Actualización de las recomendaciones para la estimación del filtrado glomerular
en ADULTOS
Sílvia Gràcia Garcia
Comisión Función Renal
VIII Congreso del Laboratorio Clínico
15 Octubre Sevilla
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014
Antecedentes - Actualidad
2012 2006
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014
Actualidad
www.seqc.es ....... /Noticias y anuncios de la Comisión
2013 2014
10 Sociedades Científicas
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014
Presencia de alteraciones en la función renal o de lesión renal de más de 3 meses de duración, con implicaciones para la salud.
(sin grado)
Kidney Int Suppl 2013;3:1-150
Criterios diagnósticos de ERC
Descenso del FG < 60 mL/min/1.73m2
Marcadores de lesión renal
Proteinuria, albuminuria
Alteración del sedimento urinario
Alteración en electrolitos o alteración en la función tubular
Anomalías detectadas por técnicas de imagen
Anomalías en la biopsia renal
Historia de trasplante renal
Definición de enfermedad renal crónica (ERC) Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014
Clasificación de la ERC
Recomendamos que la clasificación de la ERC tenga en cuenta: la causa, categoría de FG y categoría de albuminúria.
(1B)
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Recomendamos que el estudio inicial de la función renal incluya la medida de la concentración sérica de creatinina acompañada de una ecuación de estimación del FG (eFGcrea). (1A)
Recomendaciones sobre la evaluación del FG
Edad Sexo Raza
Filtrado Glomerular
Ecuaciones de estimación
Eliminación extrarenal
Secreción tubular
J Am Soc Nephrol 2009; 20: 2305-1313
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Recomendaciones sobre la evaluación del FG
Recomendamos identificar aquellas situaciones en las que la estimación del FG mediante la medida de creatinina no es adecuada (eFGcrea). (1B)
Embarazo
Sugerimos que en estas circunstancias se utilice un marcador alternativo de estimación del FG (cistatina C, medida de aclaramiento) (2B)
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Recomendaciones sobre la evaluación del FG
Consumo de carne
Suplementos creatina
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Recomendaciones para la evaluación del FG dirigidas a los laboratorios clínicos
Recomendamos que los laboratorios clínicos (1B) :
• Utilicen métodos de medida de creatinina con trazabilidad al
material / método de referencia y con el mínimo bias
• Acompañen la medida de creatinina de una ecuación de estimación del
FG (eFGcrea)
• Indiquen cual es la ecuación de estimación del FG utilizada
• Informen mediante la ecuación CKD-EPI 2009 o cualquier otra
que haya mostrado su superioridad
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Ecuaciones de estimación del FG - creatinina
C & G MDRD CKD-EPI crea
Año 1976 1999 2009
Gold Standard Aclaramiento
creatinina Aclaramiento renal de iotalamato
Creatinina estandarizada
NO Si* Si
FGm (mL/min/1.73m2)
73 40 67
n 249 1628 8254
Edad 57 51 47
% ♀ 0 40 43
Raza Blanca Blanca - Negra
% ERC ? 100 73
DM ? 6 29
TR ? 0 4
Ann Intern Med 2009; 150 (9): 604-12
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Ecuaciones de estimación (I)
x 1.159 si raza negra
x 1,210 si raza negra
2009
1999 - IDMS
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Criterios para evaluar una ecuación
Comportamiento respecto a FG medido:
Bias, Precisión, Exactitud
Aspectos epidemiológicos:
Cambio en la prevalencia ERC
Capacidad pronóstica:
Identificación riesgo eventos adversos
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Parámetros que evalúan el “funcionamiento” de las ecuaciones
Sesgo (“Bias”)
Mediana / Media de las diferencias entre FGm y FGe.
Precisión IQR: Amplitud intercuartílica de las diferencias entre FGm y FGe (P75-P25) /D esviación estándar de las diferencias.
Exactitud
1-P30: % de valores de FGe que se encuentran fuera del intervalo definido por ± 30 % del FGm.
P30: % de valores de FGe que se encuentran dentro del intervalo definido por ± 30 % del FGm.
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Comportamiento de CKD-EPI respecto a MDRD
CKD-EPI mejora el bias pero todavía imprecisión importante para valores altos de FG.
