FACULTAD DE FARMACIA
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE
TRABAJO FIN DE GRADO
TIacuteTULO REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA DE
LA ACTUALIZACIOacuteN DEL TRATAMIENTO
FARMACOTERAPEUacuteTICO DE LA UacuteLCERA
PEacutePTICA
Autor Sofiacutea Garciacutea Martiacuten
DNI 47312426T
Tutor Dntildea Irene Iglesias Peinado
Convocatoria Junio 2015
SOFIacuteA GARCIacuteA MARTIacuteN REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA DEL TRATAMIENTO DE LA UP
1
IacuteNDICE
1- RESUMEN 2
2- INTRODUCCIOacuteN 2
21- Concepto y prevalencia2
22- Cronologiacutea de la UPhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3
23- Fisiologiacutea de la secrecioacuten gaacutestricahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
231- Mecanismo parietal de secrecioacuten gaacutestricahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6
232- Regulacioacuten de la secrecioacuten gaacutestricahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6
24- Fisiopatologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip7
241-Uumllcera inducida por Helicobacter Pylorihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip8
242-Uacutelcera inducida por AINEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip8
3- OBJETIVOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip9
4-MATERIAL Y MEacuteTODOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9
5- RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN10
51-Faacutermacos antiulcerososhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10
511-Inhibidores de la bomba de protoneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10
512-Antagonistas de receptores H2helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip12
513-Antiaacutecidoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
52-Faacutermacos protectores de la mucosahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
53-Abordaje cliacutenico de la UPhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
531- Uacutelcera asociada a HPhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip15
532- Uacutelcera asociada al consumo de AINEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip16
533- Uacutelcera no asociada al consumo de AINES ni a HPhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
6- CONCLUSIOacuteNhelliphellip17
7- BIBLIOGRAFIacuteA18
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1-RESUMEN
La uacutelcera peacuteptica se define como la peacuterdida de sustancia en la mucosa extendida por
lo menos hasta la musculares mucosae y afecta a un 5-10 de la poblacioacuten general
Hubo tres acontecimientos esenciales para el establecimiento actual de la fisiopatologiacutea
de la uacutelcera la localizacioacuten de los receptores H2 de histamina y de la enzima ATPasa
H+K+ y el descubrimiento de la bacteria Gram (ndash) Helicobacter pylori Estos
clarifican el abordaje farmacoloacutegico seguacuten medidas terapeacuteuticas que aumentan el pH
del medio y las resistencia de la barrera mucosa o se encargan de la erradicacioacuten del
Helicobacter pylori
2-INTRODUCIOacuteN
21-Concepto y prevalencia
La ulcera peacuteptica (UP) o enfermedad ulcerosa peacuteptica es una de las patologiacuteas
maacutes frecuentes del aparato digestivo Con una prevalencia del 5-10 de la poblacioacuten
general es ademaacutes una de las maacutes comunes en la praacutectica cliacutenica diaria [12] y al
menos en un 25 de los casos conlleva complicaciones graves que requieren asistencia
hospitalaria [4]
La uacutelcera peacuteptica se define como la peacuterdida de
sustancia en la mucosa extendida por lo menos hasta la
musculares mucosae y sin sobrepasar la serosa (figura 1)
Se manifiesta mediante una lesioacuten en forma de herida
maacutes o menos profunda localizada siempre en regiones del
tracto digestivo expuestas a la accioacuten del aacutecido
clorhiacutedrico y pepsina siendo necesario como sustrato
mucosa gaacutestrica o aacutereas de metaplasia gaacutestrica (en
localizaciones diferentes a la cavidad gaacutestrica)[13]
Seguacuten su localizacioacuten destacan la uacutelcera gaacutestrica en el estoacutemago y la uacutelcera
duodenal en el duodeno aunque tambieacuten puede producirse a nivel del esoacutefago de otras
porciones del intestino delgado o de la boca anastomoacutetica [1]
Figura 1 Uacutelcera peacuteptica gaacutestrica o
duodenal Capas del estoacutemago afectadas
por UP
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21-Cronologiacutea de la UP
La uacutelcera peacuteptica es una enfermedad con larga historia Sin embargo el intereacutes
meacutedico y las investigaciones al principio meramente especulativas comenzaron a
finales del siglo XIX
1822 W Beaumont descubre la acidez del estoacutemago
1835 J Cruveilhier primera descripcioacuten completa sobre la uacutelcera redonda
del estoacutemago y sus lesiones macroscoacutepicas y microscoacutepicas
1875 G Bottcher y M Letulle la hipoacutetesis de que las uacutelceras son causadas por
bacterias A partir de este momento debido a la presencia de un lecho
inflamado otros meacutedicos postulan el origen infeccioso de la UP debido a la
presencia de un lecho inflamado Estos recomendaban sueros autoliacuteticos
opsoninas vacunas autoacutegenas proteinoterapia parentenal leucofermentos
novoproteiacutenas y autolisados bacterianos procederes complejos que a falta de
antibioacuteticos de accioacuten directa sobre las bacterias pretendiacutean bloquear la
actividad bacteriana
1882 Quincke relacionoacute su causa con la secrecioacuten gaacutestrica y la denominoacute
uacutelcera peacuteptica teacutermino que ha perdurado hasta nuestros diacuteas
1902 E Edkins postuloacute la existencia de una sustancia en la mucosa gaacutestrica que
estimulaba la secrecioacuten a la que denominoacute gastrina
1904 Pavlov definioacute la fase cefaacutelica de la secrecioacuten gaacutestrica
1910 Schwartz publica la teoriacutea exceso de aacutecido de la uacutelcera acuntildeando la
famosa frase no aacutecido no uacutelcera El subnitrato de bismuto soacutelo o asociado a
magnesia calcinada y los preparados de talco creta belladona atropina nitrato
de plata silicato de aluacutemina y otras sustancias se recomendaban para suprimir el
dolor y la acidez y favorecer la cicatrizacioacuten de la uacutelcera
1915 Los antiaacutecidos son recomendados por primera vez para el tratamiento de
la uacutelcera peacuteptica
1916 LPopielski descubre el maacutes potente de los secretagogos la histamina
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1960 Glass analizoacute la composicioacuten quiacutemica del moco y su funcioacuten que unida a
la accioacuten del bicarbonato y de otros enzimas conforman los mecanismos
protectores de la mucosa gaacutestrica denominados ldquobarrera gaacutestricardquo
Debido al fracaso del tratamiento meacutedico hasta la deacutecada de los 60 del siglo XX se
recurriacutea al tratamiento quiruacutergico Los cirujanos operaban a casi todos los pacientes
ulcerosos
Los hallazgos anteriormente descritos contribuyeron a sentar las bases de nuevos
conceptos fisiopatoloacutegicos y etiopatogeacutenicos de la uacutelcera peacuteptica entre los que deben
destacarse la barrera gaacutestrica la accioacuten de agentes agresores externos o internos y la
afirmacioacuten ldquosin aacutecido no hay uacutelcerardquo pero hubo tres acontecimientos esenciales para el
establecimiento actual de la fisiopatologiacutea de la uacutelcera y por tanto para el
establecimiento de un tratamiento eficaz y rotundo [4 56]
Las investigaciones iniciales sobre la fisiologiacutea secretora de la ceacutelula parietal gaacutestrica
habiacutean demostrado la existencia de un complejo mecanismo en la membrana plasmaacutetica
la denominada bomba de protones del que dependiacutea la fabricacioacuten de aacutecido clorhiacutedrico
Estudios posteriores permitieron localizar receptores celulares especiacuteficos para
histamina entre otros como paso previo a la activacioacuten de la bomba de protones Los
investigadores centraron sus experimentos sobre estos receptores concretamente sobre
los receptores H2 de la histamina con la finalidad de obtener faacutermacos capaces de
inactivarlos mediante su bloqueo
En 1976 Sir James Black obteniacutea la cimetidina primer antihistamiacutenico antagonista
y bloqueador de estos receptores A partir de ese momento comienza la buacutesqueda de un
antihistamiacutenico maacutes potente y con menores efectos adversos Surgen asiacute la ranitidina
con una estructura quiacutemica diferente y un efecto antisecretor seis veces maacutes potente que
la cimetidina Posteriormente la famotidina de mayor potencia auacuten que la ranitidina y
la roxatidina y la nizatidina
Se realiza de este modo una transicioacuten del tratamiento quiruacutergico al farmacoloacutegico
exceptuando en casos de complicaciones
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Tras el eacutexito de esta investigacioacutense continuoacute analizando la estructura y la biologiacutea
molecular y el mecanismo secretor de las ceacutelulas parietales gaacutestricas Se verifico
entonces el flujo de iones en el interior de la ceacutelula y la fuente de energiacutea localizada en
la enzima ATPasa que se convirtioacute en la diana preferente de las investigaciones
farmacoloacutegicas para la obtencioacuten de faacutermacos capaces de inactivarla
En 1980 descubrieron algunas sustancias que penetraban en el interior de la ceacutelula
parietal donde en contacto con el medio aacutecido eran transformadas en principio activo y
fijadas a aquella enzima frenando su funcioacuten e inhibiendo la formacioacuten de aacutecido
clorhiacutedrico Una de estas sustancias omeprazol demostroacute su capacidad de curar la
uacutelcera con mayor rapidez que los antagonistas de los receptores histamiacutenicos
Comercializado de inmediato abrioacute la era de la supresioacuten aacutecida del estoacutemago con
inhibidores de la bomba de protones (IBP) A su descubrimiento siguioacute el de
lansoprazol Posteriormente aparecieron pantoprazol rabeprazol y esomeprazol isoacute-
mero del omeprazol con acciones y potencia muy similares y que hoy rivalizan por
ocupar parcelas del mercado
Por uacuteltimo tuvo lugar el descubrimiento que revolucionoacute completamente la
concepcioacuten que se habiacutea tenido hasta el momento de dicha enfermedad En 1984 los
cientiacuteficos australianos Barry Marshall y Robin Warren describiacutean el hallazgo de una
bacteria a la que tras ciertas discrepancias denominaron Helicobacter pylori Dicha
bacteria fue presentada como causante del cuadro sintomaacutetico de la enfermedad
ulcerosa peacuteptica y de sus formas recurrentes y proporcionoacute una visioacuten global del
tratamiento de la uacutelcera combinando los faacutermacos anteriores con tratamiento para su
eliminacioacuten a partir de antibioacuteticos como amoxicilina y claritromicina o un compuesto
nitroimidazoacutelico [7]
23-Fisiologiacutea de la secrecioacuten gaacutestrica
La secrecioacuten gaacutestrica se produce en mayor medida durante la fase gaacutestrica de la
respuesta integrada ante una comida La regulacioacuten de esta depende de las viacuteas
endocrina paracrina y neural
La viacutea endocrina incluye la liberacioacuten de gastrina que estimula la secrecioacuten aacutecida
gaacutestrica y la liberacioacuten de somatostatina que inhibe la secrecioacuten gaacutestrica
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Las principales viacuteas paracrinas incluyen la liberacioacuten de histamina que estimula la
secrecioacuten aacutecida Las respuestas inducidas por la activacioacuten de estas viacuteas incluyen
respuestas motoras y secretoras las respuestas secretoras incluyen la secrecioacuten de H+
pepsinoacutegeno moco factor intriacutenseco gastrina lipasa y bicarbonato [1 58]
231-Mecanismo parietal de secrecioacuten gaacutestrica
Las ceacutelulas parietales son las secretoras de aacutecido gaacutestrico (HCL) Los H+ son
secretados a traveacutes de la membrana luminal por una bomba ATP-asa H+K+ en
intercambio con potasio A su vez el Cl entra en la luz por un canal ioacutenico localizado en
la membrana luminal [8]
232-Regulacioacuten de la secrecioacuten gaacutestrica
La estimulacioacuten del nervio vago producida mayoritariamente durante la fase
gaacutestrica es el principal estimulante de la secrecioacuten gaacutestrica de protones Se produce una
respuesta en cascada
La celula parietal secretora de HCl estaacute regulada por las viacuteas neuronal humoral y
paracrina La activacioacuten del flujo vagal por presencia de comida en el estoacutemago actuacutea
de tres maneras para estimular la secrecioacuten aacutecida gaacutestrica (figura 2)
Inervacioacuten y activacioacuten vagal neural directa de la ceacutelula parietal por liberacioacuten
de acetilcolina que actuacutea en las ceacutelulas parietales a traveacutes de receptores muscariacutenicos
La activacioacuten neural de las ceacutelulas ECL (ceacutelulas endocrinas de la mucosa
gaacutestrica) estimula la liberacioacuten de histamina que actuacutea por una viacutea paracrina para
activar la ceacutelula parietal estimulando esta a traveacutes de receptores H2
Las ceacutelulas G localizadas en las glaacutendulas gaacutestricas del antro gaacutestrico se activan
por la liberacioacuten del peacuteptido liberador de gastrina de las neuronas enteacutericas De ese
modo la gastrina actuacutea por una viacutea humoral para estimular la ceacutelula parietal
Figura 2 Acerilcolina
histamina y gastrina estimulan
deacutelula parietal
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La histamina es el principal agonista de la secrecioacuten de protones mientras que
acetilcolina y gastrina son mucho maacutes deacutebiles No obstante las tres potencian
mutuamente sus acciones sobre la ceacutelula parietal entre otras razones debido a que
tanto gastrina como acetilcolina actuacutean a su vez sobre las ceacutelulas ECL estimulando
la liberacioacuten de histamina
Hay tambieacuten una importante retroalimentacioacuten negativa en la que la presencia de
aacutecido en la parte distal del estoacutemago (antro) induce una retroalimentacioacuten para
inhibir la ceacutelula parietal de forma que la secrecioacuten de H+ estimulada por la comida
no se quede sin control Cuando la concentracioacuten de H+ en la luz alcanza cierto
nivel (pH lt 3) la somatostatina se libera desde las ceacutelulas endocrinas de la mucosa
antral produciendo una accioacuten paracrina sobre las ceacutelulas G para disminuir la
produccioacuten de gastrina y de esa manera reducir la secrecioacuten aacutecida gaacutestrica [58]
24-Fisiopatologiacutea
La uacutelcera peacuteptica (UP) es una enfermedad heterogeacutenea atribuible a una serie de
factores que de forma aislada o en combinacioacuten actuacutean produciendo un desequilibrio
entre los elementos agresivos y defensivos de la mucosa gastroduodenal que lleva a la
aparicioacuten de lesiones en el estoacutemago yo en el duodeno
En la uacutelcera duodenal (UD) la accioacuten del aacutecido supondriacutea el factor agresivo mientras
que en la uacutelcera gaacutestrica fracasariacutean los factores defensivos
bull Factores agresivos aacutecido pepsina tabaco alcohol aacutecidos biliares AINE
isquemia Helicobacter pylori
bull Factores defensivos bicarbonato moco flujo sanguiacuteneo prostaglandinas
regeneracioacuten celular crecimiento celular
Entre los factores patogeacutenicos maacutes conocidos causantes de estos desequilibrios
encontramos los AINE y la infeccioacuten por Helicobacter pylori Estos van a servir de guiacutea
para la clasificacioacuten del tipo de uacutelcera peacuteptica y por consiguiente para la eleccioacuten del
tratamiento [9]
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241-Uacutelcera inducida por Helicobacter pylori
Helicobacter pylori (HP) es un bacilo espiral flagelado Gram (ndash) que se
adquiere principalmente en la infancia (figura 3) productor de ureasa que
se encuentra en el estoacutemago de cerca del 90 - 95 de los pacientes con
ulcera duodenal y del 60-80 de aquellos con uacutelceras gaacutestricas [9]
El HP soacutelo puede colonizar el epitelio de tipo gaacutestrico debido a que su adhesioacuten a la
mucosa se basa en la presencia de unioacuten a receptores como fosfatidil etanol amina o N-
acetil neuroaminil lactosa que uacutenicamente se encuentran en este El epitelio gaacutestrico
presente en otros puntos tambieacuten puede ser infectado Esto ocurre por ejemplo en la
metaplasia gaacutestrica (UD) [910]
Situado por debajo de la capa de moco utiliza su actividad ureasa para hidrolizar la
urea del jugo gaacutestrico y la transforma en amonio y bicarbonato creando un
microentorno alcalino que le permite sobrevivir en el estoacutemago
La infeccioacuten por Helicobacter pylori provoca principalmente una disminucioacuten de la
concentracioacuten de somatostatina y una disminucioacuten de la poblacioacuten de ceacutelulas D
(productoras de somatostatina) Se pierde el efecto inhibitorio sobre la gastrina con la
consiguiente hipergastrinemia que origina un aumento de ceacutelulas parietales y un
aumento de la secrecioacuten aacutecida [910]
Ademaacutes produce la liberacioacuten de una serie de compuestos que aumentaraacuten el dantildeo
celular citotoxinas oacutexido niacutertico proteiacutena del shock teacutermico [10]
242-Uacutelcera inducida por AINE
Los AINE inhiben la actividad de la ciclooxigenasa 1 (cox-1) lo que ocasiona una
disminucioacuten en la siacutentesis de prostaglandinas (PG) prostaciclinas y tromboxanos [11]
Las PG tienen un efecto citoprotector de la mucosa gaacutestrica ya que aumentan la
secrecioacuten de mucus la secrecioacuten de bicarbonato el flujo sanguiacuteneo y la restauracioacuten
epitelial Su inhibicioacuten altera los mecanismos de proteccioacuten y permite que los aacutecidos
biliares la pepsina y el aacutecido clorhiacutedrico ataquen a la mucosa [10]
Figura 3
Helicobacter pylori
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3-OBJETIVOS
El presente trabajo se centra en una revisioacuten de los distintos tratamientos
faacutermacoterapeacuteuticos actuales de la uacutelcera peacuteptica tras la ubicacioacuten en el tiempo y
momento evolutivo en el que estos se encuentran
La variedad de tratamientos seguacuten los criterios de eleccioacuten los mecanismos de
accioacuten la seguridad la posologiacutea y la eficacia de los faacutermacos incluidos en dicho
tratamiento seraacuten de forma particular los objetos de estudio con el fin de establecer el
mejor abordaje terapeacuteutico de la patologiacutea a estudiar
4-MATERIAL Y MEacuteTODOS
Para llevar a cabo esta revisioacuten se recogioacute informacioacuten de tratados de medicina y
fisiologiacutea con el fin de sentar las bases del trabajo y de guiacuteas y protocolos
farmacoterapeuticos para la realizacioacuten de la discusioacuten Asiacute mismo tuvo lugar una
buacutesqueda bibliograacutefica en bases de datos de literatura cientiacutefica destacando la
plataforma SciELO de donde se seleccionaron tanto revisiones bibliograacuteficas como
estudios cliacutenicos de caraacutecter internacionales
Se realizoacute el estudio de artiacuteculos en espantildeol e ingleacutes para conocer el tema y
establecer una primera exposicioacuten del mismo mediante la buacutesqueda general de Uacutelcera
peacuteptica y Cronologiacutea de la uacutelcera peacuteptica A continuacioacuten se avanzoacute para llevar a cabo
un anaacutelisis maacutes exhaustivo de la cliacutenica de la patologiacutea que nos ocupa acotando la
buacutesqueda mediante Etiologiacutea o Fisiopatologiacutea de la uacutelcera peacuteptica o con mayor
relevancia debido a la naturaleza de la revisioacuten Tratamiento de la uacutelcera peacuteptica
Helicobacter pylori o Peptic ulcer treatment efficacy
Para tener una idea actual de la situacioacuten de la enfermedad se limitoacute la buacutesqueda
entre los antildeos 1990 y 2015
La bibliografiacutea se organizoacute seguacuten la normativa Vancouver
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5-RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
Si bien es cierto que existen recomendaciones higieacutenico-dieteacuteticas tratamientos
fitoeraacutepicos o basados en la administracioacuten de probioacuteticos esta revisioacuten se centraraacute solo
en la farmacoterapia baacutesica dirigida especialmente a la atencioacuten farmaceacuteutica
Actualmente gracias al descubrimiento del Helicobacter
pylori como agente causal principal de la uacutelcera peacuteptica
(figura 4) se acude al tratamiento farmacoloacutegico abordando
el problema de la manera maacutes eficaz posible seguacuten 3 grandes
grupos de medidas terapeacuteuticas
1 Medidas terapeacuteuticas que reducen la agresividad del medio elevando el pH por
encima de 3 valor denominado PH criacutetico porque por encima de eacutel no actuacutea la
pepsina
2 Medidas terapeacuteuticas que aumentan la resistencia de la barrera mucosa
3 Medidas terapeacuteuticas de erradicacioacuten si fuese debido a Helicobacter pylori[9]
51-Faacutermacos antiulcerosos
511-Inhibidores de la bomba de protones
Son los antisecretores maacutes potentes
Se convierten a la forma activa en el medio extremadamente aacutecido de los canaliacuteculos
secretores de la ceacutelula parietal donde inhiben la enzima ATPasa H+K+ (la bomba de
protones) inactivando tanto la secrecioacuten aacutecida basal como la estimulada (Figura 5) [15]
La inhibicioacuten es de tipo irreversible por lo que su efecto antisecretor perdura hasta
que se sintetizan nuevas enzimas proceso que dura aproximadamente 24 horas
Figura 4 Etiopatogenia de la
uacutelcera gastroduodenal
Figura 5 Inhibicioacuten de la bomba de
protones causada por IBP
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El omeprazol fue el primero de este grupo que se pudo utilizar en la praacutectica cliacutenica
surgiendo posteriormente los otros lansoprazol pantoprazol rabeprazol y
uacuteltimamente el s-enantioacutemero o isoacutemero oacuteptico del omeprazol el esomeprazol [914]
Son maacutes raacutepidos y eficaces que los antagonistas de los H2 (Anti H2) en lo que se
refiere al control sintomaacutetico y cicatrizacioacuten de la uacutelcera El metanaacutelisis realizado por el
Hospital La princesa de Madrid corrobora dicha comparacioacuten a pesar de que hace
hincapieacute en la necesidad de la realizacioacuten de maacutes estudios comparativos pues su
escasez y la heterogeneidad de los datos dificultan una rotunda conclusioacuten [17]
Se metaboliza en el hiacutegado exclusivamente por el sistema del citocromo P-450
eliminaacutendose por orina y heces En pacientes con funcioacuten renal disminuida no se
modifican los niveles plasmaacuteticos aunque siacute pueden tener tendencia a acumularse en
pacientes con insuficiencia hepaacutetica
A las 4 semanas de tratamiento con IBP van a cicatrizar el 92-96 de las uacutelceras
duodenales y el 80-85 de las uacutelceras gaacutestricas Cuando se ampliacutea el tratamiento hasta
las 8 semanas se consigue la cicatrizacioacuten de maacutes del 95 de las lesiones ulcerosas
independientemente de la localizacioacuten [9]
En pacientes que han presentando uacutelcera asociada al consumo de AINE y que
precisan continuar su consumo los IBP van a ser maacutes eficaces que los antiH2 para
conseguir la cicatrizacioacuten En estos casos el tratamiento debe extenderse hasta las 12
semanas [11]
Finalmente es importante considerar que estos faacutermacos per se son capaces de
inhibir el crecimiento del Helicobacter pylori Sin embargo usados en monoterapia son
soacutelo capaces de erradicar la bacteria en un 10-15 de los casos [9]
La dosis de administracioacuten variacutea dependiendo del tipo de IBP y son [15]
omeprazol 20 mgdiacutea pantoprazol 40 mgdiacutea lansoprazol 30 mgdiacutea
rabeprazol 20 mgdiacutea esomeprazol 20 mgdiacutea
Para ejercer su accioacuten precisan que las bombas de protones esteacuten activas por lo que
deben administrarse 30 minutos antes del desayuno [14]
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Efectos adversos Son poco frecuentes Los maacutes comunes son nauseas voacutemitos
dolor abdominal diarreas y cefaleas Las reacciones adversas maacutes importantes son
hipergastrinemia hipersecrecioacuten acida de rebote malabsorcion osteoporois infecciones
e interaccioacuten con clopidogrel [13]
Interacciones farmacoloacutegicas Al metabolizarse a traveacutes del citocromo P-450 puede
prolongar la eliminacioacuten de otros faacutermacos que se eliminan por oxidacioacuten hepaacutetica
(como por ejemplo diazepaacuten fenitoiacutena warfarina) por lo que habraacute que tenerse en
cuenta El pantoprazol es el que presenta teoacutericamente un menor nuacutemero de
interacciones [915]
512-Antagonistas de los receptores H2 (anti-H2)
A este grupo pertenecen ranitidina famotidina cimetidina nizatidina y
roxatidina
Actuacutean bloqueando los receptores H2 (figura
6) de forma selectiva y reversible [14] de las
ceacutelulas parietales provocando una inhibicioacuten de
la secrecioacuten aacutecida con lo cual se reduce el
volumen total de secrecioacuten y las concentraciones
de hidrogeniones acelerando la cicatrizacioacuten de
las uacutelceras
Se deben de administrar de noche cuando la secrecioacuten de histamina es maacutes elevada
El efecto antisecretor persiste de 10 a 12 horas en el caso de la ranitidina y de 10 a 16
horas en el caso de la famotidina
Se eliminan fundamentalmente por el rintildeoacuten por lo que debe tenerse en cuenta en
pacientes con insuficiencia renal ya que en estos casos disminuye el aclaramiento
plasmaacutetico del faacutermaco y prolonga su vida media [9]
La dosis a la que se administran los diferentes anti-H2 son
ranitidina 300 mgdiacutea cimetidina 800 mgdiacutea
famotidina 40mgdiacutea nizatidina 300mg diacutea
Figura 6 Bloqueo de receptores de
histamina H2
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De todos ellos la cimetidina es el menos potente y presenta maacutes efectos adversos e
interacciones
Esto faacutermacos son inferiores a los IBP y misoprostol para cicatrizar la uacutelcera
asociada a AINE
Todos ellos son eficaces para prevenir la uacutelcera duodenal asociada a AINE pero no
son eficaces para prevenir la gaacutestrica asociada a excepcioacuten de la famotidina a dosis
dobles
No tiene efecto sobre el H pylori por lo que puede retirarse 48 horas antes de la
realizacioacuten de los test dirigidos a su diagnoacutestico
Efectos adversos son poco frecuentes y reversibles con la suspensioacuten del tratamiento
diarreas nauseas voacutemitos dolor abdominal distensioacuten abdominal flatulencia
mareos en ancianos suelen llegar a producir confusioacuten La cimetidina puede producir
ginecomastia e impotencia al interferir con los receptores androgeacutenicos Pueden
producir una elevacioacuten de las transaminasas hepaacuteticas que generalmente se corrigen con
la interrupcioacuten del tratamiento
Interacciones La ranitidina y la cimetidina pueden producir alteracioacuten del
metabolismo de otros faacutermacos que utilicen la viacutea del citocromo P-450 (diazepaacuten
warfarina) mientras que la famotidina y la nizatidina no produce este tipo de
interaccioacuten Todos ellos pueden alterar el efecto de aquellos medicamentos cuya
eficacia dependa del pH aacutecido del estoacutemago [12]
513-Antiaacutecidos
Los antiaacutecidos neutralizan el aacutecido clorhiacutedrico del estoacutemago A pesar de no ser
gastroprotectores sus beneficios para el tratamiento de las ulceras peacutepticas (UP) radican
en la disminucioacuten de la acidez la inactivacioacuten de las sales biliares y de la pepsina
Fueron de los primeros faacutermacos utilizados en el tratamiento de la uacutelcera peacuteptica
La eficacia depende de la dosis del tipo de antiaacutecido y de si se da o no con las
comidas Las formas liacutequidas (suspensiones) administraacutendose entre 1 y 3 horas despueacutes
de las comidas son maacutes efectivas y raacutepidas que las soacutelidas (comprimidos)
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14
Son faacutermacos uacutetiles sobre todo para conseguir un alivio sintomaacutetico raacutepido Su
principal inconveniente es su accioacuten corta (debido al raacutepido vaciado gaacutestrico y a la
continua secrecioacuten aacutecida) requirieacutendose una dosificacioacuten repetida a lo largo del diacutea No
se utilizan como faacutermaco uacutenico para la cicatrizacioacuten de la uacutelcera sino para el alivio
raacutepido de la sintomatologiacutea asociado a otra medicacioacuten [9]
Habitualmente estos faacutermacos combinan las sales de aluminio y magnesio para
disminuir los efectos secundarios de estrentildeimiento y diarrea respectivamente que poseen
estas sustancias [14]
52-Faacutermacos protectores de la mucosa
Los compuestos dentro de este grupo maacutes utilizados son el sucralfato y el citrato
de bismuto y en menor medida el acexamato de zinc y las prostaglandinas
(misorpostol) Estos faacutermacos favorecen la cicatrizacioacuten sin inhibir la secrecioacuten aacutecida
Generalmente se usan en la profilaxis de la uacutelcera por estreacutes porque dan menos
interacciones
Protegen la mucosa aumentando sus defensas a traveacutes de mecanismos no del todo
conocidos Van a tener una eficacia tanto para el control de los siacutentomas como para la
cicatrizacioacuten de la uacutelcera muy inferior a los antiH2 y a los IBP por lo que en la
actualidad praacutecticamente no se utilizan a pesar de que sus efectos secundarios sean
miacutenimos [9]
53-Abordaje cliacutenico de la uacutelcera peacuteptica
Los faacutermacos anteriormente indicados se usan de manera mayoritaria y dependiendo
de la causa de la uacutelcera en asociados entre ellos o con antibioacuteticos (erradicacioacuten de H
pylori) Para facilitar la eleccioacuten del tratamiento se han creado por consenso una serie
de algoritmos que llevan a la mejor combinacioacuten de faacutermacos posible en cada caso
(figura 7) [9]
Figura 7 Esquema general
de tratamiento de la uacutelcera
peacuteptica
14
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15
531-Ulcera asociada a HPylori
Los agentes maacutes utilizados en la erradicacioacuten del Helicobacter pylori son
antimicrobianos (claritromicina amoxicilina nitroimidazoles tetraciclina) sales de
bismuto coloidal e IBP
La claritromicina macroacutelidos
metabolito activo maacutes estable en medio aacutecido que el resto
resistencias proacutexima al 12
Los nitroimidazoles (metronidazol o tinidazol)
actividad antimicrobiana moderada
independiente del pH
alta tasa de resistencias (40-50)
La tetraciclina
elevada actividad frente al microoganismo incluso en medio muy aacutecido
no presenta resistencias primarias
Los preparados a base de bismuto coloidal tienen una escasa actividad
antimicrobiana en base a su capacidad para inhibir la ureasa de la bacteria asiacute como su
adhesioacuten a las ceacutelulas epiteliales de la mucosa gaacutestrica
Es el uacutenico tratamiento que es capaz de modificar la historia natural de la
enfermedad pues al tratar el agente etioloacutegico que las provoca se consigue tambieacuten
evitar las recidivas y se accede en la mayoriacutea de los casos a la curacioacuten de la
enfermedad [9] Esto afirmacioacuten estaacute avalada por distintos estudios donde se observa
una tasa de erradicacioacuten de entre el 80 y 90 de los pacientes [1618]
A pesar de ello se debe prestar especial atencioacuten a las resistencias que provocan
dichos antibioacuteticos en las bacterias debidas esencialmente a mutaciones cromosoacutemales
de transmisioacuten vertical [19] ya que estas pueden producir una disminucioacuten muy
considerable de la efectividad Como evidencia de este hecho abordamos un estudio
realizado en Espantildea que concluyoacute que la resistencia de una cepa de HP a
claritromizina puede producir una disminucioacuten de la eficacia de hasta un 70 (de 90 a
20) en caso de que la tasa de resistencias sea muy elevada (mayor del 30) y que fue
sucedido por resultados similares de un estudio posterior [20]
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16
Esto lleva a la necesidad de realizar un cultivo con el fin de determinar las
resistencias de la bacteria que permitan elegir la combinacioacuten antibioacutetica adecuada en
caso de que fallen los tratamientos de primera y segunda liacutenea [9]
Las pautas recomendadas en 1999 por la conferencia espantildeola de consenso para la
erradicacioacuten del HP se centran en una terapia inicial y una terapia de rescate
532-Ulcera asociada al consumo de AINES
Se emplea un faacutermaco antisecretor (IBP o AntiH2) durante 6 semanas
Para pacientes con imposibilidades de suspender el tratamiento con AINE se
recomienda administrar conjuntamente con el antisecretor empleado alguacuten protector de
la mucosa y ademaacutes prolongar el tratamiento por 12 semanas ya que va a ser mayor el
tiempo que va necesitar la uacutelcera para cicatrizar en estas condiciones [11]
Terapia inicial
IBP (20 mg de omeprazol 30 mg de lansoprazol 40 mg de
pantoprazol 20 mg de rabeprazol 40 mg de esomeprazol)
cada 12 horas
Amoxicilina 1 g cada 12 horas
Claritromicina 500 mg cada 12 horas
Todo ello durante 7 diacuteas
Ranitidina-citratro de bismuto 400 mg cada 12 horas
Claritromicina 500 mg cada 12 horas
Amoxicilina 1 g cada 12 horas
Todo ello durante 7 diacuteas
[En caso de alergia a penicilina se puede sustituir la amoxicilina por
el metronidazol (500 mg cada 12 horas)]
Terapia de
rescate (en caso
de que falle la
anterior)
Omeprazol 20 mg cada 12 horas
Tetraciclina 500 mg cada 6 horas
Bismuto 120 mg cada 6 horas + metronidazol 250 mg cada 8
horas
Todo ello durante 7 diacuteas
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533-Ulcera no asociados al consumo de AINE ni a HP
La uacutelceras no asociadas a Helicobacter pylori ni al consumo de AINE van a suponer
menos del 10 de las uacutelceras gaacutestricas y menos del 5 de las duodenales
Las causas maacutes comunes son tabaco alcohol estreacutes y gastrinoma o siacutendrome de
hipersecrecioacuten gaacutestrica
Se emplea un faacutermaco antisecretor durante 6 semanas [11] Las dosis recomendadas
seraacuten ldquolas estaacutendarrdquo del faacutermaco [9]
6-CONCLUSIOacuteN
El descubrimiento y la erradicacioacuten del Helicobacter pylori ha modificado
draacutesticamente el curso natural de la enfermedad ulcerosa disminuyendo la recidiva y
por tanto las complicaciones sin despreciar la mejoriacutea en la calidad de vida de los
pacientes
Existe un gran consenso respecto de cuaacutendo instaurar una terapia de erradicacioacuten
frente a la infeccioacuten por H pylori Sin embargo auacuten cuando hay esquemas terapeacuteuticos
bien establecidos la existencia de resistencias debe estar presente en la toma de decisioacuten
en el momento de plantear los esquemas terapeacuteuticos
En los casos en los que la UP se asocia con consumo de AINES u otras causas menos
comunes se llevaraacute a cabo el tratamiento con un antisecretor siento los faacutermacos
inhibidores de la bomba de protones los de eleccioacuten sobre todo en el caso de uacutelcera
gaacutestrica debido a su elevada eficacia y seguridad
En conclusioacuten la evolucioacuten en el conocimiento de la fisiopatologiacutea de la uacutelcera
peacuteptica nos ha permitido instaurar un tratamiento eficaz y seguro que ha desbancado al
quiruacutergico y que proporciona resultados totalmente satisfactorios y casi inmejorables
para esta enfermedad
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18
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IacuteNDICE
1- RESUMEN 2
2- INTRODUCCIOacuteN 2
21- Concepto y prevalencia2
22- Cronologiacutea de la UPhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3
23- Fisiologiacutea de la secrecioacuten gaacutestricahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
231- Mecanismo parietal de secrecioacuten gaacutestricahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6
232- Regulacioacuten de la secrecioacuten gaacutestricahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6
24- Fisiopatologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip7
241-Uumllcera inducida por Helicobacter Pylorihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip8
242-Uacutelcera inducida por AINEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip8
3- OBJETIVOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip9
4-MATERIAL Y MEacuteTODOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9
5- RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN10
51-Faacutermacos antiulcerososhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10
511-Inhibidores de la bomba de protoneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10
512-Antagonistas de receptores H2helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip12
513-Antiaacutecidoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
52-Faacutermacos protectores de la mucosahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
53-Abordaje cliacutenico de la UPhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
531- Uacutelcera asociada a HPhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip15
532- Uacutelcera asociada al consumo de AINEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip16
533- Uacutelcera no asociada al consumo de AINES ni a HPhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
6- CONCLUSIOacuteNhelliphellip17
7- BIBLIOGRAFIacuteA18
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1-RESUMEN
La uacutelcera peacuteptica se define como la peacuterdida de sustancia en la mucosa extendida por
lo menos hasta la musculares mucosae y afecta a un 5-10 de la poblacioacuten general
Hubo tres acontecimientos esenciales para el establecimiento actual de la fisiopatologiacutea
de la uacutelcera la localizacioacuten de los receptores H2 de histamina y de la enzima ATPasa
H+K+ y el descubrimiento de la bacteria Gram (ndash) Helicobacter pylori Estos
clarifican el abordaje farmacoloacutegico seguacuten medidas terapeacuteuticas que aumentan el pH
del medio y las resistencia de la barrera mucosa o se encargan de la erradicacioacuten del
Helicobacter pylori
2-INTRODUCIOacuteN
21-Concepto y prevalencia
La ulcera peacuteptica (UP) o enfermedad ulcerosa peacuteptica es una de las patologiacuteas
maacutes frecuentes del aparato digestivo Con una prevalencia del 5-10 de la poblacioacuten
general es ademaacutes una de las maacutes comunes en la praacutectica cliacutenica diaria [12] y al
menos en un 25 de los casos conlleva complicaciones graves que requieren asistencia
hospitalaria [4]
La uacutelcera peacuteptica se define como la peacuterdida de
sustancia en la mucosa extendida por lo menos hasta la
musculares mucosae y sin sobrepasar la serosa (figura 1)
Se manifiesta mediante una lesioacuten en forma de herida
maacutes o menos profunda localizada siempre en regiones del
tracto digestivo expuestas a la accioacuten del aacutecido
clorhiacutedrico y pepsina siendo necesario como sustrato
mucosa gaacutestrica o aacutereas de metaplasia gaacutestrica (en
localizaciones diferentes a la cavidad gaacutestrica)[13]
Seguacuten su localizacioacuten destacan la uacutelcera gaacutestrica en el estoacutemago y la uacutelcera
duodenal en el duodeno aunque tambieacuten puede producirse a nivel del esoacutefago de otras
porciones del intestino delgado o de la boca anastomoacutetica [1]
Figura 1 Uacutelcera peacuteptica gaacutestrica o
duodenal Capas del estoacutemago afectadas
por UP
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21-Cronologiacutea de la UP
La uacutelcera peacuteptica es una enfermedad con larga historia Sin embargo el intereacutes
meacutedico y las investigaciones al principio meramente especulativas comenzaron a
finales del siglo XIX
1822 W Beaumont descubre la acidez del estoacutemago
1835 J Cruveilhier primera descripcioacuten completa sobre la uacutelcera redonda
del estoacutemago y sus lesiones macroscoacutepicas y microscoacutepicas
1875 G Bottcher y M Letulle la hipoacutetesis de que las uacutelceras son causadas por
bacterias A partir de este momento debido a la presencia de un lecho
inflamado otros meacutedicos postulan el origen infeccioso de la UP debido a la
presencia de un lecho inflamado Estos recomendaban sueros autoliacuteticos
opsoninas vacunas autoacutegenas proteinoterapia parentenal leucofermentos
novoproteiacutenas y autolisados bacterianos procederes complejos que a falta de
antibioacuteticos de accioacuten directa sobre las bacterias pretendiacutean bloquear la
actividad bacteriana
1882 Quincke relacionoacute su causa con la secrecioacuten gaacutestrica y la denominoacute
uacutelcera peacuteptica teacutermino que ha perdurado hasta nuestros diacuteas
1902 E Edkins postuloacute la existencia de una sustancia en la mucosa gaacutestrica que
estimulaba la secrecioacuten a la que denominoacute gastrina
1904 Pavlov definioacute la fase cefaacutelica de la secrecioacuten gaacutestrica
1910 Schwartz publica la teoriacutea exceso de aacutecido de la uacutelcera acuntildeando la
famosa frase no aacutecido no uacutelcera El subnitrato de bismuto soacutelo o asociado a
magnesia calcinada y los preparados de talco creta belladona atropina nitrato
de plata silicato de aluacutemina y otras sustancias se recomendaban para suprimir el
dolor y la acidez y favorecer la cicatrizacioacuten de la uacutelcera
1915 Los antiaacutecidos son recomendados por primera vez para el tratamiento de
la uacutelcera peacuteptica
1916 LPopielski descubre el maacutes potente de los secretagogos la histamina
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1960 Glass analizoacute la composicioacuten quiacutemica del moco y su funcioacuten que unida a
la accioacuten del bicarbonato y de otros enzimas conforman los mecanismos
protectores de la mucosa gaacutestrica denominados ldquobarrera gaacutestricardquo
Debido al fracaso del tratamiento meacutedico hasta la deacutecada de los 60 del siglo XX se
recurriacutea al tratamiento quiruacutergico Los cirujanos operaban a casi todos los pacientes
ulcerosos
Los hallazgos anteriormente descritos contribuyeron a sentar las bases de nuevos
conceptos fisiopatoloacutegicos y etiopatogeacutenicos de la uacutelcera peacuteptica entre los que deben
destacarse la barrera gaacutestrica la accioacuten de agentes agresores externos o internos y la
afirmacioacuten ldquosin aacutecido no hay uacutelcerardquo pero hubo tres acontecimientos esenciales para el
establecimiento actual de la fisiopatologiacutea de la uacutelcera y por tanto para el
establecimiento de un tratamiento eficaz y rotundo [4 56]
Las investigaciones iniciales sobre la fisiologiacutea secretora de la ceacutelula parietal gaacutestrica
habiacutean demostrado la existencia de un complejo mecanismo en la membrana plasmaacutetica
la denominada bomba de protones del que dependiacutea la fabricacioacuten de aacutecido clorhiacutedrico
Estudios posteriores permitieron localizar receptores celulares especiacuteficos para
histamina entre otros como paso previo a la activacioacuten de la bomba de protones Los
investigadores centraron sus experimentos sobre estos receptores concretamente sobre
los receptores H2 de la histamina con la finalidad de obtener faacutermacos capaces de
inactivarlos mediante su bloqueo
En 1976 Sir James Black obteniacutea la cimetidina primer antihistamiacutenico antagonista
y bloqueador de estos receptores A partir de ese momento comienza la buacutesqueda de un
antihistamiacutenico maacutes potente y con menores efectos adversos Surgen asiacute la ranitidina
con una estructura quiacutemica diferente y un efecto antisecretor seis veces maacutes potente que
la cimetidina Posteriormente la famotidina de mayor potencia auacuten que la ranitidina y
la roxatidina y la nizatidina
Se realiza de este modo una transicioacuten del tratamiento quiruacutergico al farmacoloacutegico
exceptuando en casos de complicaciones
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5
Tras el eacutexito de esta investigacioacutense continuoacute analizando la estructura y la biologiacutea
molecular y el mecanismo secretor de las ceacutelulas parietales gaacutestricas Se verifico
entonces el flujo de iones en el interior de la ceacutelula y la fuente de energiacutea localizada en
la enzima ATPasa que se convirtioacute en la diana preferente de las investigaciones
farmacoloacutegicas para la obtencioacuten de faacutermacos capaces de inactivarla
En 1980 descubrieron algunas sustancias que penetraban en el interior de la ceacutelula
parietal donde en contacto con el medio aacutecido eran transformadas en principio activo y
fijadas a aquella enzima frenando su funcioacuten e inhibiendo la formacioacuten de aacutecido
clorhiacutedrico Una de estas sustancias omeprazol demostroacute su capacidad de curar la
uacutelcera con mayor rapidez que los antagonistas de los receptores histamiacutenicos
Comercializado de inmediato abrioacute la era de la supresioacuten aacutecida del estoacutemago con
inhibidores de la bomba de protones (IBP) A su descubrimiento siguioacute el de
lansoprazol Posteriormente aparecieron pantoprazol rabeprazol y esomeprazol isoacute-
mero del omeprazol con acciones y potencia muy similares y que hoy rivalizan por
ocupar parcelas del mercado
Por uacuteltimo tuvo lugar el descubrimiento que revolucionoacute completamente la
concepcioacuten que se habiacutea tenido hasta el momento de dicha enfermedad En 1984 los
cientiacuteficos australianos Barry Marshall y Robin Warren describiacutean el hallazgo de una
bacteria a la que tras ciertas discrepancias denominaron Helicobacter pylori Dicha
bacteria fue presentada como causante del cuadro sintomaacutetico de la enfermedad
ulcerosa peacuteptica y de sus formas recurrentes y proporcionoacute una visioacuten global del
tratamiento de la uacutelcera combinando los faacutermacos anteriores con tratamiento para su
eliminacioacuten a partir de antibioacuteticos como amoxicilina y claritromicina o un compuesto
