ACTITUD ANTE LA DETECCIÓN DE
INCIDENTALOMAS TIROIDEOSTeresa González Alegre
Medicina Interna
ACTITUD ANTE LA DETECCIÓN DE
INCIDENTALOMAS TIROIDEOS
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INCIDENTALOMAS TIROIDEOS
• Detección nódulo tiroideo:– Nota el paciente.– Exploración física.– Exploración radiológico:
• Ecografía 67%• TAC y RMN 16%• Eco doppler carotídeo 9,4%• PET 2-3%
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• Prevalencia:– Palpación 3-7%– Autopsias 50-60%– Ecografía 67%
4-6,5% CÁNCER80% nódulos benignos (quistes y coloides)
10-15% neoplasias foliculares benignas
ACTITUD ANTE LA DETECCIÓN DE
INCIDENTALOMAS TIROIDEOS
Eur J Clin Invest 2009; 39(8): 699-706.
Prevalencia de nódulos tiroideos en ecografía alta resolución en 635 en Alemania
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• Nódulos tiroideos benignos:– Bocio multinodular (adenoma coloide)– Tiroiditis crónica linfocitaria (Hashimoto)– Quistes: coloides, simples o hemorrágicos– Adenoma folicular (microfolicular o
macrofolicular)– Adenoma células Hurthle u oncocítico
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• Nódulos tiroideos malignos:– Ca. Papilar– Ca. Folicular– Ca células de Hürthle– Ca. Medular– Ca. Anaplásico– Linfoma tiroideo– Metástasis (mama, renal etc)
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• Evaluación:– Historia clínica– Examen físico– TSH– Ecografía– Gammagrafía si TSH baja– PAAF
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• Historia clínica y exploración:– Rt en cabeza y cuello en la infancia– Tx médula ósea con Rt total– Historia familiar de cáncer tiroides– Síndromes asociados al cáncer de tiroides
Prevalencia ca. mayor:
niños
<30 y >60
varones
ACTITUD ANTE LA DETECCIÓN DE
INCIDENTALOMAS TIROIDEOS• TSH:
– Factor de riesgo independiente predictor de malignidad.
• Ecografía:– Todos los pacientes con nódulos en
exploración física o en otros estudios radiológicos
– Determinar tamaño, anatomía y características sopechosas de malignidad. Adenopatías.
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• Ecografía alto riesgo:– Hipoecoicos– Microcalcificaciones– Brillo o centelleo en modo B– Vascularización interna o central– Márgenes irregulares– Halo incompleto– Nódulo más alto que ancho– Crecimiento del nódulo documentado– Adenopatía cervical
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NODULO SOLIDO HIPOECOGÉNCICO BIEN DELIMITADO
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NÓDULO SÓLIDO HIPOECOGÉNICO MENOR DE 1 CM
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NODULO SÓLIDO HIPOECOGÉNICO
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• Ecografía alto riesgo:– Hipoecoicos– Microcalcificaciones– Brillo o centelleo en modo B– Vascularización interna o central– Márgenes irregulares– Halo incompleto– Nódulo más alto que ancho– Crecimiento del nódulo documentado– Adenopatía cervical
ACTITUD ANTE LA DETECCIÓN DE
INCIDENTALOMAS TIROIDEOS
ACTITUD ANTE LA DETECCIÓN DE
INCIDENTALOMAS TIROIDEOS
• Ecografía alto riesgo:– Hipoecoicos– Microcalcificaciones– Brillo o centelleo en modo B– Vascularización interna o central– Márgenes irregulares– Halo incompleto– Nódulo más alto que ancho– Crecimiento del nódulo documentado– Adenopatía cervical
Ecografía Doppler color de Nódulo tiroideo Maligno (cáncer papilar).
