ACTUACIONES Y RESULTADOS DELCONTROL OFICIAL
A TENOR DE AISLMIENTO DELEGIONELLA PNEUMOPHILA EN
RED ACS Y AFCH ENHOSPITAL DE CASTILLA-LA MANCHA
Nepomuceno Sánchez, ÁngelGonzález Gascón y Marín, Almudena
Mota Martínez, MiguelDurán González, AlfonsoGarcía Bravo, Aranzazu
Parreño Escudero, Isabel
DESCRIPCIÓN HOSPITAL
• 4´5 años. Planta baja, 1ª y 2ª• 130 camas• Sobre 750 puntos de agua• No equipos de riesgo
ABASTECIMIENTO AFCH◙ Red pública municipal (origen subterráneo)
◙ Descalcificador previo: resinas
◙ Depósito de Agua bruta (160 m3)
◙ Depósito de Agua tratada: clorada (160 m3)
◙ Red contra incendios independiente. Válvularetención.
◙ 2 acumuladores de precalentamiento solar(2x5.000 L.). (50-55ºC). De aquí pasa a
◙ 2 acumuladores ACS, combustible gasoil (2x5.000 L.)
◙ Distribución hacia planta baja y de aquí en ramalesque suben a 1ª y 2ª planta.
◙ Circuito de retorno.
◙ Válvula termostática+retención al final de cada ramalde retorno: 129
ABASTECIMIENTO ACS
TODO EMPEZÓ…
11-5-2009: Muestras programadas (>15 días tras L+D):
◙ 10 muestras: 5 AFCH; 5 ACS
◙ No aislamiento en AFCH
◙ L. pneumophila NS1: 3/5 muestras ACS
(60% de muestras ACS; 30% de muestras totales).ü Rec. Máximo: 2.370 ufc/l
◙ Técnica laboratorial: ISO 11731-2: 2004
TODO PUDO HABER FINALIZADO…
n 8-6-2009: Limpieza y desinfección (Anexo 3.b; Guía Mºaconseja 3.c)
n 30-6-2009: Muestras de confirmación◙ 6 muestras ACS: 3 (+) anteriores y 3 nuevas◙ Todas (-)
Se da por cerrado el episodio
PERO…
n 2-9-2009: 1 muestra de Control Oficial en terminalACS con aislamiento inicial
◙ 20.000 ufc/ml aerobios mesófilos a 37ºC
◙ 3.000 ufc/l Legionella pneumophila ser. 2-14
◙ ISO 11731/98
Hoy hace un día estupendo.Seguro que viene alguien y…
DESDE ENTONCES…
MUESTRAS CONTROL OFICIALFECHA n (+) Rec. max. L. pneum. 2-14 TÉCNICA
8-3-10 5 ACS 2 (40%) 50 ufc/l IS0 11731/9831-8-10 3 ACS 2 (66%) 300 ufc/l IS0 11731/98
MUESTRAS POR PARTE DEL HOSPITALFECHA n ACS AFCH RESULTADO TÉCNICA
19-10-09 30 24 6 Todos (-) IS0 11731-2: 200419-1-10 5 4 1 Todos (-) IS0 11731-2: 20043-5-10 12 7 5 Todos (-) IS0 11731-2: 20044-8-10 7 6 1 Todos (-) IS0 11731-2: 2004
COMPARAR: 13, 14 octubre 2010
RESULTADOS DEL CONTROL OFICIAL (ISO 11731-98)L. pneumophila ser. 2-14
RESULTADOS POR PARTE DELHOSPITAL (ISO 11731-2:2004)
n Nº (+)%
<100 ufc/l 100-1000ufc/l
1000-10.000ufc/l
10.000-100.000ufc/l
6 AFCH 4(66´7%)
1 2 1 -- NO aislamiento
24 ACS 22(91´67%)
1 12 5 4 NO aislamiento
DIFERENCIAS
◙ Dejan correr el agua (ACS) hasta alcanzar 50ºC.
◙ No miden CLR◙ No neutralizan
◙ No quitan difusores
ü En contra del procedimiento (anexo 6) y Guía Ministerio.ü½ h. en envase sin neutralizar CLR: suficiente para matar Legionella presente en la
muestra. (Albrecht Wiedenmann et al. 2001. Int. J. Hyg. Environ. Health 204, 245 -249)
ü En contra del procedimiento (anexo 6)ü “Pérdida de Legionella adherida, por el desagüe, y falsos (-)” (Janet E., et al. 2010. Qmerican
Journal of Infection Control. Nº 38: 341-343)
üAnexo 6 no lo menciona: “Rascar el grifo/ducha con torunda…”.ü “Se debe quitar el difusor para conseguir máxima recuperación de Legionella del
biofilm interior, de lo contrario, se pueden dar falsos (-) ”. (Janet E. et al. 2010. American Journalof Infection Control.. Nº 38: 341-343)
1. PROCEDIMIENTO DE MUESTREO
DIFERENCIAS
◙ Control Oficial: ISO 11731 parte 1, 1998
◙ Laboratorio habitual para Hospital: ISO 11731-2:2004
ü Operaciones previa de concentración. Sólo para agua de uso humanoy si se esperan recuentos bajos.