nitroimidazoacutelico [7]
23-Fisiologiacutea de la secrecioacuten gaacutestrica
La secrecioacuten gaacutestrica se produce en mayor medida durante la fase gaacutestrica de la
respuesta integrada ante una comida La regulacioacuten de esta depende de las viacuteas
endocrina paracrina y neural
La viacutea endocrina incluye la liberacioacuten de gastrina que estimula la secrecioacuten aacutecida
gaacutestrica y la liberacioacuten de somatostatina que inhibe la secrecioacuten gaacutestrica
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Las principales viacuteas paracrinas incluyen la liberacioacuten de histamina que estimula la
secrecioacuten aacutecida Las respuestas inducidas por la activacioacuten de estas viacuteas incluyen
respuestas motoras y secretoras las respuestas secretoras incluyen la secrecioacuten de H+
pepsinoacutegeno moco factor intriacutenseco gastrina lipasa y bicarbonato [1 58]
231-Mecanismo parietal de secrecioacuten gaacutestrica
Las ceacutelulas parietales son las secretoras de aacutecido gaacutestrico (HCL) Los H+ son
secretados a traveacutes de la membrana luminal por una bomba ATP-asa H+K+ en
intercambio con potasio A su vez el Cl entra en la luz por un canal ioacutenico localizado en
la membrana luminal [8]
232-Regulacioacuten de la secrecioacuten gaacutestrica
La estimulacioacuten del nervio vago producida mayoritariamente durante la fase
gaacutestrica es el principal estimulante de la secrecioacuten gaacutestrica de protones Se produce una
respuesta en cascada
La celula parietal secretora de HCl estaacute regulada por las viacuteas neuronal humoral y
paracrina La activacioacuten del flujo vagal por presencia de comida en el estoacutemago actuacutea
de tres maneras para estimular la secrecioacuten aacutecida gaacutestrica (figura 2)
Inervacioacuten y activacioacuten vagal neural directa de la ceacutelula parietal por liberacioacuten
de acetilcolina que actuacutea en las ceacutelulas parietales a traveacutes de receptores muscariacutenicos
La activacioacuten neural de las ceacutelulas ECL (ceacutelulas endocrinas de la mucosa
gaacutestrica) estimula la liberacioacuten de histamina que actuacutea por una viacutea paracrina para
activar la ceacutelula parietal estimulando esta a traveacutes de receptores H2
Las ceacutelulas G localizadas en las glaacutendulas gaacutestricas del antro gaacutestrico se activan
por la liberacioacuten del peacuteptido liberador de gastrina de las neuronas enteacutericas De ese
modo la gastrina actuacutea por una viacutea humoral para estimular la ceacutelula parietal
Figura 2 Acerilcolina
histamina y gastrina estimulan
deacutelula parietal
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La histamina es el principal agonista de la secrecioacuten de protones mientras que
acetilcolina y gastrina son mucho maacutes deacutebiles No obstante las tres potencian
mutuamente sus acciones sobre la ceacutelula parietal entre otras razones debido a que
tanto gastrina como acetilcolina actuacutean a su vez sobre las ceacutelulas ECL estimulando
la liberacioacuten de histamina
Hay tambieacuten una importante retroalimentacioacuten negativa en la que la presencia de
aacutecido en la parte distal del estoacutemago (antro) induce una retroalimentacioacuten para
inhibir la ceacutelula parietal de forma que la secrecioacuten de H+ estimulada por la comida
no se quede sin control Cuando la concentracioacuten de H+ en la luz alcanza cierto
nivel (pH lt 3) la somatostatina se libera desde las ceacutelulas endocrinas de la mucosa
antral produciendo una accioacuten paracrina sobre las ceacutelulas G para disminuir la
produccioacuten de gastrina y de esa manera reducir la secrecioacuten aacutecida gaacutestrica [58]
24-Fisiopatologiacutea
La uacutelcera peacuteptica (UP) es una enfermedad heterogeacutenea atribuible a una serie de
factores que de forma aislada o en combinacioacuten actuacutean produciendo un desequilibrio
entre los elementos agresivos y defensivos de la mucosa gastroduodenal que lleva a la
aparicioacuten de lesiones en el estoacutemago yo en el duodeno
En la uacutelcera duodenal (UD) la accioacuten del aacutecido supondriacutea el factor agresivo mientras
que en la uacutelcera gaacutestrica fracasariacutean los factores defensivos
bull Factores agresivos aacutecido pepsina tabaco alcohol aacutecidos biliares AINE
isquemia Helicobacter pylori
bull Factores defensivos bicarbonato moco flujo sanguiacuteneo prostaglandinas
regeneracioacuten celular crecimiento celular
Entre los factores patogeacutenicos maacutes conocidos causantes de estos desequilibrios
encontramos los AINE y la infeccioacuten por Helicobacter pylori Estos van a servir de guiacutea
para la clasificacioacuten del tipo de uacutelcera peacuteptica y por consiguiente para la eleccioacuten del
tratamiento [9]
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241-Uacutelcera inducida por Helicobacter pylori
Helicobacter pylori (HP) es un bacilo espiral flagelado Gram (ndash) que se
adquiere principalmente en la infancia (figura 3) productor de ureasa que
se encuentra en el estoacutemago de cerca del 90 - 95 de los pacientes con
ulcera duodenal y del 60-80 de aquellos con uacutelceras gaacutestricas [9]
El HP soacutelo puede colonizar el epitelio de tipo gaacutestrico debido a que su adhesioacuten a la
mucosa se basa en la presencia de unioacuten a receptores como fosfatidil etanol amina o N-
acetil neuroaminil lactosa que uacutenicamente se encuentran en este El epitelio gaacutestrico
presente en otros puntos tambieacuten puede ser infectado Esto ocurre por ejemplo en la
metaplasia gaacutestrica (UD) [910]
Situado por debajo de la capa de moco utiliza su actividad ureasa para hidrolizar la
urea del jugo gaacutestrico y la transforma en amonio y bicarbonato creando un
microentorno alcalino que le permite sobrevivir en el estoacutemago
La infeccioacuten por Helicobacter pylori provoca principalmente una disminucioacuten de la
concentracioacuten de somatostatina y una disminucioacuten de la poblacioacuten de ceacutelulas D
(productoras de somatostatina) Se pierde el efecto inhibitorio sobre la gastrina con la
consiguiente hipergastrinemia que origina un aumento de ceacutelulas parietales y un
aumento de la secrecioacuten aacutecida [910]
Ademaacutes produce la liberacioacuten de una serie de compuestos que aumentaraacuten el dantildeo
celular citotoxinas oacutexido niacutertico proteiacutena del shock teacutermico [10]
242-Uacutelcera inducida por AINE
Los AINE inhiben la actividad de la ciclooxigenasa 1 (cox-1) lo que ocasiona una
disminucioacuten en la siacutentesis de prostaglandinas (PG) prostaciclinas y tromboxanos [11]
Las PG tienen un efecto citoprotector de la mucosa gaacutestrica ya que aumentan la
secrecioacuten de mucus la secrecioacuten de bicarbonato el flujo sanguiacuteneo y la restauracioacuten
epitelial Su inhibicioacuten altera los mecanismos de proteccioacuten y permite que los aacutecidos
biliares la pepsina y el aacutecido clorhiacutedrico ataquen a la mucosa [10]
Figura 3
Helicobacter pylori
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3-OBJETIVOS
El presente trabajo se centra en una revisioacuten de los distintos tratamientos
faacutermacoterapeacuteuticos actuales de la uacutelcera peacuteptica tras la ubicacioacuten en el tiempo y
momento evolutivo en el que estos se encuentran
La variedad de tratamientos seguacuten los criterios de eleccioacuten los mecanismos de
accioacuten la seguridad la posologiacutea y la eficacia de los faacutermacos incluidos en dicho
tratamiento seraacuten de forma particular los objetos de estudio con el fin de establecer el
mejor abordaje terapeacuteutico de la patologiacutea a estudiar
4-MATERIAL Y MEacuteTODOS
Para llevar a cabo esta revisioacuten se recogioacute informacioacuten de tratados de medicina y
fisiologiacutea con el fin de sentar las bases del trabajo y de guiacuteas y protocolos
farmacoterapeuticos para la realizacioacuten de la discusioacuten Asiacute mismo tuvo lugar una
buacutesqueda bibliograacutefica en bases de datos de literatura cientiacutefica destacando la
plataforma SciELO de donde se seleccionaron tanto revisiones bibliograacuteficas como
estudios cliacutenicos de caraacutecter internacionales
Se realizoacute el estudio de artiacuteculos en espantildeol e ingleacutes para conocer el tema y
establecer una primera exposicioacuten del mismo mediante la buacutesqueda general de Uacutelcera
peacuteptica y Cronologiacutea de la uacutelcera peacuteptica A continuacioacuten se avanzoacute para llevar a cabo
un anaacutelisis maacutes exhaustivo de la cliacutenica de la patologiacutea que nos ocupa acotando la
buacutesqueda mediante Etiologiacutea o Fisiopatologiacutea de la uacutelcera peacuteptica o con mayor
relevancia debido a la naturaleza de la revisioacuten Tratamiento de la uacutelcera peacuteptica
Helicobacter pylori o Peptic ulcer treatment efficacy
Para tener una idea actual de la situacioacuten de la enfermedad se limitoacute la buacutesqueda
entre los antildeos 1990 y 2015
La bibliografiacutea se organizoacute seguacuten la normativa Vancouver
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5-RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
Si bien es cierto que existen recomendaciones higieacutenico-dieteacuteticas tratamientos
fitoeraacutepicos o basados en la administracioacuten de probioacuteticos esta revisioacuten se centraraacute solo
en la farmacoterapia baacutesica dirigida especialmente a la atencioacuten farmaceacuteutica
Actualmente gracias al descubrimiento del Helicobacter
pylori como agente causal principal de la uacutelcera peacuteptica
(figura 4) se acude al tratamiento farmacoloacutegico abordando
el problema de la manera maacutes eficaz posible seguacuten 3 grandes
grupos de medidas terapeacuteuticas
1 Medidas terapeacuteuticas que reducen la agresividad del medio elevando el pH por
encima de 3 valor denominado PH criacutetico porque por encima de eacutel no actuacutea la
pepsina
2 Medidas terapeacuteuticas que aumentan la resistencia de la barrera mucosa
3 Medidas terapeacuteuticas de erradicacioacuten si fuese debido a Helicobacter pylori[9]
51-Faacutermacos antiulcerosos
511-Inhibidores de la bomba de protones
Son los antisecretores maacutes potentes
Se convierten a la forma activa en el medio extremadamente aacutecido de los canaliacuteculos
secretores de la ceacutelula parietal donde inhiben la enzima ATPasa H+K+ (la bomba de
protones) inactivando tanto la secrecioacuten aacutecida basal como la estimulada (Figura 5) [15]
La inhibicioacuten es de tipo irreversible por lo que su efecto antisecretor perdura hasta
que se sintetizan nuevas enzimas proceso que dura aproximadamente 24 horas
Figura 4 Etiopatogenia de la
uacutelcera gastroduodenal
Figura 5 Inhibicioacuten de la bomba de
protones causada por IBP
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El omeprazol fue el primero de este grupo que se pudo utilizar en la praacutectica cliacutenica
surgiendo posteriormente los otros lansoprazol pantoprazol rabeprazol y
uacuteltimamente el s-enantioacutemero o isoacutemero oacuteptico del omeprazol el esomeprazol [914]
Son maacutes raacutepidos y eficaces que los antagonistas de los H2 (Anti H2) en lo que se
refiere al control sintomaacutetico y cicatrizacioacuten de la uacutelcera El metanaacutelisis realizado por el
Hospital La princesa de Madrid corrobora dicha comparacioacuten a pesar de que hace
hincapieacute en la necesidad de la realizacioacuten de maacutes estudios comparativos pues su
escasez y la heterogeneidad de los datos dificultan una rotunda conclusioacuten [17]
Se metaboliza en el hiacutegado exclusivamente por el sistema del citocromo P-450
eliminaacutendose por orina y heces En pacientes con funcioacuten renal disminuida no se
modifican los niveles plasmaacuteticos aunque siacute pueden tener tendencia a acumularse en
pacientes con insuficiencia hepaacutetica
A las 4 semanas de tratamiento con IBP van a cicatrizar el 92-96 de las uacutelceras
duodenales y el 80-85 de las uacutelceras gaacutestricas Cuando se ampliacutea el tratamiento hasta
las 8 semanas se consigue la cicatrizacioacuten de maacutes del 95 de las lesiones ulcerosas
independientemente de la localizacioacuten [9]
En pacientes que han presentando uacutelcera asociada al consumo de AINE y que
precisan continuar su consumo los IBP van a ser maacutes eficaces que los antiH2 para
conseguir la cicatrizacioacuten En estos casos el tratamiento debe extenderse hasta las 12
semanas [11]
Finalmente es importante considerar que estos faacutermacos per se son capaces de
inhibir el crecimiento del Helicobacter pylori Sin embargo usados en monoterapia son
soacutelo capaces de erradicar la bacteria en un 10-15 de los casos [9]
La dosis de administracioacuten variacutea dependiendo del tipo de IBP y son [15]
omeprazol 20 mgdiacutea pantoprazol 40 mgdiacutea lansoprazol 30 mgdiacutea
rabeprazol 20 mgdiacutea esomeprazol 20 mgdiacutea
Para ejercer su accioacuten precisan que las bombas de protones esteacuten activas por lo que
deben administrarse 30 minutos antes del desayuno [14]
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Efectos adversos Son poco frecuentes Los maacutes comunes son nauseas voacutemitos
dolor abdominal diarreas y cefaleas Las reacciones adversas maacutes importantes son
hipergastrinemia hipersecrecioacuten acida de rebote malabsorcion osteoporois infecciones
e interaccioacuten con clopidogrel [13]
Interacciones farmacoloacutegicas Al metabolizarse a traveacutes del citocromo P-450 puede
prolongar la eliminacioacuten de otros faacutermacos que se eliminan por oxidacioacuten hepaacutetica
(como por ejemplo diazepaacuten fenitoiacutena warfarina) por lo que habraacute que tenerse en
cuenta El pantoprazol es el que presenta teoacutericamente un menor nuacutemero de
interacciones [915]
512-Antagonistas de los receptores H2 (anti-H2)
A este grupo pertenecen ranitidina famotidina cimetidina nizatidina y
roxatidina
Actuacutean bloqueando los receptores H2 (figura
6) de forma selectiva y reversible [14] de las
ceacutelulas parietales provocando una inhibicioacuten de
la secrecioacuten aacutecida con lo cual se reduce el
volumen total de secrecioacuten y las concentraciones
de hidrogeniones acelerando la cicatrizacioacuten de
las uacutelceras
Se deben de administrar de noche cuando la secrecioacuten de histamina es maacutes elevada
El efecto antisecretor persiste de 10 a 12 horas en el caso de la ranitidina y de 10 a 16
horas en el caso de la famotidina
Se eliminan fundamentalmente por el rintildeoacuten por lo que debe tenerse en cuenta en
pacientes con insuficiencia renal ya que en estos casos disminuye el aclaramiento
plasmaacutetico del faacutermaco y prolonga su vida media [9]
La dosis a la que se administran los diferentes anti-H2 son
ranitidina 300 mgdiacutea cimetidina 800 mgdiacutea
famotidina 40mgdiacutea nizatidina 300mg diacutea
Figura 6 Bloqueo de receptores de
histamina H2
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De todos ellos la cimetidina es el menos potente y presenta maacutes efectos adversos e
interacciones
Esto faacutermacos son inferiores a los IBP y misoprostol para cicatrizar la uacutelcera
asociada a AINE
Todos ellos son eficaces para prevenir la uacutelcera duodenal asociada a AINE pero no
son eficaces para prevenir la gaacutestrica asociada a excepcioacuten de la famotidina a dosis
dobles
No tiene efecto sobre el H pylori por lo que puede retirarse 48 horas antes de la
realizacioacuten de los test dirigidos a su diagnoacutestico
Efectos adversos son poco frecuentes y reversibles con la suspensioacuten del tratamiento
diarreas nauseas voacutemitos dolor abdominal distensioacuten abdominal flatulencia
mareos en ancianos suelen llegar a producir confusioacuten La cimetidina puede producir
ginecomastia e impotencia al interferir con los receptores androgeacutenicos Pueden
producir una elevacioacuten de las transaminasas hepaacuteticas que generalmente se corrigen con
la interrupcioacuten del tratamiento
Interacciones La ranitidina y la cimetidina pueden producir alteracioacuten del
metabolismo de otros faacutermacos que utilicen la viacutea del citocromo P-450 (diazepaacuten
warfarina) mientras que la famotidina y la nizatidina no produce este tipo de
interaccioacuten Todos ellos pueden alterar el efecto de aquellos medicamentos cuya
eficacia dependa del pH aacutecido del estoacutemago [12]
513-Antiaacutecidos
Los antiaacutecidos neutralizan el aacutecido clorhiacutedrico del estoacutemago A pesar de no ser
gastroprotectores sus beneficios para el tratamiento de las ulceras peacutepticas (UP) radican
en la disminucioacuten de la acidez la inactivacioacuten de las sales biliares y de la pepsina
Fueron de los primeros faacutermacos utilizados en el tratamiento de la uacutelcera peacuteptica
La eficacia depende de la dosis del tipo de antiaacutecido y de si se da o no con las
comidas Las formas liacutequidas (suspensiones) administraacutendose entre 1 y 3 horas despueacutes
de las comidas son maacutes efectivas y raacutepidas que las soacutelidas (comprimidos)
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Son faacutermacos uacutetiles sobre todo para conseguir un alivio sintomaacutetico raacutepido Su
principal inconveniente es su accioacuten corta (debido al raacutepido vaciado gaacutestrico y a la
continua secrecioacuten aacutecida) requirieacutendose una dosificacioacuten repetida a lo largo del diacutea No
se utilizan como faacutermaco uacutenico para la cicatrizacioacuten de la uacutelcera sino para el alivio
raacutepido de la sintomatologiacutea asociado a otra medicacioacuten [9]
Habitualmente estos faacutermacos combinan las sales de aluminio y magnesio para
disminuir los efectos secundarios de estrentildeimiento y diarrea respectivamente que poseen
estas sustancias [14]
52-Faacutermacos protectores de la mucosa
Los compuestos dentro de este grupo maacutes utilizados son el sucralfato y el citrato
de bismuto y en menor medida el acexamato de zinc y las prostaglandinas
(misorpostol) Estos faacutermacos favorecen la cicatrizacioacuten sin inhibir la secrecioacuten aacutecida
Generalmente se usan en la profilaxis de la uacutelcera por estreacutes porque dan menos
interacciones
Protegen la mucosa aumentando sus defensas a traveacutes de mecanismos no del todo
conocidos Van a tener una eficacia tanto para el control de los siacutentomas como para la
cicatrizacioacuten de la uacutelcera muy inferior a los antiH2 y a los IBP por lo que en la
actualidad praacutecticamente no se utilizan a pesar de que sus efectos secundarios sean
miacutenimos [9]
53-Abordaje cliacutenico de la uacutelcera peacuteptica
Los faacutermacos anteriormente indicados se usan de manera mayoritaria y dependiendo
de la causa de la uacutelcera en asociados entre ellos o con antibioacuteticos (erradicacioacuten de H
pylori) Para facilitar la eleccioacuten del tratamiento se han creado por consenso una serie
de algoritmos que llevan a la mejor combinacioacuten de faacutermacos posible en cada caso
(figura 7) [9]
Figura 7 Esquema general
de tratamiento de la uacutelcera
peacuteptica
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531-Ulcera asociada a HPylori
Los agentes maacutes utilizados en la erradicacioacuten del Helicobacter pylori son
antimicrobianos (claritromicina amoxicilina nitroimidazoles tetraciclina) sales de
bismuto coloidal e IBP
La claritromicina macroacutelidos
metabolito activo maacutes estable en medio aacutecido que el resto
resistencias proacutexima al 12
Los nitroimidazoles (metronidazol o tinidazol)
actividad antimicrobiana moderada
independiente del pH
alta tasa de resistencias (40-50)
La tetraciclina
elevada actividad frente al microoganismo incluso en medio muy aacutecido
no presenta resistencias primarias
Los preparados a base de bismuto coloidal tienen una escasa actividad
antimicrobiana en base a su capacidad para inhibir la ureasa de la bacteria asiacute como su
adhesioacuten a las ceacutelulas epiteliales de la mucosa gaacutestrica
Es el uacutenico tratamiento que es capaz de modificar la historia natural de la
enfermedad pues al tratar el agente etioloacutegico que las provoca se consigue tambieacuten
evitar las recidivas y se accede en la mayoriacutea de los casos a la curacioacuten de la
enfermedad [9] Esto afirmacioacuten estaacute avalada por distintos estudios donde se observa
una tasa de erradicacioacuten de entre el 80 y 90 de los pacientes [1618]
A pesar de ello se debe prestar especial atencioacuten a las resistencias que provocan
dichos antibioacuteticos en las bacterias debidas esencialmente a mutaciones cromosoacutemales
de transmisioacuten vertical [19] ya que estas pueden producir una disminucioacuten muy
considerable de la efectividad Como evidencia de este hecho abordamos un estudio
realizado en Espantildea que concluyoacute que la resistencia de una cepa de HP a
claritromizina puede producir una disminucioacuten de la eficacia de hasta un 70 (de 90 a
20) en caso de que la tasa de resistencias sea muy elevada (mayor del 30) y que fue
sucedido por resultados similares de un estudio posterior [20]
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Esto lleva a la necesidad de realizar un cultivo con el fin de determinar las
resistencias de la bacteria que permitan elegir la combinacioacuten antibioacutetica adecuada en
caso de que fallen los tratamientos de primera y segunda liacutenea [9]
Las pautas recomendadas en 1999 por la conferencia espantildeola de consenso para la
erradicacioacuten del HP se centran en una terapia inicial y una terapia de rescate
532-Ulcera asociada al consumo de AINES
Se emplea un faacutermaco antisecretor (IBP o AntiH2) durante 6 semanas
Para pacientes con imposibilidades de suspender el tratamiento con AINE se
recomienda administrar conjuntamente con el antisecretor empleado alguacuten protector de
la mucosa y ademaacutes prolongar el tratamiento por 12 semanas ya que va a ser mayor el
tiempo que va necesitar la uacutelcera para cicatrizar en estas condiciones [11]
Terapia inicial
IBP (20 mg de omeprazol 30 mg de lansoprazol 40 mg de
pantoprazol 20 mg de rabeprazol 40 mg de esomeprazol)
cada 12 horas
Amoxicilina 1 g cada 12 horas
Claritromicina 500 mg cada 12 horas
Todo ello durante 7 diacuteas
Ranitidina-citratro de bismuto 400 mg cada 12 horas
Claritromicina 500 mg cada 12 horas
Amoxicilina 1 g cada 12 horas
Todo ello durante 7 diacuteas
[En caso de alergia a penicilina se puede sustituir la amoxicilina por
el metronidazol (500 mg cada 12 horas)]
Terapia de
rescate (en caso
de que falle la
anterior)
Omeprazol 20 mg cada 12 horas
Tetraciclina 500 mg cada 6 horas
Bismuto 120 mg cada 6 horas + metronidazol 250 mg cada 8
horas
Todo ello durante 7 diacuteas
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533-Ulcera no asociados al consumo de AINE ni a HP
La uacutelceras no asociadas a Helicobacter pylori ni al consumo de AINE van a suponer
menos del 10 de las uacutelceras gaacutestricas y menos del 5 de las duodenales
Las causas maacutes comunes son tabaco alcohol estreacutes y gastrinoma o siacutendrome de
hipersecrecioacuten gaacutestrica
Se emplea un faacutermaco antisecretor durante 6 semanas [11] Las dosis recomendadas
seraacuten ldquolas estaacutendarrdquo del faacutermaco [9]
6-CONCLUSIOacuteN
El descubrimiento y la erradicacioacuten del Helicobacter pylori ha modificado
draacutesticamente el curso natural de la enfermedad ulcerosa disminuyendo la recidiva y
por tanto las complicaciones sin despreciar la mejoriacutea en la calidad de vida de los
pacientes
Existe un gran consenso respecto de cuaacutendo instaurar una terapia de erradicacioacuten
frente a la infeccioacuten por H pylori Sin embargo auacuten cuando hay esquemas terapeacuteuticos
bien establecidos la existencia de resistencias debe estar presente en la toma de decisioacuten
en el momento de plantear los esquemas terapeacuteuticos
En los casos en los que la UP se asocia con consumo de AINES u otras causas menos
comunes se llevaraacute a cabo el tratamiento con un antisecretor siento los faacutermacos
inhibidores de la bomba de protones los de eleccioacuten sobre todo en el caso de uacutelcera
gaacutestrica debido a su elevada eficacia y seguridad
En conclusioacuten la evolucioacuten en el conocimiento de la fisiopatologiacutea de la uacutelcera
peacuteptica nos ha permitido instaurar un tratamiento eficaz y seguro que ha desbancado al
quiruacutergico y que proporciona resultados totalmente satisfactorios y casi inmejorables
para esta enfermedad
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1-RESUMEN
La uacutelcera peacuteptica se define como la peacuterdida de sustancia en la mucosa extendida por
lo menos hasta la musculares mucosae y afecta a un 5-10 de la poblacioacuten general
Hubo tres acontecimientos esenciales para el establecimiento actual de la fisiopatologiacutea
de la uacutelcera la localizacioacuten de los receptores H2 de histamina y de la enzima ATPasa
H+K+ y el descubrimiento de la bacteria Gram (ndash) Helicobacter pylori Estos
clarifican el abordaje farmacoloacutegico seguacuten medidas terapeacuteuticas que aumentan el pH
del medio y las resistencia de la barrera mucosa o se encargan de la erradicacioacuten del
Helicobacter pylori
2-INTRODUCIOacuteN
21-Concepto y prevalencia
La ulcera peacuteptica (UP) o enfermedad ulcerosa peacuteptica es una de las patologiacuteas
maacutes frecuentes del aparato digestivo Con una prevalencia del 5-10 de la poblacioacuten
general es ademaacutes una de las maacutes comunes en la praacutectica cliacutenica diaria [12] y al
menos en un 25 de los casos conlleva complicaciones graves que requieren asistencia
hospitalaria [4]
La uacutelcera peacuteptica se define como la peacuterdida de
sustancia en la mucosa extendida por lo menos hasta la
musculares mucosae y sin sobrepasar la serosa (figura 1)
Se manifiesta mediante una lesioacuten en forma de herida
maacutes o menos profunda localizada siempre en regiones del
tracto digestivo expuestas a la accioacuten del aacutecido
clorhiacutedrico y pepsina siendo necesario como sustrato
mucosa gaacutestrica o aacutereas de metaplasia gaacutestrica (en
localizaciones diferentes a la cavidad gaacutestrica)[13]
Seguacuten su localizacioacuten destacan la uacutelcera gaacutestrica en el estoacutemago y la uacutelcera
duodenal en el duodeno aunque tambieacuten puede producirse a nivel del esoacutefago de otras
porciones del intestino delgado o de la boca anastomoacutetica [1]
Figura 1 Uacutelcera peacuteptica gaacutestrica o
duodenal Capas del estoacutemago afectadas
por UP
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21-Cronologiacutea de la UP
La uacutelcera peacuteptica es una enfermedad con larga historia Sin embargo el intereacutes
meacutedico y las investigaciones al principio meramente especulativas comenzaron a
finales del siglo XIX
1822 W Beaumont descubre la acidez del estoacutemago
1835 J Cruveilhier primera descripcioacuten completa sobre la uacutelcera redonda
del estoacutemago y sus lesiones macroscoacutepicas y microscoacutepicas
1875 G Bottcher y M Letulle la hipoacutetesis de que las uacutelceras son causadas por
bacterias A partir de este momento debido a la presencia de un lecho
inflamado otros meacutedicos postulan el origen infeccioso de la UP debido a la
presencia de un lecho inflamado Estos recomendaban sueros autoliacuteticos
opsoninas vacunas autoacutegenas proteinoterapia parentenal leucofermentos
novoproteiacutenas y autolisados bacterianos procederes complejos que a falta de
antibioacuteticos de accioacuten directa sobre las bacterias pretendiacutean bloquear la
actividad bacteriana
1882 Quincke relacionoacute su causa con la secrecioacuten gaacutestrica y la denominoacute
uacutelcera peacuteptica teacutermino que ha perdurado hasta nuestros diacuteas
1902 E Edkins postuloacute la existencia de una sustancia en la mucosa gaacutestrica que
estimulaba la secrecioacuten a la que denominoacute gastrina
1904 Pavlov definioacute la fase cefaacutelica de la secrecioacuten gaacutestrica
1910 Schwartz publica la teoriacutea exceso de aacutecido de la uacutelcera acuntildeando la
famosa frase no aacutecido no uacutelcera El subnitrato de bismuto soacutelo o asociado a
magnesia calcinada y los preparados de talco creta belladona atropina nitrato
de plata silicato de aluacutemina y otras sustancias se recomendaban para suprimir el
dolor y la acidez y favorecer la cicatrizacioacuten de la uacutelcera
1915 Los antiaacutecidos son recomendados por primera vez para el tratamiento de
la uacutelcera peacuteptica
1916 LPopielski descubre el maacutes potente de los secretagogos la histamina
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1960 Glass analizoacute la composicioacuten quiacutemica del moco y su funcioacuten que unida a
la accioacuten del bicarbonato y de otros enzimas conforman los mecanismos
protectores de la mucosa gaacutestrica denominados ldquobarrera gaacutestricardquo
Debido al fracaso del tratamiento meacutedico hasta la deacutecada de los 60 del siglo XX se
recurriacutea al tratamiento quiruacutergico Los cirujanos operaban a casi todos los pacientes
ulcerosos
Los hallazgos anteriormente descritos contribuyeron a sentar las bases de nuevos
conceptos fisiopatoloacutegicos y etiopatogeacutenicos de la uacutelcera peacuteptica entre los que deben
destacarse la barrera gaacutestrica la accioacuten de agentes agresores externos o internos y la
afirmacioacuten ldquosin aacutecido no hay uacutelcerardquo pero hubo tres acontecimientos esenciales para el
establecimiento actual de la fisiopatologiacutea de la uacutelcera y por tanto para el
establecimiento de un tratamiento eficaz y rotundo [4 56]
Las investigaciones iniciales sobre la fisiologiacutea secretora de la ceacutelula parietal gaacutestrica
habiacutean demostrado la existencia de un complejo mecanismo en la membrana plasmaacutetica
la denominada bomba de protones del que dependiacutea la fabricacioacuten de aacutecido clorhiacutedrico
Estudios posteriores permitieron localizar receptores celulares especiacuteficos para
histamina entre otros como paso previo a la activacioacuten de la bomba de protones Los
investigadores centraron sus experimentos sobre estos receptores concretamente sobre
los receptores H2 de la histamina con la finalidad de obtener faacutermacos capaces de
inactivarlos mediante su bloqueo
En 1976 Sir James Black obteniacutea la cimetidina primer antihistamiacutenico antagonista
y bloqueador de estos receptores A partir de ese momento comienza la buacutesqueda de un
antihistamiacutenico maacutes potente y con menores efectos adversos Surgen asiacute la ranitidina
con una estructura quiacutemica diferente y un efecto antisecretor seis veces maacutes potente que
la cimetidina Posteriormente la famotidina de mayor potencia auacuten que la ranitidina y
la roxatidina y la nizatidina
Se realiza de este modo una transicioacuten del tratamiento quiruacutergico al farmacoloacutegico
exceptuando en casos de complicaciones
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5
Tras el eacutexito de esta investigacioacutense continuoacute analizando la estructura y la biologiacutea
molecular y el mecanismo secretor de las ceacutelulas parietales gaacutestricas Se verifico
entonces el flujo de iones en el interior de la ceacutelula y la fuente de energiacutea localizada en
la enzima ATPasa que se convirtioacute en la diana preferente de las investigaciones
farmacoloacutegicas para la obtencioacuten de faacutermacos capaces de inactivarla
En 1980 descubrieron algunas sustancias que penetraban en el interior de la ceacutelula
parietal donde en contacto con el medio aacutecido eran transformadas en principio activo y
fijadas a aquella enzima frenando su funcioacuten e inhibiendo la formacioacuten de aacutecido
clorhiacutedrico Una de estas sustancias omeprazol demostroacute su capacidad de curar la
uacutelcera con mayor rapidez que los antagonistas de los receptores histamiacutenicos
Comercializado de inmediato abrioacute la era de la supresioacuten aacutecida del estoacutemago con
inhibidores de la bomba de protones (IBP) A su descubrimiento siguioacute el de
lansoprazol Posteriormente aparecieron pantoprazol rabeprazol y esomeprazol isoacute-
mero del omeprazol con acciones y potencia muy similares y que hoy rivalizan por
ocupar parcelas del mercado
Por uacuteltimo tuvo lugar el descubrimiento que revolucionoacute completamente la
concepcioacuten que se habiacutea tenido hasta el momento de dicha enfermedad En 1984 los
cientiacuteficos australianos Barry Marshall y Robin Warren describiacutean el hallazgo de una
bacteria a la que tras ciertas discrepancias denominaron Helicobacter pylori Dicha
bacteria fue presentada como causante del cuadro sintomaacutetico de la enfermedad
ulcerosa peacuteptica y de sus formas recurrentes y proporcionoacute una visioacuten global del
tratamiento de la uacutelcera combinando los faacutermacos anteriores con tratamiento para su
eliminacioacuten a partir de antibioacuteticos como amoxicilina y claritromicina o un compuesto
nitroimidazoacutelico [7]
23-Fisiologiacutea de la secrecioacuten gaacutestrica
La secrecioacuten gaacutestrica se produce en mayor medida durante la fase gaacutestrica de la
respuesta integrada ante una comida La regulacioacuten de esta depende de las viacuteas
endocrina paracrina y neural
La viacutea endocrina incluye la liberacioacuten de gastrina que estimula la secrecioacuten aacutecida
gaacutestrica y la liberacioacuten de somatostatina que inhibe la secrecioacuten gaacutestrica
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Las principales viacuteas paracrinas incluyen la liberacioacuten de histamina que estimula la
secrecioacuten aacutecida Las respuestas inducidas por la activacioacuten de estas viacuteas incluyen
respuestas motoras y secretoras las respuestas secretoras incluyen la secrecioacuten de H+
pepsinoacutegeno moco factor intriacutenseco gastrina lipasa y bicarbonato [1 58]
231-Mecanismo parietal de secrecioacuten gaacutestrica
Las ceacutelulas parietales son las secretoras de aacutecido gaacutestrico (HCL) Los H+ son
secretados a traveacutes de la membrana luminal por una bomba ATP-asa H+K+ en
intercambio con potasio A su vez el Cl entra en la luz por un canal ioacutenico localizado en
la membrana luminal [8]
232-Regulacioacuten de la secrecioacuten gaacutestrica
La estimulacioacuten del nervio vago producida mayoritariamente durante la fase
gaacutestrica es el principal estimulante de la secrecioacuten gaacutestrica de protones Se produce una
respuesta en cascada
La celula parietal secretora de HCl estaacute regulada por las viacuteas neuronal humoral y
paracrina La activacioacuten del flujo vagal por presencia de comida en el estoacutemago actuacutea
de tres maneras para estimular la secrecioacuten aacutecida gaacutestrica (figura 2)
Inervacioacuten y activacioacuten vagal neural directa de la ceacutelula parietal por liberacioacuten
de acetilcolina que actuacutea en las ceacutelulas parietales a traveacutes de receptores muscariacutenicos
La activacioacuten neural de las ceacutelulas ECL (ceacutelulas endocrinas de la mucosa
gaacutestrica) estimula la liberacioacuten de histamina que actuacutea por una viacutea paracrina para
activar la ceacutelula parietal estimulando esta a traveacutes de receptores H2
Las ceacutelulas G localizadas en las glaacutendulas gaacutestricas del antro gaacutestrico se activan
por la liberacioacuten del peacuteptido liberador de gastrina de las neuronas enteacutericas De ese
modo la gastrina actuacutea por una viacutea humoral para estimular la ceacutelula parietal
Figura 2 Acerilcolina
histamina y gastrina estimulan
deacutelula parietal
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La histamina es el principal agonista de la secrecioacuten de protones mientras que
acetilcolina y gastrina son mucho maacutes deacutebiles No obstante las tres potencian
mutuamente sus acciones sobre la ceacutelula parietal entre otras razones debido a que
tanto gastrina como acetilcolina actuacutean a su vez sobre las ceacutelulas ECL estimulando
la liberacioacuten de histamina
Hay tambieacuten una importante retroalimentacioacuten negativa en la que la presencia de
aacutecido en la parte distal del estoacutemago (antro) induce una retroalimentacioacuten para
inhibir la ceacutelula parietal de forma que la secrecioacuten de H+ estimulada por la comida
no se quede sin control Cuando la concentracioacuten de H+ en la luz alcanza cierto
nivel (pH lt 3) la somatostatina se libera desde las ceacutelulas endocrinas de la mucosa
antral produciendo una accioacuten paracrina sobre las ceacutelulas G para disminuir la
produccioacuten de gastrina y de esa manera reducir la secrecioacuten aacutecida gaacutestrica [58]
24-Fisiopatologiacutea
La uacutelcera peacuteptica (UP) es una enfermedad heterogeacutenea atribuible a una serie de
factores que de forma aislada o en combinacioacuten actuacutean produciendo un desequilibrio
entre los elementos agresivos y defensivos de la mucosa gastroduodenal que lleva a la
aparicioacuten de lesiones en el estoacutemago yo en el duodeno
En la uacutelcera duodenal (UD) la accioacuten del aacutecido supondriacutea el factor agresivo mientras
que en la uacutelcera gaacutestrica fracasariacutean los factores defensivos
bull Factores agresivos aacutecido pepsina tabaco alcohol aacutecidos biliares AINE
isquemia Helicobacter pylori
bull Factores defensivos bicarbonato moco flujo sanguiacuteneo prostaglandinas
regeneracioacuten celular crecimiento celular
Entre los factores patogeacutenicos maacutes conocidos causantes de estos desequilibrios
encontramos los AINE y la infeccioacuten por Helicobacter pylori Estos van a servir de guiacutea
para la clasificacioacuten del tipo de uacutelcera peacuteptica y por consiguiente para la eleccioacuten del
tratamiento [9]
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241-Uacutelcera inducida por Helicobacter pylori
Helicobacter pylori (HP) es un bacilo espiral flagelado Gram (ndash) que se
adquiere principalmente en la infancia (figura 3) productor de ureasa que
se encuentra en el estoacutemago de cerca del 90 - 95 de los pacientes con
ulcera duodenal y del 60-80 de aquellos con uacutelceras gaacutestricas [9]
El HP soacutelo puede colonizar el epitelio de tipo gaacutestrico debido a que su adhesioacuten a la
mucosa se basa en la presencia de unioacuten a receptores como fosfatidil etanol amina o N-
acetil neuroaminil lactosa que uacutenicamente se encuentran en este El epitelio gaacutestrico
presente en otros puntos tambieacuten puede ser infectado Esto ocurre por ejemplo en la
metaplasia gaacutestrica (UD) [910]
Situado por debajo de la capa de moco utiliza su actividad ureasa para hidrolizar la
urea del jugo gaacutestrico y la transforma en amonio y bicarbonato creando un
microentorno alcalino que le permite sobrevivir en el estoacutemago
La infeccioacuten por Helicobacter pylori provoca principalmente una disminucioacuten de la
concentracioacuten de somatostatina y una disminucioacuten de la poblacioacuten de ceacutelulas D
(productoras de somatostatina) Se pierde el efecto inhibitorio sobre la gastrina con la
consiguiente hipergastrinemia que origina un aumento de ceacutelulas parietales y un
aumento de la secrecioacuten aacutecida [910]
Ademaacutes produce la liberacioacuten de una serie de compuestos que aumentaraacuten el dantildeo
celular citotoxinas oacutexido niacutertico proteiacutena del shock teacutermico [10]
242-Uacutelcera inducida por AINE
Los AINE inhiben la actividad de la ciclooxigenasa 1 (cox-1) lo que ocasiona una
disminucioacuten en la siacutentesis de prostaglandinas (PG) prostaciclinas y tromboxanos [11]
Las PG tienen un efecto citoprotector de la mucosa gaacutestrica ya que aumentan la
secrecioacuten de mucus la secrecioacuten de bicarbonato el flujo sanguiacuteneo y la restauracioacuten
epitelial Su inhibicioacuten altera los mecanismos de proteccioacuten y permite que los aacutecidos
biliares la pepsina y el aacutecido clorhiacutedrico ataquen a la mucosa [10]
Figura 3
Helicobacter pylori
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3-OBJETIVOS
El presente trabajo se centra en una revisioacuten de los distintos tratamientos
faacutermacoterapeacuteuticos actuales de la uacutelcera peacuteptica tras la ubicacioacuten en el tiempo y
momento evolutivo en el que estos se encuentran
La variedad de tratamientos seguacuten los criterios de eleccioacuten los mecanismos de
accioacuten la seguridad la posologiacutea y la eficacia de los faacutermacos incluidos en dicho
tratamiento seraacuten de forma particular los objetos de estudio con el fin de establecer el
mejor abordaje terapeacuteutico de la patologiacutea a estudiar
4-MATERIAL Y MEacuteTODOS
Para llevar a cabo esta revisioacuten se recogioacute informacioacuten de tratados de medicina y
fisiologiacutea con el fin de sentar las bases del trabajo y de guiacuteas y protocolos
farmacoterapeuticos para la realizacioacuten de la discusioacuten Asiacute mismo tuvo lugar una
buacutesqueda bibliograacutefica en bases de datos de literatura cientiacutefica destacando la
plataforma SciELO de donde se seleccionaron tanto revisiones bibliograacuteficas como
estudios cliacutenicos de caraacutecter internacionales
Se realizoacute el estudio de artiacuteculos en espantildeol e ingleacutes para conocer el tema y
establecer una primera exposicioacuten del mismo mediante la buacutesqueda general de Uacutelcera
peacuteptica y Cronologiacutea de la uacutelcera peacuteptica A continuacioacuten se avanzoacute para llevar a cabo
un anaacutelisis maacutes exhaustivo de la cliacutenica de la patologiacutea que nos ocupa acotando la
buacutesqueda mediante Etiologiacutea o Fisiopatologiacutea de la uacutelcera peacuteptica o con mayor
relevancia debido a la naturaleza de la revisioacuten Tratamiento de la uacutelcera peacuteptica
Helicobacter pylori o Peptic ulcer treatment efficacy
Para tener una idea actual de la situacioacuten de la enfermedad se limitoacute la buacutesqueda
entre los antildeos 1990 y 2015
La bibliografiacutea se organizoacute seguacuten la normativa Vancouver
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5-RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
Si bien es cierto que existen recomendaciones higieacutenico-dieteacuteticas tratamientos
fitoeraacutepicos o basados en la administracioacuten de probioacuteticos esta revisioacuten se centraraacute solo
en la farmacoterapia baacutesica dirigida especialmente a la atencioacuten farmaceacuteutica
Actualmente gracias al descubrimiento del Helicobacter
pylori como agente causal principal de la uacutelcera peacuteptica
(figura 4) se acude al tratamiento farmacoloacutegico abordando
el problema de la manera maacutes eficaz posible seguacuten 3 grandes
grupos de medidas terapeacuteuticas
1 Medidas terapeacuteuticas que reducen la agresividad del medio elevando el pH por
encima de 3 valor denominado PH criacutetico porque por encima de eacutel no actuacutea la
pepsina
2 Medidas terapeacuteuticas que aumentan la resistencia de la barrera mucosa
3 Medidas terapeacuteuticas de erradicacioacuten si fuese debido a Helicobacter pylori[9]
51-Faacutermacos antiulcerosos
511-Inhibidores de la bomba de protones
Son los antisecretores maacutes potentes
Se convierten a la forma activa en el medio extremadamente aacutecido de los canaliacuteculos
secretores de la ceacutelula parietal donde inhiben la enzima ATPasa H+K+ (la bomba de
protones) inactivando tanto la secrecioacuten aacutecida basal como la estimulada (Figura 5) [15]
La inhibicioacuten es de tipo irreversible por lo que su efecto antisecretor perdura hasta
que se sintetizan nuevas enzimas proceso que dura aproximadamente 24 horas
Figura 4 Etiopatogenia de la
uacutelcera gastroduodenal
Figura 5 Inhibicioacuten de la bomba de
protones causada por IBP
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El omeprazol fue el primero de este grupo que se pudo utilizar en la praacutectica cliacutenica
surgiendo posteriormente los otros lansoprazol pantoprazol rabeprazol y
uacuteltimamente el s-enantioacutemero o isoacutemero oacuteptico del omeprazol el esomeprazol [914]
Son maacutes raacutepidos y eficaces que los antagonistas de los H2 (Anti H2) en lo que se
refiere al control sintomaacutetico y cicatrizacioacuten de la uacutelcera El metanaacutelisis realizado por el
Hospital La princesa de Madrid corrobora dicha comparacioacuten a pesar de que hace
hincapieacute en la necesidad de la realizacioacuten de maacutes estudios comparativos pues su
escasez y la heterogeneidad de los datos dificultan una rotunda conclusioacuten [17]
Se metaboliza en el hiacutegado exclusivamente por el sistema del citocromo P-450
eliminaacutendose por orina y heces En pacientes con funcioacuten renal disminuida no se
modifican los niveles plasmaacuteticos aunque siacute pueden tener tendencia a acumularse en
pacientes con insuficiencia hepaacutetica
A las 4 semanas de tratamiento con IBP van a cicatrizar el 92-96 de las uacutelceras
duodenales y el 80-85 de las uacutelceras gaacutestricas Cuando se ampliacutea el tratamiento hasta
las 8 semanas se consigue la cicatrizacioacuten de maacutes del 95 de las lesiones ulcerosas
independientemente de la localizacioacuten [9]
En pacientes que han presentando uacutelcera asociada al consumo de AINE y que
precisan continuar su consumo los IBP van a ser maacutes eficaces que los antiH2 para
conseguir la cicatrizacioacuten En estos casos el tratamiento debe extenderse hasta las 12
semanas [11]
Finalmente es importante considerar que estos faacutermacos per se son capaces de
inhibir el crecimiento del Helicobacter pylori Sin embargo usados en monoterapia son
soacutelo capaces de erradicar la bacteria en un 10-15 de los casos [9]
La dosis de administracioacuten variacutea dependiendo del tipo de IBP y son [15]