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INCIDENTALOMAS TIROIDEOS
ACTITUD ANTE LA DETECCIÓN DE
INCIDENTALOMAS TIROIDEOS
• Ecografía alto riesgo:– Hipoecoicos– Microcalcificaciones– Brillo o centelleo en modo B– Vascularización interna o central– Márgenes irregulares– Halo incompleto– Nódulo más alto que ancho– Crecimiento del nódulo documentado– Adenopatía cervical
ACTITUD ANTE LA DETECCIÓN DE
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• Ecografía bajo riesgo:– Hiperecoicos– Calcificaciones grandes y gruesas – Vascularización periférica– Calcificaciones en cáscara de huevo– Apariencia espongiforme– Sombra en cola de cometa– Halo periférico
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NÓDULO SÓLIDO ISOECOGÉNICO
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MUJER CON VARIOS NODULOS SOLIDOS HIPERECOGÉNICOS MENORES DE 1,5 CM
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• Ecografía bajo riesgo:– Hiperecoicos– Calcificaciones grandes y gruesas – Vascularización periférica– Calcificaciones en cáscara de huevo– Apariencia espongiforme– Sombra en cola de cometa– Halo periférico
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• Imagen de un cáncer medular de tiroides en una ecografía. Las flechas marcan las calcificaciones
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• Ecografía bajo riesgo:– Hiperecoicos– Calcificaciones grandes y gruesas – Vascularización periférica– Calcificaciones en cáscara de huevo– Apariencia espongiforme– Sombra en cola de cometa– Halo periférico
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• Ecografía Doppler color de Nódulo tiroideo Benigno (adenoma).
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• Ecografía bajo riesgo:– Hiperecoicos– Calcificaciones grandes y gruesas – Vascularización periférica– Calcificaciones en cáscara de huevo– Apariencia espongiforme– Sombra en cola de cometa– Halo periférico
ACTITUD ANTE LA DETECCIÓN DE
INCIDENTALOMAS TIROIDEOS
ACTITUD ANTE LA DETECCIÓN DE
INCIDENTALOMAS TIROIDEOS
• Ecografía bajo riesgo:– Hiperecoicos– Calcificaciones grandes y gruesas – Vascularización periférica– Calcificaciones en cáscara de huevo– Apariencia espongiforme– Sombra en cola de cometa– Halo periférico
ACTITUD ANTE LA DETECCIÓN DE
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NÓDULO SÓLIDO ISOECOGÉNICO BIEN DELIMITADO
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NÓDULO SÓLIDO ÚNICO EN MUJER ISOECOGÉNICO
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Tipo de lesión
QUISITCO
ESPONGIFORME
MIXTO
SOLIDO HIPOECOICO
MICROCALCIFICACIONESMARGEN IRREGULAR
ADENOPATÍAS CERVICALES, INVASIÓN EXTRACAPSULAR
HISTORIA DE ALTO RIESGOCON ECOGRAFÍA SOSPECHOSA
PAAF
Gharib H, Papini E, Paschke R, et al. American association of clinical endorinologists, associazione medici endocrinologi, and european thyroid assocation medical quidelines for clinical practice for the diagnosis and managemente of thyroid nodules. Endocrine practice 2010; 16: 1-43
Débil
Fuerte
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NÓDULO SÓLIDO CON AREAS DEGENERACIÓN QUÍSTICA
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QUISTE
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NÓDULO QUÍSTICO
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INCIDENTALOMAS TIROIDEOS• PAAF:
– Elección para evaluar nódulos y seleccionar candidatos para cirugía.
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Categoría diagnóstica Riesgo de malignidad %
Manejo
No diagnósticoCelularidad limitada o acelularDefectos técnicosSolo fluido quístico
1-4% Repetir PAAF con control eco
BenignoNódulo adenomatoide o coloideTiroiditis crónica linfocíticaOtras
0-3% Seguimiento clínico
Atipia de significado indeterminado/ lesión folicular significado indeterminado
20-25% Repetir PAAF
Sospechoso de neoplasia folicular/neoplasia folicular
15-30% Lobectomía quirúrgica
Sospechoso malignidadCa papilar, Ca medular, Linfoma, Metástasis, Linfoma, Otros
60-77% Lobectomía quirúrgica o tiroidectomía
Maligna 97-99% Tiroidectomía
Ali S Z. Thyroid Cyotpathology: Bethesda and Beyond. Acta Cytologica 2011; 55: 4-12.