Ann Intern Med. 2009;150:604-612 Ann Intern Med 2009; 150 (9): 604-12
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Comportamiento de CKD-EPI versus MDRD
Todos < 60 mL/min/1.73 m2
> 60 mL/min/1.73 m2
Sesg
o Mediana de las
diferencias entre FGm-FGe
(mL/min/1.73m2)
2.5 2.1 3.5
5.5 3.4 10.6
Precis
ión
Amplitud intercuartílica
(mL/min/1.73m2)
16.6 11.3 24.2
18.3 12.9 25.7
Exacti
tud
1-P30
% valores FGe que se encuentran
fuera intervalo ± 30 % del FGm
16 20 12
19 23 15
FGm= Filtrado glomerular medido
FGe= Filtrado glomerular estimado
Ann Intern Med 2009; 150 (9): 604-12
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014
Comportamiento de CKD-EPI respecto a MDRD. Sesgo
MDRD
CKD-EPI
Sesgo
(mL/m
in/1
.73 m
2)
(mL/min/1.73 m2)
Am J Kidney Dis; 2010 56 (3): 486-495
n= 3896
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Comportamiento de CKD-EPI respecto a MDRD. SESGO
Sesgo MDRD > CKD-EPI
=> CKD-EPI “mejor”
Sesgo MDRD < CKD-EPI
=> CKD-EPI “peor”
60
n= 12 898
Ann Intern Med 2012; 156:785-95
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014
60
P30 CKD-EPI < MDRD
=> CKD-EPI “peor”
P30 CKD-EPI > MDRD
=> CKD-EPI “mejor”
Ann Intern Med 2012; 156:785-95
n= 12 898
Comportamiento de CKD-EPI respecto a MDRD. Exactitud
P-30 => % de valores de FGe que se encuentran dentro del intervalo definido por +/- 30 % el valor de FGm.
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Disminución de la prevalencia de ERC MDRD 13.1 % CKD-EPI 11.5 %
Prevalencia estadio 3
Ann Intern Med 2009; 150 (9): 604-12
Comportamiento de CKD-EPI respecto a MDRD Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014
JAMA 2012; 307(18): 1941-51
Comportamiento de CKD-EPI respecto a MDRD
n=1.130.472
CKD-EPI mejor predictor de riesgo de eventos adversos que MDRD
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¿Qué aporta CKD-EPI respecto a MDRD? Conclusiones
Globalmente CKD-EPI mejor que MDRD.
Disminuye la prevalencia de ERC (estadio 3)
CKD-EPI reclasifica hacia estadios superiores de FGe (25 % de la población). La reclasificación es más importante en:
< 65 años Mujeres Raza blanca
CKD-EPI mejora la predicción del riesgo de complicaciones de ERC
MDRD mejor que CKD-EPI > 65 años
IMC < 20 kg/m2
FG < 60 mL/min/1.73 m2 + IMC < 20 kg/m2
FG > 90 mL/min/1.73 m2 + (afro americanos, trasplantados, no diabetes mellitus IMC < 20 kg/m2)
Nephrologie & Thérapeutique 2012 (8): 1999-2005
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Recomendaciones para la evaluación del FG dirigidas a los laboratorios clínicos
• Expresen los resultados de la medida de creatinina con dos decimales
(unidades convencionales, mg/dL) o sin decimal (SI, umol/L).
• Expresen los resultados de la ecuación de estimación del FG sin
decimales y expresados en mL/min/1.73m2 y indiquen como “disminución”
cualquier valor < 60 mL/min/1.73m2.
Expresión de los Resultados
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014
Sugerimos que en adultos con valores de eFGcrea entre 45-59
mL/min/1.73m2, sin marcadores de lesión renal y en los que sea necesaria la
confirmación del diagnóstico de ERC, medir la concentración de cistatina C y
acompañarla de una ecuación de estimación del FG (eFGcis o eFGcrea+cis):
eFGcis o eFGcrea+cis < 60 mL/min/1.73m2, confirma ERC
eFGcis o eFGcrea+cis > 60 mL/min/1.73m2, no confirma ERC
2C
Recomendaciones sobre la evaluación del FG Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014
Ecuaciones de estimación del FG - cistatina
CKD-EPI cis CKD-EPI crea+ cis
Año 2012 2012
Gold Standard Aclaramiento renal de iotalamato
Creatinina estandarizada SI
Cistatina estandarizada SI*
FGm (mL/min/1.73m2)
68
n 5352
Edad (x) 47
% ♀ 42
Raza Blanca - Negra
% ERC 51
DM 32
TR 0
NEMJ 2012; 367:20-29
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014
Ecuaciones de estimación (II)
x 1.08 (raza negra)
2012
2012
NEMJ 2012; 367:20-29
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014
Criterios para evaluar una ecuación
Comportamiento respecto a FG medido:
Bias, Precisión, Exactitud
Aspectos epidemiológicos:
Cambio en la prevalencia ERC
Capacidad pronóstica, relación con eventos adversos
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Inclusión de Cistatina C: Comportamiento respecto al FG medido
NEMJ 2012; 367:20-29
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17 % de los individuos son reclasificados a no ERC
Inclusión de Cistatina C: Comportamiento respecto al FG medido
NEMJ 2012; 367:20-29
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Inclusión de Cistatina C: Justificación epidemiológica
3.6 % de la población del estudio NHANES 1996-2006 tienen un FG entre 45 y 59 mL/min/1.73m2 sin ningún marcador de lesión renal. 41 % de la población diagnosticada de ERC
9 x 106 habitantes Estadio G3a A1
1.2 x 106 habitantes
Estadio G3a A1
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Inclusión de Cistatina C: Justificación pronóstica
La inclusión de cistatina a la ecuación define y clasifica mejor la ERC desde un punto de vista pronóstico.