omeprazol 20 mgdiacutea pantoprazol 40 mgdiacutea lansoprazol 30 mgdiacutea
rabeprazol 20 mgdiacutea esomeprazol 20 mgdiacutea
Para ejercer su accioacuten precisan que las bombas de protones esteacuten activas por lo que
deben administrarse 30 minutos antes del desayuno [14]
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Efectos adversos Son poco frecuentes Los maacutes comunes son nauseas voacutemitos
dolor abdominal diarreas y cefaleas Las reacciones adversas maacutes importantes son
hipergastrinemia hipersecrecioacuten acida de rebote malabsorcion osteoporois infecciones
e interaccioacuten con clopidogrel [13]
Interacciones farmacoloacutegicas Al metabolizarse a traveacutes del citocromo P-450 puede
prolongar la eliminacioacuten de otros faacutermacos que se eliminan por oxidacioacuten hepaacutetica
(como por ejemplo diazepaacuten fenitoiacutena warfarina) por lo que habraacute que tenerse en
cuenta El pantoprazol es el que presenta teoacutericamente un menor nuacutemero de
interacciones [915]
512-Antagonistas de los receptores H2 (anti-H2)
A este grupo pertenecen ranitidina famotidina cimetidina nizatidina y
roxatidina
Actuacutean bloqueando los receptores H2 (figura
6) de forma selectiva y reversible [14] de las
ceacutelulas parietales provocando una inhibicioacuten de
la secrecioacuten aacutecida con lo cual se reduce el
volumen total de secrecioacuten y las concentraciones
de hidrogeniones acelerando la cicatrizacioacuten de
las uacutelceras
Se deben de administrar de noche cuando la secrecioacuten de histamina es maacutes elevada
El efecto antisecretor persiste de 10 a 12 horas en el caso de la ranitidina y de 10 a 16
horas en el caso de la famotidina
Se eliminan fundamentalmente por el rintildeoacuten por lo que debe tenerse en cuenta en
pacientes con insuficiencia renal ya que en estos casos disminuye el aclaramiento
plasmaacutetico del faacutermaco y prolonga su vida media [9]
La dosis a la que se administran los diferentes anti-H2 son
ranitidina 300 mgdiacutea cimetidina 800 mgdiacutea
famotidina 40mgdiacutea nizatidina 300mg diacutea
Figura 6 Bloqueo de receptores de
histamina H2
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De todos ellos la cimetidina es el menos potente y presenta maacutes efectos adversos e
interacciones
Esto faacutermacos son inferiores a los IBP y misoprostol para cicatrizar la uacutelcera
asociada a AINE
Todos ellos son eficaces para prevenir la uacutelcera duodenal asociada a AINE pero no
son eficaces para prevenir la gaacutestrica asociada a excepcioacuten de la famotidina a dosis
dobles
No tiene efecto sobre el H pylori por lo que puede retirarse 48 horas antes de la
realizacioacuten de los test dirigidos a su diagnoacutestico
Efectos adversos son poco frecuentes y reversibles con la suspensioacuten del tratamiento
diarreas nauseas voacutemitos dolor abdominal distensioacuten abdominal flatulencia
mareos en ancianos suelen llegar a producir confusioacuten La cimetidina puede producir
ginecomastia e impotencia al interferir con los receptores androgeacutenicos Pueden
producir una elevacioacuten de las transaminasas hepaacuteticas que generalmente se corrigen con
la interrupcioacuten del tratamiento
Interacciones La ranitidina y la cimetidina pueden producir alteracioacuten del
metabolismo de otros faacutermacos que utilicen la viacutea del citocromo P-450 (diazepaacuten
warfarina) mientras que la famotidina y la nizatidina no produce este tipo de
interaccioacuten Todos ellos pueden alterar el efecto de aquellos medicamentos cuya
eficacia dependa del pH aacutecido del estoacutemago [12]
513-Antiaacutecidos
Los antiaacutecidos neutralizan el aacutecido clorhiacutedrico del estoacutemago A pesar de no ser
gastroprotectores sus beneficios para el tratamiento de las ulceras peacutepticas (UP) radican
en la disminucioacuten de la acidez la inactivacioacuten de las sales biliares y de la pepsina
Fueron de los primeros faacutermacos utilizados en el tratamiento de la uacutelcera peacuteptica
La eficacia depende de la dosis del tipo de antiaacutecido y de si se da o no con las
comidas Las formas liacutequidas (suspensiones) administraacutendose entre 1 y 3 horas despueacutes
de las comidas son maacutes efectivas y raacutepidas que las soacutelidas (comprimidos)
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Son faacutermacos uacutetiles sobre todo para conseguir un alivio sintomaacutetico raacutepido Su
principal inconveniente es su accioacuten corta (debido al raacutepido vaciado gaacutestrico y a la
continua secrecioacuten aacutecida) requirieacutendose una dosificacioacuten repetida a lo largo del diacutea No
se utilizan como faacutermaco uacutenico para la cicatrizacioacuten de la uacutelcera sino para el alivio
raacutepido de la sintomatologiacutea asociado a otra medicacioacuten [9]
Habitualmente estos faacutermacos combinan las sales de aluminio y magnesio para
disminuir los efectos secundarios de estrentildeimiento y diarrea respectivamente que poseen
estas sustancias [14]
52-Faacutermacos protectores de la mucosa
Los compuestos dentro de este grupo maacutes utilizados son el sucralfato y el citrato
de bismuto y en menor medida el acexamato de zinc y las prostaglandinas
(misorpostol) Estos faacutermacos favorecen la cicatrizacioacuten sin inhibir la secrecioacuten aacutecida
Generalmente se usan en la profilaxis de la uacutelcera por estreacutes porque dan menos
interacciones
Protegen la mucosa aumentando sus defensas a traveacutes de mecanismos no del todo
conocidos Van a tener una eficacia tanto para el control de los siacutentomas como para la
cicatrizacioacuten de la uacutelcera muy inferior a los antiH2 y a los IBP por lo que en la
actualidad praacutecticamente no se utilizan a pesar de que sus efectos secundarios sean
miacutenimos [9]
53-Abordaje cliacutenico de la uacutelcera peacuteptica
Los faacutermacos anteriormente indicados se usan de manera mayoritaria y dependiendo
de la causa de la uacutelcera en asociados entre ellos o con antibioacuteticos (erradicacioacuten de H
pylori) Para facilitar la eleccioacuten del tratamiento se han creado por consenso una serie
de algoritmos que llevan a la mejor combinacioacuten de faacutermacos posible en cada caso
(figura 7) [9]
Figura 7 Esquema general
de tratamiento de la uacutelcera
peacuteptica
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531-Ulcera asociada a HPylori
Los agentes maacutes utilizados en la erradicacioacuten del Helicobacter pylori son
antimicrobianos (claritromicina amoxicilina nitroimidazoles tetraciclina) sales de
bismuto coloidal e IBP
La claritromicina macroacutelidos
metabolito activo maacutes estable en medio aacutecido que el resto
resistencias proacutexima al 12
Los nitroimidazoles (metronidazol o tinidazol)
actividad antimicrobiana moderada
independiente del pH
alta tasa de resistencias (40-50)
La tetraciclina
elevada actividad frente al microoganismo incluso en medio muy aacutecido
no presenta resistencias primarias
Los preparados a base de bismuto coloidal tienen una escasa actividad
antimicrobiana en base a su capacidad para inhibir la ureasa de la bacteria asiacute como su
adhesioacuten a las ceacutelulas epiteliales de la mucosa gaacutestrica
Es el uacutenico tratamiento que es capaz de modificar la historia natural de la
enfermedad pues al tratar el agente etioloacutegico que las provoca se consigue tambieacuten
evitar las recidivas y se accede en la mayoriacutea de los casos a la curacioacuten de la
enfermedad [9] Esto afirmacioacuten estaacute avalada por distintos estudios donde se observa
una tasa de erradicacioacuten de entre el 80 y 90 de los pacientes [1618]
A pesar de ello se debe prestar especial atencioacuten a las resistencias que provocan
dichos antibioacuteticos en las bacterias debidas esencialmente a mutaciones cromosoacutemales
de transmisioacuten vertical [19] ya que estas pueden producir una disminucioacuten muy
considerable de la efectividad Como evidencia de este hecho abordamos un estudio
realizado en Espantildea que concluyoacute que la resistencia de una cepa de HP a
claritromizina puede producir una disminucioacuten de la eficacia de hasta un 70 (de 90 a
20) en caso de que la tasa de resistencias sea muy elevada (mayor del 30) y que fue
sucedido por resultados similares de un estudio posterior [20]
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16
Esto lleva a la necesidad de realizar un cultivo con el fin de determinar las
resistencias de la bacteria que permitan elegir la combinacioacuten antibioacutetica adecuada en
caso de que fallen los tratamientos de primera y segunda liacutenea [9]
Las pautas recomendadas en 1999 por la conferencia espantildeola de consenso para la
erradicacioacuten del HP se centran en una terapia inicial y una terapia de rescate
532-Ulcera asociada al consumo de AINES
Se emplea un faacutermaco antisecretor (IBP o AntiH2) durante 6 semanas
Para pacientes con imposibilidades de suspender el tratamiento con AINE se
recomienda administrar conjuntamente con el antisecretor empleado alguacuten protector de
la mucosa y ademaacutes prolongar el tratamiento por 12 semanas ya que va a ser mayor el
tiempo que va necesitar la uacutelcera para cicatrizar en estas condiciones [11]
Terapia inicial
IBP (20 mg de omeprazol 30 mg de lansoprazol 40 mg de
pantoprazol 20 mg de rabeprazol 40 mg de esomeprazol)
cada 12 horas
Amoxicilina 1 g cada 12 horas
Claritromicina 500 mg cada 12 horas
Todo ello durante 7 diacuteas
Ranitidina-citratro de bismuto 400 mg cada 12 horas
Claritromicina 500 mg cada 12 horas
Amoxicilina 1 g cada 12 horas
Todo ello durante 7 diacuteas
[En caso de alergia a penicilina se puede sustituir la amoxicilina por
el metronidazol (500 mg cada 12 horas)]
Terapia de
rescate (en caso
de que falle la
anterior)
Omeprazol 20 mg cada 12 horas
Tetraciclina 500 mg cada 6 horas
Bismuto 120 mg cada 6 horas + metronidazol 250 mg cada 8
horas
Todo ello durante 7 diacuteas
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533-Ulcera no asociados al consumo de AINE ni a HP
La uacutelceras no asociadas a Helicobacter pylori ni al consumo de AINE van a suponer
menos del 10 de las uacutelceras gaacutestricas y menos del 5 de las duodenales
Las causas maacutes comunes son tabaco alcohol estreacutes y gastrinoma o siacutendrome de
hipersecrecioacuten gaacutestrica
Se emplea un faacutermaco antisecretor durante 6 semanas [11] Las dosis recomendadas
seraacuten ldquolas estaacutendarrdquo del faacutermaco [9]
6-CONCLUSIOacuteN
El descubrimiento y la erradicacioacuten del Helicobacter pylori ha modificado
draacutesticamente el curso natural de la enfermedad ulcerosa disminuyendo la recidiva y
por tanto las complicaciones sin despreciar la mejoriacutea en la calidad de vida de los
pacientes
Existe un gran consenso respecto de cuaacutendo instaurar una terapia de erradicacioacuten
frente a la infeccioacuten por H pylori Sin embargo auacuten cuando hay esquemas terapeacuteuticos
bien establecidos la existencia de resistencias debe estar presente en la toma de decisioacuten
en el momento de plantear los esquemas terapeacuteuticos
En los casos en los que la UP se asocia con consumo de AINES u otras causas menos
comunes se llevaraacute a cabo el tratamiento con un antisecretor siento los faacutermacos
inhibidores de la bomba de protones los de eleccioacuten sobre todo en el caso de uacutelcera
gaacutestrica debido a su elevada eficacia y seguridad
En conclusioacuten la evolucioacuten en el conocimiento de la fisiopatologiacutea de la uacutelcera
peacuteptica nos ha permitido instaurar un tratamiento eficaz y seguro que ha desbancado al
quiruacutergico y que proporciona resultados totalmente satisfactorios y casi inmejorables
para esta enfermedad
SOFIacuteA GARCIacuteA MARTIacuteN REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA DEL TRATAMIENTO DE LA UP
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3
21-Cronologiacutea de la UP
La uacutelcera peacuteptica es una enfermedad con larga historia Sin embargo el intereacutes
meacutedico y las investigaciones al principio meramente especulativas comenzaron a
finales del siglo XIX
1822 W Beaumont descubre la acidez del estoacutemago
1835 J Cruveilhier primera descripcioacuten completa sobre la uacutelcera redonda
del estoacutemago y sus lesiones macroscoacutepicas y microscoacutepicas
1875 G Bottcher y M Letulle la hipoacutetesis de que las uacutelceras son causadas por
bacterias A partir de este momento debido a la presencia de un lecho
inflamado otros meacutedicos postulan el origen infeccioso de la UP debido a la
presencia de un lecho inflamado Estos recomendaban sueros autoliacuteticos
opsoninas vacunas autoacutegenas proteinoterapia parentenal leucofermentos
novoproteiacutenas y autolisados bacterianos procederes complejos que a falta de
antibioacuteticos de accioacuten directa sobre las bacterias pretendiacutean bloquear la
actividad bacteriana
1882 Quincke relacionoacute su causa con la secrecioacuten gaacutestrica y la denominoacute
uacutelcera peacuteptica teacutermino que ha perdurado hasta nuestros diacuteas
1902 E Edkins postuloacute la existencia de una sustancia en la mucosa gaacutestrica que
estimulaba la secrecioacuten a la que denominoacute gastrina
1904 Pavlov definioacute la fase cefaacutelica de la secrecioacuten gaacutestrica
1910 Schwartz publica la teoriacutea exceso de aacutecido de la uacutelcera acuntildeando la
famosa frase no aacutecido no uacutelcera El subnitrato de bismuto soacutelo o asociado a
magnesia calcinada y los preparados de talco creta belladona atropina nitrato
de plata silicato de aluacutemina y otras sustancias se recomendaban para suprimir el
dolor y la acidez y favorecer la cicatrizacioacuten de la uacutelcera
1915 Los antiaacutecidos son recomendados por primera vez para el tratamiento de
la uacutelcera peacuteptica
1916 LPopielski descubre el maacutes potente de los secretagogos la histamina
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4
1960 Glass analizoacute la composicioacuten quiacutemica del moco y su funcioacuten que unida a
la accioacuten del bicarbonato y de otros enzimas conforman los mecanismos
protectores de la mucosa gaacutestrica denominados ldquobarrera gaacutestricardquo
Debido al fracaso del tratamiento meacutedico hasta la deacutecada de los 60 del siglo XX se
recurriacutea al tratamiento quiruacutergico Los cirujanos operaban a casi todos los pacientes
ulcerosos
Los hallazgos anteriormente descritos contribuyeron a sentar las bases de nuevos
conceptos fisiopatoloacutegicos y etiopatogeacutenicos de la uacutelcera peacuteptica entre los que deben
destacarse la barrera gaacutestrica la accioacuten de agentes agresores externos o internos y la
afirmacioacuten ldquosin aacutecido no hay uacutelcerardquo pero hubo tres acontecimientos esenciales para el
establecimiento actual de la fisiopatologiacutea de la uacutelcera y por tanto para el
establecimiento de un tratamiento eficaz y rotundo [4 56]
Las investigaciones iniciales sobre la fisiologiacutea secretora de la ceacutelula parietal gaacutestrica
habiacutean demostrado la existencia de un complejo mecanismo en la membrana plasmaacutetica
la denominada bomba de protones del que dependiacutea la fabricacioacuten de aacutecido clorhiacutedrico
Estudios posteriores permitieron localizar receptores celulares especiacuteficos para
histamina entre otros como paso previo a la activacioacuten de la bomba de protones Los
investigadores centraron sus experimentos sobre estos receptores concretamente sobre
los receptores H2 de la histamina con la finalidad de obtener faacutermacos capaces de
inactivarlos mediante su bloqueo
En 1976 Sir James Black obteniacutea la cimetidina primer antihistamiacutenico antagonista
y bloqueador de estos receptores A partir de ese momento comienza la buacutesqueda de un
antihistamiacutenico maacutes potente y con menores efectos adversos Surgen asiacute la ranitidina
con una estructura quiacutemica diferente y un efecto antisecretor seis veces maacutes potente que
la cimetidina Posteriormente la famotidina de mayor potencia auacuten que la ranitidina y
la roxatidina y la nizatidina
Se realiza de este modo una transicioacuten del tratamiento quiruacutergico al farmacoloacutegico
exceptuando en casos de complicaciones
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5
Tras el eacutexito de esta investigacioacutense continuoacute analizando la estructura y la biologiacutea
molecular y el mecanismo secretor de las ceacutelulas parietales gaacutestricas Se verifico
entonces el flujo de iones en el interior de la ceacutelula y la fuente de energiacutea localizada en
la enzima ATPasa que se convirtioacute en la diana preferente de las investigaciones
farmacoloacutegicas para la obtencioacuten de faacutermacos capaces de inactivarla
En 1980 descubrieron algunas sustancias que penetraban en el interior de la ceacutelula
parietal donde en contacto con el medio aacutecido eran transformadas en principio activo y
fijadas a aquella enzima frenando su funcioacuten e inhibiendo la formacioacuten de aacutecido
clorhiacutedrico Una de estas sustancias omeprazol demostroacute su capacidad de curar la
uacutelcera con mayor rapidez que los antagonistas de los receptores histamiacutenicos
Comercializado de inmediato abrioacute la era de la supresioacuten aacutecida del estoacutemago con
inhibidores de la bomba de protones (IBP) A su descubrimiento siguioacute el de
lansoprazol Posteriormente aparecieron pantoprazol rabeprazol y esomeprazol isoacute-
mero del omeprazol con acciones y potencia muy similares y que hoy rivalizan por
ocupar parcelas del mercado
Por uacuteltimo tuvo lugar el descubrimiento que revolucionoacute completamente la
concepcioacuten que se habiacutea tenido hasta el momento de dicha enfermedad En 1984 los
cientiacuteficos australianos Barry Marshall y Robin Warren describiacutean el hallazgo de una
bacteria a la que tras ciertas discrepancias denominaron Helicobacter pylori Dicha
bacteria fue presentada como causante del cuadro sintomaacutetico de la enfermedad
ulcerosa peacuteptica y de sus formas recurrentes y proporcionoacute una visioacuten global del
tratamiento de la uacutelcera combinando los faacutermacos anteriores con tratamiento para su
eliminacioacuten a partir de antibioacuteticos como amoxicilina y claritromicina o un compuesto
nitroimidazoacutelico [7]
23-Fisiologiacutea de la secrecioacuten gaacutestrica
La secrecioacuten gaacutestrica se produce en mayor medida durante la fase gaacutestrica de la
respuesta integrada ante una comida La regulacioacuten de esta depende de las viacuteas
endocrina paracrina y neural
La viacutea endocrina incluye la liberacioacuten de gastrina que estimula la secrecioacuten aacutecida
gaacutestrica y la liberacioacuten de somatostatina que inhibe la secrecioacuten gaacutestrica
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6
Las principales viacuteas paracrinas incluyen la liberacioacuten de histamina que estimula la
secrecioacuten aacutecida Las respuestas inducidas por la activacioacuten de estas viacuteas incluyen
respuestas motoras y secretoras las respuestas secretoras incluyen la secrecioacuten de H+
pepsinoacutegeno moco factor intriacutenseco gastrina lipasa y bicarbonato [1 58]
231-Mecanismo parietal de secrecioacuten gaacutestrica
Las ceacutelulas parietales son las secretoras de aacutecido gaacutestrico (HCL) Los H+ son
secretados a traveacutes de la membrana luminal por una bomba ATP-asa H+K+ en
intercambio con potasio A su vez el Cl entra en la luz por un canal ioacutenico localizado en
la membrana luminal [8]
232-Regulacioacuten de la secrecioacuten gaacutestrica
La estimulacioacuten del nervio vago producida mayoritariamente durante la fase
gaacutestrica es el principal estimulante de la secrecioacuten gaacutestrica de protones Se produce una
respuesta en cascada
La celula parietal secretora de HCl estaacute regulada por las viacuteas neuronal humoral y
paracrina La activacioacuten del flujo vagal por presencia de comida en el estoacutemago actuacutea
de tres maneras para estimular la secrecioacuten aacutecida gaacutestrica (figura 2)
Inervacioacuten y activacioacuten vagal neural directa de la ceacutelula parietal por liberacioacuten
de acetilcolina que actuacutea en las ceacutelulas parietales a traveacutes de receptores muscariacutenicos
La activacioacuten neural de las ceacutelulas ECL (ceacutelulas endocrinas de la mucosa
gaacutestrica) estimula la liberacioacuten de histamina que actuacutea por una viacutea paracrina para
activar la ceacutelula parietal estimulando esta a traveacutes de receptores H2
Las ceacutelulas G localizadas en las glaacutendulas gaacutestricas del antro gaacutestrico se activan
por la liberacioacuten del peacuteptido liberador de gastrina de las neuronas enteacutericas De ese
modo la gastrina actuacutea por una viacutea humoral para estimular la ceacutelula parietal
Figura 2 Acerilcolina
histamina y gastrina estimulan
deacutelula parietal
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La histamina es el principal agonista de la secrecioacuten de protones mientras que
acetilcolina y gastrina son mucho maacutes deacutebiles No obstante las tres potencian
mutuamente sus acciones sobre la ceacutelula parietal entre otras razones debido a que
tanto gastrina como acetilcolina actuacutean a su vez sobre las ceacutelulas ECL estimulando
la liberacioacuten de histamina
Hay tambieacuten una importante retroalimentacioacuten negativa en la que la presencia de
aacutecido en la parte distal del estoacutemago (antro) induce una retroalimentacioacuten para
inhibir la ceacutelula parietal de forma que la secrecioacuten de H+ estimulada por la comida
no se quede sin control Cuando la concentracioacuten de H+ en la luz alcanza cierto
nivel (pH lt 3) la somatostatina se libera desde las ceacutelulas endocrinas de la mucosa
antral produciendo una accioacuten paracrina sobre las ceacutelulas G para disminuir la
produccioacuten de gastrina y de esa manera reducir la secrecioacuten aacutecida gaacutestrica [58]
24-Fisiopatologiacutea
La uacutelcera peacuteptica (UP) es una enfermedad heterogeacutenea atribuible a una serie de
factores que de forma aislada o en combinacioacuten actuacutean produciendo un desequilibrio
entre los elementos agresivos y defensivos de la mucosa gastroduodenal que lleva a la
aparicioacuten de lesiones en el estoacutemago yo en el duodeno
En la uacutelcera duodenal (UD) la accioacuten del aacutecido supondriacutea el factor agresivo mientras
que en la uacutelcera gaacutestrica fracasariacutean los factores defensivos
bull Factores agresivos aacutecido pepsina tabaco alcohol aacutecidos biliares AINE
isquemia Helicobacter pylori
bull Factores defensivos bicarbonato moco flujo sanguiacuteneo prostaglandinas
regeneracioacuten celular crecimiento celular
Entre los factores patogeacutenicos maacutes conocidos causantes de estos desequilibrios
encontramos los AINE y la infeccioacuten por Helicobacter pylori Estos van a servir de guiacutea
para la clasificacioacuten del tipo de uacutelcera peacuteptica y por consiguiente para la eleccioacuten del
tratamiento [9]
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8
241-Uacutelcera inducida por Helicobacter pylori
Helicobacter pylori (HP) es un bacilo espiral flagelado Gram (ndash) que se
adquiere principalmente en la infancia (figura 3) productor de ureasa que
se encuentra en el estoacutemago de cerca del 90 - 95 de los pacientes con
ulcera duodenal y del 60-80 de aquellos con uacutelceras gaacutestricas [9]
El HP soacutelo puede colonizar el epitelio de tipo gaacutestrico debido a que su adhesioacuten a la
mucosa se basa en la presencia de unioacuten a receptores como fosfatidil etanol amina o N-
acetil neuroaminil lactosa que uacutenicamente se encuentran en este El epitelio gaacutestrico
presente en otros puntos tambieacuten puede ser infectado Esto ocurre por ejemplo en la
metaplasia gaacutestrica (UD) [910]
Situado por debajo de la capa de moco utiliza su actividad ureasa para hidrolizar la
urea del jugo gaacutestrico y la transforma en amonio y bicarbonato creando un
microentorno alcalino que le permite sobrevivir en el estoacutemago
La infeccioacuten por Helicobacter pylori provoca principalmente una disminucioacuten de la
concentracioacuten de somatostatina y una disminucioacuten de la poblacioacuten de ceacutelulas D
(productoras de somatostatina) Se pierde el efecto inhibitorio sobre la gastrina con la
consiguiente hipergastrinemia que origina un aumento de ceacutelulas parietales y un
aumento de la secrecioacuten aacutecida [910]
Ademaacutes produce la liberacioacuten de una serie de compuestos que aumentaraacuten el dantildeo
celular citotoxinas oacutexido niacutertico proteiacutena del shock teacutermico [10]
242-Uacutelcera inducida por AINE
Los AINE inhiben la actividad de la ciclooxigenasa 1 (cox-1) lo que ocasiona una
disminucioacuten en la siacutentesis de prostaglandinas (PG) prostaciclinas y tromboxanos [11]
Las PG tienen un efecto citoprotector de la mucosa gaacutestrica ya que aumentan la
secrecioacuten de mucus la secrecioacuten de bicarbonato el flujo sanguiacuteneo y la restauracioacuten
epitelial Su inhibicioacuten altera los mecanismos de proteccioacuten y permite que los aacutecidos
biliares la pepsina y el aacutecido clorhiacutedrico ataquen a la mucosa [10]
Figura 3
Helicobacter pylori
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3-OBJETIVOS
El presente trabajo se centra en una revisioacuten de los distintos tratamientos
faacutermacoterapeacuteuticos actuales de la uacutelcera peacuteptica tras la ubicacioacuten en el tiempo y
momento evolutivo en el que estos se encuentran
La variedad de tratamientos seguacuten los criterios de eleccioacuten los mecanismos de
accioacuten la seguridad la posologiacutea y la eficacia de los faacutermacos incluidos en dicho
tratamiento seraacuten de forma particular los objetos de estudio con el fin de establecer el
mejor abordaje terapeacuteutico de la patologiacutea a estudiar
4-MATERIAL Y MEacuteTODOS
Para llevar a cabo esta revisioacuten se recogioacute informacioacuten de tratados de medicina y
fisiologiacutea con el fin de sentar las bases del trabajo y de guiacuteas y protocolos
farmacoterapeuticos para la realizacioacuten de la discusioacuten Asiacute mismo tuvo lugar una
buacutesqueda bibliograacutefica en bases de datos de literatura cientiacutefica destacando la
plataforma SciELO de donde se seleccionaron tanto revisiones bibliograacuteficas como
estudios cliacutenicos de caraacutecter internacionales
Se realizoacute el estudio de artiacuteculos en espantildeol e ingleacutes para conocer el tema y
establecer una primera exposicioacuten del mismo mediante la buacutesqueda general de Uacutelcera
peacuteptica y Cronologiacutea de la uacutelcera peacuteptica A continuacioacuten se avanzoacute para llevar a cabo
un anaacutelisis maacutes exhaustivo de la cliacutenica de la patologiacutea que nos ocupa acotando la
buacutesqueda mediante Etiologiacutea o Fisiopatologiacutea de la uacutelcera peacuteptica o con mayor
relevancia debido a la naturaleza de la revisioacuten Tratamiento de la uacutelcera peacuteptica
Helicobacter pylori o Peptic ulcer treatment efficacy
Para tener una idea actual de la situacioacuten de la enfermedad se limitoacute la buacutesqueda
entre los antildeos 1990 y 2015
La bibliografiacutea se organizoacute seguacuten la normativa Vancouver
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10
5-RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
Si bien es cierto que existen recomendaciones higieacutenico-dieteacuteticas tratamientos
fitoeraacutepicos o basados en la administracioacuten de probioacuteticos esta revisioacuten se centraraacute solo
en la farmacoterapia baacutesica dirigida especialmente a la atencioacuten farmaceacuteutica
Actualmente gracias al descubrimiento del Helicobacter
pylori como agente causal principal de la uacutelcera peacuteptica
(figura 4) se acude al tratamiento farmacoloacutegico abordando
el problema de la manera maacutes eficaz posible seguacuten 3 grandes
grupos de medidas terapeacuteuticas
1 Medidas terapeacuteuticas que reducen la agresividad del medio elevando el pH por
encima de 3 valor denominado PH criacutetico porque por encima de eacutel no actuacutea la
pepsina
2 Medidas terapeacuteuticas que aumentan la resistencia de la barrera mucosa
3 Medidas terapeacuteuticas de erradicacioacuten si fuese debido a Helicobacter pylori[9]
51-Faacutermacos antiulcerosos
511-Inhibidores de la bomba de protones
Son los antisecretores maacutes potentes
Se convierten a la forma activa en el medio extremadamente aacutecido de los canaliacuteculos
secretores de la ceacutelula parietal donde inhiben la enzima ATPasa H+K+ (la bomba de
protones) inactivando tanto la secrecioacuten aacutecida basal como la estimulada (Figura 5) [15]
La inhibicioacuten es de tipo irreversible por lo que su efecto antisecretor perdura hasta
que se sintetizan nuevas enzimas proceso que dura aproximadamente 24 horas
Figura 4 Etiopatogenia de la
uacutelcera gastroduodenal
Figura 5 Inhibicioacuten de la bomba de
protones causada por IBP
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11
El omeprazol fue el primero de este grupo que se pudo utilizar en la praacutectica cliacutenica
surgiendo posteriormente los otros lansoprazol pantoprazol rabeprazol y
uacuteltimamente el s-enantioacutemero o isoacutemero oacuteptico del omeprazol el esomeprazol [914]
Son maacutes raacutepidos y eficaces que los antagonistas de los H2 (Anti H2) en lo que se
refiere al control sintomaacutetico y cicatrizacioacuten de la uacutelcera El metanaacutelisis realizado por el
Hospital La princesa de Madrid corrobora dicha comparacioacuten a pesar de que hace
hincapieacute en la necesidad de la realizacioacuten de maacutes estudios comparativos pues su
escasez y la heterogeneidad de los datos dificultan una rotunda conclusioacuten [17]
Se metaboliza en el hiacutegado exclusivamente por el sistema del citocromo P-450
eliminaacutendose por orina y heces En pacientes con funcioacuten renal disminuida no se
modifican los niveles plasmaacuteticos aunque siacute pueden tener tendencia a acumularse en
pacientes con insuficiencia hepaacutetica
A las 4 semanas de tratamiento con IBP van a cicatrizar el 92-96 de las uacutelceras
duodenales y el 80-85 de las uacutelceras gaacutestricas Cuando se ampliacutea el tratamiento hasta
las 8 semanas se consigue la cicatrizacioacuten de maacutes del 95 de las lesiones ulcerosas
independientemente de la localizacioacuten [9]
En pacientes que han presentando uacutelcera asociada al consumo de AINE y que
precisan continuar su consumo los IBP van a ser maacutes eficaces que los antiH2 para
conseguir la cicatrizacioacuten En estos casos el tratamiento debe extenderse hasta las 12
semanas [11]
Finalmente es importante considerar que estos faacutermacos per se son capaces de
inhibir el crecimiento del Helicobacter pylori Sin embargo usados en monoterapia son
soacutelo capaces de erradicar la bacteria en un 10-15 de los casos [9]
La dosis de administracioacuten variacutea dependiendo del tipo de IBP y son [15]
omeprazol 20 mgdiacutea pantoprazol 40 mgdiacutea lansoprazol 30 mgdiacutea
rabeprazol 20 mgdiacutea esomeprazol 20 mgdiacutea
Para ejercer su accioacuten precisan que las bombas de protones esteacuten activas por lo que
deben administrarse 30 minutos antes del desayuno [14]
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12
Efectos adversos Son poco frecuentes Los maacutes comunes son nauseas voacutemitos
dolor abdominal diarreas y cefaleas Las reacciones adversas maacutes importantes son
hipergastrinemia hipersecrecioacuten acida de rebote malabsorcion osteoporois infecciones
e interaccioacuten con clopidogrel [13]
Interacciones farmacoloacutegicas Al metabolizarse a traveacutes del citocromo P-450 puede
prolongar la eliminacioacuten de otros faacutermacos que se eliminan por oxidacioacuten hepaacutetica
(como por ejemplo diazepaacuten fenitoiacutena warfarina) por lo que habraacute que tenerse en
cuenta El pantoprazol es el que presenta teoacutericamente un menor nuacutemero de
interacciones [915]
512-Antagonistas de los receptores H2 (anti-H2)
A este grupo pertenecen ranitidina famotidina cimetidina nizatidina y
roxatidina
Actuacutean bloqueando los receptores H2 (figura
6) de forma selectiva y reversible [14] de las
ceacutelulas parietales provocando una inhibicioacuten de
la secrecioacuten aacutecida con lo cual se reduce el
volumen total de secrecioacuten y las concentraciones
de hidrogeniones acelerando la cicatrizacioacuten de
las uacutelceras
Se deben de administrar de noche cuando la secrecioacuten de histamina es maacutes elevada
El efecto antisecretor persiste de 10 a 12 horas en el caso de la ranitidina y de 10 a 16
horas en el caso de la famotidina
Se eliminan fundamentalmente por el rintildeoacuten por lo que debe tenerse en cuenta en
pacientes con insuficiencia renal ya que en estos casos disminuye el aclaramiento
plasmaacutetico del faacutermaco y prolonga su vida media [9]
La dosis a la que se administran los diferentes anti-H2 son
ranitidina 300 mgdiacutea cimetidina 800 mgdiacutea
famotidina 40mgdiacutea nizatidina 300mg diacutea
Figura 6 Bloqueo de receptores de
histamina H2
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13
De todos ellos la cimetidina es el menos potente y presenta maacutes efectos adversos e
interacciones
Esto faacutermacos son inferiores a los IBP y misoprostol para cicatrizar la uacutelcera
asociada a AINE
Todos ellos son eficaces para prevenir la uacutelcera duodenal asociada a AINE pero no
son eficaces para prevenir la gaacutestrica asociada a excepcioacuten de la famotidina a dosis
dobles
No tiene efecto sobre el H pylori por lo que puede retirarse 48 horas antes de la
realizacioacuten de los test dirigidos a su diagnoacutestico
Efectos adversos son poco frecuentes y reversibles con la suspensioacuten del tratamiento
diarreas nauseas voacutemitos dolor abdominal distensioacuten abdominal flatulencia
mareos en ancianos suelen llegar a producir confusioacuten La cimetidina puede producir
ginecomastia e impotencia al interferir con los receptores androgeacutenicos Pueden
producir una elevacioacuten de las transaminasas hepaacuteticas que generalmente se corrigen con
la interrupcioacuten del tratamiento
Interacciones La ranitidina y la cimetidina pueden producir alteracioacuten del
metabolismo de otros faacutermacos que utilicen la viacutea del citocromo P-450 (diazepaacuten
warfarina) mientras que la famotidina y la nizatidina no produce este tipo de
interaccioacuten Todos ellos pueden alterar el efecto de aquellos medicamentos cuya
eficacia dependa del pH aacutecido del estoacutemago [12]
513-Antiaacutecidos
Los antiaacutecidos neutralizan el aacutecido clorhiacutedrico del estoacutemago A pesar de no ser
gastroprotectores sus beneficios para el tratamiento de las ulceras peacutepticas (UP) radican
en la disminucioacuten de la acidez la inactivacioacuten de las sales biliares y de la pepsina
Fueron de los primeros faacutermacos utilizados en el tratamiento de la uacutelcera peacuteptica
La eficacia depende de la dosis del tipo de antiaacutecido y de si se da o no con las
comidas Las formas liacutequidas (suspensiones) administraacutendose entre 1 y 3 horas despueacutes
de las comidas son maacutes efectivas y raacutepidas que las soacutelidas (comprimidos)
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Son faacutermacos uacutetiles sobre todo para conseguir un alivio sintomaacutetico raacutepido Su
principal inconveniente es su accioacuten corta (debido al raacutepido vaciado gaacutestrico y a la
continua secrecioacuten aacutecida) requirieacutendose una dosificacioacuten repetida a lo largo del diacutea No
se utilizan como faacutermaco uacutenico para la cicatrizacioacuten de la uacutelcera sino para el alivio
raacutepido de la sintomatologiacutea asociado a otra medicacioacuten [9]
Habitualmente estos faacutermacos combinan las sales de aluminio y magnesio para
disminuir los efectos secundarios de estrentildeimiento y diarrea respectivamente que poseen
estas sustancias [14]
52-Faacutermacos protectores de la mucosa
Los compuestos dentro de este grupo maacutes utilizados son el sucralfato y el citrato
de bismuto y en menor medida el acexamato de zinc y las prostaglandinas
(misorpostol) Estos faacutermacos favorecen la cicatrizacioacuten sin inhibir la secrecioacuten aacutecida
Generalmente se usan en la profilaxis de la uacutelcera por estreacutes porque dan menos
interacciones
Protegen la mucosa aumentando sus defensas a traveacutes de mecanismos no del todo
conocidos Van a tener una eficacia tanto para el control de los siacutentomas como para la
cicatrizacioacuten de la uacutelcera muy inferior a los antiH2 y a los IBP por lo que en la
actualidad praacutecticamente no se utilizan a pesar de que sus efectos secundarios sean
miacutenimos [9]
53-Abordaje cliacutenico de la uacutelcera peacuteptica
Los faacutermacos anteriormente indicados se usan de manera mayoritaria y dependiendo
de la causa de la uacutelcera en asociados entre ellos o con antibioacuteticos (erradicacioacuten de H
pylori) Para facilitar la eleccioacuten del tratamiento se han creado por consenso una serie
de algoritmos que llevan a la mejor combinacioacuten de faacutermacos posible en cada caso
(figura 7) [9]
Figura 7 Esquema general
de tratamiento de la uacutelcera
peacuteptica
14
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531-Ulcera asociada a HPylori
Los agentes maacutes utilizados en la erradicacioacuten del Helicobacter pylori son
antimicrobianos (claritromicina amoxicilina nitroimidazoles tetraciclina) sales de
bismuto coloidal e IBP
La claritromicina macroacutelidos
metabolito activo maacutes estable en medio aacutecido que el resto
resistencias proacutexima al 12
Los nitroimidazoles (metronidazol o tinidazol)
actividad antimicrobiana moderada
independiente del pH
alta tasa de resistencias (40-50)
La tetraciclina
elevada actividad frente al microoganismo incluso en medio muy aacutecido
no presenta resistencias primarias
Los preparados a base de bismuto coloidal tienen una escasa actividad
antimicrobiana en base a su capacidad para inhibir la ureasa de la bacteria asiacute como su
adhesioacuten a las ceacutelulas epiteliales de la mucosa gaacutestrica
Es el uacutenico tratamiento que es capaz de modificar la historia natural de la
enfermedad pues al tratar el agente etioloacutegico que las provoca se consigue tambieacuten
evitar las recidivas y se accede en la mayoriacutea de los casos a la curacioacuten de la
enfermedad [9] Esto afirmacioacuten estaacute avalada por distintos estudios donde se observa
una tasa de erradicacioacuten de entre el 80 y 90 de los pacientes [1618]
A pesar de ello se debe prestar especial atencioacuten a las resistencias que provocan
dichos antibioacuteticos en las bacterias debidas esencialmente a mutaciones cromosoacutemales
de transmisioacuten vertical [19] ya que estas pueden producir una disminucioacuten muy
considerable de la efectividad Como evidencia de este hecho abordamos un estudio
realizado en Espantildea que concluyoacute que la resistencia de una cepa de HP a
claritromizina puede producir una disminucioacuten de la eficacia de hasta un 70 (de 90 a
20) en caso de que la tasa de resistencias sea muy elevada (mayor del 30) y que fue
sucedido por resultados similares de un estudio posterior [20]
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16
Esto lleva a la necesidad de realizar un cultivo con el fin de determinar las
resistencias de la bacteria que permitan elegir la combinacioacuten antibioacutetica adecuada en
caso de que fallen los tratamientos de primera y segunda liacutenea [9]
Las pautas recomendadas en 1999 por la conferencia espantildeola de consenso para la
erradicacioacuten del HP se centran en una terapia inicial y una terapia de rescate
532-Ulcera asociada al consumo de AINES
Se emplea un faacutermaco antisecretor (IBP o AntiH2) durante 6 semanas
Para pacientes con imposibilidades de suspender el tratamiento con AINE se
recomienda administrar conjuntamente con el antisecretor empleado alguacuten protector de
la mucosa y ademaacutes prolongar el tratamiento por 12 semanas ya que va a ser mayor el
tiempo que va necesitar la uacutelcera para cicatrizar en estas condiciones [11]
Terapia inicial
IBP (20 mg de omeprazol 30 mg de lansoprazol 40 mg de
pantoprazol 20 mg de rabeprazol 40 mg de esomeprazol)
cada 12 horas
Amoxicilina 1 g cada 12 horas
Claritromicina 500 mg cada 12 horas
Todo ello durante 7 diacuteas
Ranitidina-citratro de bismuto 400 mg cada 12 horas
Claritromicina 500 mg cada 12 horas
Amoxicilina 1 g cada 12 horas
Todo ello durante 7 diacuteas
[En caso de alergia a penicilina se puede sustituir la amoxicilina por
el metronidazol (500 mg cada 12 horas)]
Terapia de
rescate (en caso
de que falle la
anterior)
Omeprazol 20 mg cada 12 horas
Tetraciclina 500 mg cada 6 horas
Bismuto 120 mg cada 6 horas + metronidazol 250 mg cada 8
horas
Todo ello durante 7 diacuteas
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533-Ulcera no asociados al consumo de AINE ni a HP
La uacutelceras no asociadas a Helicobacter pylori ni al consumo de AINE van a suponer
menos del 10 de las uacutelceras gaacutestricas y menos del 5 de las duodenales
Las causas maacutes comunes son tabaco alcohol estreacutes y gastrinoma o siacutendrome de
hipersecrecioacuten gaacutestrica
Se emplea un faacutermaco antisecretor durante 6 semanas [11] Las dosis recomendadas
seraacuten ldquolas estaacutendarrdquo del faacutermaco [9]
6-CONCLUSIOacuteN
El descubrimiento y la erradicacioacuten del Helicobacter pylori ha modificado
draacutesticamente el curso natural de la enfermedad ulcerosa disminuyendo la recidiva y
por tanto las complicaciones sin despreciar la mejoriacutea en la calidad de vida de los
pacientes
Existe un gran consenso respecto de cuaacutendo instaurar una terapia de erradicacioacuten
frente a la infeccioacuten por H pylori Sin embargo auacuten cuando hay esquemas terapeacuteuticos
bien establecidos la existencia de resistencias debe estar presente en la toma de decisioacuten
en el momento de plantear los esquemas terapeacuteuticos
En los casos en los que la UP se asocia con consumo de AINES u otras causas menos
comunes se llevaraacute a cabo el tratamiento con un antisecretor siento los faacutermacos
inhibidores de la bomba de protones los de eleccioacuten sobre todo en el caso de uacutelcera
gaacutestrica debido a su elevada eficacia y seguridad
En conclusioacuten la evolucioacuten en el conocimiento de la fisiopatologiacutea de la uacutelcera
peacuteptica nos ha permitido instaurar un tratamiento eficaz y seguro que ha desbancado al
quiruacutergico y que proporciona resultados totalmente satisfactorios y casi inmejorables
para esta enfermedad
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1960 Glass analizoacute la composicioacuten quiacutemica del moco y su funcioacuten que unida a
la accioacuten del bicarbonato y de otros enzimas conforman los mecanismos
protectores de la mucosa gaacutestrica denominados ldquobarrera gaacutestricardquo
Debido al fracaso del tratamiento meacutedico hasta la deacutecada de los 60 del siglo XX se
recurriacutea al tratamiento quiruacutergico Los cirujanos operaban a casi todos los pacientes
ulcerosos
Los hallazgos anteriormente descritos contribuyeron a sentar las bases de nuevos
conceptos fisiopatoloacutegicos y etiopatogeacutenicos de la uacutelcera peacuteptica entre los que deben
destacarse la barrera gaacutestrica la accioacuten de agentes agresores externos o internos y la
afirmacioacuten ldquosin aacutecido no hay uacutelcerardquo pero hubo tres acontecimientos esenciales para el
establecimiento actual de la fisiopatologiacutea de la uacutelcera y por tanto para el
establecimiento de un tratamiento eficaz y rotundo [4 56]
Las investigaciones iniciales sobre la fisiologiacutea secretora de la ceacutelula parietal gaacutestrica
habiacutean demostrado la existencia de un complejo mecanismo en la membrana plasmaacutetica
la denominada bomba de protones del que dependiacutea la fabricacioacuten de aacutecido clorhiacutedrico
Estudios posteriores permitieron localizar receptores celulares especiacuteficos para
histamina entre otros como paso previo a la activacioacuten de la bomba de protones Los
investigadores centraron sus experimentos sobre estos receptores concretamente sobre
los receptores H2 de la histamina con la finalidad de obtener faacutermacos capaces de
inactivarlos mediante su bloqueo
En 1976 Sir James Black obteniacutea la cimetidina primer antihistamiacutenico antagonista
y bloqueador de estos receptores A partir de ese momento comienza la buacutesqueda de un
antihistamiacutenico maacutes potente y con menores efectos adversos Surgen asiacute la ranitidina
con una estructura quiacutemica diferente y un efecto antisecretor seis veces maacutes potente que
la cimetidina Posteriormente la famotidina de mayor potencia auacuten que la ranitidina y
la roxatidina y la nizatidina
Se realiza de este modo una transicioacuten del tratamiento quiruacutergico al farmacoloacutegico
exceptuando en casos de complicaciones
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Tras el eacutexito de esta investigacioacutense continuoacute analizando la estructura y la biologiacutea
molecular y el mecanismo secretor de las ceacutelulas parietales gaacutestricas Se verifico
entonces el flujo de iones en el interior de la ceacutelula y la fuente de energiacutea localizada en
la enzima ATPasa que se convirtioacute en la diana preferente de las investigaciones
farmacoloacutegicas para la obtencioacuten de faacutermacos capaces de inactivarla
En 1980 descubrieron algunas sustancias que penetraban en el interior de la ceacutelula
parietal donde en contacto con el medio aacutecido eran transformadas en principio activo y