ACTITUD ANTE LA DETECCIÓN DE
INCIDENTALOMAS TIROIDEOS
• Gharib H, Papini E, Paschke R, et al. American association of clinical endorinologists, associazione medici endocrinologi, and european thyroid assocation medical quidelines for clinical practice for the diagnosis and managemente of thyroid nodules. Endocrine practice 2010; 16: 1-43
Nódulos < 1 cm sin historia o ecografía sospechosa de
malignidad
Nódulo > 1 cm o < 1 cm con historia o ecografía
sospechosa
Seguimiento PAAF
Ecografía
TSH
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Características clínicas o ecográficas
Límite para PAAF
Historia alto riesgo: con ecografía sospechosa con ecografía no sospechosa
> 5 mm> 5 mm
Recomendación ARecomendación I
Adenopatías cervicales anormales Todas Recomendación AMicrocalcificaciones ≥ 1 cm Recomendación
BNódulo sólido: e hipoecoico e iso o hiperecoico
> 1 cm≥ 1-1,5 cm
Recomendación BRecomendación C
Nódulos sólido-quístico: con alguna caract ecográfica sospechosa sin ecografía sospechosa
≥ 1,5-2 cm≥ 2cm
Recomendación BRecomendación C
Nódulos espongiforme ≥ 2 cm Recomendación C
Nódulo puramente quístico PAAF no indicada Recomendación E
Revised American Thyroid association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009; 19: 1167-1214.
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• PAAF:– ≥1 cm: sólidos e hipoecogénicos y/ o
microcalcificaciones– ≥1,5 cm: resto– <1 cm: historia y ecografía sospechosa
ACTITUD ANTE LA DETECCIÓN DE
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Características clínicas o ecográficas
Límite para PAAF
Historia alto riesgo: con ecografía sospechosa con ecografía no sospechosa
> 5 mm> 5 mm
Recomendación ARecomendación I
Adenopatías cervicales anormales Todas Recomendación AMicrocalcificaciones ≥ 1 cm Recomendación
BNódulo sólido: e hipoecoico e iso o hiperecoico
> 1 cm≥ 1-1,5 cm
Recomendación BRecomendación C
Nódulos sólido-quístico: con alguna caract ecográfica sospechosa sin ecografía sospechosa
≥ 1,5-2 cm≥ 2cm
Recomendación BRecomendación C
Nódulos espongiforme ≥ 2 cm Recomendación C
Nódulo puramente quístico PAAF no indicada Recomendación E
NÓDULO ISOECOGÉNICO MAYOR DE 1.5 CM BIEN DELIMITADO
ACTITUD ANTE LA DETECCIÓN DE
INCIDENTALOMAS TIROIDEOS
Características clínicas o ecográficas
Límite para PAAF
Historia alto riesgo: con ecografía sospechosa con ecografía no sospechosa
> 5 mm> 5 mm
Recomendación ARecomendación I
Adenopatías cervicales anormales Todas Recomendación AMicrocalcificaciones ≥ 1 cm Recomendación
BNódulo sólido: e hipoecoico e iso o hiperecoico
> 1 cm≥ 1-1,5 cm
Recomendación BRecomendación C
Nódulos sólido-quístico: con alguna caract ecográfica sospechosa sin ecografía sospechosa
≥ 1,5-2 cm≥ 2cm
Recomendación BRecomendación C
Nódulos espongiforme ≥ 2 cm Recomendación C
Nódulo puramente quístico PAAF no indicada Recomendación E
NÓDULO MIXTO EN PACIENTE CON INCONTABLES NÓDULOS.
