isquémicos
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• En la mayoría de condiciones especiales se sugiere la anticoagulación como primera opción, excepto en:• Ateromatosis del arco aórtico
• Hiperhomocisteinemia
• Anemia de células falciformes
• Durante el embarazo y la lactancia se sugiere la anticoagulación, salvo en condiciones de bajo riesgo en que se puede usar la antiagregación plaquetaria
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