fijadas a aquella enzima frenando su funcioacuten e inhibiendo la formacioacuten de aacutecido
clorhiacutedrico Una de estas sustancias omeprazol demostroacute su capacidad de curar la
uacutelcera con mayor rapidez que los antagonistas de los receptores histamiacutenicos
Comercializado de inmediato abrioacute la era de la supresioacuten aacutecida del estoacutemago con
inhibidores de la bomba de protones (IBP) A su descubrimiento siguioacute el de
lansoprazol Posteriormente aparecieron pantoprazol rabeprazol y esomeprazol isoacute-
mero del omeprazol con acciones y potencia muy similares y que hoy rivalizan por
ocupar parcelas del mercado
Por uacuteltimo tuvo lugar el descubrimiento que revolucionoacute completamente la
concepcioacuten que se habiacutea tenido hasta el momento de dicha enfermedad En 1984 los
cientiacuteficos australianos Barry Marshall y Robin Warren describiacutean el hallazgo de una
bacteria a la que tras ciertas discrepancias denominaron Helicobacter pylori Dicha
bacteria fue presentada como causante del cuadro sintomaacutetico de la enfermedad
ulcerosa peacuteptica y de sus formas recurrentes y proporcionoacute una visioacuten global del
tratamiento de la uacutelcera combinando los faacutermacos anteriores con tratamiento para su
eliminacioacuten a partir de antibioacuteticos como amoxicilina y claritromicina o un compuesto
nitroimidazoacutelico [7]
23-Fisiologiacutea de la secrecioacuten gaacutestrica
La secrecioacuten gaacutestrica se produce en mayor medida durante la fase gaacutestrica de la
respuesta integrada ante una comida La regulacioacuten de esta depende de las viacuteas
endocrina paracrina y neural
La viacutea endocrina incluye la liberacioacuten de gastrina que estimula la secrecioacuten aacutecida
gaacutestrica y la liberacioacuten de somatostatina que inhibe la secrecioacuten gaacutestrica
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Las principales viacuteas paracrinas incluyen la liberacioacuten de histamina que estimula la
secrecioacuten aacutecida Las respuestas inducidas por la activacioacuten de estas viacuteas incluyen
respuestas motoras y secretoras las respuestas secretoras incluyen la secrecioacuten de H+
pepsinoacutegeno moco factor intriacutenseco gastrina lipasa y bicarbonato [1 58]
231-Mecanismo parietal de secrecioacuten gaacutestrica
Las ceacutelulas parietales son las secretoras de aacutecido gaacutestrico (HCL) Los H+ son
secretados a traveacutes de la membrana luminal por una bomba ATP-asa H+K+ en
intercambio con potasio A su vez el Cl entra en la luz por un canal ioacutenico localizado en
la membrana luminal [8]
232-Regulacioacuten de la secrecioacuten gaacutestrica
La estimulacioacuten del nervio vago producida mayoritariamente durante la fase
gaacutestrica es el principal estimulante de la secrecioacuten gaacutestrica de protones Se produce una
respuesta en cascada
La celula parietal secretora de HCl estaacute regulada por las viacuteas neuronal humoral y
paracrina La activacioacuten del flujo vagal por presencia de comida en el estoacutemago actuacutea
de tres maneras para estimular la secrecioacuten aacutecida gaacutestrica (figura 2)
Inervacioacuten y activacioacuten vagal neural directa de la ceacutelula parietal por liberacioacuten
de acetilcolina que actuacutea en las ceacutelulas parietales a traveacutes de receptores muscariacutenicos
La activacioacuten neural de las ceacutelulas ECL (ceacutelulas endocrinas de la mucosa
gaacutestrica) estimula la liberacioacuten de histamina que actuacutea por una viacutea paracrina para
activar la ceacutelula parietal estimulando esta a traveacutes de receptores H2
Las ceacutelulas G localizadas en las glaacutendulas gaacutestricas del antro gaacutestrico se activan
por la liberacioacuten del peacuteptido liberador de gastrina de las neuronas enteacutericas De ese
modo la gastrina actuacutea por una viacutea humoral para estimular la ceacutelula parietal
Figura 2 Acerilcolina
histamina y gastrina estimulan
deacutelula parietal
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La histamina es el principal agonista de la secrecioacuten de protones mientras que
acetilcolina y gastrina son mucho maacutes deacutebiles No obstante las tres potencian
mutuamente sus acciones sobre la ceacutelula parietal entre otras razones debido a que
tanto gastrina como acetilcolina actuacutean a su vez sobre las ceacutelulas ECL estimulando
la liberacioacuten de histamina
Hay tambieacuten una importante retroalimentacioacuten negativa en la que la presencia de
aacutecido en la parte distal del estoacutemago (antro) induce una retroalimentacioacuten para
inhibir la ceacutelula parietal de forma que la secrecioacuten de H+ estimulada por la comida
no se quede sin control Cuando la concentracioacuten de H+ en la luz alcanza cierto
nivel (pH lt 3) la somatostatina se libera desde las ceacutelulas endocrinas de la mucosa
antral produciendo una accioacuten paracrina sobre las ceacutelulas G para disminuir la
produccioacuten de gastrina y de esa manera reducir la secrecioacuten aacutecida gaacutestrica [58]
24-Fisiopatologiacutea
La uacutelcera peacuteptica (UP) es una enfermedad heterogeacutenea atribuible a una serie de
factores que de forma aislada o en combinacioacuten actuacutean produciendo un desequilibrio
entre los elementos agresivos y defensivos de la mucosa gastroduodenal que lleva a la
aparicioacuten de lesiones en el estoacutemago yo en el duodeno
En la uacutelcera duodenal (UD) la accioacuten del aacutecido supondriacutea el factor agresivo mientras
que en la uacutelcera gaacutestrica fracasariacutean los factores defensivos
bull Factores agresivos aacutecido pepsina tabaco alcohol aacutecidos biliares AINE
isquemia Helicobacter pylori
bull Factores defensivos bicarbonato moco flujo sanguiacuteneo prostaglandinas
regeneracioacuten celular crecimiento celular
Entre los factores patogeacutenicos maacutes conocidos causantes de estos desequilibrios
encontramos los AINE y la infeccioacuten por Helicobacter pylori Estos van a servir de guiacutea
para la clasificacioacuten del tipo de uacutelcera peacuteptica y por consiguiente para la eleccioacuten del
tratamiento [9]
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241-Uacutelcera inducida por Helicobacter pylori
Helicobacter pylori (HP) es un bacilo espiral flagelado Gram (ndash) que se
adquiere principalmente en la infancia (figura 3) productor de ureasa que
se encuentra en el estoacutemago de cerca del 90 - 95 de los pacientes con
ulcera duodenal y del 60-80 de aquellos con uacutelceras gaacutestricas [9]
El HP soacutelo puede colonizar el epitelio de tipo gaacutestrico debido a que su adhesioacuten a la
mucosa se basa en la presencia de unioacuten a receptores como fosfatidil etanol amina o N-
acetil neuroaminil lactosa que uacutenicamente se encuentran en este El epitelio gaacutestrico
presente en otros puntos tambieacuten puede ser infectado Esto ocurre por ejemplo en la
metaplasia gaacutestrica (UD) [910]
Situado por debajo de la capa de moco utiliza su actividad ureasa para hidrolizar la
urea del jugo gaacutestrico y la transforma en amonio y bicarbonato creando un
microentorno alcalino que le permite sobrevivir en el estoacutemago
La infeccioacuten por Helicobacter pylori provoca principalmente una disminucioacuten de la
concentracioacuten de somatostatina y una disminucioacuten de la poblacioacuten de ceacutelulas D
(productoras de somatostatina) Se pierde el efecto inhibitorio sobre la gastrina con la
consiguiente hipergastrinemia que origina un aumento de ceacutelulas parietales y un
aumento de la secrecioacuten aacutecida [910]
Ademaacutes produce la liberacioacuten de una serie de compuestos que aumentaraacuten el dantildeo
celular citotoxinas oacutexido niacutertico proteiacutena del shock teacutermico [10]
242-Uacutelcera inducida por AINE
Los AINE inhiben la actividad de la ciclooxigenasa 1 (cox-1) lo que ocasiona una
disminucioacuten en la siacutentesis de prostaglandinas (PG) prostaciclinas y tromboxanos [11]
Las PG tienen un efecto citoprotector de la mucosa gaacutestrica ya que aumentan la
secrecioacuten de mucus la secrecioacuten de bicarbonato el flujo sanguiacuteneo y la restauracioacuten
epitelial Su inhibicioacuten altera los mecanismos de proteccioacuten y permite que los aacutecidos
biliares la pepsina y el aacutecido clorhiacutedrico ataquen a la mucosa [10]
Figura 3
Helicobacter pylori
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3-OBJETIVOS
El presente trabajo se centra en una revisioacuten de los distintos tratamientos
faacutermacoterapeacuteuticos actuales de la uacutelcera peacuteptica tras la ubicacioacuten en el tiempo y
momento evolutivo en el que estos se encuentran
La variedad de tratamientos seguacuten los criterios de eleccioacuten los mecanismos de
accioacuten la seguridad la posologiacutea y la eficacia de los faacutermacos incluidos en dicho
tratamiento seraacuten de forma particular los objetos de estudio con el fin de establecer el
mejor abordaje terapeacuteutico de la patologiacutea a estudiar
4-MATERIAL Y MEacuteTODOS
Para llevar a cabo esta revisioacuten se recogioacute informacioacuten de tratados de medicina y
fisiologiacutea con el fin de sentar las bases del trabajo y de guiacuteas y protocolos
farmacoterapeuticos para la realizacioacuten de la discusioacuten Asiacute mismo tuvo lugar una
buacutesqueda bibliograacutefica en bases de datos de literatura cientiacutefica destacando la
plataforma SciELO de donde se seleccionaron tanto revisiones bibliograacuteficas como
estudios cliacutenicos de caraacutecter internacionales
Se realizoacute el estudio de artiacuteculos en espantildeol e ingleacutes para conocer el tema y
establecer una primera exposicioacuten del mismo mediante la buacutesqueda general de Uacutelcera
peacuteptica y Cronologiacutea de la uacutelcera peacuteptica A continuacioacuten se avanzoacute para llevar a cabo
un anaacutelisis maacutes exhaustivo de la cliacutenica de la patologiacutea que nos ocupa acotando la
buacutesqueda mediante Etiologiacutea o Fisiopatologiacutea de la uacutelcera peacuteptica o con mayor
relevancia debido a la naturaleza de la revisioacuten Tratamiento de la uacutelcera peacuteptica
Helicobacter pylori o Peptic ulcer treatment efficacy
Para tener una idea actual de la situacioacuten de la enfermedad se limitoacute la buacutesqueda
entre los antildeos 1990 y 2015
La bibliografiacutea se organizoacute seguacuten la normativa Vancouver
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5-RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
Si bien es cierto que existen recomendaciones higieacutenico-dieteacuteticas tratamientos
fitoeraacutepicos o basados en la administracioacuten de probioacuteticos esta revisioacuten se centraraacute solo
en la farmacoterapia baacutesica dirigida especialmente a la atencioacuten farmaceacuteutica
Actualmente gracias al descubrimiento del Helicobacter
pylori como agente causal principal de la uacutelcera peacuteptica
(figura 4) se acude al tratamiento farmacoloacutegico abordando
el problema de la manera maacutes eficaz posible seguacuten 3 grandes
grupos de medidas terapeacuteuticas
1 Medidas terapeacuteuticas que reducen la agresividad del medio elevando el pH por
encima de 3 valor denominado PH criacutetico porque por encima de eacutel no actuacutea la
pepsina
2 Medidas terapeacuteuticas que aumentan la resistencia de la barrera mucosa
3 Medidas terapeacuteuticas de erradicacioacuten si fuese debido a Helicobacter pylori[9]
51-Faacutermacos antiulcerosos
511-Inhibidores de la bomba de protones
Son los antisecretores maacutes potentes
Se convierten a la forma activa en el medio extremadamente aacutecido de los canaliacuteculos
secretores de la ceacutelula parietal donde inhiben la enzima ATPasa H+K+ (la bomba de
protones) inactivando tanto la secrecioacuten aacutecida basal como la estimulada (Figura 5) [15]
La inhibicioacuten es de tipo irreversible por lo que su efecto antisecretor perdura hasta
que se sintetizan nuevas enzimas proceso que dura aproximadamente 24 horas
Figura 4 Etiopatogenia de la
uacutelcera gastroduodenal
Figura 5 Inhibicioacuten de la bomba de
protones causada por IBP
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11
El omeprazol fue el primero de este grupo que se pudo utilizar en la praacutectica cliacutenica
surgiendo posteriormente los otros lansoprazol pantoprazol rabeprazol y
uacuteltimamente el s-enantioacutemero o isoacutemero oacuteptico del omeprazol el esomeprazol [914]
Son maacutes raacutepidos y eficaces que los antagonistas de los H2 (Anti H2) en lo que se
refiere al control sintomaacutetico y cicatrizacioacuten de la uacutelcera El metanaacutelisis realizado por el
Hospital La princesa de Madrid corrobora dicha comparacioacuten a pesar de que hace
hincapieacute en la necesidad de la realizacioacuten de maacutes estudios comparativos pues su
escasez y la heterogeneidad de los datos dificultan una rotunda conclusioacuten [17]
Se metaboliza en el hiacutegado exclusivamente por el sistema del citocromo P-450
eliminaacutendose por orina y heces En pacientes con funcioacuten renal disminuida no se
modifican los niveles plasmaacuteticos aunque siacute pueden tener tendencia a acumularse en
pacientes con insuficiencia hepaacutetica
A las 4 semanas de tratamiento con IBP van a cicatrizar el 92-96 de las uacutelceras
duodenales y el 80-85 de las uacutelceras gaacutestricas Cuando se ampliacutea el tratamiento hasta
las 8 semanas se consigue la cicatrizacioacuten de maacutes del 95 de las lesiones ulcerosas
independientemente de la localizacioacuten [9]
En pacientes que han presentando uacutelcera asociada al consumo de AINE y que
precisan continuar su consumo los IBP van a ser maacutes eficaces que los antiH2 para
conseguir la cicatrizacioacuten En estos casos el tratamiento debe extenderse hasta las 12
semanas [11]
Finalmente es importante considerar que estos faacutermacos per se son capaces de
inhibir el crecimiento del Helicobacter pylori Sin embargo usados en monoterapia son
soacutelo capaces de erradicar la bacteria en un 10-15 de los casos [9]
La dosis de administracioacuten variacutea dependiendo del tipo de IBP y son [15]
omeprazol 20 mgdiacutea pantoprazol 40 mgdiacutea lansoprazol 30 mgdiacutea
rabeprazol 20 mgdiacutea esomeprazol 20 mgdiacutea
Para ejercer su accioacuten precisan que las bombas de protones esteacuten activas por lo que
deben administrarse 30 minutos antes del desayuno [14]
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12
Efectos adversos Son poco frecuentes Los maacutes comunes son nauseas voacutemitos
dolor abdominal diarreas y cefaleas Las reacciones adversas maacutes importantes son
hipergastrinemia hipersecrecioacuten acida de rebote malabsorcion osteoporois infecciones
e interaccioacuten con clopidogrel [13]
Interacciones farmacoloacutegicas Al metabolizarse a traveacutes del citocromo P-450 puede
prolongar la eliminacioacuten de otros faacutermacos que se eliminan por oxidacioacuten hepaacutetica
(como por ejemplo diazepaacuten fenitoiacutena warfarina) por lo que habraacute que tenerse en
cuenta El pantoprazol es el que presenta teoacutericamente un menor nuacutemero de
interacciones [915]
512-Antagonistas de los receptores H2 (anti-H2)
A este grupo pertenecen ranitidina famotidina cimetidina nizatidina y
roxatidina
Actuacutean bloqueando los receptores H2 (figura
6) de forma selectiva y reversible [14] de las
ceacutelulas parietales provocando una inhibicioacuten de
la secrecioacuten aacutecida con lo cual se reduce el
volumen total de secrecioacuten y las concentraciones
de hidrogeniones acelerando la cicatrizacioacuten de
las uacutelceras
Se deben de administrar de noche cuando la secrecioacuten de histamina es maacutes elevada
El efecto antisecretor persiste de 10 a 12 horas en el caso de la ranitidina y de 10 a 16
horas en el caso de la famotidina
Se eliminan fundamentalmente por el rintildeoacuten por lo que debe tenerse en cuenta en
pacientes con insuficiencia renal ya que en estos casos disminuye el aclaramiento
plasmaacutetico del faacutermaco y prolonga su vida media [9]
La dosis a la que se administran los diferentes anti-H2 son
ranitidina 300 mgdiacutea cimetidina 800 mgdiacutea
famotidina 40mgdiacutea nizatidina 300mg diacutea
Figura 6 Bloqueo de receptores de
histamina H2
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13
De todos ellos la cimetidina es el menos potente y presenta maacutes efectos adversos e
interacciones
Esto faacutermacos son inferiores a los IBP y misoprostol para cicatrizar la uacutelcera
asociada a AINE
Todos ellos son eficaces para prevenir la uacutelcera duodenal asociada a AINE pero no
son eficaces para prevenir la gaacutestrica asociada a excepcioacuten de la famotidina a dosis
dobles
No tiene efecto sobre el H pylori por lo que puede retirarse 48 horas antes de la
realizacioacuten de los test dirigidos a su diagnoacutestico
Efectos adversos son poco frecuentes y reversibles con la suspensioacuten del tratamiento
diarreas nauseas voacutemitos dolor abdominal distensioacuten abdominal flatulencia
mareos en ancianos suelen llegar a producir confusioacuten La cimetidina puede producir
ginecomastia e impotencia al interferir con los receptores androgeacutenicos Pueden
producir una elevacioacuten de las transaminasas hepaacuteticas que generalmente se corrigen con
la interrupcioacuten del tratamiento
Interacciones La ranitidina y la cimetidina pueden producir alteracioacuten del
metabolismo de otros faacutermacos que utilicen la viacutea del citocromo P-450 (diazepaacuten
warfarina) mientras que la famotidina y la nizatidina no produce este tipo de
interaccioacuten Todos ellos pueden alterar el efecto de aquellos medicamentos cuya
eficacia dependa del pH aacutecido del estoacutemago [12]
513-Antiaacutecidos
Los antiaacutecidos neutralizan el aacutecido clorhiacutedrico del estoacutemago A pesar de no ser
gastroprotectores sus beneficios para el tratamiento de las ulceras peacutepticas (UP) radican
en la disminucioacuten de la acidez la inactivacioacuten de las sales biliares y de la pepsina
Fueron de los primeros faacutermacos utilizados en el tratamiento de la uacutelcera peacuteptica
La eficacia depende de la dosis del tipo de antiaacutecido y de si se da o no con las
comidas Las formas liacutequidas (suspensiones) administraacutendose entre 1 y 3 horas despueacutes
de las comidas son maacutes efectivas y raacutepidas que las soacutelidas (comprimidos)
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14
Son faacutermacos uacutetiles sobre todo para conseguir un alivio sintomaacutetico raacutepido Su
principal inconveniente es su accioacuten corta (debido al raacutepido vaciado gaacutestrico y a la
continua secrecioacuten aacutecida) requirieacutendose una dosificacioacuten repetida a lo largo del diacutea No
se utilizan como faacutermaco uacutenico para la cicatrizacioacuten de la uacutelcera sino para el alivio
raacutepido de la sintomatologiacutea asociado a otra medicacioacuten [9]
Habitualmente estos faacutermacos combinan las sales de aluminio y magnesio para
disminuir los efectos secundarios de estrentildeimiento y diarrea respectivamente que poseen
estas sustancias [14]
52-Faacutermacos protectores de la mucosa
Los compuestos dentro de este grupo maacutes utilizados son el sucralfato y el citrato
de bismuto y en menor medida el acexamato de zinc y las prostaglandinas
(misorpostol) Estos faacutermacos favorecen la cicatrizacioacuten sin inhibir la secrecioacuten aacutecida
Generalmente se usan en la profilaxis de la uacutelcera por estreacutes porque dan menos
interacciones
Protegen la mucosa aumentando sus defensas a traveacutes de mecanismos no del todo
conocidos Van a tener una eficacia tanto para el control de los siacutentomas como para la
cicatrizacioacuten de la uacutelcera muy inferior a los antiH2 y a los IBP por lo que en la
actualidad praacutecticamente no se utilizan a pesar de que sus efectos secundarios sean
miacutenimos [9]
53-Abordaje cliacutenico de la uacutelcera peacuteptica
Los faacutermacos anteriormente indicados se usan de manera mayoritaria y dependiendo
de la causa de la uacutelcera en asociados entre ellos o con antibioacuteticos (erradicacioacuten de H
pylori) Para facilitar la eleccioacuten del tratamiento se han creado por consenso una serie
de algoritmos que llevan a la mejor combinacioacuten de faacutermacos posible en cada caso
(figura 7) [9]
Figura 7 Esquema general
de tratamiento de la uacutelcera
peacuteptica
14
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531-Ulcera asociada a HPylori
Los agentes maacutes utilizados en la erradicacioacuten del Helicobacter pylori son
antimicrobianos (claritromicina amoxicilina nitroimidazoles tetraciclina) sales de
bismuto coloidal e IBP
La claritromicina macroacutelidos
metabolito activo maacutes estable en medio aacutecido que el resto
resistencias proacutexima al 12
Los nitroimidazoles (metronidazol o tinidazol)
actividad antimicrobiana moderada
independiente del pH
alta tasa de resistencias (40-50)
La tetraciclina
elevada actividad frente al microoganismo incluso en medio muy aacutecido
no presenta resistencias primarias
Los preparados a base de bismuto coloidal tienen una escasa actividad
antimicrobiana en base a su capacidad para inhibir la ureasa de la bacteria asiacute como su
adhesioacuten a las ceacutelulas epiteliales de la mucosa gaacutestrica
Es el uacutenico tratamiento que es capaz de modificar la historia natural de la
enfermedad pues al tratar el agente etioloacutegico que las provoca se consigue tambieacuten
evitar las recidivas y se accede en la mayoriacutea de los casos a la curacioacuten de la
enfermedad [9] Esto afirmacioacuten estaacute avalada por distintos estudios donde se observa
una tasa de erradicacioacuten de entre el 80 y 90 de los pacientes [1618]
A pesar de ello se debe prestar especial atencioacuten a las resistencias que provocan
dichos antibioacuteticos en las bacterias debidas esencialmente a mutaciones cromosoacutemales
de transmisioacuten vertical [19] ya que estas pueden producir una disminucioacuten muy
considerable de la efectividad Como evidencia de este hecho abordamos un estudio
realizado en Espantildea que concluyoacute que la resistencia de una cepa de HP a
claritromizina puede producir una disminucioacuten de la eficacia de hasta un 70 (de 90 a
20) en caso de que la tasa de resistencias sea muy elevada (mayor del 30) y que fue
sucedido por resultados similares de un estudio posterior [20]
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16
Esto lleva a la necesidad de realizar un cultivo con el fin de determinar las
resistencias de la bacteria que permitan elegir la combinacioacuten antibioacutetica adecuada en
caso de que fallen los tratamientos de primera y segunda liacutenea [9]
Las pautas recomendadas en 1999 por la conferencia espantildeola de consenso para la
erradicacioacuten del HP se centran en una terapia inicial y una terapia de rescate
532-Ulcera asociada al consumo de AINES
Se emplea un faacutermaco antisecretor (IBP o AntiH2) durante 6 semanas
Para pacientes con imposibilidades de suspender el tratamiento con AINE se
recomienda administrar conjuntamente con el antisecretor empleado alguacuten protector de
la mucosa y ademaacutes prolongar el tratamiento por 12 semanas ya que va a ser mayor el
tiempo que va necesitar la uacutelcera para cicatrizar en estas condiciones [11]
Terapia inicial
IBP (20 mg de omeprazol 30 mg de lansoprazol 40 mg de
pantoprazol 20 mg de rabeprazol 40 mg de esomeprazol)
cada 12 horas
Amoxicilina 1 g cada 12 horas
Claritromicina 500 mg cada 12 horas
Todo ello durante 7 diacuteas
Ranitidina-citratro de bismuto 400 mg cada 12 horas
Claritromicina 500 mg cada 12 horas
Amoxicilina 1 g cada 12 horas
Todo ello durante 7 diacuteas
[En caso de alergia a penicilina se puede sustituir la amoxicilina por
el metronidazol (500 mg cada 12 horas)]
Terapia de
rescate (en caso
de que falle la
anterior)
Omeprazol 20 mg cada 12 horas
Tetraciclina 500 mg cada 6 horas
Bismuto 120 mg cada 6 horas + metronidazol 250 mg cada 8
horas
Todo ello durante 7 diacuteas
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533-Ulcera no asociados al consumo de AINE ni a HP
La uacutelceras no asociadas a Helicobacter pylori ni al consumo de AINE van a suponer
menos del 10 de las uacutelceras gaacutestricas y menos del 5 de las duodenales
Las causas maacutes comunes son tabaco alcohol estreacutes y gastrinoma o siacutendrome de
hipersecrecioacuten gaacutestrica
Se emplea un faacutermaco antisecretor durante 6 semanas [11] Las dosis recomendadas
seraacuten ldquolas estaacutendarrdquo del faacutermaco [9]
6-CONCLUSIOacuteN
El descubrimiento y la erradicacioacuten del Helicobacter pylori ha modificado
draacutesticamente el curso natural de la enfermedad ulcerosa disminuyendo la recidiva y
por tanto las complicaciones sin despreciar la mejoriacutea en la calidad de vida de los
pacientes
Existe un gran consenso respecto de cuaacutendo instaurar una terapia de erradicacioacuten
frente a la infeccioacuten por H pylori Sin embargo auacuten cuando hay esquemas terapeacuteuticos
bien establecidos la existencia de resistencias debe estar presente en la toma de decisioacuten
en el momento de plantear los esquemas terapeacuteuticos
En los casos en los que la UP se asocia con consumo de AINES u otras causas menos
comunes se llevaraacute a cabo el tratamiento con un antisecretor siento los faacutermacos
inhibidores de la bomba de protones los de eleccioacuten sobre todo en el caso de uacutelcera
gaacutestrica debido a su elevada eficacia y seguridad
En conclusioacuten la evolucioacuten en el conocimiento de la fisiopatologiacutea de la uacutelcera
peacuteptica nos ha permitido instaurar un tratamiento eficaz y seguro que ha desbancado al
quiruacutergico y que proporciona resultados totalmente satisfactorios y casi inmejorables
para esta enfermedad
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18
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SOFIacuteA GARCIacuteA MARTIacuteN REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA DEL TRATAMIENTO DE LA UP
5
Tras el eacutexito de esta investigacioacutense continuoacute analizando la estructura y la biologiacutea
molecular y el mecanismo secretor de las ceacutelulas parietales gaacutestricas Se verifico
entonces el flujo de iones en el interior de la ceacutelula y la fuente de energiacutea localizada en
la enzima ATPasa que se convirtioacute en la diana preferente de las investigaciones
farmacoloacutegicas para la obtencioacuten de faacutermacos capaces de inactivarla
En 1980 descubrieron algunas sustancias que penetraban en el interior de la ceacutelula
parietal donde en contacto con el medio aacutecido eran transformadas en principio activo y
fijadas a aquella enzima frenando su funcioacuten e inhibiendo la formacioacuten de aacutecido
clorhiacutedrico Una de estas sustancias omeprazol demostroacute su capacidad de curar la
uacutelcera con mayor rapidez que los antagonistas de los receptores histamiacutenicos
Comercializado de inmediato abrioacute la era de la supresioacuten aacutecida del estoacutemago con
inhibidores de la bomba de protones (IBP) A su descubrimiento siguioacute el de
lansoprazol Posteriormente aparecieron pantoprazol rabeprazol y esomeprazol isoacute-
mero del omeprazol con acciones y potencia muy similares y que hoy rivalizan por
ocupar parcelas del mercado
Por uacuteltimo tuvo lugar el descubrimiento que revolucionoacute completamente la
concepcioacuten que se habiacutea tenido hasta el momento de dicha enfermedad En 1984 los
cientiacuteficos australianos Barry Marshall y Robin Warren describiacutean el hallazgo de una
bacteria a la que tras ciertas discrepancias denominaron Helicobacter pylori Dicha
bacteria fue presentada como causante del cuadro sintomaacutetico de la enfermedad
ulcerosa peacuteptica y de sus formas recurrentes y proporcionoacute una visioacuten global del
tratamiento de la uacutelcera combinando los faacutermacos anteriores con tratamiento para su
eliminacioacuten a partir de antibioacuteticos como amoxicilina y claritromicina o un compuesto
nitroimidazoacutelico [7]
23-Fisiologiacutea de la secrecioacuten gaacutestrica
La secrecioacuten gaacutestrica se produce en mayor medida durante la fase gaacutestrica de la
respuesta integrada ante una comida La regulacioacuten de esta depende de las viacuteas
endocrina paracrina y neural
La viacutea endocrina incluye la liberacioacuten de gastrina que estimula la secrecioacuten aacutecida
gaacutestrica y la liberacioacuten de somatostatina que inhibe la secrecioacuten gaacutestrica
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6
Las principales viacuteas paracrinas incluyen la liberacioacuten de histamina que estimula la
secrecioacuten aacutecida Las respuestas inducidas por la activacioacuten de estas viacuteas incluyen
respuestas motoras y secretoras las respuestas secretoras incluyen la secrecioacuten de H+
pepsinoacutegeno moco factor intriacutenseco gastrina lipasa y bicarbonato [1 58]
231-Mecanismo parietal de secrecioacuten gaacutestrica
Las ceacutelulas parietales son las secretoras de aacutecido gaacutestrico (HCL) Los H+ son
secretados a traveacutes de la membrana luminal por una bomba ATP-asa H+K+ en
intercambio con potasio A su vez el Cl entra en la luz por un canal ioacutenico localizado en
la membrana luminal [8]
232-Regulacioacuten de la secrecioacuten gaacutestrica
La estimulacioacuten del nervio vago producida mayoritariamente durante la fase
gaacutestrica es el principal estimulante de la secrecioacuten gaacutestrica de protones Se produce una
respuesta en cascada
La celula parietal secretora de HCl estaacute regulada por las viacuteas neuronal humoral y
paracrina La activacioacuten del flujo vagal por presencia de comida en el estoacutemago actuacutea
de tres maneras para estimular la secrecioacuten aacutecida gaacutestrica (figura 2)
Inervacioacuten y activacioacuten vagal neural directa de la ceacutelula parietal por liberacioacuten
de acetilcolina que actuacutea en las ceacutelulas parietales a traveacutes de receptores muscariacutenicos
La activacioacuten neural de las ceacutelulas ECL (ceacutelulas endocrinas de la mucosa
gaacutestrica) estimula la liberacioacuten de histamina que actuacutea por una viacutea paracrina para
activar la ceacutelula parietal estimulando esta a traveacutes de receptores H2
Las ceacutelulas G localizadas en las glaacutendulas gaacutestricas del antro gaacutestrico se activan
por la liberacioacuten del peacuteptido liberador de gastrina de las neuronas enteacutericas De ese
modo la gastrina actuacutea por una viacutea humoral para estimular la ceacutelula parietal
Figura 2 Acerilcolina
histamina y gastrina estimulan
deacutelula parietal
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La histamina es el principal agonista de la secrecioacuten de protones mientras que
acetilcolina y gastrina son mucho maacutes deacutebiles No obstante las tres potencian
mutuamente sus acciones sobre la ceacutelula parietal entre otras razones debido a que
tanto gastrina como acetilcolina actuacutean a su vez sobre las ceacutelulas ECL estimulando
la liberacioacuten de histamina
Hay tambieacuten una importante retroalimentacioacuten negativa en la que la presencia de
aacutecido en la parte distal del estoacutemago (antro) induce una retroalimentacioacuten para
inhibir la ceacutelula parietal de forma que la secrecioacuten de H+ estimulada por la comida
no se quede sin control Cuando la concentracioacuten de H+ en la luz alcanza cierto
nivel (pH lt 3) la somatostatina se libera desde las ceacutelulas endocrinas de la mucosa
antral produciendo una accioacuten paracrina sobre las ceacutelulas G para disminuir la
produccioacuten de gastrina y de esa manera reducir la secrecioacuten aacutecida gaacutestrica [58]
24-Fisiopatologiacutea
La uacutelcera peacuteptica (UP) es una enfermedad heterogeacutenea atribuible a una serie de
factores que de forma aislada o en combinacioacuten actuacutean produciendo un desequilibrio
entre los elementos agresivos y defensivos de la mucosa gastroduodenal que lleva a la
aparicioacuten de lesiones en el estoacutemago yo en el duodeno
En la uacutelcera duodenal (UD) la accioacuten del aacutecido supondriacutea el factor agresivo mientras
que en la uacutelcera gaacutestrica fracasariacutean los factores defensivos
bull Factores agresivos aacutecido pepsina tabaco alcohol aacutecidos biliares AINE
isquemia Helicobacter pylori
bull Factores defensivos bicarbonato moco flujo sanguiacuteneo prostaglandinas
regeneracioacuten celular crecimiento celular
Entre los factores patogeacutenicos maacutes conocidos causantes de estos desequilibrios
encontramos los AINE y la infeccioacuten por Helicobacter pylori Estos van a servir de guiacutea
para la clasificacioacuten del tipo de uacutelcera peacuteptica y por consiguiente para la eleccioacuten del
tratamiento [9]
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8
241-Uacutelcera inducida por Helicobacter pylori
Helicobacter pylori (HP) es un bacilo espiral flagelado Gram (ndash) que se
adquiere principalmente en la infancia (figura 3) productor de ureasa que
se encuentra en el estoacutemago de cerca del 90 - 95 de los pacientes con
ulcera duodenal y del 60-80 de aquellos con uacutelceras gaacutestricas [9]
El HP soacutelo puede colonizar el epitelio de tipo gaacutestrico debido a que su adhesioacuten a la
mucosa se basa en la presencia de unioacuten a receptores como fosfatidil etanol amina o N-
acetil neuroaminil lactosa que uacutenicamente se encuentran en este El epitelio gaacutestrico
presente en otros puntos tambieacuten puede ser infectado Esto ocurre por ejemplo en la
metaplasia gaacutestrica (UD) [910]
Situado por debajo de la capa de moco utiliza su actividad ureasa para hidrolizar la
urea del jugo gaacutestrico y la transforma en amonio y bicarbonato creando un
microentorno alcalino que le permite sobrevivir en el estoacutemago
La infeccioacuten por Helicobacter pylori provoca principalmente una disminucioacuten de la
concentracioacuten de somatostatina y una disminucioacuten de la poblacioacuten de ceacutelulas D
(productoras de somatostatina) Se pierde el efecto inhibitorio sobre la gastrina con la
consiguiente hipergastrinemia que origina un aumento de ceacutelulas parietales y un
aumento de la secrecioacuten aacutecida [910]
Ademaacutes produce la liberacioacuten de una serie de compuestos que aumentaraacuten el dantildeo
celular citotoxinas oacutexido niacutertico proteiacutena del shock teacutermico [10]
242-Uacutelcera inducida por AINE
Los AINE inhiben la actividad de la ciclooxigenasa 1 (cox-1) lo que ocasiona una
disminucioacuten en la siacutentesis de prostaglandinas (PG) prostaciclinas y tromboxanos [11]
Las PG tienen un efecto citoprotector de la mucosa gaacutestrica ya que aumentan la
secrecioacuten de mucus la secrecioacuten de bicarbonato el flujo sanguiacuteneo y la restauracioacuten
epitelial Su inhibicioacuten altera los mecanismos de proteccioacuten y permite que los aacutecidos
biliares la pepsina y el aacutecido clorhiacutedrico ataquen a la mucosa [10]
Figura 3
Helicobacter pylori
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3-OBJETIVOS
El presente trabajo se centra en una revisioacuten de los distintos tratamientos
faacutermacoterapeacuteuticos actuales de la uacutelcera peacuteptica tras la ubicacioacuten en el tiempo y
momento evolutivo en el que estos se encuentran
La variedad de tratamientos seguacuten los criterios de eleccioacuten los mecanismos de
accioacuten la seguridad la posologiacutea y la eficacia de los faacutermacos incluidos en dicho
tratamiento seraacuten de forma particular los objetos de estudio con el fin de establecer el
mejor abordaje terapeacuteutico de la patologiacutea a estudiar
4-MATERIAL Y MEacuteTODOS
Para llevar a cabo esta revisioacuten se recogioacute informacioacuten de tratados de medicina y
fisiologiacutea con el fin de sentar las bases del trabajo y de guiacuteas y protocolos
farmacoterapeuticos para la realizacioacuten de la discusioacuten Asiacute mismo tuvo lugar una
buacutesqueda bibliograacutefica en bases de datos de literatura cientiacutefica destacando la
plataforma SciELO de donde se seleccionaron tanto revisiones bibliograacuteficas como
estudios cliacutenicos de caraacutecter internacionales
Se realizoacute el estudio de artiacuteculos en espantildeol e ingleacutes para conocer el tema y
establecer una primera exposicioacuten del mismo mediante la buacutesqueda general de Uacutelcera
peacuteptica y Cronologiacutea de la uacutelcera peacuteptica A continuacioacuten se avanzoacute para llevar a cabo
un anaacutelisis maacutes exhaustivo de la cliacutenica de la patologiacutea que nos ocupa acotando la
buacutesqueda mediante Etiologiacutea o Fisiopatologiacutea de la uacutelcera peacuteptica o con mayor
relevancia debido a la naturaleza de la revisioacuten Tratamiento de la uacutelcera peacuteptica
Helicobacter pylori o Peptic ulcer treatment efficacy
Para tener una idea actual de la situacioacuten de la enfermedad se limitoacute la buacutesqueda
entre los antildeos 1990 y 2015
La bibliografiacutea se organizoacute seguacuten la normativa Vancouver
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10
5-RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
Si bien es cierto que existen recomendaciones higieacutenico-dieteacuteticas tratamientos
fitoeraacutepicos o basados en la administracioacuten de probioacuteticos esta revisioacuten se centraraacute solo
en la farmacoterapia baacutesica dirigida especialmente a la atencioacuten farmaceacuteutica
Actualmente gracias al descubrimiento del Helicobacter
pylori como agente causal principal de la uacutelcera peacuteptica
(figura 4) se acude al tratamiento farmacoloacutegico abordando
el problema de la manera maacutes eficaz posible seguacuten 3 grandes
grupos de medidas terapeacuteuticas
1 Medidas terapeacuteuticas que reducen la agresividad del medio elevando el pH por
encima de 3 valor denominado PH criacutetico porque por encima de eacutel no actuacutea la
pepsina
2 Medidas terapeacuteuticas que aumentan la resistencia de la barrera mucosa
3 Medidas terapeacuteuticas de erradicacioacuten si fuese debido a Helicobacter pylori[9]
51-Faacutermacos antiulcerosos
511-Inhibidores de la bomba de protones
Son los antisecretores maacutes potentes
Se convierten a la forma activa en el medio extremadamente aacutecido de los canaliacuteculos
secretores de la ceacutelula parietal donde inhiben la enzima ATPasa H+K+ (la bomba de
protones) inactivando tanto la secrecioacuten aacutecida basal como la estimulada (Figura 5) [15]
La inhibicioacuten es de tipo irreversible por lo que su efecto antisecretor perdura hasta
que se sintetizan nuevas enzimas proceso que dura aproximadamente 24 horas
Figura 4 Etiopatogenia de la
uacutelcera gastroduodenal
Figura 5 Inhibicioacuten de la bomba de
protones causada por IBP
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11
El omeprazol fue el primero de este grupo que se pudo utilizar en la praacutectica cliacutenica
surgiendo posteriormente los otros lansoprazol pantoprazol rabeprazol y
uacuteltimamente el s-enantioacutemero o isoacutemero oacuteptico del omeprazol el esomeprazol [914]
Son maacutes raacutepidos y eficaces que los antagonistas de los H2 (Anti H2) en lo que se
refiere al control sintomaacutetico y cicatrizacioacuten de la uacutelcera El metanaacutelisis realizado por el
Hospital La princesa de Madrid corrobora dicha comparacioacuten a pesar de que hace
hincapieacute en la necesidad de la realizacioacuten de maacutes estudios comparativos pues su
escasez y la heterogeneidad de los datos dificultan una rotunda conclusioacuten [17]
Se metaboliza en el hiacutegado exclusivamente por el sistema del citocromo P-450
eliminaacutendose por orina y heces En pacientes con funcioacuten renal disminuida no se
modifican los niveles plasmaacuteticos aunque siacute pueden tener tendencia a acumularse en
pacientes con insuficiencia hepaacutetica
A las 4 semanas de tratamiento con IBP van a cicatrizar el 92-96 de las uacutelceras
duodenales y el 80-85 de las uacutelceras gaacutestricas Cuando se ampliacutea el tratamiento hasta
las 8 semanas se consigue la cicatrizacioacuten de maacutes del 95 de las lesiones ulcerosas
independientemente de la localizacioacuten [9]
En pacientes que han presentando uacutelcera asociada al consumo de AINE y que
precisan continuar su consumo los IBP van a ser maacutes eficaces que los antiH2 para
conseguir la cicatrizacioacuten En estos casos el tratamiento debe extenderse hasta las 12
semanas [11]
Finalmente es importante considerar que estos faacutermacos per se son capaces de
inhibir el crecimiento del Helicobacter pylori Sin embargo usados en monoterapia son
soacutelo capaces de erradicar la bacteria en un 10-15 de los casos [9]
La dosis de administracioacuten variacutea dependiendo del tipo de IBP y son [15]
omeprazol 20 mgdiacutea pantoprazol 40 mgdiacutea lansoprazol 30 mgdiacutea
rabeprazol 20 mgdiacutea esomeprazol 20 mgdiacutea
Para ejercer su accioacuten precisan que las bombas de protones esteacuten activas por lo que
deben administrarse 30 minutos antes del desayuno [14]
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12
Efectos adversos Son poco frecuentes Los maacutes comunes son nauseas voacutemitos
dolor abdominal diarreas y cefaleas Las reacciones adversas maacutes importantes son
hipergastrinemia hipersecrecioacuten acida de rebote malabsorcion osteoporois infecciones
e interaccioacuten con clopidogrel [13]
Interacciones farmacoloacutegicas Al metabolizarse a traveacutes del citocromo P-450 puede
prolongar la eliminacioacuten de otros faacutermacos que se eliminan por oxidacioacuten hepaacutetica
(como por ejemplo diazepaacuten fenitoiacutena warfarina) por lo que habraacute que tenerse en
cuenta El pantoprazol es el que presenta teoacutericamente un menor nuacutemero de
interacciones [915]
512-Antagonistas de los receptores H2 (anti-H2)
A este grupo pertenecen ranitidina famotidina cimetidina nizatidina y
roxatidina
Actuacutean bloqueando los receptores H2 (figura
6) de forma selectiva y reversible [14] de las
ceacutelulas parietales provocando una inhibicioacuten de
la secrecioacuten aacutecida con lo cual se reduce el
volumen total de secrecioacuten y las concentraciones
de hidrogeniones acelerando la cicatrizacioacuten de
las uacutelceras
Se deben de administrar de noche cuando la secrecioacuten de histamina es maacutes elevada
El efecto antisecretor persiste de 10 a 12 horas en el caso de la ranitidina y de 10 a 16
horas en el caso de la famotidina
Se eliminan fundamentalmente por el rintildeoacuten por lo que debe tenerse en cuenta en
pacientes con insuficiencia renal ya que en estos casos disminuye el aclaramiento
plasmaacutetico del faacutermaco y prolonga su vida media [9]
La dosis a la que se administran los diferentes anti-H2 son
ranitidina 300 mgdiacutea cimetidina 800 mgdiacutea
famotidina 40mgdiacutea nizatidina 300mg diacutea
Figura 6 Bloqueo de receptores de
histamina H2
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13
De todos ellos la cimetidina es el menos potente y presenta maacutes efectos adversos e
interacciones
Esto faacutermacos son inferiores a los IBP y misoprostol para cicatrizar la uacutelcera
asociada a AINE
Todos ellos son eficaces para prevenir la uacutelcera duodenal asociada a AINE pero no
son eficaces para prevenir la gaacutestrica asociada a excepcioacuten de la famotidina a dosis
dobles
No tiene efecto sobre el H pylori por lo que puede retirarse 48 horas antes de la
realizacioacuten de los test dirigidos a su diagnoacutestico
Efectos adversos son poco frecuentes y reversibles con la suspensioacuten del tratamiento
diarreas nauseas voacutemitos dolor abdominal distensioacuten abdominal flatulencia
mareos en ancianos suelen llegar a producir confusioacuten La cimetidina puede producir
ginecomastia e impotencia al interferir con los receptores androgeacutenicos Pueden
producir una elevacioacuten de las transaminasas hepaacuteticas que generalmente se corrigen con
la interrupcioacuten del tratamiento
Interacciones La ranitidina y la cimetidina pueden producir alteracioacuten del
metabolismo de otros faacutermacos que utilicen la viacutea del citocromo P-450 (diazepaacuten
warfarina) mientras que la famotidina y la nizatidina no produce este tipo de
interaccioacuten Todos ellos pueden alterar el efecto de aquellos medicamentos cuya
eficacia dependa del pH aacutecido del estoacutemago [12]
513-Antiaacutecidos
Los antiaacutecidos neutralizan el aacutecido clorhiacutedrico del estoacutemago A pesar de no ser
gastroprotectores sus beneficios para el tratamiento de las ulceras peacutepticas (UP) radican
en la disminucioacuten de la acidez la inactivacioacuten de las sales biliares y de la pepsina
Fueron de los primeros faacutermacos utilizados en el tratamiento de la uacutelcera peacuteptica
La eficacia depende de la dosis del tipo de antiaacutecido y de si se da o no con las
comidas Las formas liacutequidas (suspensiones) administraacutendose entre 1 y 3 horas despueacutes
de las comidas son maacutes efectivas y raacutepidas que las soacutelidas (comprimidos)
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14
Son faacutermacos uacutetiles sobre todo para conseguir un alivio sintomaacutetico raacutepido Su
principal inconveniente es su accioacuten corta (debido al raacutepido vaciado gaacutestrico y a la
continua secrecioacuten aacutecida) requirieacutendose una dosificacioacuten repetida a lo largo del diacutea No
se utilizan como faacutermaco uacutenico para la cicatrizacioacuten de la uacutelcera sino para el alivio
raacutepido de la sintomatologiacutea asociado a otra medicacioacuten [9]
Habitualmente estos faacutermacos combinan las sales de aluminio y magnesio para
disminuir los efectos secundarios de estrentildeimiento y diarrea respectivamente que poseen