N ENGL J MED 2013; 369: 923-43
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• Recomendamos que los laboratorios clínicos
• Utilicen métodos de medida de cistatina C con trazabilidad al material
de referencia internacional.
• Acompañen la medida de cistatina C de una ecuación de estimación del
FG (eFGcis o eFGcrea+cis ).
• Indicando cuál es la ecuación utilizada.
• Mediante las ecuaciones CKD-EPIcis 2012 o CKD-EPIcrea+cis 2012
o cualquier otra que haya mostrado su superioridad.
Recomendaciones para la evaluación del FG dirigidas a los laboratorios clínicos Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014
Expresen los resultados de la medida de cistatina C con dos decimales
(unidades convencionales, mg/L).
Expresen los resultados de la ecuación de estimación que incluya
cistatina C sin decimales y expresados en mL/min/1.73 m2 y señalen
como “disminución” cualquier valor < 60 mL/min/1.73m2.
Recomendaciones para la evaluación del FG dirigidas a los laboratorios clínicos
Expresión de los Resultados
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014
Identificar aquellas situaciones en las que la estimación del FG mediante la medida de cistatina C no es adecuada (eFGcrea + cis / eFGcis ). 2C
cistatina c
Transtornos tiroideos
Tto con corticosteroides
Obesidad, DM
Recomendaciones sobre la evaluación del FG
Filtrado Glomerular
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Sugerimos realizar una medida del FG mediante un marcador exógeno
en aquellas circunstancias en las que disponer de una medida de FG más
exacta repercutirá en decisiones sobre tratamiento. (2B)
Candidatos a donantes renales Ajuste de dosis de fármacos con intervalo terapéutico estrecho y eliminación renal Otras
Identificar la necesidad, conocer las limitaciones y normalizar su uso en la práctica asistencial.
Recomendaciones sobre la evaluación del FG Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014
Conclusiones
1. Los laboratorios debemos informar la medida de creatinina sérica acompañada de una ecuación de estimación del filtrado glomerular.
2. La estimación del filtrado glomerular en individuos adultos se
realizará mediante la ecuación CKD-EPI (2009)
3. Debemos conocer en qué circunstancias la medida de creatinina y la utilización de una ecuación de estimación del FG basada en la misma no es adecuada y conocer las posibles alternativas en esos casos.
4. La medida de cistatina C, acompañada de una ecuación de estimación del FG basada en la misma puede ser útil en los casos anteriores.
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014
Gracias!
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FG. Marcadores para la medida del FG
Marcador Tipo aclaramiento/ Espécimen
Forma de administración
“Gold Standard” Inulina Urinario
Infusión endovenosa contínua
“Silver Standard”
Inulina Plasmático
Bolus
125-Iotalamato Urinario
Plasmático
51Cr-EDTA Plasmático
Iohexol Plasmático
99-Tc-DTPA Plasmático
Técnicas de imagen
“Bronze Standard”
Cistatina C Concentración plasmática
-
Creatinina -
“Incierto”
Beta Trace Proteina Concentración plasmática -
Dimetil Arginina Asimétrica Concentración plasmática -
Proteína transportadora del retinol
Concentración plasmática
-
Alfa-1 microglobulina Concentración plasmática -
Beta-2 microglobulina Concentración plasmática -
Creatinina Urinario -
Urea Concentración plasmática -
Curr Opin Nephrol Hypertens. 2014 May;23(3):258-66.
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014
Aclaramiento plasmático ( ) y renal (o) (Referencia: aclaramiento renal de inulina)
Am J Kidney Dis. 2014;64(3):411-424
Iotalamato DTPA
FG. Diferencias entre marcadores exógenos
Porcentaje de valores fuera del intervalo + 30 % del valor medido con aclaramiento renal de inulina
DTPA ~ 27 % Iotalamato ~ 9%
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FG. Variabilidad analítica
177 cm 80 kg
19 Laboratorios HPLC UPLC
EQUALIS Report 2014:02
136 mg/L
108 mg/L 37 mL/min/1.73m2
22 mL/min/1.73m2
CVa= 5 a 12 %
136 mg/L 22 mL/min/1.73m2
CV
FG=
6 a
18 %
37 mL/min/1.73m2
108 mg/L
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FG. Variabilidad biológica
Nephrol Dial Transplant 2012; 27: 2664 –2672
Ritmo Circadiano
Consumo de proteína
Ejercicio Físico
FG a partir de los 40 años
≈1 mL/min/año
Variabilidad Biológica ≈ 10 % Estudio eGFR-C
* BMC Nephrol 2014; 15:13
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