ACTITUD ANTE LA DETECCIÓN DE
INCIDENTALOMAS TIROIDEOS
Características clínicas o ecográficas
Límite para PAAF
Historia alto riesgo: con ecografía sospechosa con ecografía no sospechosa
> 5 mm> 5 mm
Recomendación ARecomendación I
Adenopatías cervicales anormales Todas Recomendación AMicrocalcificaciones ≥ 1 cm Recomendación
BNódulo sólido: e hipoecoico e iso o hiperecoico
> 1 cm≥ 1-1,5 cm
Recomendación BRecomendación C
Nódulos sólido-quístico: con alguna caract ecográfica sospechosa sin ecografía sospechosa
≥ 1,5-2 cm≥ 2cm
Recomendación BRecomendación C
Nódulos espongiforme ≥ 2 cm Recomendación C
Nódulo puramente quístico PAAF no indicada Recomendación E
NÓDULO SÓLIDO
ACTITUD ANTE LA DETECCIÓN DE
INCIDENTALOMAS TIROIDEOS
Características clínicas o ecográficas
Límite para PAAF
Historia alto riesgo: con ecografía sospechosa con ecografía no sospechosa
> 5 mm> 5 mm
Recomendación ARecomendación I
Adenopatías cervicales anormales Todas Recomendación AMicrocalcificaciones ≥ 1 cm Recomendación
BNódulo sólido: e hipoecoico e iso o hiperecoico
> 1 cm≥ 1-1,5 cm
Recomendación BRecomendación C
Nódulos sólido-quístico: con alguna caract ecográfica sospechosa sin ecografía sospechosa
≥ 1,5-2 cm≥ 2cm
Recomendación BRecomendación C
Nódulos espongiforme ≥ 2 cm Recomendación C
Nódulo puramente quístico PAAF no indicada Recomendación E
INCONTABLES NÓDULOS MIXTOS CON ALGUNAS CALCIFICACIONES
ACTITUD ANTE LA DETECCIÓN DE
INCIDENTALOMAS TIROIDEOS
Características clínicas o ecográficas
Límite para PAAF
Historia alto riesgo: con ecografía sospechosa con ecografía no sospechosa
> 5 mm> 5 mm
Recomendación ARecomendación I
Adenopatías cervicales anormales Todas Recomendación AMicrocalcificaciones ≥ 1 cm Recomendación
BNódulo sólido: e hipoecoico e iso o hiperecoico
> 1 cm≥ 1-1,5 cm
Recomendación BRecomendación C
Nódulos sólido-quístico: con alguna caract ecográfica sospechosa sin ecografía sospechosa
≥ 1,5-2 cm≥ 2cm
Recomendación BRecomendación C
Nódulos espongiforme ≥ 2 cm Recomendación C
Nódulo puramente quístico PAAF no indicada Recomendación E
NÓDULO MIXTO
ACTITUD ANTELA DETECCIÓN DE
INCIDENTALOMAS TIROIDEOS
Características clínicas o ecográficas
Límite para PAAF
Historia alto riesgo: con ecografía sospechosa con ecografía no sospechosa
> 5 mm> 5 mm
Recomendación ARecomendación I
Adenopatías cervicales anormales Todas Recomendación AMicrocalcificaciones ≥ 1 cm Recomendación
BNódulo sólido: e hipoecoico e iso o hiperecoico
> 1 cm≥ 1-1,5 cm
Recomendación BRecomendación C
Nódulos sólido-quístico: con alguna caract ecográfica sospechosa sin ecografía sospechosa
≥ 1,5-2 cm≥ 2cm
Recomendación BRecomendación C
Nódulos espongiforme ≥ 2 cm Recomendación C