estas sustancias [14]
52-Faacutermacos protectores de la mucosa
Los compuestos dentro de este grupo maacutes utilizados son el sucralfato y el citrato
de bismuto y en menor medida el acexamato de zinc y las prostaglandinas
(misorpostol) Estos faacutermacos favorecen la cicatrizacioacuten sin inhibir la secrecioacuten aacutecida
Generalmente se usan en la profilaxis de la uacutelcera por estreacutes porque dan menos
interacciones
Protegen la mucosa aumentando sus defensas a traveacutes de mecanismos no del todo
conocidos Van a tener una eficacia tanto para el control de los siacutentomas como para la
cicatrizacioacuten de la uacutelcera muy inferior a los antiH2 y a los IBP por lo que en la
actualidad praacutecticamente no se utilizan a pesar de que sus efectos secundarios sean
miacutenimos [9]
53-Abordaje cliacutenico de la uacutelcera peacuteptica
Los faacutermacos anteriormente indicados se usan de manera mayoritaria y dependiendo
de la causa de la uacutelcera en asociados entre ellos o con antibioacuteticos (erradicacioacuten de H
pylori) Para facilitar la eleccioacuten del tratamiento se han creado por consenso una serie
de algoritmos que llevan a la mejor combinacioacuten de faacutermacos posible en cada caso
(figura 7) [9]
Figura 7 Esquema general
de tratamiento de la uacutelcera
peacuteptica
14
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15
531-Ulcera asociada a HPylori
Los agentes maacutes utilizados en la erradicacioacuten del Helicobacter pylori son
antimicrobianos (claritromicina amoxicilina nitroimidazoles tetraciclina) sales de
bismuto coloidal e IBP
La claritromicina macroacutelidos
metabolito activo maacutes estable en medio aacutecido que el resto
resistencias proacutexima al 12
Los nitroimidazoles (metronidazol o tinidazol)
actividad antimicrobiana moderada
independiente del pH
alta tasa de resistencias (40-50)
La tetraciclina
elevada actividad frente al microoganismo incluso en medio muy aacutecido
no presenta resistencias primarias
Los preparados a base de bismuto coloidal tienen una escasa actividad
antimicrobiana en base a su capacidad para inhibir la ureasa de la bacteria asiacute como su
adhesioacuten a las ceacutelulas epiteliales de la mucosa gaacutestrica
Es el uacutenico tratamiento que es capaz de modificar la historia natural de la
enfermedad pues al tratar el agente etioloacutegico que las provoca se consigue tambieacuten
evitar las recidivas y se accede en la mayoriacutea de los casos a la curacioacuten de la
enfermedad [9] Esto afirmacioacuten estaacute avalada por distintos estudios donde se observa
una tasa de erradicacioacuten de entre el 80 y 90 de los pacientes [1618]
A pesar de ello se debe prestar especial atencioacuten a las resistencias que provocan
dichos antibioacuteticos en las bacterias debidas esencialmente a mutaciones cromosoacutemales
de transmisioacuten vertical [19] ya que estas pueden producir una disminucioacuten muy
considerable de la efectividad Como evidencia de este hecho abordamos un estudio
realizado en Espantildea que concluyoacute que la resistencia de una cepa de HP a
claritromizina puede producir una disminucioacuten de la eficacia de hasta un 70 (de 90 a
20) en caso de que la tasa de resistencias sea muy elevada (mayor del 30) y que fue
sucedido por resultados similares de un estudio posterior [20]
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16
Esto lleva a la necesidad de realizar un cultivo con el fin de determinar las
resistencias de la bacteria que permitan elegir la combinacioacuten antibioacutetica adecuada en
caso de que fallen los tratamientos de primera y segunda liacutenea [9]
Las pautas recomendadas en 1999 por la conferencia espantildeola de consenso para la
erradicacioacuten del HP se centran en una terapia inicial y una terapia de rescate
532-Ulcera asociada al consumo de AINES
Se emplea un faacutermaco antisecretor (IBP o AntiH2) durante 6 semanas
Para pacientes con imposibilidades de suspender el tratamiento con AINE se
recomienda administrar conjuntamente con el antisecretor empleado alguacuten protector de
la mucosa y ademaacutes prolongar el tratamiento por 12 semanas ya que va a ser mayor el
tiempo que va necesitar la uacutelcera para cicatrizar en estas condiciones [11]
Terapia inicial
IBP (20 mg de omeprazol 30 mg de lansoprazol 40 mg de
pantoprazol 20 mg de rabeprazol 40 mg de esomeprazol)
cada 12 horas
Amoxicilina 1 g cada 12 horas
Claritromicina 500 mg cada 12 horas
Todo ello durante 7 diacuteas
Ranitidina-citratro de bismuto 400 mg cada 12 horas
Claritromicina 500 mg cada 12 horas
Amoxicilina 1 g cada 12 horas
Todo ello durante 7 diacuteas
[En caso de alergia a penicilina se puede sustituir la amoxicilina por
el metronidazol (500 mg cada 12 horas)]
Terapia de
rescate (en caso
de que falle la
anterior)
Omeprazol 20 mg cada 12 horas
Tetraciclina 500 mg cada 6 horas
Bismuto 120 mg cada 6 horas + metronidazol 250 mg cada 8
horas
Todo ello durante 7 diacuteas
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533-Ulcera no asociados al consumo de AINE ni a HP
La uacutelceras no asociadas a Helicobacter pylori ni al consumo de AINE van a suponer
menos del 10 de las uacutelceras gaacutestricas y menos del 5 de las duodenales
Las causas maacutes comunes son tabaco alcohol estreacutes y gastrinoma o siacutendrome de
hipersecrecioacuten gaacutestrica
Se emplea un faacutermaco antisecretor durante 6 semanas [11] Las dosis recomendadas
seraacuten ldquolas estaacutendarrdquo del faacutermaco [9]
6-CONCLUSIOacuteN
El descubrimiento y la erradicacioacuten del Helicobacter pylori ha modificado
draacutesticamente el curso natural de la enfermedad ulcerosa disminuyendo la recidiva y
por tanto las complicaciones sin despreciar la mejoriacutea en la calidad de vida de los
pacientes
Existe un gran consenso respecto de cuaacutendo instaurar una terapia de erradicacioacuten
frente a la infeccioacuten por H pylori Sin embargo auacuten cuando hay esquemas terapeacuteuticos
bien establecidos la existencia de resistencias debe estar presente en la toma de decisioacuten
en el momento de plantear los esquemas terapeacuteuticos
En los casos en los que la UP se asocia con consumo de AINES u otras causas menos
comunes se llevaraacute a cabo el tratamiento con un antisecretor siento los faacutermacos
inhibidores de la bomba de protones los de eleccioacuten sobre todo en el caso de uacutelcera
gaacutestrica debido a su elevada eficacia y seguridad
En conclusioacuten la evolucioacuten en el conocimiento de la fisiopatologiacutea de la uacutelcera
peacuteptica nos ha permitido instaurar un tratamiento eficaz y seguro que ha desbancado al
quiruacutergico y que proporciona resultados totalmente satisfactorios y casi inmejorables
para esta enfermedad
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18
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6
Las principales viacuteas paracrinas incluyen la liberacioacuten de histamina que estimula la
secrecioacuten aacutecida Las respuestas inducidas por la activacioacuten de estas viacuteas incluyen
respuestas motoras y secretoras las respuestas secretoras incluyen la secrecioacuten de H+
pepsinoacutegeno moco factor intriacutenseco gastrina lipasa y bicarbonato [1 58]
231-Mecanismo parietal de secrecioacuten gaacutestrica
Las ceacutelulas parietales son las secretoras de aacutecido gaacutestrico (HCL) Los H+ son
secretados a traveacutes de la membrana luminal por una bomba ATP-asa H+K+ en
intercambio con potasio A su vez el Cl entra en la luz por un canal ioacutenico localizado en
la membrana luminal [8]
232-Regulacioacuten de la secrecioacuten gaacutestrica
La estimulacioacuten del nervio vago producida mayoritariamente durante la fase
gaacutestrica es el principal estimulante de la secrecioacuten gaacutestrica de protones Se produce una
respuesta en cascada
La celula parietal secretora de HCl estaacute regulada por las viacuteas neuronal humoral y
paracrina La activacioacuten del flujo vagal por presencia de comida en el estoacutemago actuacutea
de tres maneras para estimular la secrecioacuten aacutecida gaacutestrica (figura 2)
Inervacioacuten y activacioacuten vagal neural directa de la ceacutelula parietal por liberacioacuten
de acetilcolina que actuacutea en las ceacutelulas parietales a traveacutes de receptores muscariacutenicos
La activacioacuten neural de las ceacutelulas ECL (ceacutelulas endocrinas de la mucosa
gaacutestrica) estimula la liberacioacuten de histamina que actuacutea por una viacutea paracrina para
activar la ceacutelula parietal estimulando esta a traveacutes de receptores H2
Las ceacutelulas G localizadas en las glaacutendulas gaacutestricas del antro gaacutestrico se activan
por la liberacioacuten del peacuteptido liberador de gastrina de las neuronas enteacutericas De ese
modo la gastrina actuacutea por una viacutea humoral para estimular la ceacutelula parietal
Figura 2 Acerilcolina
histamina y gastrina estimulan
deacutelula parietal
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La histamina es el principal agonista de la secrecioacuten de protones mientras que
acetilcolina y gastrina son mucho maacutes deacutebiles No obstante las tres potencian
mutuamente sus acciones sobre la ceacutelula parietal entre otras razones debido a que
tanto gastrina como acetilcolina actuacutean a su vez sobre las ceacutelulas ECL estimulando
la liberacioacuten de histamina
Hay tambieacuten una importante retroalimentacioacuten negativa en la que la presencia de
aacutecido en la parte distal del estoacutemago (antro) induce una retroalimentacioacuten para
inhibir la ceacutelula parietal de forma que la secrecioacuten de H+ estimulada por la comida
no se quede sin control Cuando la concentracioacuten de H+ en la luz alcanza cierto
nivel (pH lt 3) la somatostatina se libera desde las ceacutelulas endocrinas de la mucosa
antral produciendo una accioacuten paracrina sobre las ceacutelulas G para disminuir la
produccioacuten de gastrina y de esa manera reducir la secrecioacuten aacutecida gaacutestrica [58]
24-Fisiopatologiacutea
La uacutelcera peacuteptica (UP) es una enfermedad heterogeacutenea atribuible a una serie de
factores que de forma aislada o en combinacioacuten actuacutean produciendo un desequilibrio
entre los elementos agresivos y defensivos de la mucosa gastroduodenal que lleva a la
aparicioacuten de lesiones en el estoacutemago yo en el duodeno
En la uacutelcera duodenal (UD) la accioacuten del aacutecido supondriacutea el factor agresivo mientras
que en la uacutelcera gaacutestrica fracasariacutean los factores defensivos
bull Factores agresivos aacutecido pepsina tabaco alcohol aacutecidos biliares AINE
isquemia Helicobacter pylori
bull Factores defensivos bicarbonato moco flujo sanguiacuteneo prostaglandinas
regeneracioacuten celular crecimiento celular
Entre los factores patogeacutenicos maacutes conocidos causantes de estos desequilibrios
encontramos los AINE y la infeccioacuten por Helicobacter pylori Estos van a servir de guiacutea
para la clasificacioacuten del tipo de uacutelcera peacuteptica y por consiguiente para la eleccioacuten del
tratamiento [9]
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8
241-Uacutelcera inducida por Helicobacter pylori
Helicobacter pylori (HP) es un bacilo espiral flagelado Gram (ndash) que se
adquiere principalmente en la infancia (figura 3) productor de ureasa que
se encuentra en el estoacutemago de cerca del 90 - 95 de los pacientes con
ulcera duodenal y del 60-80 de aquellos con uacutelceras gaacutestricas [9]
El HP soacutelo puede colonizar el epitelio de tipo gaacutestrico debido a que su adhesioacuten a la
mucosa se basa en la presencia de unioacuten a receptores como fosfatidil etanol amina o N-
acetil neuroaminil lactosa que uacutenicamente se encuentran en este El epitelio gaacutestrico
presente en otros puntos tambieacuten puede ser infectado Esto ocurre por ejemplo en la
metaplasia gaacutestrica (UD) [910]
Situado por debajo de la capa de moco utiliza su actividad ureasa para hidrolizar la
urea del jugo gaacutestrico y la transforma en amonio y bicarbonato creando un
microentorno alcalino que le permite sobrevivir en el estoacutemago
La infeccioacuten por Helicobacter pylori provoca principalmente una disminucioacuten de la
concentracioacuten de somatostatina y una disminucioacuten de la poblacioacuten de ceacutelulas D
(productoras de somatostatina) Se pierde el efecto inhibitorio sobre la gastrina con la
consiguiente hipergastrinemia que origina un aumento de ceacutelulas parietales y un
aumento de la secrecioacuten aacutecida [910]
Ademaacutes produce la liberacioacuten de una serie de compuestos que aumentaraacuten el dantildeo
celular citotoxinas oacutexido niacutertico proteiacutena del shock teacutermico [10]
242-Uacutelcera inducida por AINE
Los AINE inhiben la actividad de la ciclooxigenasa 1 (cox-1) lo que ocasiona una
disminucioacuten en la siacutentesis de prostaglandinas (PG) prostaciclinas y tromboxanos [11]
Las PG tienen un efecto citoprotector de la mucosa gaacutestrica ya que aumentan la
secrecioacuten de mucus la secrecioacuten de bicarbonato el flujo sanguiacuteneo y la restauracioacuten
epitelial Su inhibicioacuten altera los mecanismos de proteccioacuten y permite que los aacutecidos
biliares la pepsina y el aacutecido clorhiacutedrico ataquen a la mucosa [10]
Figura 3
Helicobacter pylori
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9
3-OBJETIVOS
El presente trabajo se centra en una revisioacuten de los distintos tratamientos
faacutermacoterapeacuteuticos actuales de la uacutelcera peacuteptica tras la ubicacioacuten en el tiempo y
momento evolutivo en el que estos se encuentran
La variedad de tratamientos seguacuten los criterios de eleccioacuten los mecanismos de
accioacuten la seguridad la posologiacutea y la eficacia de los faacutermacos incluidos en dicho
tratamiento seraacuten de forma particular los objetos de estudio con el fin de establecer el
mejor abordaje terapeacuteutico de la patologiacutea a estudiar
4-MATERIAL Y MEacuteTODOS
Para llevar a cabo esta revisioacuten se recogioacute informacioacuten de tratados de medicina y
fisiologiacutea con el fin de sentar las bases del trabajo y de guiacuteas y protocolos
farmacoterapeuticos para la realizacioacuten de la discusioacuten Asiacute mismo tuvo lugar una
buacutesqueda bibliograacutefica en bases de datos de literatura cientiacutefica destacando la
plataforma SciELO de donde se seleccionaron tanto revisiones bibliograacuteficas como
estudios cliacutenicos de caraacutecter internacionales
Se realizoacute el estudio de artiacuteculos en espantildeol e ingleacutes para conocer el tema y
establecer una primera exposicioacuten del mismo mediante la buacutesqueda general de Uacutelcera
peacuteptica y Cronologiacutea de la uacutelcera peacuteptica A continuacioacuten se avanzoacute para llevar a cabo
un anaacutelisis maacutes exhaustivo de la cliacutenica de la patologiacutea que nos ocupa acotando la
buacutesqueda mediante Etiologiacutea o Fisiopatologiacutea de la uacutelcera peacuteptica o con mayor
relevancia debido a la naturaleza de la revisioacuten Tratamiento de la uacutelcera peacuteptica
Helicobacter pylori o Peptic ulcer treatment efficacy
Para tener una idea actual de la situacioacuten de la enfermedad se limitoacute la buacutesqueda
entre los antildeos 1990 y 2015
La bibliografiacutea se organizoacute seguacuten la normativa Vancouver
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5-RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
Si bien es cierto que existen recomendaciones higieacutenico-dieteacuteticas tratamientos
fitoeraacutepicos o basados en la administracioacuten de probioacuteticos esta revisioacuten se centraraacute solo
en la farmacoterapia baacutesica dirigida especialmente a la atencioacuten farmaceacuteutica
Actualmente gracias al descubrimiento del Helicobacter
pylori como agente causal principal de la uacutelcera peacuteptica
(figura 4) se acude al tratamiento farmacoloacutegico abordando
el problema de la manera maacutes eficaz posible seguacuten 3 grandes
grupos de medidas terapeacuteuticas
1 Medidas terapeacuteuticas que reducen la agresividad del medio elevando el pH por
encima de 3 valor denominado PH criacutetico porque por encima de eacutel no actuacutea la
pepsina
2 Medidas terapeacuteuticas que aumentan la resistencia de la barrera mucosa
3 Medidas terapeacuteuticas de erradicacioacuten si fuese debido a Helicobacter pylori[9]
51-Faacutermacos antiulcerosos
511-Inhibidores de la bomba de protones
Son los antisecretores maacutes potentes
Se convierten a la forma activa en el medio extremadamente aacutecido de los canaliacuteculos
secretores de la ceacutelula parietal donde inhiben la enzima ATPasa H+K+ (la bomba de
protones) inactivando tanto la secrecioacuten aacutecida basal como la estimulada (Figura 5) [15]
La inhibicioacuten es de tipo irreversible por lo que su efecto antisecretor perdura hasta
que se sintetizan nuevas enzimas proceso que dura aproximadamente 24 horas
Figura 4 Etiopatogenia de la
uacutelcera gastroduodenal
Figura 5 Inhibicioacuten de la bomba de
protones causada por IBP
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11
El omeprazol fue el primero de este grupo que se pudo utilizar en la praacutectica cliacutenica
surgiendo posteriormente los otros lansoprazol pantoprazol rabeprazol y
uacuteltimamente el s-enantioacutemero o isoacutemero oacuteptico del omeprazol el esomeprazol [914]
Son maacutes raacutepidos y eficaces que los antagonistas de los H2 (Anti H2) en lo que se
refiere al control sintomaacutetico y cicatrizacioacuten de la uacutelcera El metanaacutelisis realizado por el
Hospital La princesa de Madrid corrobora dicha comparacioacuten a pesar de que hace
hincapieacute en la necesidad de la realizacioacuten de maacutes estudios comparativos pues su
escasez y la heterogeneidad de los datos dificultan una rotunda conclusioacuten [17]
Se metaboliza en el hiacutegado exclusivamente por el sistema del citocromo P-450
eliminaacutendose por orina y heces En pacientes con funcioacuten renal disminuida no se
modifican los niveles plasmaacuteticos aunque siacute pueden tener tendencia a acumularse en
pacientes con insuficiencia hepaacutetica
A las 4 semanas de tratamiento con IBP van a cicatrizar el 92-96 de las uacutelceras
duodenales y el 80-85 de las uacutelceras gaacutestricas Cuando se ampliacutea el tratamiento hasta
las 8 semanas se consigue la cicatrizacioacuten de maacutes del 95 de las lesiones ulcerosas
independientemente de la localizacioacuten [9]
En pacientes que han presentando uacutelcera asociada al consumo de AINE y que
precisan continuar su consumo los IBP van a ser maacutes eficaces que los antiH2 para
conseguir la cicatrizacioacuten En estos casos el tratamiento debe extenderse hasta las 12
semanas [11]
Finalmente es importante considerar que estos faacutermacos per se son capaces de
inhibir el crecimiento del Helicobacter pylori Sin embargo usados en monoterapia son
soacutelo capaces de erradicar la bacteria en un 10-15 de los casos [9]
La dosis de administracioacuten variacutea dependiendo del tipo de IBP y son [15]
omeprazol 20 mgdiacutea pantoprazol 40 mgdiacutea lansoprazol 30 mgdiacutea
rabeprazol 20 mgdiacutea esomeprazol 20 mgdiacutea
Para ejercer su accioacuten precisan que las bombas de protones esteacuten activas por lo que
deben administrarse 30 minutos antes del desayuno [14]
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12
Efectos adversos Son poco frecuentes Los maacutes comunes son nauseas voacutemitos
dolor abdominal diarreas y cefaleas Las reacciones adversas maacutes importantes son
hipergastrinemia hipersecrecioacuten acida de rebote malabsorcion osteoporois infecciones
e interaccioacuten con clopidogrel [13]
Interacciones farmacoloacutegicas Al metabolizarse a traveacutes del citocromo P-450 puede
prolongar la eliminacioacuten de otros faacutermacos que se eliminan por oxidacioacuten hepaacutetica
(como por ejemplo diazepaacuten fenitoiacutena warfarina) por lo que habraacute que tenerse en
cuenta El pantoprazol es el que presenta teoacutericamente un menor nuacutemero de
interacciones [915]
512-Antagonistas de los receptores H2 (anti-H2)
A este grupo pertenecen ranitidina famotidina cimetidina nizatidina y
roxatidina
Actuacutean bloqueando los receptores H2 (figura
6) de forma selectiva y reversible [14] de las
ceacutelulas parietales provocando una inhibicioacuten de
la secrecioacuten aacutecida con lo cual se reduce el
volumen total de secrecioacuten y las concentraciones
de hidrogeniones acelerando la cicatrizacioacuten de
las uacutelceras
Se deben de administrar de noche cuando la secrecioacuten de histamina es maacutes elevada
El efecto antisecretor persiste de 10 a 12 horas en el caso de la ranitidina y de 10 a 16
horas en el caso de la famotidina
Se eliminan fundamentalmente por el rintildeoacuten por lo que debe tenerse en cuenta en
pacientes con insuficiencia renal ya que en estos casos disminuye el aclaramiento
plasmaacutetico del faacutermaco y prolonga su vida media [9]
La dosis a la que se administran los diferentes anti-H2 son
ranitidina 300 mgdiacutea cimetidina 800 mgdiacutea
famotidina 40mgdiacutea nizatidina 300mg diacutea
Figura 6 Bloqueo de receptores de
histamina H2
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13
De todos ellos la cimetidina es el menos potente y presenta maacutes efectos adversos e
interacciones
Esto faacutermacos son inferiores a los IBP y misoprostol para cicatrizar la uacutelcera
asociada a AINE
Todos ellos son eficaces para prevenir la uacutelcera duodenal asociada a AINE pero no
son eficaces para prevenir la gaacutestrica asociada a excepcioacuten de la famotidina a dosis
dobles
No tiene efecto sobre el H pylori por lo que puede retirarse 48 horas antes de la
realizacioacuten de los test dirigidos a su diagnoacutestico
Efectos adversos son poco frecuentes y reversibles con la suspensioacuten del tratamiento
diarreas nauseas voacutemitos dolor abdominal distensioacuten abdominal flatulencia
mareos en ancianos suelen llegar a producir confusioacuten La cimetidina puede producir
ginecomastia e impotencia al interferir con los receptores androgeacutenicos Pueden
producir una elevacioacuten de las transaminasas hepaacuteticas que generalmente se corrigen con
la interrupcioacuten del tratamiento
Interacciones La ranitidina y la cimetidina pueden producir alteracioacuten del
metabolismo de otros faacutermacos que utilicen la viacutea del citocromo P-450 (diazepaacuten
warfarina) mientras que la famotidina y la nizatidina no produce este tipo de
interaccioacuten Todos ellos pueden alterar el efecto de aquellos medicamentos cuya
eficacia dependa del pH aacutecido del estoacutemago [12]
513-Antiaacutecidos
Los antiaacutecidos neutralizan el aacutecido clorhiacutedrico del estoacutemago A pesar de no ser
gastroprotectores sus beneficios para el tratamiento de las ulceras peacutepticas (UP) radican
en la disminucioacuten de la acidez la inactivacioacuten de las sales biliares y de la pepsina
Fueron de los primeros faacutermacos utilizados en el tratamiento de la uacutelcera peacuteptica
La eficacia depende de la dosis del tipo de antiaacutecido y de si se da o no con las
comidas Las formas liacutequidas (suspensiones) administraacutendose entre 1 y 3 horas despueacutes
de las comidas son maacutes efectivas y raacutepidas que las soacutelidas (comprimidos)
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14
Son faacutermacos uacutetiles sobre todo para conseguir un alivio sintomaacutetico raacutepido Su
principal inconveniente es su accioacuten corta (debido al raacutepido vaciado gaacutestrico y a la
continua secrecioacuten aacutecida) requirieacutendose una dosificacioacuten repetida a lo largo del diacutea No
se utilizan como faacutermaco uacutenico para la cicatrizacioacuten de la uacutelcera sino para el alivio
raacutepido de la sintomatologiacutea asociado a otra medicacioacuten [9]
Habitualmente estos faacutermacos combinan las sales de aluminio y magnesio para
disminuir los efectos secundarios de estrentildeimiento y diarrea respectivamente que poseen
estas sustancias [14]
52-Faacutermacos protectores de la mucosa
Los compuestos dentro de este grupo maacutes utilizados son el sucralfato y el citrato
de bismuto y en menor medida el acexamato de zinc y las prostaglandinas
(misorpostol) Estos faacutermacos favorecen la cicatrizacioacuten sin inhibir la secrecioacuten aacutecida
Generalmente se usan en la profilaxis de la uacutelcera por estreacutes porque dan menos
interacciones
Protegen la mucosa aumentando sus defensas a traveacutes de mecanismos no del todo
conocidos Van a tener una eficacia tanto para el control de los siacutentomas como para la
cicatrizacioacuten de la uacutelcera muy inferior a los antiH2 y a los IBP por lo que en la
actualidad praacutecticamente no se utilizan a pesar de que sus efectos secundarios sean
miacutenimos [9]
53-Abordaje cliacutenico de la uacutelcera peacuteptica
Los faacutermacos anteriormente indicados se usan de manera mayoritaria y dependiendo
de la causa de la uacutelcera en asociados entre ellos o con antibioacuteticos (erradicacioacuten de H
pylori) Para facilitar la eleccioacuten del tratamiento se han creado por consenso una serie
de algoritmos que llevan a la mejor combinacioacuten de faacutermacos posible en cada caso
(figura 7) [9]
Figura 7 Esquema general
de tratamiento de la uacutelcera
peacuteptica
14
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15
531-Ulcera asociada a HPylori
Los agentes maacutes utilizados en la erradicacioacuten del Helicobacter pylori son
antimicrobianos (claritromicina amoxicilina nitroimidazoles tetraciclina) sales de
bismuto coloidal e IBP
La claritromicina macroacutelidos
metabolito activo maacutes estable en medio aacutecido que el resto
resistencias proacutexima al 12
Los nitroimidazoles (metronidazol o tinidazol)
actividad antimicrobiana moderada
independiente del pH
alta tasa de resistencias (40-50)
La tetraciclina
elevada actividad frente al microoganismo incluso en medio muy aacutecido
no presenta resistencias primarias
Los preparados a base de bismuto coloidal tienen una escasa actividad
antimicrobiana en base a su capacidad para inhibir la ureasa de la bacteria asiacute como su
adhesioacuten a las ceacutelulas epiteliales de la mucosa gaacutestrica
Es el uacutenico tratamiento que es capaz de modificar la historia natural de la
enfermedad pues al tratar el agente etioloacutegico que las provoca se consigue tambieacuten
evitar las recidivas y se accede en la mayoriacutea de los casos a la curacioacuten de la
enfermedad [9] Esto afirmacioacuten estaacute avalada por distintos estudios donde se observa
una tasa de erradicacioacuten de entre el 80 y 90 de los pacientes [1618]
A pesar de ello se debe prestar especial atencioacuten a las resistencias que provocan
dichos antibioacuteticos en las bacterias debidas esencialmente a mutaciones cromosoacutemales
de transmisioacuten vertical [19] ya que estas pueden producir una disminucioacuten muy
considerable de la efectividad Como evidencia de este hecho abordamos un estudio
realizado en Espantildea que concluyoacute que la resistencia de una cepa de HP a
claritromizina puede producir una disminucioacuten de la eficacia de hasta un 70 (de 90 a
20) en caso de que la tasa de resistencias sea muy elevada (mayor del 30) y que fue
sucedido por resultados similares de un estudio posterior [20]
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16
Esto lleva a la necesidad de realizar un cultivo con el fin de determinar las
resistencias de la bacteria que permitan elegir la combinacioacuten antibioacutetica adecuada en
caso de que fallen los tratamientos de primera y segunda liacutenea [9]
Las pautas recomendadas en 1999 por la conferencia espantildeola de consenso para la
erradicacioacuten del HP se centran en una terapia inicial y una terapia de rescate
532-Ulcera asociada al consumo de AINES
Se emplea un faacutermaco antisecretor (IBP o AntiH2) durante 6 semanas
Para pacientes con imposibilidades de suspender el tratamiento con AINE se
recomienda administrar conjuntamente con el antisecretor empleado alguacuten protector de
la mucosa y ademaacutes prolongar el tratamiento por 12 semanas ya que va a ser mayor el
tiempo que va necesitar la uacutelcera para cicatrizar en estas condiciones [11]
Terapia inicial
IBP (20 mg de omeprazol 30 mg de lansoprazol 40 mg de
pantoprazol 20 mg de rabeprazol 40 mg de esomeprazol)
cada 12 horas
Amoxicilina 1 g cada 12 horas
Claritromicina 500 mg cada 12 horas
Todo ello durante 7 diacuteas
Ranitidina-citratro de bismuto 400 mg cada 12 horas
Claritromicina 500 mg cada 12 horas
Amoxicilina 1 g cada 12 horas
Todo ello durante 7 diacuteas
[En caso de alergia a penicilina se puede sustituir la amoxicilina por
el metronidazol (500 mg cada 12 horas)]
Terapia de
rescate (en caso
de que falle la
anterior)
Omeprazol 20 mg cada 12 horas
Tetraciclina 500 mg cada 6 horas
Bismuto 120 mg cada 6 horas + metronidazol 250 mg cada 8
horas
Todo ello durante 7 diacuteas
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17
533-Ulcera no asociados al consumo de AINE ni a HP
La uacutelceras no asociadas a Helicobacter pylori ni al consumo de AINE van a suponer
menos del 10 de las uacutelceras gaacutestricas y menos del 5 de las duodenales
Las causas maacutes comunes son tabaco alcohol estreacutes y gastrinoma o siacutendrome de
hipersecrecioacuten gaacutestrica
Se emplea un faacutermaco antisecretor durante 6 semanas [11] Las dosis recomendadas
seraacuten ldquolas estaacutendarrdquo del faacutermaco [9]
6-CONCLUSIOacuteN
El descubrimiento y la erradicacioacuten del Helicobacter pylori ha modificado
draacutesticamente el curso natural de la enfermedad ulcerosa disminuyendo la recidiva y
por tanto las complicaciones sin despreciar la mejoriacutea en la calidad de vida de los
pacientes
Existe un gran consenso respecto de cuaacutendo instaurar una terapia de erradicacioacuten
frente a la infeccioacuten por H pylori Sin embargo auacuten cuando hay esquemas terapeacuteuticos
bien establecidos la existencia de resistencias debe estar presente en la toma de decisioacuten
en el momento de plantear los esquemas terapeacuteuticos
En los casos en los que la UP se asocia con consumo de AINES u otras causas menos
comunes se llevaraacute a cabo el tratamiento con un antisecretor siento los faacutermacos
inhibidores de la bomba de protones los de eleccioacuten sobre todo en el caso de uacutelcera
gaacutestrica debido a su elevada eficacia y seguridad
En conclusioacuten la evolucioacuten en el conocimiento de la fisiopatologiacutea de la uacutelcera
peacuteptica nos ha permitido instaurar un tratamiento eficaz y seguro que ha desbancado al
quiruacutergico y que proporciona resultados totalmente satisfactorios y casi inmejorables
para esta enfermedad
SOFIacuteA GARCIacuteA MARTIacuteN REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA DEL TRATAMIENTO DE LA UP
18
7-BIBLIOGRAFIacuteA
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SOFIacuteA GARCIacuteA MARTIacuteN REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA DEL TRATAMIENTO DE LA UP
7
La histamina es el principal agonista de la secrecioacuten de protones mientras que
acetilcolina y gastrina son mucho maacutes deacutebiles No obstante las tres potencian
mutuamente sus acciones sobre la ceacutelula parietal entre otras razones debido a que
tanto gastrina como acetilcolina actuacutean a su vez sobre las ceacutelulas ECL estimulando
la liberacioacuten de histamina
Hay tambieacuten una importante retroalimentacioacuten negativa en la que la presencia de
aacutecido en la parte distal del estoacutemago (antro) induce una retroalimentacioacuten para
inhibir la ceacutelula parietal de forma que la secrecioacuten de H+ estimulada por la comida
no se quede sin control Cuando la concentracioacuten de H+ en la luz alcanza cierto
nivel (pH lt 3) la somatostatina se libera desde las ceacutelulas endocrinas de la mucosa
antral produciendo una accioacuten paracrina sobre las ceacutelulas G para disminuir la
produccioacuten de gastrina y de esa manera reducir la secrecioacuten aacutecida gaacutestrica [58]
24-Fisiopatologiacutea
La uacutelcera peacuteptica (UP) es una enfermedad heterogeacutenea atribuible a una serie de
factores que de forma aislada o en combinacioacuten actuacutean produciendo un desequilibrio
entre los elementos agresivos y defensivos de la mucosa gastroduodenal que lleva a la
aparicioacuten de lesiones en el estoacutemago yo en el duodeno
En la uacutelcera duodenal (UD) la accioacuten del aacutecido supondriacutea el factor agresivo mientras
que en la uacutelcera gaacutestrica fracasariacutean los factores defensivos
bull Factores agresivos aacutecido pepsina tabaco alcohol aacutecidos biliares AINE
isquemia Helicobacter pylori
bull Factores defensivos bicarbonato moco flujo sanguiacuteneo prostaglandinas
regeneracioacuten celular crecimiento celular
Entre los factores patogeacutenicos maacutes conocidos causantes de estos desequilibrios
encontramos los AINE y la infeccioacuten por Helicobacter pylori Estos van a servir de guiacutea
para la clasificacioacuten del tipo de uacutelcera peacuteptica y por consiguiente para la eleccioacuten del
tratamiento [9]
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8
241-Uacutelcera inducida por Helicobacter pylori
Helicobacter pylori (HP) es un bacilo espiral flagelado Gram (ndash) que se
adquiere principalmente en la infancia (figura 3) productor de ureasa que
se encuentra en el estoacutemago de cerca del 90 - 95 de los pacientes con
ulcera duodenal y del 60-80 de aquellos con uacutelceras gaacutestricas [9]
El HP soacutelo puede colonizar el epitelio de tipo gaacutestrico debido a que su adhesioacuten a la
mucosa se basa en la presencia de unioacuten a receptores como fosfatidil etanol amina o N-
acetil neuroaminil lactosa que uacutenicamente se encuentran en este El epitelio gaacutestrico
presente en otros puntos tambieacuten puede ser infectado Esto ocurre por ejemplo en la
metaplasia gaacutestrica (UD) [910]
Situado por debajo de la capa de moco utiliza su actividad ureasa para hidrolizar la
urea del jugo gaacutestrico y la transforma en amonio y bicarbonato creando un
microentorno alcalino que le permite sobrevivir en el estoacutemago
La infeccioacuten por Helicobacter pylori provoca principalmente una disminucioacuten de la
concentracioacuten de somatostatina y una disminucioacuten de la poblacioacuten de ceacutelulas D
(productoras de somatostatina) Se pierde el efecto inhibitorio sobre la gastrina con la
consiguiente hipergastrinemia que origina un aumento de ceacutelulas parietales y un
aumento de la secrecioacuten aacutecida [910]
Ademaacutes produce la liberacioacuten de una serie de compuestos que aumentaraacuten el dantildeo
celular citotoxinas oacutexido niacutertico proteiacutena del shock teacutermico [10]
242-Uacutelcera inducida por AINE
Los AINE inhiben la actividad de la ciclooxigenasa 1 (cox-1) lo que ocasiona una
disminucioacuten en la siacutentesis de prostaglandinas (PG) prostaciclinas y tromboxanos [11]
Las PG tienen un efecto citoprotector de la mucosa gaacutestrica ya que aumentan la
secrecioacuten de mucus la secrecioacuten de bicarbonato el flujo sanguiacuteneo y la restauracioacuten
epitelial Su inhibicioacuten altera los mecanismos de proteccioacuten y permite que los aacutecidos
biliares la pepsina y el aacutecido clorhiacutedrico ataquen a la mucosa [10]
Figura 3
Helicobacter pylori
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9
3-OBJETIVOS
El presente trabajo se centra en una revisioacuten de los distintos tratamientos
faacutermacoterapeacuteuticos actuales de la uacutelcera peacuteptica tras la ubicacioacuten en el tiempo y
momento evolutivo en el que estos se encuentran
La variedad de tratamientos seguacuten los criterios de eleccioacuten los mecanismos de
accioacuten la seguridad la posologiacutea y la eficacia de los faacutermacos incluidos en dicho
tratamiento seraacuten de forma particular los objetos de estudio con el fin de establecer el
mejor abordaje terapeacuteutico de la patologiacutea a estudiar
4-MATERIAL Y MEacuteTODOS
Para llevar a cabo esta revisioacuten se recogioacute informacioacuten de tratados de medicina y
fisiologiacutea con el fin de sentar las bases del trabajo y de guiacuteas y protocolos
farmacoterapeuticos para la realizacioacuten de la discusioacuten Asiacute mismo tuvo lugar una
buacutesqueda bibliograacutefica en bases de datos de literatura cientiacutefica destacando la
plataforma SciELO de donde se seleccionaron tanto revisiones bibliograacuteficas como
estudios cliacutenicos de caraacutecter internacionales
Se realizoacute el estudio de artiacuteculos en espantildeol e ingleacutes para conocer el tema y
establecer una primera exposicioacuten del mismo mediante la buacutesqueda general de Uacutelcera
peacuteptica y Cronologiacutea de la uacutelcera peacuteptica A continuacioacuten se avanzoacute para llevar a cabo
un anaacutelisis maacutes exhaustivo de la cliacutenica de la patologiacutea que nos ocupa acotando la
buacutesqueda mediante Etiologiacutea o Fisiopatologiacutea de la uacutelcera peacuteptica o con mayor
relevancia debido a la naturaleza de la revisioacuten Tratamiento de la uacutelcera peacuteptica
Helicobacter pylori o Peptic ulcer treatment efficacy
Para tener una idea actual de la situacioacuten de la enfermedad se limitoacute la buacutesqueda
entre los antildeos 1990 y 2015
La bibliografiacutea se organizoacute seguacuten la normativa Vancouver
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5-RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
Si bien es cierto que existen recomendaciones higieacutenico-dieteacuteticas tratamientos
fitoeraacutepicos o basados en la administracioacuten de probioacuteticos esta revisioacuten se centraraacute solo
en la farmacoterapia baacutesica dirigida especialmente a la atencioacuten farmaceacuteutica
Actualmente gracias al descubrimiento del Helicobacter
pylori como agente causal principal de la uacutelcera peacuteptica
(figura 4) se acude al tratamiento farmacoloacutegico abordando
el problema de la manera maacutes eficaz posible seguacuten 3 grandes
grupos de medidas terapeacuteuticas
1 Medidas terapeacuteuticas que reducen la agresividad del medio elevando el pH por
encima de 3 valor denominado PH criacutetico porque por encima de eacutel no actuacutea la
pepsina
2 Medidas terapeacuteuticas que aumentan la resistencia de la barrera mucosa
3 Medidas terapeacuteuticas de erradicacioacuten si fuese debido a Helicobacter pylori[9]
51-Faacutermacos antiulcerosos
511-Inhibidores de la bomba de protones
Son los antisecretores maacutes potentes
Se convierten a la forma activa en el medio extremadamente aacutecido de los canaliacuteculos
secretores de la ceacutelula parietal donde inhiben la enzima ATPasa H+K+ (la bomba de
protones) inactivando tanto la secrecioacuten aacutecida basal como la estimulada (Figura 5) [15]
La inhibicioacuten es de tipo irreversible por lo que su efecto antisecretor perdura hasta
que se sintetizan nuevas enzimas proceso que dura aproximadamente 24 horas
Figura 4 Etiopatogenia de la
uacutelcera gastroduodenal
Figura 5 Inhibicioacuten de la bomba de
protones causada por IBP
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11
El omeprazol fue el primero de este grupo que se pudo utilizar en la praacutectica cliacutenica
surgiendo posteriormente los otros lansoprazol pantoprazol rabeprazol y
uacuteltimamente el s-enantioacutemero o isoacutemero oacuteptico del omeprazol el esomeprazol [914]
Son maacutes raacutepidos y eficaces que los antagonistas de los H2 (Anti H2) en lo que se
refiere al control sintomaacutetico y cicatrizacioacuten de la uacutelcera El metanaacutelisis realizado por el
Hospital La princesa de Madrid corrobora dicha comparacioacuten a pesar de que hace
hincapieacute en la necesidad de la realizacioacuten de maacutes estudios comparativos pues su
escasez y la heterogeneidad de los datos dificultan una rotunda conclusioacuten [17]
Se metaboliza en el hiacutegado exclusivamente por el sistema del citocromo P-450
eliminaacutendose por orina y heces En pacientes con funcioacuten renal disminuida no se
modifican los niveles plasmaacuteticos aunque siacute pueden tener tendencia a acumularse en
pacientes con insuficiencia hepaacutetica
A las 4 semanas de tratamiento con IBP van a cicatrizar el 92-96 de las uacutelceras
duodenales y el 80-85 de las uacutelceras gaacutestricas Cuando se ampliacutea el tratamiento hasta
las 8 semanas se consigue la cicatrizacioacuten de maacutes del 95 de las lesiones ulcerosas
independientemente de la localizacioacuten [9]
En pacientes que han presentando uacutelcera asociada al consumo de AINE y que
precisan continuar su consumo los IBP van a ser maacutes eficaces que los antiH2 para
conseguir la cicatrizacioacuten En estos casos el tratamiento debe extenderse hasta las 12
semanas [11]
Finalmente es importante considerar que estos faacutermacos per se son capaces de
inhibir el crecimiento del Helicobacter pylori Sin embargo usados en monoterapia son
soacutelo capaces de erradicar la bacteria en un 10-15 de los casos [9]
La dosis de administracioacuten variacutea dependiendo del tipo de IBP y son [15]
omeprazol 20 mgdiacutea pantoprazol 40 mgdiacutea lansoprazol 30 mgdiacutea
rabeprazol 20 mgdiacutea esomeprazol 20 mgdiacutea
Para ejercer su accioacuten precisan que las bombas de protones esteacuten activas por lo que
deben administrarse 30 minutos antes del desayuno [14]
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12
Efectos adversos Son poco frecuentes Los maacutes comunes son nauseas voacutemitos
dolor abdominal diarreas y cefaleas Las reacciones adversas maacutes importantes son
hipergastrinemia hipersecrecioacuten acida de rebote malabsorcion osteoporois infecciones
e interaccioacuten con clopidogrel [13]
Interacciones farmacoloacutegicas Al metabolizarse a traveacutes del citocromo P-450 puede
prolongar la eliminacioacuten de otros faacutermacos que se eliminan por oxidacioacuten hepaacutetica
(como por ejemplo diazepaacuten fenitoiacutena warfarina) por lo que habraacute que tenerse en
cuenta El pantoprazol es el que presenta teoacutericamente un menor nuacutemero de
interacciones [915]
512-Antagonistas de los receptores H2 (anti-H2)
A este grupo pertenecen ranitidina famotidina cimetidina nizatidina y
roxatidina
Actuacutean bloqueando los receptores H2 (figura
6) de forma selectiva y reversible [14] de las
ceacutelulas parietales provocando una inhibicioacuten de
la secrecioacuten aacutecida con lo cual se reduce el
volumen total de secrecioacuten y las concentraciones
de hidrogeniones acelerando la cicatrizacioacuten de
las uacutelceras
Se deben de administrar de noche cuando la secrecioacuten de histamina es maacutes elevada
El efecto antisecretor persiste de 10 a 12 horas en el caso de la ranitidina y de 10 a 16
horas en el caso de la famotidina
Se eliminan fundamentalmente por el rintildeoacuten por lo que debe tenerse en cuenta en
pacientes con insuficiencia renal ya que en estos casos disminuye el aclaramiento
plasmaacutetico del faacutermaco y prolonga su vida media [9]
La dosis a la que se administran los diferentes anti-H2 son
ranitidina 300 mgdiacutea cimetidina 800 mgdiacutea
famotidina 40mgdiacutea nizatidina 300mg diacutea
Figura 6 Bloqueo de receptores de
histamina H2
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13
De todos ellos la cimetidina es el menos potente y presenta maacutes efectos adversos e
interacciones
Esto faacutermacos son inferiores a los IBP y misoprostol para cicatrizar la uacutelcera
asociada a AINE
Todos ellos son eficaces para prevenir la uacutelcera duodenal asociada a AINE pero no
son eficaces para prevenir la gaacutestrica asociada a excepcioacuten de la famotidina a dosis
dobles
No tiene efecto sobre el H pylori por lo que puede retirarse 48 horas antes de la
realizacioacuten de los test dirigidos a su diagnoacutestico
Efectos adversos son poco frecuentes y reversibles con la suspensioacuten del tratamiento
diarreas nauseas voacutemitos dolor abdominal distensioacuten abdominal flatulencia
mareos en ancianos suelen llegar a producir confusioacuten La cimetidina puede producir
ginecomastia e impotencia al interferir con los receptores androgeacutenicos Pueden
producir una elevacioacuten de las transaminasas hepaacuteticas que generalmente se corrigen con
la interrupcioacuten del tratamiento
Interacciones La ranitidina y la cimetidina pueden producir alteracioacuten del
metabolismo de otros faacutermacos que utilicen la viacutea del citocromo P-450 (diazepaacuten
warfarina) mientras que la famotidina y la nizatidina no produce este tipo de
interaccioacuten Todos ellos pueden alterar el efecto de aquellos medicamentos cuya
eficacia dependa del pH aacutecido del estoacutemago [12]
513-Antiaacutecidos
Los antiaacutecidos neutralizan el aacutecido clorhiacutedrico del estoacutemago A pesar de no ser
gastroprotectores sus beneficios para el tratamiento de las ulceras peacutepticas (UP) radican
en la disminucioacuten de la acidez la inactivacioacuten de las sales biliares y de la pepsina
Fueron de los primeros faacutermacos utilizados en el tratamiento de la uacutelcera peacuteptica
La eficacia depende de la dosis del tipo de antiaacutecido y de si se da o no con las
comidas Las formas liacutequidas (suspensiones) administraacutendose entre 1 y 3 horas despueacutes
de las comidas son maacutes efectivas y raacutepidas que las soacutelidas (comprimidos)
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14
Son faacutermacos uacutetiles sobre todo para conseguir un alivio sintomaacutetico raacutepido Su
principal inconveniente es su accioacuten corta (debido al raacutepido vaciado gaacutestrico y a la
continua secrecioacuten aacutecida) requirieacutendose una dosificacioacuten repetida a lo largo del diacutea No