2. MÉTODO ANALÍTICO
COMPARAR MÉTODO ANALÍTICOn 14-3-2011: muestras simultáneas Control Oficial/empresa
externa.ü Mismo procedimiento de muestreo ( Empresa externa no neutralizó
muestras)
CONTROL OFICIAL LAB. EXTERNO HABITUAL NUEVO LAB. EXTERNO
Muestra 11731/98 11731-2:2004 11731/98 11731-2:2004 11731/98 11731-2:2004
1 ACS 50 ufc/l ND --- ND ND 80 ufc/l
2 ACS ND ND --- ND < 400 ufc/l ---
3 ACS 300 ufc/l ND --- ND ND ---
4 ACS 100 ufc/l ND ND ND ND ---
5 ACS ND ND --- ND ND ---
6 ACS 50 ufc/l ND --- ND < 400 ufc/l ---
7 ACS --- --- --- ND ND ---
8 ACS --- --- --- ND ND ---
9 ACS --- --- --- ND ND ---
10 AFCH --- --- --- ND ND ---
CONSENSO
• ISO 11731-98 método de elección
• Se prescinde de laboratorio habitual de análisis
• Empresa externa neutralizará las muestra tomadas (anexo 6)
• Nº muestras: 10 (guia Pittsburgh: 10 muestras si < 500 camas
n R.D. 865/2003: análisis de Legionella en Torres y Condensadores
◙ Norma ISO 11731 parte 1, 1998 (Tabla 2)
◙ Norma ISO 11731, 1998 (tabla 3)
n R.D. no establece norma concreta para análisis de Legionella en AFCH yACS. (La versión ISO-2004 es posterior a la publicación del R.D. 865/2003)
n Guía Ministerio: determinación de Legionella en AFCH y ACS: Norma ISO11731 parte 1
APLICANDO EL CONSENSO
• 30-5-2011: 66%(+) L. pn. ser. 2-15 (max. 28.000 ufc/l)
• 22-6-2011: 10% (+) L. pn. ser. 2-15 (max. 48.000 ufc/l)
• 4-8-2011: 40% (+) L. pn. ser. 2-15 (maxmax. 140.000. 140.000 ufcufc/l/l): Hab. 244
• 7-9-2011: 33%(+) L. pn ser.2-15 (max. 2.500 ufc/l): Hab. 244
RECUENTOS / PORCENTAJE (+)• >30% de muestras (+): Eficaz en predecir aparición de casos.
• Cuantificación: NO relación con el riesgo. Fluctúa de unos a otros díasen el mismo punto de muestreo.
• R.D. 865/2003: toma de decisiones en función de cuantificación.
• Decreto 352/2004 de la Generalitat Catalana: tratamiento segúnanexo 3b si se aisla Legionella > 30% de los puntos muestreados
66´7%91´67%
33%66´7%40%66%10%40%66%100%
HOSPITAL (>30-5-11)CONTROL OFICIAL
% MUESTRAS (+)
HALLAZGOS/ACTUACIONESHALLAZGOS ACTUACIONES
Cambio de uso en locales respecto aproyecto. Conducciones sin uso:fondos de saco (11)
§Contrastar planos iniciales y actuales.§Localizar fondos de saco y eliminarlos.
Puntos terminales de escaso uso. Sobretodo ACS.
§ Listado inicial de terminales. Aperturasemanal hasta >50ºC. Dejar correragua 3-5 min.§ Ampliación del listado.§ Inclusión de todos los terminales
AFCH y ACS. Implicación de todo elpersonal de limpieza. Medir CLR(AFCH); CLR y Temp/tiempo (ACS)
Válvulas termostáticas+val. retención(diseño del circuito de retorno ACS)
§Al final de cada ramal de retorno ACS.§129 localizadas: 103 en 2ª planta; 26 en1ª planta§15 sustituidas en 2008-10§Nº indefinido reparadas§16/42 mal funcionamiento. Agosto-2011§Difícil acceso. Molestias
NEUMONÍA/LEGIONELOSISNOSOCOMIAL
El servicio de Medicina Preventiva no hacomunicado ningún caso/sospecha deneumonía nosocomial por Legionella.
¿POR QUÉ NO SE HA ELIMINADOLEGIONELLA TOTALMENTE?
3. Biofilm:“Protozoo-Legionella y Legionela-biofilm : más resistente adesinfección que la bacteria planctónica”.(Marian García Nuñez, et. al. 2007) FEMS Inmmunol. Med. Microbiol.52 (2008), 202-206
1. Estancamiento/enfriamiento de agua en zonas o ramalescon válvula de retención obstruida.
2. Escaso uso de numerosos terminales, sobre todo de ACS.
CONCLUSIONESn Aislar L. pneumophila en redes AFCH y ACS puede evidenciar
problemas estructurales/mantenimiento en la instalación.
n No aislar L. pneumophila no implica que no exista en la instalación.ü ¿Procedimiento de muestreo?ü ¿Método analítico?
n No se erradicó L. pneumophila de la instalación con las actuaciones ytratamientos seguidos.
n Legislación actual no define acciones a tomar si se aisla Legionella ensistemas de agua.
n Poco útil tomar medidas en función de cuantificación de Legionella yno por el % de muestras (+)
GRACIAS