Nódulo puramente quístico PAAF no indicada Recomendación E
NÓDULO MIXTO EN MUJER CON VARIOS NÓDULOS
ACTITUD ANTE LA DETECCIÓN DE
INCIDENTALOMAS TIROIDEOS
Características clínicas o ecográficas
Límite para PAAF
Historia alto riesgo: con ecografía sospechosa con ecografía no sospechosa
> 5 mm> 5 mm
Recomendación ARecomendación I
Adenopatías cervicales anormales Todas Recomendación AMicrocalcificaciones ≥ 1 cm Recomendación
BNódulo sólido: e hipoecoico e iso o hiperecoico
> 1 cm≥ 1-1,5 cm
Recomendación BRecomendación C
Nódulos sólido-quístico: con alguna caract ecográfica sospechosa sin ecografía sospechosa
≥ 1,5-2 cm≥ 2cm
Recomendación BRecomendación C
Nódulos espongiforme ≥ 2 cm Recomendación C
Nódulo puramente quístico PAAF no indicada Recomendación E
NÓDULO MIXTO EN MUJER CON INCONTABLES NÓDULOS
ACTITUD ANTE LA DETECCIÓN DE
INCIDENTALOMAS TIROIDEOS
Características clínicas o ecográficas
Límite para PAAF
Historia alto riesgo: con ecografía sospechosa con ecografía no sospechosa
> 5 mm> 5 mm
Recomendación ARecomendación I
Adenopatías cervicales anormales Todas Recomendación AMicrocalcificaciones ≥ 1 cm Recomendación
BNódulo sólido: e hipoecoico e iso o hiperecoico
> 1 cm≥ 1-1,5 cm
Recomendación BRecomendación C
Nódulos sólido-quístico: con alguna caract ecográfica sospechosa sin ecografía sospechosa
≥ 1,5-2 cm≥ 2cm
Recomendación BRecomendación C
Nódulos espongiforme ≥ 2 cm Recomendación C
Nódulo puramente quístico PAAF no indicada Recomendación E
NÓDULO MIXTO EN VARON
ACTITUD ANTE LA DETECCIÓN DE
INCIDENTALOMAS TIROIDEOS
• Nódulo tiroideo en ecografía carotídea >1.5 cm:
– TSH, T3 y T4l– Estudio coagulación– Ecografía tiroides – PAAF
PREVALENCIA NÓDULOS TIROIDEOS EN ECO
CAROTÍDEA• 1034 PACIENTES– 586 MUJERES (56,7%)– 448 HOMBRES (43,3%)
MUJERES HOMBRES
PREVALENCIA NÓDULOS POR GRUPOS DE EDAD
PREVALENCIA NÓDULOS POR GRUPOS DE EDAD
SEXO CARACTERÍSTICAS NÓDULO
% N
MUJERES
QUÍSTICOS 25,3% 71
SÓLIDOS 45,2% 127
QUISTICOS Y SÓLIDOS 29,5% 83
VARONES
QUÍSTICOS 31,7% 44
SÓLIDOS 46% 64
QUÍSTICOS Y SÓLIDOS 22,3% 31
CARACTERÍSTICAS DE LOS NÓDULOS POR
SEXOS
RESULTADOS
79 nódulos ≥1,5 cm– 16 no PAAF: seguimiento por endocrinología
8 PAAF previa (6 benignas, 2 no diagnósticas)– 19 perdidos– 4 PAAF pendientes– 2 No acudieron
RESULTADOS PAAF
PAAF (n=38)BENIGNAS: 26 (68,4%) (76,31%)INDETERMINADAS: 5 (13,1%)NO DIAGNÓSTICAS: 5 (13,1%)SOSPECHOSAS MALIGNIDAD: 2 (5,2%)
• 5 fue precisó hacer 2 PAAF:– 2ª PAAF resultado indeterminado: 2– 2ª benigna: 3
SOSPECHOSAS MALIGNIDAD
• 2 Sospechosas malignidad ( ca. Papilar )– 1. Tiroidectomía total y linfadenectomía
cervical dcha. AP: Ca papilar. AF: Prima hermana.
– 2.Tiroidectomía total. AP: Hiperplasia nodular difusa. No ca. papilar