se utilizan como faacutermaco uacutenico para la cicatrizacioacuten de la uacutelcera sino para el alivio
raacutepido de la sintomatologiacutea asociado a otra medicacioacuten [9]
Habitualmente estos faacutermacos combinan las sales de aluminio y magnesio para
disminuir los efectos secundarios de estrentildeimiento y diarrea respectivamente que poseen
estas sustancias [14]
52-Faacutermacos protectores de la mucosa
Los compuestos dentro de este grupo maacutes utilizados son el sucralfato y el citrato
de bismuto y en menor medida el acexamato de zinc y las prostaglandinas
(misorpostol) Estos faacutermacos favorecen la cicatrizacioacuten sin inhibir la secrecioacuten aacutecida
Generalmente se usan en la profilaxis de la uacutelcera por estreacutes porque dan menos
interacciones
Protegen la mucosa aumentando sus defensas a traveacutes de mecanismos no del todo
conocidos Van a tener una eficacia tanto para el control de los siacutentomas como para la
cicatrizacioacuten de la uacutelcera muy inferior a los antiH2 y a los IBP por lo que en la
actualidad praacutecticamente no se utilizan a pesar de que sus efectos secundarios sean
miacutenimos [9]
53-Abordaje cliacutenico de la uacutelcera peacuteptica
Los faacutermacos anteriormente indicados se usan de manera mayoritaria y dependiendo
de la causa de la uacutelcera en asociados entre ellos o con antibioacuteticos (erradicacioacuten de H
pylori) Para facilitar la eleccioacuten del tratamiento se han creado por consenso una serie
de algoritmos que llevan a la mejor combinacioacuten de faacutermacos posible en cada caso
(figura 7) [9]
Figura 7 Esquema general
de tratamiento de la uacutelcera
peacuteptica
14
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15
531-Ulcera asociada a HPylori
Los agentes maacutes utilizados en la erradicacioacuten del Helicobacter pylori son
antimicrobianos (claritromicina amoxicilina nitroimidazoles tetraciclina) sales de
bismuto coloidal e IBP
La claritromicina macroacutelidos
metabolito activo maacutes estable en medio aacutecido que el resto
resistencias proacutexima al 12
Los nitroimidazoles (metronidazol o tinidazol)
actividad antimicrobiana moderada
independiente del pH
alta tasa de resistencias (40-50)
La tetraciclina
elevada actividad frente al microoganismo incluso en medio muy aacutecido
no presenta resistencias primarias
Los preparados a base de bismuto coloidal tienen una escasa actividad
antimicrobiana en base a su capacidad para inhibir la ureasa de la bacteria asiacute como su
adhesioacuten a las ceacutelulas epiteliales de la mucosa gaacutestrica
Es el uacutenico tratamiento que es capaz de modificar la historia natural de la
enfermedad pues al tratar el agente etioloacutegico que las provoca se consigue tambieacuten
evitar las recidivas y se accede en la mayoriacutea de los casos a la curacioacuten de la
enfermedad [9] Esto afirmacioacuten estaacute avalada por distintos estudios donde se observa
una tasa de erradicacioacuten de entre el 80 y 90 de los pacientes [1618]
A pesar de ello se debe prestar especial atencioacuten a las resistencias que provocan
dichos antibioacuteticos en las bacterias debidas esencialmente a mutaciones cromosoacutemales
de transmisioacuten vertical [19] ya que estas pueden producir una disminucioacuten muy
considerable de la efectividad Como evidencia de este hecho abordamos un estudio
realizado en Espantildea que concluyoacute que la resistencia de una cepa de HP a
claritromizina puede producir una disminucioacuten de la eficacia de hasta un 70 (de 90 a
20) en caso de que la tasa de resistencias sea muy elevada (mayor del 30) y que fue
sucedido por resultados similares de un estudio posterior [20]
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16
Esto lleva a la necesidad de realizar un cultivo con el fin de determinar las
resistencias de la bacteria que permitan elegir la combinacioacuten antibioacutetica adecuada en
caso de que fallen los tratamientos de primera y segunda liacutenea [9]
Las pautas recomendadas en 1999 por la conferencia espantildeola de consenso para la
erradicacioacuten del HP se centran en una terapia inicial y una terapia de rescate
532-Ulcera asociada al consumo de AINES
Se emplea un faacutermaco antisecretor (IBP o AntiH2) durante 6 semanas
Para pacientes con imposibilidades de suspender el tratamiento con AINE se
recomienda administrar conjuntamente con el antisecretor empleado alguacuten protector de
la mucosa y ademaacutes prolongar el tratamiento por 12 semanas ya que va a ser mayor el
tiempo que va necesitar la uacutelcera para cicatrizar en estas condiciones [11]
Terapia inicial
IBP (20 mg de omeprazol 30 mg de lansoprazol 40 mg de
pantoprazol 20 mg de rabeprazol 40 mg de esomeprazol)
cada 12 horas
Amoxicilina 1 g cada 12 horas
Claritromicina 500 mg cada 12 horas
Todo ello durante 7 diacuteas
Ranitidina-citratro de bismuto 400 mg cada 12 horas
Claritromicina 500 mg cada 12 horas
Amoxicilina 1 g cada 12 horas
Todo ello durante 7 diacuteas
[En caso de alergia a penicilina se puede sustituir la amoxicilina por
el metronidazol (500 mg cada 12 horas)]
Terapia de
rescate (en caso
de que falle la
anterior)
Omeprazol 20 mg cada 12 horas
Tetraciclina 500 mg cada 6 horas
Bismuto 120 mg cada 6 horas + metronidazol 250 mg cada 8
horas
Todo ello durante 7 diacuteas
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17
533-Ulcera no asociados al consumo de AINE ni a HP
La uacutelceras no asociadas a Helicobacter pylori ni al consumo de AINE van a suponer
menos del 10 de las uacutelceras gaacutestricas y menos del 5 de las duodenales
Las causas maacutes comunes son tabaco alcohol estreacutes y gastrinoma o siacutendrome de
hipersecrecioacuten gaacutestrica
Se emplea un faacutermaco antisecretor durante 6 semanas [11] Las dosis recomendadas
seraacuten ldquolas estaacutendarrdquo del faacutermaco [9]
6-CONCLUSIOacuteN
El descubrimiento y la erradicacioacuten del Helicobacter pylori ha modificado
draacutesticamente el curso natural de la enfermedad ulcerosa disminuyendo la recidiva y
por tanto las complicaciones sin despreciar la mejoriacutea en la calidad de vida de los
pacientes
Existe un gran consenso respecto de cuaacutendo instaurar una terapia de erradicacioacuten
frente a la infeccioacuten por H pylori Sin embargo auacuten cuando hay esquemas terapeacuteuticos
bien establecidos la existencia de resistencias debe estar presente en la toma de decisioacuten
en el momento de plantear los esquemas terapeacuteuticos
En los casos en los que la UP se asocia con consumo de AINES u otras causas menos
comunes se llevaraacute a cabo el tratamiento con un antisecretor siento los faacutermacos
inhibidores de la bomba de protones los de eleccioacuten sobre todo en el caso de uacutelcera
gaacutestrica debido a su elevada eficacia y seguridad
En conclusioacuten la evolucioacuten en el conocimiento de la fisiopatologiacutea de la uacutelcera
peacuteptica nos ha permitido instaurar un tratamiento eficaz y seguro que ha desbancado al
quiruacutergico y que proporciona resultados totalmente satisfactorios y casi inmejorables
para esta enfermedad
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18
7-BIBLIOGRAFIacuteA
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8
241-Uacutelcera inducida por Helicobacter pylori
Helicobacter pylori (HP) es un bacilo espiral flagelado Gram (ndash) que se
adquiere principalmente en la infancia (figura 3) productor de ureasa que
se encuentra en el estoacutemago de cerca del 90 - 95 de los pacientes con
ulcera duodenal y del 60-80 de aquellos con uacutelceras gaacutestricas [9]
El HP soacutelo puede colonizar el epitelio de tipo gaacutestrico debido a que su adhesioacuten a la
mucosa se basa en la presencia de unioacuten a receptores como fosfatidil etanol amina o N-
acetil neuroaminil lactosa que uacutenicamente se encuentran en este El epitelio gaacutestrico
presente en otros puntos tambieacuten puede ser infectado Esto ocurre por ejemplo en la
metaplasia gaacutestrica (UD) [910]
Situado por debajo de la capa de moco utiliza su actividad ureasa para hidrolizar la
urea del jugo gaacutestrico y la transforma en amonio y bicarbonato creando un
microentorno alcalino que le permite sobrevivir en el estoacutemago
La infeccioacuten por Helicobacter pylori provoca principalmente una disminucioacuten de la
concentracioacuten de somatostatina y una disminucioacuten de la poblacioacuten de ceacutelulas D
(productoras de somatostatina) Se pierde el efecto inhibitorio sobre la gastrina con la
consiguiente hipergastrinemia que origina un aumento de ceacutelulas parietales y un
aumento de la secrecioacuten aacutecida [910]
Ademaacutes produce la liberacioacuten de una serie de compuestos que aumentaraacuten el dantildeo
celular citotoxinas oacutexido niacutertico proteiacutena del shock teacutermico [10]
242-Uacutelcera inducida por AINE
Los AINE inhiben la actividad de la ciclooxigenasa 1 (cox-1) lo que ocasiona una
disminucioacuten en la siacutentesis de prostaglandinas (PG) prostaciclinas y tromboxanos [11]
Las PG tienen un efecto citoprotector de la mucosa gaacutestrica ya que aumentan la
secrecioacuten de mucus la secrecioacuten de bicarbonato el flujo sanguiacuteneo y la restauracioacuten
epitelial Su inhibicioacuten altera los mecanismos de proteccioacuten y permite que los aacutecidos
biliares la pepsina y el aacutecido clorhiacutedrico ataquen a la mucosa [10]
Figura 3
Helicobacter pylori
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9
3-OBJETIVOS
El presente trabajo se centra en una revisioacuten de los distintos tratamientos
faacutermacoterapeacuteuticos actuales de la uacutelcera peacuteptica tras la ubicacioacuten en el tiempo y
momento evolutivo en el que estos se encuentran
La variedad de tratamientos seguacuten los criterios de eleccioacuten los mecanismos de
accioacuten la seguridad la posologiacutea y la eficacia de los faacutermacos incluidos en dicho
tratamiento seraacuten de forma particular los objetos de estudio con el fin de establecer el
mejor abordaje terapeacuteutico de la patologiacutea a estudiar
4-MATERIAL Y MEacuteTODOS
Para llevar a cabo esta revisioacuten se recogioacute informacioacuten de tratados de medicina y
fisiologiacutea con el fin de sentar las bases del trabajo y de guiacuteas y protocolos
farmacoterapeuticos para la realizacioacuten de la discusioacuten Asiacute mismo tuvo lugar una
buacutesqueda bibliograacutefica en bases de datos de literatura cientiacutefica destacando la
plataforma SciELO de donde se seleccionaron tanto revisiones bibliograacuteficas como
estudios cliacutenicos de caraacutecter internacionales
Se realizoacute el estudio de artiacuteculos en espantildeol e ingleacutes para conocer el tema y
establecer una primera exposicioacuten del mismo mediante la buacutesqueda general de Uacutelcera
peacuteptica y Cronologiacutea de la uacutelcera peacuteptica A continuacioacuten se avanzoacute para llevar a cabo
un anaacutelisis maacutes exhaustivo de la cliacutenica de la patologiacutea que nos ocupa acotando la
buacutesqueda mediante Etiologiacutea o Fisiopatologiacutea de la uacutelcera peacuteptica o con mayor
relevancia debido a la naturaleza de la revisioacuten Tratamiento de la uacutelcera peacuteptica
Helicobacter pylori o Peptic ulcer treatment efficacy
Para tener una idea actual de la situacioacuten de la enfermedad se limitoacute la buacutesqueda
entre los antildeos 1990 y 2015
La bibliografiacutea se organizoacute seguacuten la normativa Vancouver
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5-RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
Si bien es cierto que existen recomendaciones higieacutenico-dieteacuteticas tratamientos
fitoeraacutepicos o basados en la administracioacuten de probioacuteticos esta revisioacuten se centraraacute solo
en la farmacoterapia baacutesica dirigida especialmente a la atencioacuten farmaceacuteutica
Actualmente gracias al descubrimiento del Helicobacter
pylori como agente causal principal de la uacutelcera peacuteptica
(figura 4) se acude al tratamiento farmacoloacutegico abordando
el problema de la manera maacutes eficaz posible seguacuten 3 grandes
grupos de medidas terapeacuteuticas
1 Medidas terapeacuteuticas que reducen la agresividad del medio elevando el pH por
encima de 3 valor denominado PH criacutetico porque por encima de eacutel no actuacutea la
pepsina
2 Medidas terapeacuteuticas que aumentan la resistencia de la barrera mucosa
3 Medidas terapeacuteuticas de erradicacioacuten si fuese debido a Helicobacter pylori[9]
51-Faacutermacos antiulcerosos
511-Inhibidores de la bomba de protones
Son los antisecretores maacutes potentes
Se convierten a la forma activa en el medio extremadamente aacutecido de los canaliacuteculos
secretores de la ceacutelula parietal donde inhiben la enzima ATPasa H+K+ (la bomba de
protones) inactivando tanto la secrecioacuten aacutecida basal como la estimulada (Figura 5) [15]
La inhibicioacuten es de tipo irreversible por lo que su efecto antisecretor perdura hasta
que se sintetizan nuevas enzimas proceso que dura aproximadamente 24 horas
Figura 4 Etiopatogenia de la
uacutelcera gastroduodenal
Figura 5 Inhibicioacuten de la bomba de
protones causada por IBP
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El omeprazol fue el primero de este grupo que se pudo utilizar en la praacutectica cliacutenica
surgiendo posteriormente los otros lansoprazol pantoprazol rabeprazol y
uacuteltimamente el s-enantioacutemero o isoacutemero oacuteptico del omeprazol el esomeprazol [914]
Son maacutes raacutepidos y eficaces que los antagonistas de los H2 (Anti H2) en lo que se
refiere al control sintomaacutetico y cicatrizacioacuten de la uacutelcera El metanaacutelisis realizado por el
Hospital La princesa de Madrid corrobora dicha comparacioacuten a pesar de que hace
hincapieacute en la necesidad de la realizacioacuten de maacutes estudios comparativos pues su
escasez y la heterogeneidad de los datos dificultan una rotunda conclusioacuten [17]
Se metaboliza en el hiacutegado exclusivamente por el sistema del citocromo P-450
eliminaacutendose por orina y heces En pacientes con funcioacuten renal disminuida no se
modifican los niveles plasmaacuteticos aunque siacute pueden tener tendencia a acumularse en
pacientes con insuficiencia hepaacutetica
A las 4 semanas de tratamiento con IBP van a cicatrizar el 92-96 de las uacutelceras
duodenales y el 80-85 de las uacutelceras gaacutestricas Cuando se ampliacutea el tratamiento hasta
las 8 semanas se consigue la cicatrizacioacuten de maacutes del 95 de las lesiones ulcerosas
independientemente de la localizacioacuten [9]
En pacientes que han presentando uacutelcera asociada al consumo de AINE y que
precisan continuar su consumo los IBP van a ser maacutes eficaces que los antiH2 para
conseguir la cicatrizacioacuten En estos casos el tratamiento debe extenderse hasta las 12
semanas [11]
Finalmente es importante considerar que estos faacutermacos per se son capaces de
inhibir el crecimiento del Helicobacter pylori Sin embargo usados en monoterapia son
soacutelo capaces de erradicar la bacteria en un 10-15 de los casos [9]
La dosis de administracioacuten variacutea dependiendo del tipo de IBP y son [15]
omeprazol 20 mgdiacutea pantoprazol 40 mgdiacutea lansoprazol 30 mgdiacutea
rabeprazol 20 mgdiacutea esomeprazol 20 mgdiacutea
Para ejercer su accioacuten precisan que las bombas de protones esteacuten activas por lo que
deben administrarse 30 minutos antes del desayuno [14]
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12
Efectos adversos Son poco frecuentes Los maacutes comunes son nauseas voacutemitos
dolor abdominal diarreas y cefaleas Las reacciones adversas maacutes importantes son
hipergastrinemia hipersecrecioacuten acida de rebote malabsorcion osteoporois infecciones
e interaccioacuten con clopidogrel [13]
Interacciones farmacoloacutegicas Al metabolizarse a traveacutes del citocromo P-450 puede
prolongar la eliminacioacuten de otros faacutermacos que se eliminan por oxidacioacuten hepaacutetica
(como por ejemplo diazepaacuten fenitoiacutena warfarina) por lo que habraacute que tenerse en
cuenta El pantoprazol es el que presenta teoacutericamente un menor nuacutemero de
interacciones [915]
512-Antagonistas de los receptores H2 (anti-H2)
A este grupo pertenecen ranitidina famotidina cimetidina nizatidina y
roxatidina
Actuacutean bloqueando los receptores H2 (figura
6) de forma selectiva y reversible [14] de las
ceacutelulas parietales provocando una inhibicioacuten de
la secrecioacuten aacutecida con lo cual se reduce el
volumen total de secrecioacuten y las concentraciones
de hidrogeniones acelerando la cicatrizacioacuten de
las uacutelceras
Se deben de administrar de noche cuando la secrecioacuten de histamina es maacutes elevada
El efecto antisecretor persiste de 10 a 12 horas en el caso de la ranitidina y de 10 a 16
horas en el caso de la famotidina
Se eliminan fundamentalmente por el rintildeoacuten por lo que debe tenerse en cuenta en
pacientes con insuficiencia renal ya que en estos casos disminuye el aclaramiento
plasmaacutetico del faacutermaco y prolonga su vida media [9]
La dosis a la que se administran los diferentes anti-H2 son
ranitidina 300 mgdiacutea cimetidina 800 mgdiacutea
famotidina 40mgdiacutea nizatidina 300mg diacutea
Figura 6 Bloqueo de receptores de
histamina H2
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13
De todos ellos la cimetidina es el menos potente y presenta maacutes efectos adversos e
interacciones
Esto faacutermacos son inferiores a los IBP y misoprostol para cicatrizar la uacutelcera
asociada a AINE
Todos ellos son eficaces para prevenir la uacutelcera duodenal asociada a AINE pero no
son eficaces para prevenir la gaacutestrica asociada a excepcioacuten de la famotidina a dosis
dobles
No tiene efecto sobre el H pylori por lo que puede retirarse 48 horas antes de la
realizacioacuten de los test dirigidos a su diagnoacutestico
Efectos adversos son poco frecuentes y reversibles con la suspensioacuten del tratamiento
diarreas nauseas voacutemitos dolor abdominal distensioacuten abdominal flatulencia
mareos en ancianos suelen llegar a producir confusioacuten La cimetidina puede producir
ginecomastia e impotencia al interferir con los receptores androgeacutenicos Pueden
producir una elevacioacuten de las transaminasas hepaacuteticas que generalmente se corrigen con
la interrupcioacuten del tratamiento
Interacciones La ranitidina y la cimetidina pueden producir alteracioacuten del
metabolismo de otros faacutermacos que utilicen la viacutea del citocromo P-450 (diazepaacuten
warfarina) mientras que la famotidina y la nizatidina no produce este tipo de
interaccioacuten Todos ellos pueden alterar el efecto de aquellos medicamentos cuya
eficacia dependa del pH aacutecido del estoacutemago [12]
513-Antiaacutecidos
Los antiaacutecidos neutralizan el aacutecido clorhiacutedrico del estoacutemago A pesar de no ser
gastroprotectores sus beneficios para el tratamiento de las ulceras peacutepticas (UP) radican
en la disminucioacuten de la acidez la inactivacioacuten de las sales biliares y de la pepsina
Fueron de los primeros faacutermacos utilizados en el tratamiento de la uacutelcera peacuteptica
La eficacia depende de la dosis del tipo de antiaacutecido y de si se da o no con las
comidas Las formas liacutequidas (suspensiones) administraacutendose entre 1 y 3 horas despueacutes
de las comidas son maacutes efectivas y raacutepidas que las soacutelidas (comprimidos)
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14
Son faacutermacos uacutetiles sobre todo para conseguir un alivio sintomaacutetico raacutepido Su
principal inconveniente es su accioacuten corta (debido al raacutepido vaciado gaacutestrico y a la
continua secrecioacuten aacutecida) requirieacutendose una dosificacioacuten repetida a lo largo del diacutea No
se utilizan como faacutermaco uacutenico para la cicatrizacioacuten de la uacutelcera sino para el alivio
raacutepido de la sintomatologiacutea asociado a otra medicacioacuten [9]
Habitualmente estos faacutermacos combinan las sales de aluminio y magnesio para
disminuir los efectos secundarios de estrentildeimiento y diarrea respectivamente que poseen
estas sustancias [14]
52-Faacutermacos protectores de la mucosa
Los compuestos dentro de este grupo maacutes utilizados son el sucralfato y el citrato
de bismuto y en menor medida el acexamato de zinc y las prostaglandinas
(misorpostol) Estos faacutermacos favorecen la cicatrizacioacuten sin inhibir la secrecioacuten aacutecida
Generalmente se usan en la profilaxis de la uacutelcera por estreacutes porque dan menos
interacciones
Protegen la mucosa aumentando sus defensas a traveacutes de mecanismos no del todo
conocidos Van a tener una eficacia tanto para el control de los siacutentomas como para la
cicatrizacioacuten de la uacutelcera muy inferior a los antiH2 y a los IBP por lo que en la
actualidad praacutecticamente no se utilizan a pesar de que sus efectos secundarios sean
miacutenimos [9]
53-Abordaje cliacutenico de la uacutelcera peacuteptica
Los faacutermacos anteriormente indicados se usan de manera mayoritaria y dependiendo
de la causa de la uacutelcera en asociados entre ellos o con antibioacuteticos (erradicacioacuten de H
pylori) Para facilitar la eleccioacuten del tratamiento se han creado por consenso una serie
de algoritmos que llevan a la mejor combinacioacuten de faacutermacos posible en cada caso
(figura 7) [9]
Figura 7 Esquema general
de tratamiento de la uacutelcera
peacuteptica
14
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15
531-Ulcera asociada a HPylori
Los agentes maacutes utilizados en la erradicacioacuten del Helicobacter pylori son
antimicrobianos (claritromicina amoxicilina nitroimidazoles tetraciclina) sales de
bismuto coloidal e IBP
La claritromicina macroacutelidos
metabolito activo maacutes estable en medio aacutecido que el resto
resistencias proacutexima al 12
Los nitroimidazoles (metronidazol o tinidazol)
actividad antimicrobiana moderada
independiente del pH
alta tasa de resistencias (40-50)
La tetraciclina
elevada actividad frente al microoganismo incluso en medio muy aacutecido
no presenta resistencias primarias
Los preparados a base de bismuto coloidal tienen una escasa actividad
antimicrobiana en base a su capacidad para inhibir la ureasa de la bacteria asiacute como su
adhesioacuten a las ceacutelulas epiteliales de la mucosa gaacutestrica
Es el uacutenico tratamiento que es capaz de modificar la historia natural de la
enfermedad pues al tratar el agente etioloacutegico que las provoca se consigue tambieacuten
evitar las recidivas y se accede en la mayoriacutea de los casos a la curacioacuten de la
enfermedad [9] Esto afirmacioacuten estaacute avalada por distintos estudios donde se observa
una tasa de erradicacioacuten de entre el 80 y 90 de los pacientes [1618]
A pesar de ello se debe prestar especial atencioacuten a las resistencias que provocan
dichos antibioacuteticos en las bacterias debidas esencialmente a mutaciones cromosoacutemales
de transmisioacuten vertical [19] ya que estas pueden producir una disminucioacuten muy
considerable de la efectividad Como evidencia de este hecho abordamos un estudio
realizado en Espantildea que concluyoacute que la resistencia de una cepa de HP a
claritromizina puede producir una disminucioacuten de la eficacia de hasta un 70 (de 90 a
20) en caso de que la tasa de resistencias sea muy elevada (mayor del 30) y que fue
sucedido por resultados similares de un estudio posterior [20]
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16
Esto lleva a la necesidad de realizar un cultivo con el fin de determinar las
resistencias de la bacteria que permitan elegir la combinacioacuten antibioacutetica adecuada en
caso de que fallen los tratamientos de primera y segunda liacutenea [9]
Las pautas recomendadas en 1999 por la conferencia espantildeola de consenso para la
erradicacioacuten del HP se centran en una terapia inicial y una terapia de rescate
532-Ulcera asociada al consumo de AINES
Se emplea un faacutermaco antisecretor (IBP o AntiH2) durante 6 semanas
Para pacientes con imposibilidades de suspender el tratamiento con AINE se
recomienda administrar conjuntamente con el antisecretor empleado alguacuten protector de
la mucosa y ademaacutes prolongar el tratamiento por 12 semanas ya que va a ser mayor el
tiempo que va necesitar la uacutelcera para cicatrizar en estas condiciones [11]
Terapia inicial
IBP (20 mg de omeprazol 30 mg de lansoprazol 40 mg de
pantoprazol 20 mg de rabeprazol 40 mg de esomeprazol)
cada 12 horas
Amoxicilina 1 g cada 12 horas
Claritromicina 500 mg cada 12 horas
Todo ello durante 7 diacuteas
Ranitidina-citratro de bismuto 400 mg cada 12 horas
Claritromicina 500 mg cada 12 horas
Amoxicilina 1 g cada 12 horas
Todo ello durante 7 diacuteas
[En caso de alergia a penicilina se puede sustituir la amoxicilina por
el metronidazol (500 mg cada 12 horas)]
Terapia de
rescate (en caso
de que falle la
anterior)
Omeprazol 20 mg cada 12 horas
Tetraciclina 500 mg cada 6 horas
Bismuto 120 mg cada 6 horas + metronidazol 250 mg cada 8
horas
Todo ello durante 7 diacuteas
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17
533-Ulcera no asociados al consumo de AINE ni a HP
La uacutelceras no asociadas a Helicobacter pylori ni al consumo de AINE van a suponer
menos del 10 de las uacutelceras gaacutestricas y menos del 5 de las duodenales
Las causas maacutes comunes son tabaco alcohol estreacutes y gastrinoma o siacutendrome de
hipersecrecioacuten gaacutestrica
Se emplea un faacutermaco antisecretor durante 6 semanas [11] Las dosis recomendadas
seraacuten ldquolas estaacutendarrdquo del faacutermaco [9]
6-CONCLUSIOacuteN
El descubrimiento y la erradicacioacuten del Helicobacter pylori ha modificado
draacutesticamente el curso natural de la enfermedad ulcerosa disminuyendo la recidiva y
por tanto las complicaciones sin despreciar la mejoriacutea en la calidad de vida de los
pacientes
Existe un gran consenso respecto de cuaacutendo instaurar una terapia de erradicacioacuten
frente a la infeccioacuten por H pylori Sin embargo auacuten cuando hay esquemas terapeacuteuticos
bien establecidos la existencia de resistencias debe estar presente en la toma de decisioacuten
en el momento de plantear los esquemas terapeacuteuticos
En los casos en los que la UP se asocia con consumo de AINES u otras causas menos
comunes se llevaraacute a cabo el tratamiento con un antisecretor siento los faacutermacos
inhibidores de la bomba de protones los de eleccioacuten sobre todo en el caso de uacutelcera
gaacutestrica debido a su elevada eficacia y seguridad
En conclusioacuten la evolucioacuten en el conocimiento de la fisiopatologiacutea de la uacutelcera
peacuteptica nos ha permitido instaurar un tratamiento eficaz y seguro que ha desbancado al
quiruacutergico y que proporciona resultados totalmente satisfactorios y casi inmejorables
para esta enfermedad
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18
7-BIBLIOGRAFIacuteA
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SOFIacuteA GARCIacuteA MARTIacuteN REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA DEL TRATAMIENTO DE LA UP
19
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a los antibioacuteticos Revista Espantildeola de Enfermedades Digestivas 2007 99(2)63-70
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9
3-OBJETIVOS
El presente trabajo se centra en una revisioacuten de los distintos tratamientos
faacutermacoterapeacuteuticos actuales de la uacutelcera peacuteptica tras la ubicacioacuten en el tiempo y
momento evolutivo en el que estos se encuentran
La variedad de tratamientos seguacuten los criterios de eleccioacuten los mecanismos de
accioacuten la seguridad la posologiacutea y la eficacia de los faacutermacos incluidos en dicho
tratamiento seraacuten de forma particular los objetos de estudio con el fin de establecer el
mejor abordaje terapeacuteutico de la patologiacutea a estudiar
4-MATERIAL Y MEacuteTODOS
Para llevar a cabo esta revisioacuten se recogioacute informacioacuten de tratados de medicina y
fisiologiacutea con el fin de sentar las bases del trabajo y de guiacuteas y protocolos
farmacoterapeuticos para la realizacioacuten de la discusioacuten Asiacute mismo tuvo lugar una
buacutesqueda bibliograacutefica en bases de datos de literatura cientiacutefica destacando la
plataforma SciELO de donde se seleccionaron tanto revisiones bibliograacuteficas como
estudios cliacutenicos de caraacutecter internacionales
Se realizoacute el estudio de artiacuteculos en espantildeol e ingleacutes para conocer el tema y
establecer una primera exposicioacuten del mismo mediante la buacutesqueda general de Uacutelcera
peacuteptica y Cronologiacutea de la uacutelcera peacuteptica A continuacioacuten se avanzoacute para llevar a cabo
un anaacutelisis maacutes exhaustivo de la cliacutenica de la patologiacutea que nos ocupa acotando la
buacutesqueda mediante Etiologiacutea o Fisiopatologiacutea de la uacutelcera peacuteptica o con mayor
relevancia debido a la naturaleza de la revisioacuten Tratamiento de la uacutelcera peacuteptica
Helicobacter pylori o Peptic ulcer treatment efficacy
Para tener una idea actual de la situacioacuten de la enfermedad se limitoacute la buacutesqueda
entre los antildeos 1990 y 2015
La bibliografiacutea se organizoacute seguacuten la normativa Vancouver
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5-RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
Si bien es cierto que existen recomendaciones higieacutenico-dieteacuteticas tratamientos
fitoeraacutepicos o basados en la administracioacuten de probioacuteticos esta revisioacuten se centraraacute solo
en la farmacoterapia baacutesica dirigida especialmente a la atencioacuten farmaceacuteutica
Actualmente gracias al descubrimiento del Helicobacter
pylori como agente causal principal de la uacutelcera peacuteptica
(figura 4) se acude al tratamiento farmacoloacutegico abordando
el problema de la manera maacutes eficaz posible seguacuten 3 grandes
grupos de medidas terapeacuteuticas
1 Medidas terapeacuteuticas que reducen la agresividad del medio elevando el pH por
encima de 3 valor denominado PH criacutetico porque por encima de eacutel no actuacutea la
pepsina
2 Medidas terapeacuteuticas que aumentan la resistencia de la barrera mucosa
3 Medidas terapeacuteuticas de erradicacioacuten si fuese debido a Helicobacter pylori[9]
51-Faacutermacos antiulcerosos
511-Inhibidores de la bomba de protones
Son los antisecretores maacutes potentes
Se convierten a la forma activa en el medio extremadamente aacutecido de los canaliacuteculos
secretores de la ceacutelula parietal donde inhiben la enzima ATPasa H+K+ (la bomba de
protones) inactivando tanto la secrecioacuten aacutecida basal como la estimulada (Figura 5) [15]
La inhibicioacuten es de tipo irreversible por lo que su efecto antisecretor perdura hasta
que se sintetizan nuevas enzimas proceso que dura aproximadamente 24 horas
Figura 4 Etiopatogenia de la
uacutelcera gastroduodenal
Figura 5 Inhibicioacuten de la bomba de
protones causada por IBP
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El omeprazol fue el primero de este grupo que se pudo utilizar en la praacutectica cliacutenica
surgiendo posteriormente los otros lansoprazol pantoprazol rabeprazol y
uacuteltimamente el s-enantioacutemero o isoacutemero oacuteptico del omeprazol el esomeprazol [914]
Son maacutes raacutepidos y eficaces que los antagonistas de los H2 (Anti H2) en lo que se
refiere al control sintomaacutetico y cicatrizacioacuten de la uacutelcera El metanaacutelisis realizado por el
Hospital La princesa de Madrid corrobora dicha comparacioacuten a pesar de que hace
hincapieacute en la necesidad de la realizacioacuten de maacutes estudios comparativos pues su
escasez y la heterogeneidad de los datos dificultan una rotunda conclusioacuten [17]
Se metaboliza en el hiacutegado exclusivamente por el sistema del citocromo P-450
eliminaacutendose por orina y heces En pacientes con funcioacuten renal disminuida no se
modifican los niveles plasmaacuteticos aunque siacute pueden tener tendencia a acumularse en
pacientes con insuficiencia hepaacutetica
A las 4 semanas de tratamiento con IBP van a cicatrizar el 92-96 de las uacutelceras
duodenales y el 80-85 de las uacutelceras gaacutestricas Cuando se ampliacutea el tratamiento hasta
las 8 semanas se consigue la cicatrizacioacuten de maacutes del 95 de las lesiones ulcerosas
independientemente de la localizacioacuten [9]
En pacientes que han presentando uacutelcera asociada al consumo de AINE y que
precisan continuar su consumo los IBP van a ser maacutes eficaces que los antiH2 para
conseguir la cicatrizacioacuten En estos casos el tratamiento debe extenderse hasta las 12
semanas [11]
Finalmente es importante considerar que estos faacutermacos per se son capaces de
inhibir el crecimiento del Helicobacter pylori Sin embargo usados en monoterapia son
soacutelo capaces de erradicar la bacteria en un 10-15 de los casos [9]
La dosis de administracioacuten variacutea dependiendo del tipo de IBP y son [15]
omeprazol 20 mgdiacutea pantoprazol 40 mgdiacutea lansoprazol 30 mgdiacutea
rabeprazol 20 mgdiacutea esomeprazol 20 mgdiacutea
Para ejercer su accioacuten precisan que las bombas de protones esteacuten activas por lo que
deben administrarse 30 minutos antes del desayuno [14]
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Efectos adversos Son poco frecuentes Los maacutes comunes son nauseas voacutemitos
dolor abdominal diarreas y cefaleas Las reacciones adversas maacutes importantes son
hipergastrinemia hipersecrecioacuten acida de rebote malabsorcion osteoporois infecciones
e interaccioacuten con clopidogrel [13]
Interacciones farmacoloacutegicas Al metabolizarse a traveacutes del citocromo P-450 puede
prolongar la eliminacioacuten de otros faacutermacos que se eliminan por oxidacioacuten hepaacutetica
(como por ejemplo diazepaacuten fenitoiacutena warfarina) por lo que habraacute que tenerse en
cuenta El pantoprazol es el que presenta teoacutericamente un menor nuacutemero de
interacciones [915]
512-Antagonistas de los receptores H2 (anti-H2)
A este grupo pertenecen ranitidina famotidina cimetidina nizatidina y
roxatidina
Actuacutean bloqueando los receptores H2 (figura
6) de forma selectiva y reversible [14] de las
ceacutelulas parietales provocando una inhibicioacuten de
la secrecioacuten aacutecida con lo cual se reduce el
volumen total de secrecioacuten y las concentraciones
de hidrogeniones acelerando la cicatrizacioacuten de
las uacutelceras
Se deben de administrar de noche cuando la secrecioacuten de histamina es maacutes elevada
El efecto antisecretor persiste de 10 a 12 horas en el caso de la ranitidina y de 10 a 16
horas en el caso de la famotidina
Se eliminan fundamentalmente por el rintildeoacuten por lo que debe tenerse en cuenta en
pacientes con insuficiencia renal ya que en estos casos disminuye el aclaramiento
plasmaacutetico del faacutermaco y prolonga su vida media [9]
La dosis a la que se administran los diferentes anti-H2 son
ranitidina 300 mgdiacutea cimetidina 800 mgdiacutea
famotidina 40mgdiacutea nizatidina 300mg diacutea
Figura 6 Bloqueo de receptores de
histamina H2
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De todos ellos la cimetidina es el menos potente y presenta maacutes efectos adversos e
interacciones
Esto faacutermacos son inferiores a los IBP y misoprostol para cicatrizar la uacutelcera
asociada a AINE
Todos ellos son eficaces para prevenir la uacutelcera duodenal asociada a AINE pero no
son eficaces para prevenir la gaacutestrica asociada a excepcioacuten de la famotidina a dosis
dobles
No tiene efecto sobre el H pylori por lo que puede retirarse 48 horas antes de la
realizacioacuten de los test dirigidos a su diagnoacutestico
Efectos adversos son poco frecuentes y reversibles con la suspensioacuten del tratamiento
diarreas nauseas voacutemitos dolor abdominal distensioacuten abdominal flatulencia
mareos en ancianos suelen llegar a producir confusioacuten La cimetidina puede producir
ginecomastia e impotencia al interferir con los receptores androgeacutenicos Pueden
producir una elevacioacuten de las transaminasas hepaacuteticas que generalmente se corrigen con
la interrupcioacuten del tratamiento
Interacciones La ranitidina y la cimetidina pueden producir alteracioacuten del
metabolismo de otros faacutermacos que utilicen la viacutea del citocromo P-450 (diazepaacuten
warfarina) mientras que la famotidina y la nizatidina no produce este tipo de
interaccioacuten Todos ellos pueden alterar el efecto de aquellos medicamentos cuya
eficacia dependa del pH aacutecido del estoacutemago [12]
513-Antiaacutecidos
Los antiaacutecidos neutralizan el aacutecido clorhiacutedrico del estoacutemago A pesar de no ser
gastroprotectores sus beneficios para el tratamiento de las ulceras peacutepticas (UP) radican
en la disminucioacuten de la acidez la inactivacioacuten de las sales biliares y de la pepsina
Fueron de los primeros faacutermacos utilizados en el tratamiento de la uacutelcera peacuteptica
La eficacia depende de la dosis del tipo de antiaacutecido y de si se da o no con las
comidas Las formas liacutequidas (suspensiones) administraacutendose entre 1 y 3 horas despueacutes
de las comidas son maacutes efectivas y raacutepidas que las soacutelidas (comprimidos)
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Son faacutermacos uacutetiles sobre todo para conseguir un alivio sintomaacutetico raacutepido Su
principal inconveniente es su accioacuten corta (debido al raacutepido vaciado gaacutestrico y a la
continua secrecioacuten aacutecida) requirieacutendose una dosificacioacuten repetida a lo largo del diacutea No
se utilizan como faacutermaco uacutenico para la cicatrizacioacuten de la uacutelcera sino para el alivio
raacutepido de la sintomatologiacutea asociado a otra medicacioacuten [9]
Habitualmente estos faacutermacos combinan las sales de aluminio y magnesio para
disminuir los efectos secundarios de estrentildeimiento y diarrea respectivamente que poseen
estas sustancias [14]
52-Faacutermacos protectores de la mucosa
Los compuestos dentro de este grupo maacutes utilizados son el sucralfato y el citrato
de bismuto y en menor medida el acexamato de zinc y las prostaglandinas
(misorpostol) Estos faacutermacos favorecen la cicatrizacioacuten sin inhibir la secrecioacuten aacutecida
Generalmente se usan en la profilaxis de la uacutelcera por estreacutes porque dan menos
interacciones
Protegen la mucosa aumentando sus defensas a traveacutes de mecanismos no del todo
conocidos Van a tener una eficacia tanto para el control de los siacutentomas como para la
cicatrizacioacuten de la uacutelcera muy inferior a los antiH2 y a los IBP por lo que en la
actualidad praacutecticamente no se utilizan a pesar de que sus efectos secundarios sean
miacutenimos [9]
53-Abordaje cliacutenico de la uacutelcera peacuteptica
Los faacutermacos anteriormente indicados se usan de manera mayoritaria y dependiendo
de la causa de la uacutelcera en asociados entre ellos o con antibioacuteticos (erradicacioacuten de H
pylori) Para facilitar la eleccioacuten del tratamiento se han creado por consenso una serie
de algoritmos que llevan a la mejor combinacioacuten de faacutermacos posible en cada caso
(figura 7) [9]
Figura 7 Esquema general
de tratamiento de la uacutelcera
peacuteptica
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15
531-Ulcera asociada a HPylori
Los agentes maacutes utilizados en la erradicacioacuten del Helicobacter pylori son
antimicrobianos (claritromicina amoxicilina nitroimidazoles tetraciclina) sales de
bismuto coloidal e IBP
La claritromicina macroacutelidos
metabolito activo maacutes estable en medio aacutecido que el resto
resistencias proacutexima al 12
Los nitroimidazoles (metronidazol o tinidazol)
actividad antimicrobiana moderada
independiente del pH
alta tasa de resistencias (40-50)
La tetraciclina
elevada actividad frente al microoganismo incluso en medio muy aacutecido
no presenta resistencias primarias
Los preparados a base de bismuto coloidal tienen una escasa actividad
antimicrobiana en base a su capacidad para inhibir la ureasa de la bacteria asiacute como su
adhesioacuten a las ceacutelulas epiteliales de la mucosa gaacutestrica
Es el uacutenico tratamiento que es capaz de modificar la historia natural de la
enfermedad pues al tratar el agente etioloacutegico que las provoca se consigue tambieacuten
evitar las recidivas y se accede en la mayoriacutea de los casos a la curacioacuten de la
enfermedad [9] Esto afirmacioacuten estaacute avalada por distintos estudios donde se observa
una tasa de erradicacioacuten de entre el 80 y 90 de los pacientes [1618]
A pesar de ello se debe prestar especial atencioacuten a las resistencias que provocan
dichos antibioacuteticos en las bacterias debidas esencialmente a mutaciones cromosoacutemales
de transmisioacuten vertical [19] ya que estas pueden producir una disminucioacuten muy
considerable de la efectividad Como evidencia de este hecho abordamos un estudio
realizado en Espantildea que concluyoacute que la resistencia de una cepa de HP a
claritromizina puede producir una disminucioacuten de la eficacia de hasta un 70 (de 90 a
20) en caso de que la tasa de resistencias sea muy elevada (mayor del 30) y que fue
sucedido por resultados similares de un estudio posterior [20]
SOFIacuteA GARCIacuteA MARTIacuteN REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA DEL TRATAMIENTO DE LA UP
16
Esto lleva a la necesidad de realizar un cultivo con el fin de determinar las
resistencias de la bacteria que permitan elegir la combinacioacuten antibioacutetica adecuada en
caso de que fallen los tratamientos de primera y segunda liacutenea [9]
Las pautas recomendadas en 1999 por la conferencia espantildeola de consenso para la
erradicacioacuten del HP se centran en una terapia inicial y una terapia de rescate
532-Ulcera asociada al consumo de AINES
Se emplea un faacutermaco antisecretor (IBP o AntiH2) durante 6 semanas
Para pacientes con imposibilidades de suspender el tratamiento con AINE se
recomienda administrar conjuntamente con el antisecretor empleado alguacuten protector de
la mucosa y ademaacutes prolongar el tratamiento por 12 semanas ya que va a ser mayor el
tiempo que va necesitar la uacutelcera para cicatrizar en estas condiciones [11]
Terapia inicial
IBP (20 mg de omeprazol 30 mg de lansoprazol 40 mg de
pantoprazol 20 mg de rabeprazol 40 mg de esomeprazol)
cada 12 horas
Amoxicilina 1 g cada 12 horas
Claritromicina 500 mg cada 12 horas
Todo ello durante 7 diacuteas
Ranitidina-citratro de bismuto 400 mg cada 12 horas
Claritromicina 500 mg cada 12 horas
Amoxicilina 1 g cada 12 horas
Todo ello durante 7 diacuteas
[En caso de alergia a penicilina se puede sustituir la amoxicilina por
el metronidazol (500 mg cada 12 horas)]
Terapia de
rescate (en caso
de que falle la
anterior)
Omeprazol 20 mg cada 12 horas
Tetraciclina 500 mg cada 6 horas
Bismuto 120 mg cada 6 horas + metronidazol 250 mg cada 8
horas
Todo ello durante 7 diacuteas
SOFIacuteA GARCIacuteA MARTIacuteN REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA DEL TRATAMIENTO DE LA UP
17
533-Ulcera no asociados al consumo de AINE ni a HP
La uacutelceras no asociadas a Helicobacter pylori ni al consumo de AINE van a suponer
menos del 10 de las uacutelceras gaacutestricas y menos del 5 de las duodenales
Las causas maacutes comunes son tabaco alcohol estreacutes y gastrinoma o siacutendrome de
hipersecrecioacuten gaacutestrica
Se emplea un faacutermaco antisecretor durante 6 semanas [11] Las dosis recomendadas
seraacuten ldquolas estaacutendarrdquo del faacutermaco [9]
6-CONCLUSIOacuteN
El descubrimiento y la erradicacioacuten del Helicobacter pylori ha modificado
draacutesticamente el curso natural de la enfermedad ulcerosa disminuyendo la recidiva y
por tanto las complicaciones sin despreciar la mejoriacutea en la calidad de vida de los
pacientes
Existe un gran consenso respecto de cuaacutendo instaurar una terapia de erradicacioacuten
frente a la infeccioacuten por H pylori Sin embargo auacuten cuando hay esquemas terapeacuteuticos
bien establecidos la existencia de resistencias debe estar presente en la toma de decisioacuten
en el momento de plantear los esquemas terapeacuteuticos
En los casos en los que la UP se asocia con consumo de AINES u otras causas menos
comunes se llevaraacute a cabo el tratamiento con un antisecretor siento los faacutermacos
inhibidores de la bomba de protones los de eleccioacuten sobre todo en el caso de uacutelcera
gaacutestrica debido a su elevada eficacia y seguridad
En conclusioacuten la evolucioacuten en el conocimiento de la fisiopatologiacutea de la uacutelcera
peacuteptica nos ha permitido instaurar un tratamiento eficaz y seguro que ha desbancado al
quiruacutergico y que proporciona resultados totalmente satisfactorios y casi inmejorables
para esta enfermedad
SOFIacuteA GARCIacuteA MARTIacuteN REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA DEL TRATAMIENTO DE LA UP
18
7-BIBLIOGRAFIacuteA
[1] Rodrigo Saeacutez L Enfermedad ulcerosa peacuteptica Tratamiento de las enfermedades
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[8] Koeppen B Stanton BA La fase gaacutestrica de la respuesta integrada ante una
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[9] Ferrer Loacutepez I Peacuterez Pozo JM Herreriacuteas Gutieacuterrez JM Guiacutea de seguimiento
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[10] Velarde OF Helicobacter pylory y la fisiopatogenia de la uacutelcera peacuteptica
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SOFIacuteA GARCIacuteA MARTIacuteN REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA DEL TRATAMIENTO DE LA UP
19
[11] Regalado Veloz AI Saacutenchez Perera LM Mancebo Dorvigny B Tratamientos
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[13] Oscanoa Espinoza TJ Seguridad de los Inhibidores de la Bomba de Protones
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[15] Arauacutejo MB Borini P Guimaraes Etiopathogenesis of peptic ulcer back to the
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[16] Bellelis P Samano EST Nunes RC Ribeiro LdM Chehter EZ Catapani WR
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urban area in Brazil Sao Paulo Medical Journal 2004 122(2)73-75
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dos tratamientos consecutivos en la erradicacioacuten de Helicobacter pylori Anales del
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[19] Vallejos C Garrido L Caacuteceres D Madrid AM Defilippi C Defilippi C et al
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Helicobacter pylori aislado de pacientes de la Regioacuten Metropolitana Revista meacutedica
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a los antibioacuteticos Revista Espantildeola de Enfermedades Digestivas 2007 99(2)63-70
SOFIacuteA GARCIacuteA MARTIacuteN REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA DEL TRATAMIENTO DE LA UP
10
5-RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
Si bien es cierto que existen recomendaciones higieacutenico-dieteacuteticas tratamientos
fitoeraacutepicos o basados en la administracioacuten de probioacuteticos esta revisioacuten se centraraacute solo
en la farmacoterapia baacutesica dirigida especialmente a la atencioacuten farmaceacuteutica
Actualmente gracias al descubrimiento del Helicobacter
pylori como agente causal principal de la uacutelcera peacuteptica
(figura 4) se acude al tratamiento farmacoloacutegico abordando
el problema de la manera maacutes eficaz posible seguacuten 3 grandes
grupos de medidas terapeacuteuticas
1 Medidas terapeacuteuticas que reducen la agresividad del medio elevando el pH por
encima de 3 valor denominado PH criacutetico porque por encima de eacutel no actuacutea la
pepsina
2 Medidas terapeacuteuticas que aumentan la resistencia de la barrera mucosa
3 Medidas terapeacuteuticas de erradicacioacuten si fuese debido a Helicobacter pylori[9]
51-Faacutermacos antiulcerosos
511-Inhibidores de la bomba de protones
Son los antisecretores maacutes potentes
Se convierten a la forma activa en el medio extremadamente aacutecido de los canaliacuteculos
secretores de la ceacutelula parietal donde inhiben la enzima ATPasa H+K+ (la bomba de
protones) inactivando tanto la secrecioacuten aacutecida basal como la estimulada (Figura 5) [15]
La inhibicioacuten es de tipo irreversible por lo que su efecto antisecretor perdura hasta
que se sintetizan nuevas enzimas proceso que dura aproximadamente 24 horas
Figura 4 Etiopatogenia de la
uacutelcera gastroduodenal
Figura 5 Inhibicioacuten de la bomba de
protones causada por IBP
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11
El omeprazol fue el primero de este grupo que se pudo utilizar en la praacutectica cliacutenica
surgiendo posteriormente los otros lansoprazol pantoprazol rabeprazol y
uacuteltimamente el s-enantioacutemero o isoacutemero oacuteptico del omeprazol el esomeprazol [914]
Son maacutes raacutepidos y eficaces que los antagonistas de los H2 (Anti H2) en lo que se
refiere al control sintomaacutetico y cicatrizacioacuten de la uacutelcera El metanaacutelisis realizado por el
Hospital La princesa de Madrid corrobora dicha comparacioacuten a pesar de que hace
hincapieacute en la necesidad de la realizacioacuten de maacutes estudios comparativos pues su
escasez y la heterogeneidad de los datos dificultan una rotunda conclusioacuten [17]
Se metaboliza en el hiacutegado exclusivamente por el sistema del citocromo P-450
eliminaacutendose por orina y heces En pacientes con funcioacuten renal disminuida no se
modifican los niveles plasmaacuteticos aunque siacute pueden tener tendencia a acumularse en
pacientes con insuficiencia hepaacutetica
A las 4 semanas de tratamiento con IBP van a cicatrizar el 92-96 de las uacutelceras
duodenales y el 80-85 de las uacutelceras gaacutestricas Cuando se ampliacutea el tratamiento hasta
las 8 semanas se consigue la cicatrizacioacuten de maacutes del 95 de las lesiones ulcerosas
independientemente de la localizacioacuten [9]
En pacientes que han presentando uacutelcera asociada al consumo de AINE y que
precisan continuar su consumo los IBP van a ser maacutes eficaces que los antiH2 para
conseguir la cicatrizacioacuten En estos casos el tratamiento debe extenderse hasta las 12
semanas [11]
Finalmente es importante considerar que estos faacutermacos per se son capaces de
inhibir el crecimiento del Helicobacter pylori Sin embargo usados en monoterapia son
soacutelo capaces de erradicar la bacteria en un 10-15 de los casos [9]
La dosis de administracioacuten variacutea dependiendo del tipo de IBP y son [15]
omeprazol 20 mgdiacutea pantoprazol 40 mgdiacutea lansoprazol 30 mgdiacutea
rabeprazol 20 mgdiacutea esomeprazol 20 mgdiacutea
Para ejercer su accioacuten precisan que las bombas de protones esteacuten activas por lo que
deben administrarse 30 minutos antes del desayuno [14]
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12
Efectos adversos Son poco frecuentes Los maacutes comunes son nauseas voacutemitos
dolor abdominal diarreas y cefaleas Las reacciones adversas maacutes importantes son
hipergastrinemia hipersecrecioacuten acida de rebote malabsorcion osteoporois infecciones
e interaccioacuten con clopidogrel [13]
Interacciones farmacoloacutegicas Al metabolizarse a traveacutes del citocromo P-450 puede
prolongar la eliminacioacuten de otros faacutermacos que se eliminan por oxidacioacuten hepaacutetica
(como por ejemplo diazepaacuten fenitoiacutena warfarina) por lo que habraacute que tenerse en
cuenta El pantoprazol es el que presenta teoacutericamente un menor nuacutemero de
interacciones [915]
512-Antagonistas de los receptores H2 (anti-H2)
A este grupo pertenecen ranitidina famotidina cimetidina nizatidina y
roxatidina
Actuacutean bloqueando los receptores H2 (figura
6) de forma selectiva y reversible [14] de las
ceacutelulas parietales provocando una inhibicioacuten de
la secrecioacuten aacutecida con lo cual se reduce el
volumen total de secrecioacuten y las concentraciones
de hidrogeniones acelerando la cicatrizacioacuten de
las uacutelceras
Se deben de administrar de noche cuando la secrecioacuten de histamina es maacutes elevada
El efecto antisecretor persiste de 10 a 12 horas en el caso de la ranitidina y de 10 a 16
horas en el caso de la famotidina
Se eliminan fundamentalmente por el rintildeoacuten por lo que debe tenerse en cuenta en
pacientes con insuficiencia renal ya que en estos casos disminuye el aclaramiento
plasmaacutetico del faacutermaco y prolonga su vida media [9]
La dosis a la que se administran los diferentes anti-H2 son
ranitidina 300 mgdiacutea cimetidina 800 mgdiacutea
famotidina 40mgdiacutea nizatidina 300mg diacutea
Figura 6 Bloqueo de receptores de
histamina H2
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13
De todos ellos la cimetidina es el menos potente y presenta maacutes efectos adversos e
interacciones
Esto faacutermacos son inferiores a los IBP y misoprostol para cicatrizar la uacutelcera
asociada a AINE
Todos ellos son eficaces para prevenir la uacutelcera duodenal asociada a AINE pero no
son eficaces para prevenir la gaacutestrica asociada a excepcioacuten de la famotidina a dosis
dobles
No tiene efecto sobre el H pylori por lo que puede retirarse 48 horas antes de la
realizacioacuten de los test dirigidos a su diagnoacutestico
Efectos adversos son poco frecuentes y reversibles con la suspensioacuten del tratamiento
diarreas nauseas voacutemitos dolor abdominal distensioacuten abdominal flatulencia
mareos en ancianos suelen llegar a producir confusioacuten La cimetidina puede producir
ginecomastia e impotencia al interferir con los receptores androgeacutenicos Pueden
producir una elevacioacuten de las transaminasas hepaacuteticas que generalmente se corrigen con
la interrupcioacuten del tratamiento
Interacciones La ranitidina y la cimetidina pueden producir alteracioacuten del
metabolismo de otros faacutermacos que utilicen la viacutea del citocromo P-450 (diazepaacuten
warfarina) mientras que la famotidina y la nizatidina no produce este tipo de
interaccioacuten Todos ellos pueden alterar el efecto de aquellos medicamentos cuya
eficacia dependa del pH aacutecido del estoacutemago [12]
513-Antiaacutecidos
Los antiaacutecidos neutralizan el aacutecido clorhiacutedrico del estoacutemago A pesar de no ser
gastroprotectores sus beneficios para el tratamiento de las ulceras peacutepticas (UP) radican
en la disminucioacuten de la acidez la inactivacioacuten de las sales biliares y de la pepsina
Fueron de los primeros faacutermacos utilizados en el tratamiento de la uacutelcera peacuteptica
La eficacia depende de la dosis del tipo de antiaacutecido y de si se da o no con las
comidas Las formas liacutequidas (suspensiones) administraacutendose entre 1 y 3 horas despueacutes
de las comidas son maacutes efectivas y raacutepidas que las soacutelidas (comprimidos)
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14
Son faacutermacos uacutetiles sobre todo para conseguir un alivio sintomaacutetico raacutepido Su
principal inconveniente es su accioacuten corta (debido al raacutepido vaciado gaacutestrico y a la
continua secrecioacuten aacutecida) requirieacutendose una dosificacioacuten repetida a lo largo del diacutea No
se utilizan como faacutermaco uacutenico para la cicatrizacioacuten de la uacutelcera sino para el alivio
raacutepido de la sintomatologiacutea asociado a otra medicacioacuten [9]
Habitualmente estos faacutermacos combinan las sales de aluminio y magnesio para
disminuir los efectos secundarios de estrentildeimiento y diarrea respectivamente que poseen
estas sustancias [14]
52-Faacutermacos protectores de la mucosa
Los compuestos dentro de este grupo maacutes utilizados son el sucralfato y el citrato
de bismuto y en menor medida el acexamato de zinc y las prostaglandinas
(misorpostol) Estos faacutermacos favorecen la cicatrizacioacuten sin inhibir la secrecioacuten aacutecida
Generalmente se usan en la profilaxis de la uacutelcera por estreacutes porque dan menos
interacciones
Protegen la mucosa aumentando sus defensas a traveacutes de mecanismos no del todo
conocidos Van a tener una eficacia tanto para el control de los siacutentomas como para la
cicatrizacioacuten de la uacutelcera muy inferior a los antiH2 y a los IBP por lo que en la
actualidad praacutecticamente no se utilizan a pesar de que sus efectos secundarios sean
miacutenimos [9]
53-Abordaje cliacutenico de la uacutelcera peacuteptica
Los faacutermacos anteriormente indicados se usan de manera mayoritaria y dependiendo
de la causa de la uacutelcera en asociados entre ellos o con antibioacuteticos (erradicacioacuten de H
pylori) Para facilitar la eleccioacuten del tratamiento se han creado por consenso una serie
de algoritmos que llevan a la mejor combinacioacuten de faacutermacos posible en cada caso
(figura 7) [9]
Figura 7 Esquema general
de tratamiento de la uacutelcera
peacuteptica
14
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531-Ulcera asociada a HPylori
Los agentes maacutes utilizados en la erradicacioacuten del Helicobacter pylori son
antimicrobianos (claritromicina amoxicilina nitroimidazoles tetraciclina) sales de
bismuto coloidal e IBP
La claritromicina macroacutelidos
metabolito activo maacutes estable en medio aacutecido que el resto
resistencias proacutexima al 12
Los nitroimidazoles (metronidazol o tinidazol)
actividad antimicrobiana moderada
independiente del pH
alta tasa de resistencias (40-50)
La tetraciclina
elevada actividad frente al microoganismo incluso en medio muy aacutecido
no presenta resistencias primarias
Los preparados a base de bismuto coloidal tienen una escasa actividad
antimicrobiana en base a su capacidad para inhibir la ureasa de la bacteria asiacute como su
adhesioacuten a las ceacutelulas epiteliales de la mucosa gaacutestrica
Es el uacutenico tratamiento que es capaz de modificar la historia natural de la
enfermedad pues al tratar el agente etioloacutegico que las provoca se consigue tambieacuten
evitar las recidivas y se accede en la mayoriacutea de los casos a la curacioacuten de la
enfermedad [9] Esto afirmacioacuten estaacute avalada por distintos estudios donde se observa
una tasa de erradicacioacuten de entre el 80 y 90 de los pacientes [1618]
A pesar de ello se debe prestar especial atencioacuten a las resistencias que provocan
dichos antibioacuteticos en las bacterias debidas esencialmente a mutaciones cromosoacutemales
de transmisioacuten vertical [19] ya que estas pueden producir una disminucioacuten muy
considerable de la efectividad Como evidencia de este hecho abordamos un estudio
realizado en Espantildea que concluyoacute que la resistencia de una cepa de HP a
claritromizina puede producir una disminucioacuten de la eficacia de hasta un 70 (de 90 a
20) en caso de que la tasa de resistencias sea muy elevada (mayor del 30) y que fue
sucedido por resultados similares de un estudio posterior [20]
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16
Esto lleva a la necesidad de realizar un cultivo con el fin de determinar las
resistencias de la bacteria que permitan elegir la combinacioacuten antibioacutetica adecuada en
caso de que fallen los tratamientos de primera y segunda liacutenea [9]
Las pautas recomendadas en 1999 por la conferencia espantildeola de consenso para la
erradicacioacuten del HP se centran en una terapia inicial y una terapia de rescate
532-Ulcera asociada al consumo de AINES
Se emplea un faacutermaco antisecretor (IBP o AntiH2) durante 6 semanas
Para pacientes con imposibilidades de suspender el tratamiento con AINE se
recomienda administrar conjuntamente con el antisecretor empleado alguacuten protector de
la mucosa y ademaacutes prolongar el tratamiento por 12 semanas ya que va a ser mayor el
tiempo que va necesitar la uacutelcera para cicatrizar en estas condiciones [11]
Terapia inicial
IBP (20 mg de omeprazol 30 mg de lansoprazol 40 mg de
pantoprazol 20 mg de rabeprazol 40 mg de esomeprazol)
cada 12 horas
Amoxicilina 1 g cada 12 horas
Claritromicina 500 mg cada 12 horas
Todo ello durante 7 diacuteas
Ranitidina-citratro de bismuto 400 mg cada 12 horas
Claritromicina 500 mg cada 12 horas
Amoxicilina 1 g cada 12 horas
Todo ello durante 7 diacuteas
[En caso de alergia a penicilina se puede sustituir la amoxicilina por
el metronidazol (500 mg cada 12 horas)]
Terapia de
rescate (en caso
de que falle la
anterior)
Omeprazol 20 mg cada 12 horas
Tetraciclina 500 mg cada 6 horas
Bismuto 120 mg cada 6 horas + metronidazol 250 mg cada 8
horas
Todo ello durante 7 diacuteas
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533-Ulcera no asociados al consumo de AINE ni a HP
La uacutelceras no asociadas a Helicobacter pylori ni al consumo de AINE van a suponer
menos del 10 de las uacutelceras gaacutestricas y menos del 5 de las duodenales
Las causas maacutes comunes son tabaco alcohol estreacutes y gastrinoma o siacutendrome de
hipersecrecioacuten gaacutestrica
Se emplea un faacutermaco antisecretor durante 6 semanas [11] Las dosis recomendadas
seraacuten ldquolas estaacutendarrdquo del faacutermaco [9]
6-CONCLUSIOacuteN
El descubrimiento y la erradicacioacuten del Helicobacter pylori ha modificado
draacutesticamente el curso natural de la enfermedad ulcerosa disminuyendo la recidiva y
por tanto las complicaciones sin despreciar la mejoriacutea en la calidad de vida de los
pacientes
Existe un gran consenso respecto de cuaacutendo instaurar una terapia de erradicacioacuten
frente a la infeccioacuten por H pylori Sin embargo auacuten cuando hay esquemas terapeacuteuticos
bien establecidos la existencia de resistencias debe estar presente en la toma de decisioacuten
en el momento de plantear los esquemas terapeacuteuticos
En los casos en los que la UP se asocia con consumo de AINES u otras causas menos
comunes se llevaraacute a cabo el tratamiento con un antisecretor siento los faacutermacos
inhibidores de la bomba de protones los de eleccioacuten sobre todo en el caso de uacutelcera
gaacutestrica debido a su elevada eficacia y seguridad
En conclusioacuten la evolucioacuten en el conocimiento de la fisiopatologiacutea de la uacutelcera
peacuteptica nos ha permitido instaurar un tratamiento eficaz y seguro que ha desbancado al
quiruacutergico y que proporciona resultados totalmente satisfactorios y casi inmejorables
para esta enfermedad
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7-BIBLIOGRAFIacuteA
[1] Rodrigo Saeacutez L Enfermedad ulcerosa peacuteptica Tratamiento de las enfermedades
digestivas Buenos Aires Madrid Meacutedica Panamericana 2008 p 49-58
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epidemiologia de la uacutelcera peacuteptica y su relacioacuten con la infeccioacuten con Helicobacter
pylori Hospital Daniel Carrioacuten 2000-2005 Revista de Gastroenterologiacutea del Peruacute 2007
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[3] Martiacuten de Argila de Prados C Boixeda de Miquel D Uacutelcera peacuteptica Revista
Espantildeola de Enfermedades Digestivas 2004 96(1)81-82
[4] Garciacutea JMP La historia de la uacutelcera peacuteptica iquesthemos llegado a su final Ars
Medica 2007 154-68
[5] X Paacuteez Fisiologiacutea Digestiva para Medicina Facultad de Medicina ULA 2006
57 29-50
[6] Raya EA Nuevas orientaciones en el tratamiento de ulcus gastroduodenal
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[7] Pajares J Gisbert J Helicobacter pylori su descubrimiento e importancia en la
medicina Revista Espantildeola de Enfermedades Digestivas 2006 98(10)770-785
[8] Koeppen B Stanton BA La fase gaacutestrica de la respuesta integrada ante una
comida Berne y Levy Fisilogiacutea 6ordm ed Elselvier Mosby 2009 p 504-516
[9] Ferrer Loacutepez I Peacuterez Pozo JM Herreriacuteas Gutieacuterrez JM Guiacutea de seguimiento
farmacoterapeacuteutico sobre uacutelcera peacuteptica Grupo de Investigacioacuten en Atencioacuten
Farmaceacuteutica (GIAF) 2004
[10] Velarde OF Helicobacter pylory y la fisiopatogenia de la uacutelcera peacuteptica
Boletiacuten de la Sociedad Peruana de Medicina Interna 1996 9(1)
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19
[11] Regalado Veloz AI Saacutenchez Perera LM Mancebo Dorvigny B Tratamientos
convencionales y medicina alternativa de la uacutelcera peacuteptica Revista Cubana de
Farmacia 2012 46(1)127-137
[12] Borrego MCC Tratamiento erradicador de la infeccioacuten por Helicobacter
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Revista de Gastroenterologiacutea del Peruacute 2011 31(1)49-55
[14] Cilleruelo M Rivero M Gastritis Ulcus gaacutestrico y duodenal Protocolos
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[15] Arauacutejo MB Borini P Guimaraes Etiopathogenesis of peptic ulcer back to the
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[16] Bellelis P Samano EST Nunes RC Ribeiro LdM Chehter EZ Catapani WR
Efficacy of a triple therapy for Helicobacter pylori eradication in a well-developed
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[17] Gisbert J Gonzalez L Calvet X Roque M Gabriel R Pajares J Proton pump
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[18] Elizalde IR Borda F Jara C Martiacutenez A Rodriacuteguez C Jimeacutenez J Eficacia de
dos tratamientos consecutivos en la erradicacioacuten de Helicobacter pylori Anales del
Sistema Sanitario de Navarra 1998
[19] Vallejos C Garrido L Caacuteceres D Madrid AM Defilippi C Defilippi C et al
Prevalencia de la resistencia a metrodinazol claritromicina y tetraciclina en
Helicobacter pylori aislado de pacientes de la Regioacuten Metropolitana Revista meacutedica
de Chile 2007 135(3)287-293
[20] Pajares Garciacutea J Pajares-Villarroya R Gisbert J Helicobacter pylori resistencia
a los antibioacuteticos Revista Espantildeola de Enfermedades Digestivas 2007 99(2)63-70
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11
El omeprazol fue el primero de este grupo que se pudo utilizar en la praacutectica cliacutenica
surgiendo posteriormente los otros lansoprazol pantoprazol rabeprazol y
uacuteltimamente el s-enantioacutemero o isoacutemero oacuteptico del omeprazol el esomeprazol [914]
Son maacutes raacutepidos y eficaces que los antagonistas de los H2 (Anti H2) en lo que se
refiere al control sintomaacutetico y cicatrizacioacuten de la uacutelcera El metanaacutelisis realizado por el
Hospital La princesa de Madrid corrobora dicha comparacioacuten a pesar de que hace
hincapieacute en la necesidad de la realizacioacuten de maacutes estudios comparativos pues su
escasez y la heterogeneidad de los datos dificultan una rotunda conclusioacuten [17]
Se metaboliza en el hiacutegado exclusivamente por el sistema del citocromo P-450
eliminaacutendose por orina y heces En pacientes con funcioacuten renal disminuida no se
modifican los niveles plasmaacuteticos aunque siacute pueden tener tendencia a acumularse en
pacientes con insuficiencia hepaacutetica
A las 4 semanas de tratamiento con IBP van a cicatrizar el 92-96 de las uacutelceras
duodenales y el 80-85 de las uacutelceras gaacutestricas Cuando se ampliacutea el tratamiento hasta
las 8 semanas se consigue la cicatrizacioacuten de maacutes del 95 de las lesiones ulcerosas
independientemente de la localizacioacuten [9]
En pacientes que han presentando uacutelcera asociada al consumo de AINE y que
precisan continuar su consumo los IBP van a ser maacutes eficaces que los antiH2 para
conseguir la cicatrizacioacuten En estos casos el tratamiento debe extenderse hasta las 12
semanas [11]
Finalmente es importante considerar que estos faacutermacos per se son capaces de
inhibir el crecimiento del Helicobacter pylori Sin embargo usados en monoterapia son
soacutelo capaces de erradicar la bacteria en un 10-15 de los casos [9]
La dosis de administracioacuten variacutea dependiendo del tipo de IBP y son [15]
omeprazol 20 mgdiacutea pantoprazol 40 mgdiacutea lansoprazol 30 mgdiacutea
rabeprazol 20 mgdiacutea esomeprazol 20 mgdiacutea
Para ejercer su accioacuten precisan que las bombas de protones esteacuten activas por lo que
deben administrarse 30 minutos antes del desayuno [14]
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12
Efectos adversos Son poco frecuentes Los maacutes comunes son nauseas voacutemitos
dolor abdominal diarreas y cefaleas Las reacciones adversas maacutes importantes son
hipergastrinemia hipersecrecioacuten acida de rebote malabsorcion osteoporois infecciones
e interaccioacuten con clopidogrel [13]
Interacciones farmacoloacutegicas Al metabolizarse a traveacutes del citocromo P-450 puede
prolongar la eliminacioacuten de otros faacutermacos que se eliminan por oxidacioacuten hepaacutetica
(como por ejemplo diazepaacuten fenitoiacutena warfarina) por lo que habraacute que tenerse en
cuenta El pantoprazol es el que presenta teoacutericamente un menor nuacutemero de
interacciones [915]
512-Antagonistas de los receptores H2 (anti-H2)
A este grupo pertenecen ranitidina famotidina cimetidina nizatidina y
roxatidina
Actuacutean bloqueando los receptores H2 (figura
6) de forma selectiva y reversible [14] de las
ceacutelulas parietales provocando una inhibicioacuten de
la secrecioacuten aacutecida con lo cual se reduce el
volumen total de secrecioacuten y las concentraciones
de hidrogeniones acelerando la cicatrizacioacuten de
las uacutelceras
Se deben de administrar de noche cuando la secrecioacuten de histamina es maacutes elevada
El efecto antisecretor persiste de 10 a 12 horas en el caso de la ranitidina y de 10 a 16
horas en el caso de la famotidina
Se eliminan fundamentalmente por el rintildeoacuten por lo que debe tenerse en cuenta en
pacientes con insuficiencia renal ya que en estos casos disminuye el aclaramiento
plasmaacutetico del faacutermaco y prolonga su vida media [9]
La dosis a la que se administran los diferentes anti-H2 son
ranitidina 300 mgdiacutea cimetidina 800 mgdiacutea
famotidina 40mgdiacutea nizatidina 300mg diacutea
Figura 6 Bloqueo de receptores de
histamina H2
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13
De todos ellos la cimetidina es el menos potente y presenta maacutes efectos adversos e
interacciones
Esto faacutermacos son inferiores a los IBP y misoprostol para cicatrizar la uacutelcera
asociada a AINE
Todos ellos son eficaces para prevenir la uacutelcera duodenal asociada a AINE pero no
son eficaces para prevenir la gaacutestrica asociada a excepcioacuten de la famotidina a dosis
dobles
No tiene efecto sobre el H pylori por lo que puede retirarse 48 horas antes de la
realizacioacuten de los test dirigidos a su diagnoacutestico
Efectos adversos son poco frecuentes y reversibles con la suspensioacuten del tratamiento
diarreas nauseas voacutemitos dolor abdominal distensioacuten abdominal flatulencia
mareos en ancianos suelen llegar a producir confusioacuten La cimetidina puede producir
ginecomastia e impotencia al interferir con los receptores androgeacutenicos Pueden
producir una elevacioacuten de las transaminasas hepaacuteticas que generalmente se corrigen con
la interrupcioacuten del tratamiento
Interacciones La ranitidina y la cimetidina pueden producir alteracioacuten del
metabolismo de otros faacutermacos que utilicen la viacutea del citocromo P-450 (diazepaacuten
warfarina) mientras que la famotidina y la nizatidina no produce este tipo de
interaccioacuten Todos ellos pueden alterar el efecto de aquellos medicamentos cuya
eficacia dependa del pH aacutecido del estoacutemago [12]
513-Antiaacutecidos
Los antiaacutecidos neutralizan el aacutecido clorhiacutedrico del estoacutemago A pesar de no ser
gastroprotectores sus beneficios para el tratamiento de las ulceras peacutepticas (UP) radican
en la disminucioacuten de la acidez la inactivacioacuten de las sales biliares y de la pepsina
Fueron de los primeros faacutermacos utilizados en el tratamiento de la uacutelcera peacuteptica
La eficacia depende de la dosis del tipo de antiaacutecido y de si se da o no con las
comidas Las formas liacutequidas (suspensiones) administraacutendose entre 1 y 3 horas despueacutes
de las comidas son maacutes efectivas y raacutepidas que las soacutelidas (comprimidos)
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14
Son faacutermacos uacutetiles sobre todo para conseguir un alivio sintomaacutetico raacutepido Su
principal inconveniente es su accioacuten corta (debido al raacutepido vaciado gaacutestrico y a la
continua secrecioacuten aacutecida) requirieacutendose una dosificacioacuten repetida a lo largo del diacutea No
se utilizan como faacutermaco uacutenico para la cicatrizacioacuten de la uacutelcera sino para el alivio
raacutepido de la sintomatologiacutea asociado a otra medicacioacuten [9]
Habitualmente estos faacutermacos combinan las sales de aluminio y magnesio para
disminuir los efectos secundarios de estrentildeimiento y diarrea respectivamente que poseen
estas sustancias [14]
52-Faacutermacos protectores de la mucosa
Los compuestos dentro de este grupo maacutes utilizados son el sucralfato y el citrato
de bismuto y en menor medida el acexamato de zinc y las prostaglandinas
(misorpostol) Estos faacutermacos favorecen la cicatrizacioacuten sin inhibir la secrecioacuten aacutecida
Generalmente se usan en la profilaxis de la uacutelcera por estreacutes porque dan menos
interacciones
Protegen la mucosa aumentando sus defensas a traveacutes de mecanismos no del todo
conocidos Van a tener una eficacia tanto para el control de los siacutentomas como para la
cicatrizacioacuten de la uacutelcera muy inferior a los antiH2 y a los IBP por lo que en la
actualidad praacutecticamente no se utilizan a pesar de que sus efectos secundarios sean
miacutenimos [9]
53-Abordaje cliacutenico de la uacutelcera peacuteptica
Los faacutermacos anteriormente indicados se usan de manera mayoritaria y dependiendo
de la causa de la uacutelcera en asociados entre ellos o con antibioacuteticos (erradicacioacuten de H
pylori) Para facilitar la eleccioacuten del tratamiento se han creado por consenso una serie
de algoritmos que llevan a la mejor combinacioacuten de faacutermacos posible en cada caso
(figura 7) [9]
Figura 7 Esquema general
de tratamiento de la uacutelcera
peacuteptica
14
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15
531-Ulcera asociada a HPylori
Los agentes maacutes utilizados en la erradicacioacuten del Helicobacter pylori son
antimicrobianos (claritromicina amoxicilina nitroimidazoles tetraciclina) sales de
bismuto coloidal e IBP
La claritromicina macroacutelidos
metabolito activo maacutes estable en medio aacutecido que el resto
resistencias proacutexima al 12
Los nitroimidazoles (metronidazol o tinidazol)
actividad antimicrobiana moderada
independiente del pH
alta tasa de resistencias (40-50)
La tetraciclina
elevada actividad frente al microoganismo incluso en medio muy aacutecido
no presenta resistencias primarias
Los preparados a base de bismuto coloidal tienen una escasa actividad
antimicrobiana en base a su capacidad para inhibir la ureasa de la bacteria asiacute como su
adhesioacuten a las ceacutelulas epiteliales de la mucosa gaacutestrica
Es el uacutenico tratamiento que es capaz de modificar la historia natural de la
enfermedad pues al tratar el agente etioloacutegico que las provoca se consigue tambieacuten
evitar las recidivas y se accede en la mayoriacutea de los casos a la curacioacuten de la
enfermedad [9] Esto afirmacioacuten estaacute avalada por distintos estudios donde se observa
una tasa de erradicacioacuten de entre el 80 y 90 de los pacientes [1618]
A pesar de ello se debe prestar especial atencioacuten a las resistencias que provocan
dichos antibioacuteticos en las bacterias debidas esencialmente a mutaciones cromosoacutemales
de transmisioacuten vertical [19] ya que estas pueden producir una disminucioacuten muy
considerable de la efectividad Como evidencia de este hecho abordamos un estudio
realizado en Espantildea que concluyoacute que la resistencia de una cepa de HP a
claritromizina puede producir una disminucioacuten de la eficacia de hasta un 70 (de 90 a
20) en caso de que la tasa de resistencias sea muy elevada (mayor del 30) y que fue
sucedido por resultados similares de un estudio posterior [20]
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16
Esto lleva a la necesidad de realizar un cultivo con el fin de determinar las
resistencias de la bacteria que permitan elegir la combinacioacuten antibioacutetica adecuada en
caso de que fallen los tratamientos de primera y segunda liacutenea [9]
Las pautas recomendadas en 1999 por la conferencia espantildeola de consenso para la
erradicacioacuten del HP se centran en una terapia inicial y una terapia de rescate
532-Ulcera asociada al consumo de AINES
Se emplea un faacutermaco antisecretor (IBP o AntiH2) durante 6 semanas
Para pacientes con imposibilidades de suspender el tratamiento con AINE se
recomienda administrar conjuntamente con el antisecretor empleado alguacuten protector de
la mucosa y ademaacutes prolongar el tratamiento por 12 semanas ya que va a ser mayor el
tiempo que va necesitar la uacutelcera para cicatrizar en estas condiciones [11]
Terapia inicial
IBP (20 mg de omeprazol 30 mg de lansoprazol 40 mg de
pantoprazol 20 mg de rabeprazol 40 mg de esomeprazol)
cada 12 horas
Amoxicilina 1 g cada 12 horas
Claritromicina 500 mg cada 12 horas
Todo ello durante 7 diacuteas
Ranitidina-citratro de bismuto 400 mg cada 12 horas
Claritromicina 500 mg cada 12 horas
Amoxicilina 1 g cada 12 horas
Todo ello durante 7 diacuteas
[En caso de alergia a penicilina se puede sustituir la amoxicilina por
el metronidazol (500 mg cada 12 horas)]
Terapia de
rescate (en caso
de que falle la
anterior)
Omeprazol 20 mg cada 12 horas
Tetraciclina 500 mg cada 6 horas
Bismuto 120 mg cada 6 horas + metronidazol 250 mg cada 8
horas
Todo ello durante 7 diacuteas
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17
533-Ulcera no asociados al consumo de AINE ni a HP
La uacutelceras no asociadas a Helicobacter pylori ni al consumo de AINE van a suponer
menos del 10 de las uacutelceras gaacutestricas y menos del 5 de las duodenales
Las causas maacutes comunes son tabaco alcohol estreacutes y gastrinoma o siacutendrome de
hipersecrecioacuten gaacutestrica
Se emplea un faacutermaco antisecretor durante 6 semanas [11] Las dosis recomendadas
seraacuten ldquolas estaacutendarrdquo del faacutermaco [9]
6-CONCLUSIOacuteN
El descubrimiento y la erradicacioacuten del Helicobacter pylori ha modificado
draacutesticamente el curso natural de la enfermedad ulcerosa disminuyendo la recidiva y
por tanto las complicaciones sin despreciar la mejoriacutea en la calidad de vida de los
pacientes
Existe un gran consenso respecto de cuaacutendo instaurar una terapia de erradicacioacuten
frente a la infeccioacuten por H pylori Sin embargo auacuten cuando hay esquemas terapeacuteuticos
bien establecidos la existencia de resistencias debe estar presente en la toma de decisioacuten
en el momento de plantear los esquemas terapeacuteuticos
En los casos en los que la UP se asocia con consumo de AINES u otras causas menos
comunes se llevaraacute a cabo el tratamiento con un antisecretor siento los faacutermacos
inhibidores de la bomba de protones los de eleccioacuten sobre todo en el caso de uacutelcera
gaacutestrica debido a su elevada eficacia y seguridad
En conclusioacuten la evolucioacuten en el conocimiento de la fisiopatologiacutea de la uacutelcera
peacuteptica nos ha permitido instaurar un tratamiento eficaz y seguro que ha desbancado al
quiruacutergico y que proporciona resultados totalmente satisfactorios y casi inmejorables
para esta enfermedad
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18
7-BIBLIOGRAFIacuteA
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Efectos adversos Son poco frecuentes Los maacutes comunes son nauseas voacutemitos
dolor abdominal diarreas y cefaleas Las reacciones adversas maacutes importantes son
hipergastrinemia hipersecrecioacuten acida de rebote malabsorcion osteoporois infecciones
e interaccioacuten con clopidogrel [13]
Interacciones farmacoloacutegicas Al metabolizarse a traveacutes del citocromo P-450 puede
prolongar la eliminacioacuten de otros faacutermacos que se eliminan por oxidacioacuten hepaacutetica
(como por ejemplo diazepaacuten fenitoiacutena warfarina) por lo que habraacute que tenerse en
cuenta El pantoprazol es el que presenta teoacutericamente un menor nuacutemero de
interacciones [915]
512-Antagonistas de los receptores H2 (anti-H2)
A este grupo pertenecen ranitidina famotidina cimetidina nizatidina y
roxatidina
Actuacutean bloqueando los receptores H2 (figura
6) de forma selectiva y reversible [14] de las
ceacutelulas parietales provocando una inhibicioacuten de
la secrecioacuten aacutecida con lo cual se reduce el
volumen total de secrecioacuten y las concentraciones
de hidrogeniones acelerando la cicatrizacioacuten de
las uacutelceras
Se deben de administrar de noche cuando la secrecioacuten de histamina es maacutes elevada
El efecto antisecretor persiste de 10 a 12 horas en el caso de la ranitidina y de 10 a 16
horas en el caso de la famotidina
Se eliminan fundamentalmente por el rintildeoacuten por lo que debe tenerse en cuenta en
pacientes con insuficiencia renal ya que en estos casos disminuye el aclaramiento
plasmaacutetico del faacutermaco y prolonga su vida media [9]
La dosis a la que se administran los diferentes anti-H2 son
ranitidina 300 mgdiacutea cimetidina 800 mgdiacutea
famotidina 40mgdiacutea nizatidina 300mg diacutea
Figura 6 Bloqueo de receptores de
histamina H2
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De todos ellos la cimetidina es el menos potente y presenta maacutes efectos adversos e
interacciones
Esto faacutermacos son inferiores a los IBP y misoprostol para cicatrizar la uacutelcera
asociada a AINE
Todos ellos son eficaces para prevenir la uacutelcera duodenal asociada a AINE pero no
son eficaces para prevenir la gaacutestrica asociada a excepcioacuten de la famotidina a dosis
dobles
No tiene efecto sobre el H pylori por lo que puede retirarse 48 horas antes de la
realizacioacuten de los test dirigidos a su diagnoacutestico
Efectos adversos son poco frecuentes y reversibles con la suspensioacuten del tratamiento
diarreas nauseas voacutemitos dolor abdominal distensioacuten abdominal flatulencia
mareos en ancianos suelen llegar a producir confusioacuten La cimetidina puede producir
ginecomastia e impotencia al interferir con los receptores androgeacutenicos Pueden
producir una elevacioacuten de las transaminasas hepaacuteticas que generalmente se corrigen con
la interrupcioacuten del tratamiento
Interacciones La ranitidina y la cimetidina pueden producir alteracioacuten del
metabolismo de otros faacutermacos que utilicen la viacutea del citocromo P-450 (diazepaacuten
warfarina) mientras que la famotidina y la nizatidina no produce este tipo de
interaccioacuten Todos ellos pueden alterar el efecto de aquellos medicamentos cuya
eficacia dependa del pH aacutecido del estoacutemago [12]
513-Antiaacutecidos
Los antiaacutecidos neutralizan el aacutecido clorhiacutedrico del estoacutemago A pesar de no ser
gastroprotectores sus beneficios para el tratamiento de las ulceras peacutepticas (UP) radican
en la disminucioacuten de la acidez la inactivacioacuten de las sales biliares y de la pepsina
Fueron de los primeros faacutermacos utilizados en el tratamiento de la uacutelcera peacuteptica
La eficacia depende de la dosis del tipo de antiaacutecido y de si se da o no con las
comidas Las formas liacutequidas (suspensiones) administraacutendose entre 1 y 3 horas despueacutes
de las comidas son maacutes efectivas y raacutepidas que las soacutelidas (comprimidos)
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Son faacutermacos uacutetiles sobre todo para conseguir un alivio sintomaacutetico raacutepido Su
principal inconveniente es su accioacuten corta (debido al raacutepido vaciado gaacutestrico y a la
continua secrecioacuten aacutecida) requirieacutendose una dosificacioacuten repetida a lo largo del diacutea No
se utilizan como faacutermaco uacutenico para la cicatrizacioacuten de la uacutelcera sino para el alivio
raacutepido de la sintomatologiacutea asociado a otra medicacioacuten [9]
Habitualmente estos faacutermacos combinan las sales de aluminio y magnesio para
disminuir los efectos secundarios de estrentildeimiento y diarrea respectivamente que poseen
estas sustancias [14]
52-Faacutermacos protectores de la mucosa
Los compuestos dentro de este grupo maacutes utilizados son el sucralfato y el citrato
de bismuto y en menor medida el acexamato de zinc y las prostaglandinas
(misorpostol) Estos faacutermacos favorecen la cicatrizacioacuten sin inhibir la secrecioacuten aacutecida
Generalmente se usan en la profilaxis de la uacutelcera por estreacutes porque dan menos
interacciones
Protegen la mucosa aumentando sus defensas a traveacutes de mecanismos no del todo
conocidos Van a tener una eficacia tanto para el control de los siacutentomas como para la
cicatrizacioacuten de la uacutelcera muy inferior a los antiH2 y a los IBP por lo que en la
actualidad praacutecticamente no se utilizan a pesar de que sus efectos secundarios sean
miacutenimos [9]
53-Abordaje cliacutenico de la uacutelcera peacuteptica
Los faacutermacos anteriormente indicados se usan de manera mayoritaria y dependiendo
de la causa de la uacutelcera en asociados entre ellos o con antibioacuteticos (erradicacioacuten de H
pylori) Para facilitar la eleccioacuten del tratamiento se han creado por consenso una serie
de algoritmos que llevan a la mejor combinacioacuten de faacutermacos posible en cada caso
(figura 7) [9]
Figura 7 Esquema general
de tratamiento de la uacutelcera
peacuteptica
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531-Ulcera asociada a HPylori
Los agentes maacutes utilizados en la erradicacioacuten del Helicobacter pylori son
antimicrobianos (claritromicina amoxicilina nitroimidazoles tetraciclina) sales de
bismuto coloidal e IBP
La claritromicina macroacutelidos
metabolito activo maacutes estable en medio aacutecido que el resto
resistencias proacutexima al 12
Los nitroimidazoles (metronidazol o tinidazol)
actividad antimicrobiana moderada
independiente del pH
alta tasa de resistencias (40-50)
La tetraciclina
elevada actividad frente al microoganismo incluso en medio muy aacutecido
no presenta resistencias primarias
Los preparados a base de bismuto coloidal tienen una escasa actividad
antimicrobiana en base a su capacidad para inhibir la ureasa de la bacteria asiacute como su
adhesioacuten a las ceacutelulas epiteliales de la mucosa gaacutestrica
Es el uacutenico tratamiento que es capaz de modificar la historia natural de la
enfermedad pues al tratar el agente etioloacutegico que las provoca se consigue tambieacuten
evitar las recidivas y se accede en la mayoriacutea de los casos a la curacioacuten de la
enfermedad [9] Esto afirmacioacuten estaacute avalada por distintos estudios donde se observa
una tasa de erradicacioacuten de entre el 80 y 90 de los pacientes [1618]
A pesar de ello se debe prestar especial atencioacuten a las resistencias que provocan
dichos antibioacuteticos en las bacterias debidas esencialmente a mutaciones cromosoacutemales
de transmisioacuten vertical [19] ya que estas pueden producir una disminucioacuten muy
considerable de la efectividad Como evidencia de este hecho abordamos un estudio
realizado en Espantildea que concluyoacute que la resistencia de una cepa de HP a
claritromizina puede producir una disminucioacuten de la eficacia de hasta un 70 (de 90 a
20) en caso de que la tasa de resistencias sea muy elevada (mayor del 30) y que fue
sucedido por resultados similares de un estudio posterior [20]
SOFIacuteA GARCIacuteA MARTIacuteN REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA DEL TRATAMIENTO DE LA UP
16
Esto lleva a la necesidad de realizar un cultivo con el fin de determinar las
resistencias de la bacteria que permitan elegir la combinacioacuten antibioacutetica adecuada en
caso de que fallen los tratamientos de primera y segunda liacutenea [9]
Las pautas recomendadas en 1999 por la conferencia espantildeola de consenso para la
erradicacioacuten del HP se centran en una terapia inicial y una terapia de rescate
532-Ulcera asociada al consumo de AINES
Se emplea un faacutermaco antisecretor (IBP o AntiH2) durante 6 semanas
Para pacientes con imposibilidades de suspender el tratamiento con AINE se
recomienda administrar conjuntamente con el antisecretor empleado alguacuten protector de
la mucosa y ademaacutes prolongar el tratamiento por 12 semanas ya que va a ser mayor el
tiempo que va necesitar la uacutelcera para cicatrizar en estas condiciones [11]
Terapia inicial
IBP (20 mg de omeprazol 30 mg de lansoprazol 40 mg de
pantoprazol 20 mg de rabeprazol 40 mg de esomeprazol)
cada 12 horas
Amoxicilina 1 g cada 12 horas
Claritromicina 500 mg cada 12 horas
Todo ello durante 7 diacuteas
Ranitidina-citratro de bismuto 400 mg cada 12 horas
Claritromicina 500 mg cada 12 horas
Amoxicilina 1 g cada 12 horas
Todo ello durante 7 diacuteas
[En caso de alergia a penicilina se puede sustituir la amoxicilina por
el metronidazol (500 mg cada 12 horas)]
Terapia de
rescate (en caso
de que falle la
anterior)
Omeprazol 20 mg cada 12 horas
Tetraciclina 500 mg cada 6 horas
Bismuto 120 mg cada 6 horas + metronidazol 250 mg cada 8
horas
Todo ello durante 7 diacuteas
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17
533-Ulcera no asociados al consumo de AINE ni a HP
La uacutelceras no asociadas a Helicobacter pylori ni al consumo de AINE van a suponer
menos del 10 de las uacutelceras gaacutestricas y menos del 5 de las duodenales
Las causas maacutes comunes son tabaco alcohol estreacutes y gastrinoma o siacutendrome de
hipersecrecioacuten gaacutestrica
Se emplea un faacutermaco antisecretor durante 6 semanas [11] Las dosis recomendadas
seraacuten ldquolas estaacutendarrdquo del faacutermaco [9]
6-CONCLUSIOacuteN
El descubrimiento y la erradicacioacuten del Helicobacter pylori ha modificado
draacutesticamente el curso natural de la enfermedad ulcerosa disminuyendo la recidiva y
por tanto las complicaciones sin despreciar la mejoriacutea en la calidad de vida de los
pacientes
Existe un gran consenso respecto de cuaacutendo instaurar una terapia de erradicacioacuten
frente a la infeccioacuten por H pylori Sin embargo auacuten cuando hay esquemas terapeacuteuticos
bien establecidos la existencia de resistencias debe estar presente en la toma de decisioacuten
en el momento de plantear los esquemas terapeacuteuticos
En los casos en los que la UP se asocia con consumo de AINES u otras causas menos
comunes se llevaraacute a cabo el tratamiento con un antisecretor siento los faacutermacos
inhibidores de la bomba de protones los de eleccioacuten sobre todo en el caso de uacutelcera
gaacutestrica debido a su elevada eficacia y seguridad
En conclusioacuten la evolucioacuten en el conocimiento de la fisiopatologiacutea de la uacutelcera
peacuteptica nos ha permitido instaurar un tratamiento eficaz y seguro que ha desbancado al
quiruacutergico y que proporciona resultados totalmente satisfactorios y casi inmejorables
para esta enfermedad
SOFIacuteA GARCIacuteA MARTIacuteN REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA DEL TRATAMIENTO DE LA UP
18
7-BIBLIOGRAFIacuteA
[1] Rodrigo Saeacutez L Enfermedad ulcerosa peacuteptica Tratamiento de las enfermedades
digestivas Buenos Aires Madrid Meacutedica Panamericana 2008 p 49-58
[2] Montes Teves P Salazar Ventura S Monge Salgado E Cambios en la
epidemiologia de la uacutelcera peacuteptica y su relacioacuten con la infeccioacuten con Helicobacter
pylori Hospital Daniel Carrioacuten 2000-2005 Revista de Gastroenterologiacutea del Peruacute 2007
27(4)382-388
[3] Martiacuten de Argila de Prados C Boixeda de Miquel D Uacutelcera peacuteptica Revista
Espantildeola de Enfermedades Digestivas 2004 96(1)81-82
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Medica 2007 154-68
[5] X Paacuteez Fisiologiacutea Digestiva para Medicina Facultad de Medicina ULA 2006
57 29-50
[6] Raya EA Nuevas orientaciones en el tratamiento de ulcus gastroduodenal
Seminario meacutedico 1993 45(2)118-127
[7] Pajares J Gisbert J Helicobacter pylori su descubrimiento e importancia en la
medicina Revista Espantildeola de Enfermedades Digestivas 2006 98(10)770-785
[8] Koeppen B Stanton BA La fase gaacutestrica de la respuesta integrada ante una
comida Berne y Levy Fisilogiacutea 6ordm ed Elselvier Mosby 2009 p 504-516
[9] Ferrer Loacutepez I Peacuterez Pozo JM Herreriacuteas Gutieacuterrez JM Guiacutea de seguimiento
farmacoterapeacuteutico sobre uacutelcera peacuteptica Grupo de Investigacioacuten en Atencioacuten
Farmaceacuteutica (GIAF) 2004
[10] Velarde OF Helicobacter pylory y la fisiopatogenia de la uacutelcera peacuteptica
Boletiacuten de la Sociedad Peruana de Medicina Interna 1996 9(1)
SOFIacuteA GARCIacuteA MARTIacuteN REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA DEL TRATAMIENTO DE LA UP
19
[11] Regalado Veloz AI Saacutenchez Perera LM Mancebo Dorvigny B Tratamientos
convencionales y medicina alternativa de la uacutelcera peacuteptica Revista Cubana de
Farmacia 2012 46(1)127-137
[12] Borrego MCC Tratamiento erradicador de la infeccioacuten por Helicobacter
pylori Archivos del Hospital Universitario General Calixto Garciacutea 2014 2(1)
[13] Oscanoa Espinoza TJ Seguridad de los Inhibidores de la Bomba de Protones
Revista de Gastroenterologiacutea del Peruacute 2011 31(1)49-55
[14] Cilleruelo M Rivero M Gastritis Ulcus gaacutestrico y duodenal Protocolos
diagnoacutesticos y terapeacuteuticos en pediatriacutea 2010 5
[15] Arauacutejo MB Borini P Guimaraes Etiopathogenesis of peptic ulcer back to the
past Arq Gastroenterol 2014 51(2)155-161
[16] Bellelis P Samano EST Nunes RC Ribeiro LdM Chehter EZ Catapani WR
Efficacy of a triple therapy for Helicobacter pylori eradication in a well-developed
urban area in Brazil Sao Paulo Medical Journal 2004 122(2)73-75
[17] Gisbert J Gonzalez L Calvet X Roque M Gabriel R Pajares J Proton pump
inhibitors versus H2‐antagonists a meta‐analysis of their efficacy in treating
bleeding peptic ulcer Aliment Pharmacol Ther 2001 15(7)917-926
[18] Elizalde IR Borda F Jara C Martiacutenez A Rodriacuteguez C Jimeacutenez J Eficacia de
dos tratamientos consecutivos en la erradicacioacuten de Helicobacter pylori Anales del
Sistema Sanitario de Navarra 1998
[19] Vallejos C Garrido L Caacuteceres D Madrid AM Defilippi C Defilippi C et al
Prevalencia de la resistencia a metrodinazol claritromicina y tetraciclina en
Helicobacter pylori aislado de pacientes de la Regioacuten Metropolitana Revista meacutedica
de Chile 2007 135(3)287-293
[20] Pajares Garciacutea J Pajares-Villarroya R Gisbert J Helicobacter pylori resistencia
a los antibioacuteticos Revista Espantildeola de Enfermedades Digestivas 2007 99(2)63-70
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13
De todos ellos la cimetidina es el menos potente y presenta maacutes efectos adversos e
interacciones
Esto faacutermacos son inferiores a los IBP y misoprostol para cicatrizar la uacutelcera
asociada a AINE
Todos ellos son eficaces para prevenir la uacutelcera duodenal asociada a AINE pero no
son eficaces para prevenir la gaacutestrica asociada a excepcioacuten de la famotidina a dosis
dobles
No tiene efecto sobre el H pylori por lo que puede retirarse 48 horas antes de la
realizacioacuten de los test dirigidos a su diagnoacutestico
Efectos adversos son poco frecuentes y reversibles con la suspensioacuten del tratamiento
diarreas nauseas voacutemitos dolor abdominal distensioacuten abdominal flatulencia
mareos en ancianos suelen llegar a producir confusioacuten La cimetidina puede producir
ginecomastia e impotencia al interferir con los receptores androgeacutenicos Pueden
producir una elevacioacuten de las transaminasas hepaacuteticas que generalmente se corrigen con
la interrupcioacuten del tratamiento
Interacciones La ranitidina y la cimetidina pueden producir alteracioacuten del
metabolismo de otros faacutermacos que utilicen la viacutea del citocromo P-450 (diazepaacuten
warfarina) mientras que la famotidina y la nizatidina no produce este tipo de
interaccioacuten Todos ellos pueden alterar el efecto de aquellos medicamentos cuya
eficacia dependa del pH aacutecido del estoacutemago [12]
513-Antiaacutecidos
Los antiaacutecidos neutralizan el aacutecido clorhiacutedrico del estoacutemago A pesar de no ser
gastroprotectores sus beneficios para el tratamiento de las ulceras peacutepticas (UP) radican
en la disminucioacuten de la acidez la inactivacioacuten de las sales biliares y de la pepsina
Fueron de los primeros faacutermacos utilizados en el tratamiento de la uacutelcera peacuteptica
La eficacia depende de la dosis del tipo de antiaacutecido y de si se da o no con las
comidas Las formas liacutequidas (suspensiones) administraacutendose entre 1 y 3 horas despueacutes
de las comidas son maacutes efectivas y raacutepidas que las soacutelidas (comprimidos)
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14
Son faacutermacos uacutetiles sobre todo para conseguir un alivio sintomaacutetico raacutepido Su
principal inconveniente es su accioacuten corta (debido al raacutepido vaciado gaacutestrico y a la
continua secrecioacuten aacutecida) requirieacutendose una dosificacioacuten repetida a lo largo del diacutea No
se utilizan como faacutermaco uacutenico para la cicatrizacioacuten de la uacutelcera sino para el alivio
raacutepido de la sintomatologiacutea asociado a otra medicacioacuten [9]
Habitualmente estos faacutermacos combinan las sales de aluminio y magnesio para
disminuir los efectos secundarios de estrentildeimiento y diarrea respectivamente que poseen
estas sustancias [14]
52-Faacutermacos protectores de la mucosa
Los compuestos dentro de este grupo maacutes utilizados son el sucralfato y el citrato
de bismuto y en menor medida el acexamato de zinc y las prostaglandinas
(misorpostol) Estos faacutermacos favorecen la cicatrizacioacuten sin inhibir la secrecioacuten aacutecida
Generalmente se usan en la profilaxis de la uacutelcera por estreacutes porque dan menos
interacciones
Protegen la mucosa aumentando sus defensas a traveacutes de mecanismos no del todo
conocidos Van a tener una eficacia tanto para el control de los siacutentomas como para la
cicatrizacioacuten de la uacutelcera muy inferior a los antiH2 y a los IBP por lo que en la
actualidad praacutecticamente no se utilizan a pesar de que sus efectos secundarios sean
miacutenimos [9]
53-Abordaje cliacutenico de la uacutelcera peacuteptica
Los faacutermacos anteriormente indicados se usan de manera mayoritaria y dependiendo
de la causa de la uacutelcera en asociados entre ellos o con antibioacuteticos (erradicacioacuten de H
pylori) Para facilitar la eleccioacuten del tratamiento se han creado por consenso una serie
de algoritmos que llevan a la mejor combinacioacuten de faacutermacos posible en cada caso
(figura 7) [9]
Figura 7 Esquema general
de tratamiento de la uacutelcera
peacuteptica
14
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15
531-Ulcera asociada a HPylori
Los agentes maacutes utilizados en la erradicacioacuten del Helicobacter pylori son
antimicrobianos (claritromicina amoxicilina nitroimidazoles tetraciclina) sales de
bismuto coloidal e IBP
La claritromicina macroacutelidos
metabolito activo maacutes estable en medio aacutecido que el resto
resistencias proacutexima al 12
Los nitroimidazoles (metronidazol o tinidazol)
actividad antimicrobiana moderada
independiente del pH
alta tasa de resistencias (40-50)
La tetraciclina
elevada actividad frente al microoganismo incluso en medio muy aacutecido
no presenta resistencias primarias
Los preparados a base de bismuto coloidal tienen una escasa actividad
antimicrobiana en base a su capacidad para inhibir la ureasa de la bacteria asiacute como su
adhesioacuten a las ceacutelulas epiteliales de la mucosa gaacutestrica
Es el uacutenico tratamiento que es capaz de modificar la historia natural de la
enfermedad pues al tratar el agente etioloacutegico que las provoca se consigue tambieacuten
evitar las recidivas y se accede en la mayoriacutea de los casos a la curacioacuten de la
enfermedad [9] Esto afirmacioacuten estaacute avalada por distintos estudios donde se observa
una tasa de erradicacioacuten de entre el 80 y 90 de los pacientes [1618]
A pesar de ello se debe prestar especial atencioacuten a las resistencias que provocan
dichos antibioacuteticos en las bacterias debidas esencialmente a mutaciones cromosoacutemales
de transmisioacuten vertical [19] ya que estas pueden producir una disminucioacuten muy
considerable de la efectividad Como evidencia de este hecho abordamos un estudio
realizado en Espantildea que concluyoacute que la resistencia de una cepa de HP a
claritromizina puede producir una disminucioacuten de la eficacia de hasta un 70 (de 90 a
20) en caso de que la tasa de resistencias sea muy elevada (mayor del 30) y que fue
sucedido por resultados similares de un estudio posterior [20]
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16
Esto lleva a la necesidad de realizar un cultivo con el fin de determinar las
resistencias de la bacteria que permitan elegir la combinacioacuten antibioacutetica adecuada en
caso de que fallen los tratamientos de primera y segunda liacutenea [9]
Las pautas recomendadas en 1999 por la conferencia espantildeola de consenso para la
erradicacioacuten del HP se centran en una terapia inicial y una terapia de rescate
532-Ulcera asociada al consumo de AINES
Se emplea un faacutermaco antisecretor (IBP o AntiH2) durante 6 semanas
Para pacientes con imposibilidades de suspender el tratamiento con AINE se
recomienda administrar conjuntamente con el antisecretor empleado alguacuten protector de
la mucosa y ademaacutes prolongar el tratamiento por 12 semanas ya que va a ser mayor el
tiempo que va necesitar la uacutelcera para cicatrizar en estas condiciones [11]
Terapia inicial
IBP (20 mg de omeprazol 30 mg de lansoprazol 40 mg de
pantoprazol 20 mg de rabeprazol 40 mg de esomeprazol)
cada 12 horas
Amoxicilina 1 g cada 12 horas
Claritromicina 500 mg cada 12 horas
Todo ello durante 7 diacuteas
Ranitidina-citratro de bismuto 400 mg cada 12 horas
Claritromicina 500 mg cada 12 horas
Amoxicilina 1 g cada 12 horas
Todo ello durante 7 diacuteas
[En caso de alergia a penicilina se puede sustituir la amoxicilina por
el metronidazol (500 mg cada 12 horas)]
Terapia de
rescate (en caso
de que falle la
anterior)
Omeprazol 20 mg cada 12 horas
Tetraciclina 500 mg cada 6 horas
Bismuto 120 mg cada 6 horas + metronidazol 250 mg cada 8
horas
Todo ello durante 7 diacuteas
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533-Ulcera no asociados al consumo de AINE ni a HP
La uacutelceras no asociadas a Helicobacter pylori ni al consumo de AINE van a suponer
menos del 10 de las uacutelceras gaacutestricas y menos del 5 de las duodenales
Las causas maacutes comunes son tabaco alcohol estreacutes y gastrinoma o siacutendrome de
hipersecrecioacuten gaacutestrica
Se emplea un faacutermaco antisecretor durante 6 semanas [11] Las dosis recomendadas
seraacuten ldquolas estaacutendarrdquo del faacutermaco [9]
6-CONCLUSIOacuteN
El descubrimiento y la erradicacioacuten del Helicobacter pylori ha modificado
draacutesticamente el curso natural de la enfermedad ulcerosa disminuyendo la recidiva y
por tanto las complicaciones sin despreciar la mejoriacutea en la calidad de vida de los
pacientes
Existe un gran consenso respecto de cuaacutendo instaurar una terapia de erradicacioacuten
frente a la infeccioacuten por H pylori Sin embargo auacuten cuando hay esquemas terapeacuteuticos
bien establecidos la existencia de resistencias debe estar presente en la toma de decisioacuten
en el momento de plantear los esquemas terapeacuteuticos
En los casos en los que la UP se asocia con consumo de AINES u otras causas menos
comunes se llevaraacute a cabo el tratamiento con un antisecretor siento los faacutermacos
inhibidores de la bomba de protones los de eleccioacuten sobre todo en el caso de uacutelcera
gaacutestrica debido a su elevada eficacia y seguridad
En conclusioacuten la evolucioacuten en el conocimiento de la fisiopatologiacutea de la uacutelcera
peacuteptica nos ha permitido instaurar un tratamiento eficaz y seguro que ha desbancado al
quiruacutergico y que proporciona resultados totalmente satisfactorios y casi inmejorables
para esta enfermedad
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18
7-BIBLIOGRAFIacuteA
[1] Rodrigo Saeacutez L Enfermedad ulcerosa peacuteptica Tratamiento de las enfermedades
digestivas Buenos Aires Madrid Meacutedica Panamericana 2008 p 49-58
[2] Montes Teves P Salazar Ventura S Monge Salgado E Cambios en la
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pylori Hospital Daniel Carrioacuten 2000-2005 Revista de Gastroenterologiacutea del Peruacute 2007
27(4)382-388
[3] Martiacuten de Argila de Prados C Boixeda de Miquel D Uacutelcera peacuteptica Revista
Espantildeola de Enfermedades Digestivas 2004 96(1)81-82
[4] Garciacutea JMP La historia de la uacutelcera peacuteptica iquesthemos llegado a su final Ars
Medica 2007 154-68
[5] X Paacuteez Fisiologiacutea Digestiva para Medicina Facultad de Medicina ULA 2006
57 29-50
[6] Raya EA Nuevas orientaciones en el tratamiento de ulcus gastroduodenal
Seminario meacutedico 1993 45(2)118-127
[7] Pajares J Gisbert J Helicobacter pylori su descubrimiento e importancia en la
medicina Revista Espantildeola de Enfermedades Digestivas 2006 98(10)770-785
[8] Koeppen B Stanton BA La fase gaacutestrica de la respuesta integrada ante una
comida Berne y Levy Fisilogiacutea 6ordm ed Elselvier Mosby 2009 p 504-516
[9] Ferrer Loacutepez I Peacuterez Pozo JM Herreriacuteas Gutieacuterrez JM Guiacutea de seguimiento
farmacoterapeacuteutico sobre uacutelcera peacuteptica Grupo de Investigacioacuten en Atencioacuten
Farmaceacuteutica (GIAF) 2004
[10] Velarde OF Helicobacter pylory y la fisiopatogenia de la uacutelcera peacuteptica
Boletiacuten de la Sociedad Peruana de Medicina Interna 1996 9(1)
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19
[11] Regalado Veloz AI Saacutenchez Perera LM Mancebo Dorvigny B Tratamientos
convencionales y medicina alternativa de la uacutelcera peacuteptica Revista Cubana de
Farmacia 2012 46(1)127-137
[12] Borrego MCC Tratamiento erradicador de la infeccioacuten por Helicobacter
pylori Archivos del Hospital Universitario General Calixto Garciacutea 2014 2(1)
[13] Oscanoa Espinoza TJ Seguridad de los Inhibidores de la Bomba de Protones
Revista de Gastroenterologiacutea del Peruacute 2011 31(1)49-55
[14] Cilleruelo M Rivero M Gastritis Ulcus gaacutestrico y duodenal Protocolos
diagnoacutesticos y terapeacuteuticos en pediatriacutea 2010 5
[15] Arauacutejo MB Borini P Guimaraes Etiopathogenesis of peptic ulcer back to the
past Arq Gastroenterol 2014 51(2)155-161
[16] Bellelis P Samano EST Nunes RC Ribeiro LdM Chehter EZ Catapani WR
Efficacy of a triple therapy for Helicobacter pylori eradication in a well-developed
urban area in Brazil Sao Paulo Medical Journal 2004 122(2)73-75
[17] Gisbert J Gonzalez L Calvet X Roque M Gabriel R Pajares J Proton pump
inhibitors versus H2‐antagonists a meta‐analysis of their efficacy in treating
bleeding peptic ulcer Aliment Pharmacol Ther 2001 15(7)917-926
[18] Elizalde IR Borda F Jara C Martiacutenez A Rodriacuteguez C Jimeacutenez J Eficacia de
dos tratamientos consecutivos en la erradicacioacuten de Helicobacter pylori Anales del
Sistema Sanitario de Navarra 1998
[19] Vallejos C Garrido L Caacuteceres D Madrid AM Defilippi C Defilippi C et al
Prevalencia de la resistencia a metrodinazol claritromicina y tetraciclina en
Helicobacter pylori aislado de pacientes de la Regioacuten Metropolitana Revista meacutedica
de Chile 2007 135(3)287-293
[20] Pajares Garciacutea J Pajares-Villarroya R Gisbert J Helicobacter pylori resistencia
a los antibioacuteticos Revista Espantildeola de Enfermedades Digestivas 2007 99(2)63-70
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14
Son faacutermacos uacutetiles sobre todo para conseguir un alivio sintomaacutetico raacutepido Su
principal inconveniente es su accioacuten corta (debido al raacutepido vaciado gaacutestrico y a la
continua secrecioacuten aacutecida) requirieacutendose una dosificacioacuten repetida a lo largo del diacutea No
se utilizan como faacutermaco uacutenico para la cicatrizacioacuten de la uacutelcera sino para el alivio
raacutepido de la sintomatologiacutea asociado a otra medicacioacuten [9]
Habitualmente estos faacutermacos combinan las sales de aluminio y magnesio para
disminuir los efectos secundarios de estrentildeimiento y diarrea respectivamente que poseen
estas sustancias [14]
52-Faacutermacos protectores de la mucosa
Los compuestos dentro de este grupo maacutes utilizados son el sucralfato y el citrato
de bismuto y en menor medida el acexamato de zinc y las prostaglandinas
(misorpostol) Estos faacutermacos favorecen la cicatrizacioacuten sin inhibir la secrecioacuten aacutecida
Generalmente se usan en la profilaxis de la uacutelcera por estreacutes porque dan menos
interacciones
Protegen la mucosa aumentando sus defensas a traveacutes de mecanismos no del todo
conocidos Van a tener una eficacia tanto para el control de los siacutentomas como para la
cicatrizacioacuten de la uacutelcera muy inferior a los antiH2 y a los IBP por lo que en la
actualidad praacutecticamente no se utilizan a pesar de que sus efectos secundarios sean
miacutenimos [9]
53-Abordaje cliacutenico de la uacutelcera peacuteptica
Los faacutermacos anteriormente indicados se usan de manera mayoritaria y dependiendo
de la causa de la uacutelcera en asociados entre ellos o con antibioacuteticos (erradicacioacuten de H
pylori) Para facilitar la eleccioacuten del tratamiento se han creado por consenso una serie
de algoritmos que llevan a la mejor combinacioacuten de faacutermacos posible en cada caso
(figura 7) [9]
Figura 7 Esquema general
de tratamiento de la uacutelcera
peacuteptica
14
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15
531-Ulcera asociada a HPylori
Los agentes maacutes utilizados en la erradicacioacuten del Helicobacter pylori son
antimicrobianos (claritromicina amoxicilina nitroimidazoles tetraciclina) sales de
bismuto coloidal e IBP
La claritromicina macroacutelidos
metabolito activo maacutes estable en medio aacutecido que el resto
resistencias proacutexima al 12
Los nitroimidazoles (metronidazol o tinidazol)
actividad antimicrobiana moderada
independiente del pH
alta tasa de resistencias (40-50)
La tetraciclina
elevada actividad frente al microoganismo incluso en medio muy aacutecido
no presenta resistencias primarias
Los preparados a base de bismuto coloidal tienen una escasa actividad
antimicrobiana en base a su capacidad para inhibir la ureasa de la bacteria asiacute como su
adhesioacuten a las ceacutelulas epiteliales de la mucosa gaacutestrica
Es el uacutenico tratamiento que es capaz de modificar la historia natural de la
enfermedad pues al tratar el agente etioloacutegico que las provoca se consigue tambieacuten
evitar las recidivas y se accede en la mayoriacutea de los casos a la curacioacuten de la
enfermedad [9] Esto afirmacioacuten estaacute avalada por distintos estudios donde se observa
una tasa de erradicacioacuten de entre el 80 y 90 de los pacientes [1618]
A pesar de ello se debe prestar especial atencioacuten a las resistencias que provocan
dichos antibioacuteticos en las bacterias debidas esencialmente a mutaciones cromosoacutemales
de transmisioacuten vertical [19] ya que estas pueden producir una disminucioacuten muy
considerable de la efectividad Como evidencia de este hecho abordamos un estudio
realizado en Espantildea que concluyoacute que la resistencia de una cepa de HP a
claritromizina puede producir una disminucioacuten de la eficacia de hasta un 70 (de 90 a
20) en caso de que la tasa de resistencias sea muy elevada (mayor del 30) y que fue
sucedido por resultados similares de un estudio posterior [20]
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16
Esto lleva a la necesidad de realizar un cultivo con el fin de determinar las
resistencias de la bacteria que permitan elegir la combinacioacuten antibioacutetica adecuada en
caso de que fallen los tratamientos de primera y segunda liacutenea [9]
Las pautas recomendadas en 1999 por la conferencia espantildeola de consenso para la
erradicacioacuten del HP se centran en una terapia inicial y una terapia de rescate
532-Ulcera asociada al consumo de AINES
Se emplea un faacutermaco antisecretor (IBP o AntiH2) durante 6 semanas
Para pacientes con imposibilidades de suspender el tratamiento con AINE se
recomienda administrar conjuntamente con el antisecretor empleado alguacuten protector de
la mucosa y ademaacutes prolongar el tratamiento por 12 semanas ya que va a ser mayor el
tiempo que va necesitar la uacutelcera para cicatrizar en estas condiciones [11]
Terapia inicial
IBP (20 mg de omeprazol 30 mg de lansoprazol 40 mg de
pantoprazol 20 mg de rabeprazol 40 mg de esomeprazol)
cada 12 horas
Amoxicilina 1 g cada 12 horas
Claritromicina 500 mg cada 12 horas
Todo ello durante 7 diacuteas
Ranitidina-citratro de bismuto 400 mg cada 12 horas
Claritromicina 500 mg cada 12 horas
Amoxicilina 1 g cada 12 horas
Todo ello durante 7 diacuteas
[En caso de alergia a penicilina se puede sustituir la amoxicilina por
el metronidazol (500 mg cada 12 horas)]
Terapia de
rescate (en caso
de que falle la
anterior)
Omeprazol 20 mg cada 12 horas
Tetraciclina 500 mg cada 6 horas
Bismuto 120 mg cada 6 horas + metronidazol 250 mg cada 8
horas
Todo ello durante 7 diacuteas
SOFIacuteA GARCIacuteA MARTIacuteN REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA DEL TRATAMIENTO DE LA UP
17
533-Ulcera no asociados al consumo de AINE ni a HP
La uacutelceras no asociadas a Helicobacter pylori ni al consumo de AINE van a suponer
menos del 10 de las uacutelceras gaacutestricas y menos del 5 de las duodenales
Las causas maacutes comunes son tabaco alcohol estreacutes y gastrinoma o siacutendrome de
hipersecrecioacuten gaacutestrica
Se emplea un faacutermaco antisecretor durante 6 semanas [11] Las dosis recomendadas
seraacuten ldquolas estaacutendarrdquo del faacutermaco [9]
6-CONCLUSIOacuteN
El descubrimiento y la erradicacioacuten del Helicobacter pylori ha modificado
draacutesticamente el curso natural de la enfermedad ulcerosa disminuyendo la recidiva y
por tanto las complicaciones sin despreciar la mejoriacutea en la calidad de vida de los
pacientes
Existe un gran consenso respecto de cuaacutendo instaurar una terapia de erradicacioacuten
frente a la infeccioacuten por H pylori Sin embargo auacuten cuando hay esquemas terapeacuteuticos
bien establecidos la existencia de resistencias debe estar presente en la toma de decisioacuten
en el momento de plantear los esquemas terapeacuteuticos
En los casos en los que la UP se asocia con consumo de AINES u otras causas menos
comunes se llevaraacute a cabo el tratamiento con un antisecretor siento los faacutermacos
inhibidores de la bomba de protones los de eleccioacuten sobre todo en el caso de uacutelcera
gaacutestrica debido a su elevada eficacia y seguridad
En conclusioacuten la evolucioacuten en el conocimiento de la fisiopatologiacutea de la uacutelcera
peacuteptica nos ha permitido instaurar un tratamiento eficaz y seguro que ha desbancado al
quiruacutergico y que proporciona resultados totalmente satisfactorios y casi inmejorables
para esta enfermedad
SOFIacuteA GARCIacuteA MARTIacuteN REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA DEL TRATAMIENTO DE LA UP
18
7-BIBLIOGRAFIacuteA
[1] Rodrigo Saeacutez L Enfermedad ulcerosa peacuteptica Tratamiento de las enfermedades
digestivas Buenos Aires Madrid Meacutedica Panamericana 2008 p 49-58
[2] Montes Teves P Salazar Ventura S Monge Salgado E Cambios en la
epidemiologia de la uacutelcera peacuteptica y su relacioacuten con la infeccioacuten con Helicobacter
pylori Hospital Daniel Carrioacuten 2000-2005 Revista de Gastroenterologiacutea del Peruacute 2007
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[3] Martiacuten de Argila de Prados C Boixeda de Miquel D Uacutelcera peacuteptica Revista
Espantildeola de Enfermedades Digestivas 2004 96(1)81-82
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[6] Raya EA Nuevas orientaciones en el tratamiento de ulcus gastroduodenal
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[8] Koeppen B Stanton BA La fase gaacutestrica de la respuesta integrada ante una
comida Berne y Levy Fisilogiacutea 6ordm ed Elselvier Mosby 2009 p 504-516
[9] Ferrer Loacutepez I Peacuterez Pozo JM Herreriacuteas Gutieacuterrez JM Guiacutea de seguimiento
farmacoterapeacuteutico sobre uacutelcera peacuteptica Grupo de Investigacioacuten en Atencioacuten
Farmaceacuteutica (GIAF) 2004
[10] Velarde OF Helicobacter pylory y la fisiopatogenia de la uacutelcera peacuteptica
Boletiacuten de la Sociedad Peruana de Medicina Interna 1996 9(1)
SOFIacuteA GARCIacuteA MARTIacuteN REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA DEL TRATAMIENTO DE LA UP
19
[11] Regalado Veloz AI Saacutenchez Perera LM Mancebo Dorvigny B Tratamientos
convencionales y medicina alternativa de la uacutelcera peacuteptica Revista Cubana de
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[12] Borrego MCC Tratamiento erradicador de la infeccioacuten por Helicobacter
pylori Archivos del Hospital Universitario General Calixto Garciacutea 2014 2(1)
[13] Oscanoa Espinoza TJ Seguridad de los Inhibidores de la Bomba de Protones
Revista de Gastroenterologiacutea del Peruacute 2011 31(1)49-55
[14] Cilleruelo M Rivero M Gastritis Ulcus gaacutestrico y duodenal Protocolos
diagnoacutesticos y terapeacuteuticos en pediatriacutea 2010 5
[15] Arauacutejo MB Borini P Guimaraes Etiopathogenesis of peptic ulcer back to the
past Arq Gastroenterol 2014 51(2)155-161
[16] Bellelis P Samano EST Nunes RC Ribeiro LdM Chehter EZ Catapani WR
Efficacy of a triple therapy for Helicobacter pylori eradication in a well-developed
urban area in Brazil Sao Paulo Medical Journal 2004 122(2)73-75
[17] Gisbert J Gonzalez L Calvet X Roque M Gabriel R Pajares J Proton pump
inhibitors versus H2‐antagonists a meta‐analysis of their efficacy in treating
bleeding peptic ulcer Aliment Pharmacol Ther 2001 15(7)917-926
[18] Elizalde IR Borda F Jara C Martiacutenez A Rodriacuteguez C Jimeacutenez J Eficacia de
dos tratamientos consecutivos en la erradicacioacuten de Helicobacter pylori Anales del
Sistema Sanitario de Navarra 1998
[19] Vallejos C Garrido L Caacuteceres D Madrid AM Defilippi C Defilippi C et al
Prevalencia de la resistencia a metrodinazol claritromicina y tetraciclina en
Helicobacter pylori aislado de pacientes de la Regioacuten Metropolitana Revista meacutedica
de Chile 2007 135(3)287-293
[20] Pajares Garciacutea J Pajares-Villarroya R Gisbert J Helicobacter pylori resistencia
a los antibioacuteticos Revista Espantildeola de Enfermedades Digestivas 2007 99(2)63-70
SOFIacuteA GARCIacuteA MARTIacuteN REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA DEL TRATAMIENTO DE LA UP
15
531-Ulcera asociada a HPylori
Los agentes maacutes utilizados en la erradicacioacuten del Helicobacter pylori son
antimicrobianos (claritromicina amoxicilina nitroimidazoles tetraciclina) sales de
bismuto coloidal e IBP
La claritromicina macroacutelidos
metabolito activo maacutes estable en medio aacutecido que el resto
resistencias proacutexima al 12
Los nitroimidazoles (metronidazol o tinidazol)
actividad antimicrobiana moderada
independiente del pH
alta tasa de resistencias (40-50)
La tetraciclina
elevada actividad frente al microoganismo incluso en medio muy aacutecido
no presenta resistencias primarias
Los preparados a base de bismuto coloidal tienen una escasa actividad
antimicrobiana en base a su capacidad para inhibir la ureasa de la bacteria asiacute como su
adhesioacuten a las ceacutelulas epiteliales de la mucosa gaacutestrica
Es el uacutenico tratamiento que es capaz de modificar la historia natural de la
enfermedad pues al tratar el agente etioloacutegico que las provoca se consigue tambieacuten
evitar las recidivas y se accede en la mayoriacutea de los casos a la curacioacuten de la
enfermedad [9] Esto afirmacioacuten estaacute avalada por distintos estudios donde se observa
una tasa de erradicacioacuten de entre el 80 y 90 de los pacientes [1618]
A pesar de ello se debe prestar especial atencioacuten a las resistencias que provocan
dichos antibioacuteticos en las bacterias debidas esencialmente a mutaciones cromosoacutemales
de transmisioacuten vertical [19] ya que estas pueden producir una disminucioacuten muy
considerable de la efectividad Como evidencia de este hecho abordamos un estudio
realizado en Espantildea que concluyoacute que la resistencia de una cepa de HP a
claritromizina puede producir una disminucioacuten de la eficacia de hasta un 70 (de 90 a
20) en caso de que la tasa de resistencias sea muy elevada (mayor del 30) y que fue
sucedido por resultados similares de un estudio posterior [20]
SOFIacuteA GARCIacuteA MARTIacuteN REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA DEL TRATAMIENTO DE LA UP
16
Esto lleva a la necesidad de realizar un cultivo con el fin de determinar las
resistencias de la bacteria que permitan elegir la combinacioacuten antibioacutetica adecuada en
caso de que fallen los tratamientos de primera y segunda liacutenea [9]
Las pautas recomendadas en 1999 por la conferencia espantildeola de consenso para la
erradicacioacuten del HP se centran en una terapia inicial y una terapia de rescate
532-Ulcera asociada al consumo de AINES
Se emplea un faacutermaco antisecretor (IBP o AntiH2) durante 6 semanas
Para pacientes con imposibilidades de suspender el tratamiento con AINE se
recomienda administrar conjuntamente con el antisecretor empleado alguacuten protector de
la mucosa y ademaacutes prolongar el tratamiento por 12 semanas ya que va a ser mayor el
tiempo que va necesitar la uacutelcera para cicatrizar en estas condiciones [11]
Terapia inicial
IBP (20 mg de omeprazol 30 mg de lansoprazol 40 mg de
pantoprazol 20 mg de rabeprazol 40 mg de esomeprazol)
cada 12 horas
Amoxicilina 1 g cada 12 horas
Claritromicina 500 mg cada 12 horas
Todo ello durante 7 diacuteas
Ranitidina-citratro de bismuto 400 mg cada 12 horas
Claritromicina 500 mg cada 12 horas
Amoxicilina 1 g cada 12 horas
Todo ello durante 7 diacuteas
[En caso de alergia a penicilina se puede sustituir la amoxicilina por
el metronidazol (500 mg cada 12 horas)]
Terapia de
rescate (en caso
de que falle la
anterior)
Omeprazol 20 mg cada 12 horas
Tetraciclina 500 mg cada 6 horas
Bismuto 120 mg cada 6 horas + metronidazol 250 mg cada 8
horas
Todo ello durante 7 diacuteas
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533-Ulcera no asociados al consumo de AINE ni a HP
La uacutelceras no asociadas a Helicobacter pylori ni al consumo de AINE van a suponer
menos del 10 de las uacutelceras gaacutestricas y menos del 5 de las duodenales
Las causas maacutes comunes son tabaco alcohol estreacutes y gastrinoma o siacutendrome de
hipersecrecioacuten gaacutestrica
Se emplea un faacutermaco antisecretor durante 6 semanas [11] Las dosis recomendadas
seraacuten ldquolas estaacutendarrdquo del faacutermaco [9]
6-CONCLUSIOacuteN
El descubrimiento y la erradicacioacuten del Helicobacter pylori ha modificado
draacutesticamente el curso natural de la enfermedad ulcerosa disminuyendo la recidiva y
por tanto las complicaciones sin despreciar la mejoriacutea en la calidad de vida de los
pacientes
Existe un gran consenso respecto de cuaacutendo instaurar una terapia de erradicacioacuten
frente a la infeccioacuten por H pylori Sin embargo auacuten cuando hay esquemas terapeacuteuticos
bien establecidos la existencia de resistencias debe estar presente en la toma de decisioacuten
en el momento de plantear los esquemas terapeacuteuticos
En los casos en los que la UP se asocia con consumo de AINES u otras causas menos
comunes se llevaraacute a cabo el tratamiento con un antisecretor siento los faacutermacos
inhibidores de la bomba de protones los de eleccioacuten sobre todo en el caso de uacutelcera
gaacutestrica debido a su elevada eficacia y seguridad
En conclusioacuten la evolucioacuten en el conocimiento de la fisiopatologiacutea de la uacutelcera
peacuteptica nos ha permitido instaurar un tratamiento eficaz y seguro que ha desbancado al
quiruacutergico y que proporciona resultados totalmente satisfactorios y casi inmejorables
para esta enfermedad
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18
7-BIBLIOGRAFIacuteA
[1] Rodrigo Saeacutez L Enfermedad ulcerosa peacuteptica Tratamiento de las enfermedades
digestivas Buenos Aires Madrid Meacutedica Panamericana 2008 p 49-58
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epidemiologia de la uacutelcera peacuteptica y su relacioacuten con la infeccioacuten con Helicobacter
pylori Hospital Daniel Carrioacuten 2000-2005 Revista de Gastroenterologiacutea del Peruacute 2007
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comida Berne y Levy Fisilogiacutea 6ordm ed Elselvier Mosby 2009 p 504-516
[9] Ferrer Loacutepez I Peacuterez Pozo JM Herreriacuteas Gutieacuterrez JM Guiacutea de seguimiento
farmacoterapeacuteutico sobre uacutelcera peacuteptica Grupo de Investigacioacuten en Atencioacuten
Farmaceacuteutica (GIAF) 2004
[10] Velarde OF Helicobacter pylory y la fisiopatogenia de la uacutelcera peacuteptica
Boletiacuten de la Sociedad Peruana de Medicina Interna 1996 9(1)
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[11] Regalado Veloz AI Saacutenchez Perera LM Mancebo Dorvigny B Tratamientos
convencionales y medicina alternativa de la uacutelcera peacuteptica Revista Cubana de
Farmacia 2012 46(1)127-137
[12] Borrego MCC Tratamiento erradicador de la infeccioacuten por Helicobacter
pylori Archivos del Hospital Universitario General Calixto Garciacutea 2014 2(1)
[13] Oscanoa Espinoza TJ Seguridad de los Inhibidores de la Bomba de Protones
Revista de Gastroenterologiacutea del Peruacute 2011 31(1)49-55
[14] Cilleruelo M Rivero M Gastritis Ulcus gaacutestrico y duodenal Protocolos
diagnoacutesticos y terapeacuteuticos en pediatriacutea 2010 5
[15] Arauacutejo MB Borini P Guimaraes Etiopathogenesis of peptic ulcer back to the
past Arq Gastroenterol 2014 51(2)155-161
[16] Bellelis P Samano EST Nunes RC Ribeiro LdM Chehter EZ Catapani WR
Efficacy of a triple therapy for Helicobacter pylori eradication in a well-developed
urban area in Brazil Sao Paulo Medical Journal 2004 122(2)73-75
[17] Gisbert J Gonzalez L Calvet X Roque M Gabriel R Pajares J Proton pump
inhibitors versus H2‐antagonists a meta‐analysis of their efficacy in treating
bleeding peptic ulcer Aliment Pharmacol Ther 2001 15(7)917-926
[18] Elizalde IR Borda F Jara C Martiacutenez A Rodriacuteguez C Jimeacutenez J Eficacia de
dos tratamientos consecutivos en la erradicacioacuten de Helicobacter pylori Anales del
Sistema Sanitario de Navarra 1998
[19] Vallejos C Garrido L Caacuteceres D Madrid AM Defilippi C Defilippi C et al
Prevalencia de la resistencia a metrodinazol claritromicina y tetraciclina en
Helicobacter pylori aislado de pacientes de la Regioacuten Metropolitana Revista meacutedica
de Chile 2007 135(3)287-293
[20] Pajares Garciacutea J Pajares-Villarroya R Gisbert J Helicobacter pylori resistencia
a los antibioacuteticos Revista Espantildeola de Enfermedades Digestivas 2007 99(2)63-70
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Esto lleva a la necesidad de realizar un cultivo con el fin de determinar las
resistencias de la bacteria que permitan elegir la combinacioacuten antibioacutetica adecuada en
caso de que fallen los tratamientos de primera y segunda liacutenea [9]
Las pautas recomendadas en 1999 por la conferencia espantildeola de consenso para la
erradicacioacuten del HP se centran en una terapia inicial y una terapia de rescate
532-Ulcera asociada al consumo de AINES
Se emplea un faacutermaco antisecretor (IBP o AntiH2) durante 6 semanas
Para pacientes con imposibilidades de suspender el tratamiento con AINE se
recomienda administrar conjuntamente con el antisecretor empleado alguacuten protector de
la mucosa y ademaacutes prolongar el tratamiento por 12 semanas ya que va a ser mayor el
tiempo que va necesitar la uacutelcera para cicatrizar en estas condiciones [11]
Terapia inicial
IBP (20 mg de omeprazol 30 mg de lansoprazol 40 mg de
pantoprazol 20 mg de rabeprazol 40 mg de esomeprazol)
cada 12 horas
Amoxicilina 1 g cada 12 horas
Claritromicina 500 mg cada 12 horas
Todo ello durante 7 diacuteas
Ranitidina-citratro de bismuto 400 mg cada 12 horas
Claritromicina 500 mg cada 12 horas
Amoxicilina 1 g cada 12 horas
Todo ello durante 7 diacuteas
[En caso de alergia a penicilina se puede sustituir la amoxicilina por
el metronidazol (500 mg cada 12 horas)]
Terapia de
rescate (en caso
de que falle la
anterior)
Omeprazol 20 mg cada 12 horas
Tetraciclina 500 mg cada 6 horas
Bismuto 120 mg cada 6 horas + metronidazol 250 mg cada 8
horas
Todo ello durante 7 diacuteas
SOFIacuteA GARCIacuteA MARTIacuteN REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA DEL TRATAMIENTO DE LA UP
17
533-Ulcera no asociados al consumo de AINE ni a HP
La uacutelceras no asociadas a Helicobacter pylori ni al consumo de AINE van a suponer
menos del 10 de las uacutelceras gaacutestricas y menos del 5 de las duodenales
Las causas maacutes comunes son tabaco alcohol estreacutes y gastrinoma o siacutendrome de
hipersecrecioacuten gaacutestrica
Se emplea un faacutermaco antisecretor durante 6 semanas [11] Las dosis recomendadas
seraacuten ldquolas estaacutendarrdquo del faacutermaco [9]
6-CONCLUSIOacuteN
El descubrimiento y la erradicacioacuten del Helicobacter pylori ha modificado
draacutesticamente el curso natural de la enfermedad ulcerosa disminuyendo la recidiva y
por tanto las complicaciones sin despreciar la mejoriacutea en la calidad de vida de los
pacientes
Existe un gran consenso respecto de cuaacutendo instaurar una terapia de erradicacioacuten
frente a la infeccioacuten por H pylori Sin embargo auacuten cuando hay esquemas terapeacuteuticos
bien establecidos la existencia de resistencias debe estar presente en la toma de decisioacuten
en el momento de plantear los esquemas terapeacuteuticos
En los casos en los que la UP se asocia con consumo de AINES u otras causas menos
comunes se llevaraacute a cabo el tratamiento con un antisecretor siento los faacutermacos
inhibidores de la bomba de protones los de eleccioacuten sobre todo en el caso de uacutelcera
gaacutestrica debido a su elevada eficacia y seguridad
En conclusioacuten la evolucioacuten en el conocimiento de la fisiopatologiacutea de la uacutelcera
peacuteptica nos ha permitido instaurar un tratamiento eficaz y seguro que ha desbancado al
quiruacutergico y que proporciona resultados totalmente satisfactorios y casi inmejorables
para esta enfermedad
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18
7-BIBLIOGRAFIacuteA
[1] Rodrigo Saeacutez L Enfermedad ulcerosa peacuteptica Tratamiento de las enfermedades
digestivas Buenos Aires Madrid Meacutedica Panamericana 2008 p 49-58
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27(4)382-388
[3] Martiacuten de Argila de Prados C Boixeda de Miquel D Uacutelcera peacuteptica Revista
Espantildeola de Enfermedades Digestivas 2004 96(1)81-82
[4] Garciacutea JMP La historia de la uacutelcera peacuteptica iquesthemos llegado a su final Ars
Medica 2007 154-68
[5] X Paacuteez Fisiologiacutea Digestiva para Medicina Facultad de Medicina ULA 2006
57 29-50
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Seminario meacutedico 1993 45(2)118-127
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medicina Revista Espantildeola de Enfermedades Digestivas 2006 98(10)770-785
[8] Koeppen B Stanton BA La fase gaacutestrica de la respuesta integrada ante una
comida Berne y Levy Fisilogiacutea 6ordm ed Elselvier Mosby 2009 p 504-516
[9] Ferrer Loacutepez I Peacuterez Pozo JM Herreriacuteas Gutieacuterrez JM Guiacutea de seguimiento
farmacoterapeacuteutico sobre uacutelcera peacuteptica Grupo de Investigacioacuten en Atencioacuten
Farmaceacuteutica (GIAF) 2004
[10] Velarde OF Helicobacter pylory y la fisiopatogenia de la uacutelcera peacuteptica
Boletiacuten de la Sociedad Peruana de Medicina Interna 1996 9(1)
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19
[11] Regalado Veloz AI Saacutenchez Perera LM Mancebo Dorvigny B Tratamientos
convencionales y medicina alternativa de la uacutelcera peacuteptica Revista Cubana de
Farmacia 2012 46(1)127-137
[12] Borrego MCC Tratamiento erradicador de la infeccioacuten por Helicobacter
pylori Archivos del Hospital Universitario General Calixto Garciacutea 2014 2(1)
[13] Oscanoa Espinoza TJ Seguridad de los Inhibidores de la Bomba de Protones
Revista de Gastroenterologiacutea del Peruacute 2011 31(1)49-55
[14] Cilleruelo M Rivero M Gastritis Ulcus gaacutestrico y duodenal Protocolos
diagnoacutesticos y terapeacuteuticos en pediatriacutea 2010 5
[15] Arauacutejo MB Borini P Guimaraes Etiopathogenesis of peptic ulcer back to the
past Arq Gastroenterol 2014 51(2)155-161
[16] Bellelis P Samano EST Nunes RC Ribeiro LdM Chehter EZ Catapani WR
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[17] Gisbert J Gonzalez L Calvet X Roque M Gabriel R Pajares J Proton pump
inhibitors versus H2‐antagonists a meta‐analysis of their efficacy in treating
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[18] Elizalde IR Borda F Jara C Martiacutenez A Rodriacuteguez C Jimeacutenez J Eficacia de
dos tratamientos consecutivos en la erradicacioacuten de Helicobacter pylori Anales del
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Helicobacter pylori aislado de pacientes de la Regioacuten Metropolitana Revista meacutedica
de Chile 2007 135(3)287-293
[20] Pajares Garciacutea J Pajares-Villarroya R Gisbert J Helicobacter pylori resistencia
a los antibioacuteticos Revista Espantildeola de Enfermedades Digestivas 2007 99(2)63-70
SOFIacuteA GARCIacuteA MARTIacuteN REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA DEL TRATAMIENTO DE LA UP
17
533-Ulcera no asociados al consumo de AINE ni a HP
La uacutelceras no asociadas a Helicobacter pylori ni al consumo de AINE van a suponer
menos del 10 de las uacutelceras gaacutestricas y menos del 5 de las duodenales
Las causas maacutes comunes son tabaco alcohol estreacutes y gastrinoma o siacutendrome de
hipersecrecioacuten gaacutestrica
Se emplea un faacutermaco antisecretor durante 6 semanas [11] Las dosis recomendadas
seraacuten ldquolas estaacutendarrdquo del faacutermaco [9]
6-CONCLUSIOacuteN
El descubrimiento y la erradicacioacuten del Helicobacter pylori ha modificado
draacutesticamente el curso natural de la enfermedad ulcerosa disminuyendo la recidiva y
por tanto las complicaciones sin despreciar la mejoriacutea en la calidad de vida de los
pacientes
Existe un gran consenso respecto de cuaacutendo instaurar una terapia de erradicacioacuten
frente a la infeccioacuten por H pylori Sin embargo auacuten cuando hay esquemas terapeacuteuticos
bien establecidos la existencia de resistencias debe estar presente en la toma de decisioacuten
en el momento de plantear los esquemas terapeacuteuticos
En los casos en los que la UP se asocia con consumo de AINES u otras causas menos
comunes se llevaraacute a cabo el tratamiento con un antisecretor siento los faacutermacos
inhibidores de la bomba de protones los de eleccioacuten sobre todo en el caso de uacutelcera
gaacutestrica debido a su elevada eficacia y seguridad
En conclusioacuten la evolucioacuten en el conocimiento de la fisiopatologiacutea de la uacutelcera
peacuteptica nos ha permitido instaurar un tratamiento eficaz y seguro que ha desbancado al
quiruacutergico y que proporciona resultados totalmente satisfactorios y casi inmejorables
para esta enfermedad
SOFIacuteA GARCIacuteA MARTIacuteN REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA DEL TRATAMIENTO DE LA UP
18
7-BIBLIOGRAFIacuteA
[1] Rodrigo Saeacutez L Enfermedad ulcerosa peacuteptica Tratamiento de las enfermedades
digestivas Buenos Aires Madrid Meacutedica Panamericana 2008 p 49-58
[2] Montes Teves P Salazar Ventura S Monge Salgado E Cambios en la
epidemiologia de la uacutelcera peacuteptica y su relacioacuten con la infeccioacuten con Helicobacter
pylori Hospital Daniel Carrioacuten 2000-2005 Revista de Gastroenterologiacutea del Peruacute 2007
27(4)382-388
[3] Martiacuten de Argila de Prados C Boixeda de Miquel D Uacutelcera peacuteptica Revista
Espantildeola de Enfermedades Digestivas 2004 96(1)81-82
[4] Garciacutea JMP La historia de la uacutelcera peacuteptica iquesthemos llegado a su final Ars
Medica 2007 154-68
[5] X Paacuteez Fisiologiacutea Digestiva para Medicina Facultad de Medicina ULA 2006
57 29-50
[6] Raya EA Nuevas orientaciones en el tratamiento de ulcus gastroduodenal
Seminario meacutedico 1993 45(2)118-127
[7] Pajares J Gisbert J Helicobacter pylori su descubrimiento e importancia en la
medicina Revista Espantildeola de Enfermedades Digestivas 2006 98(10)770-785
[8] Koeppen B Stanton BA La fase gaacutestrica de la respuesta integrada ante una
comida Berne y Levy Fisilogiacutea 6ordm ed Elselvier Mosby 2009 p 504-516
[9] Ferrer Loacutepez I Peacuterez Pozo JM Herreriacuteas Gutieacuterrez JM Guiacutea de seguimiento
farmacoterapeacuteutico sobre uacutelcera peacuteptica Grupo de Investigacioacuten en Atencioacuten
Farmaceacuteutica (GIAF) 2004
[10] Velarde OF Helicobacter pylory y la fisiopatogenia de la uacutelcera peacuteptica
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19
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