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SINDROME DE ABORTO
Dra Cinthia Tenorio RodríguezResidente 2º año Ginecología y Obstetricia
DEFINICION
Expulsión del producto de la gestación durante las primeras 20 semanas de embarazo. El feto pesa <499g y
no tiene ninguna denominación, después de la expulsión se le
denomina producto de aborto
Norma de procedimientos de Ginecología y Obstetricia. 2003
DEFINICION
Expulsión del producto de la concepción de menos de 500 g
o hasta 20 semanas de gestación.
NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido
HISTORIA• 1792 A.C Hammurabi: CÓDIGO.
Penalización, cobro de cuotas
• 150 D.C Didache "No matarás un niño por el aborto”
• 160 D.C Tertullian Llamó el aborto "homocidium"
www.monografias.com/trabajos4/abortoh/abortoh.shtml
HISTORIA• 177 D.C Athenagoras (Supplicatio 35) Dijo que
el embrión ya es un ser humano y el objeto del amor divino y providencia.
• 1483 Martín Lutero "Cuando es concebido un niño, la alma es creado junto con el cuerpo."
• 1964 Planned Parenthood Emitió un documento llamando el aborto "incorrecto" y un "matar de una persona “
www.monografias.com/trabajos4/abortoh/abortoh.shtml
HISTORIA• 1973 Wade Declaró que las mujeres tienen el
derecho constitucional para tener un aborto.
• 1976 Danforth Anuló una ley que insiste en el consentimiento del esposo para tener un aborto.
• 1996 Clinton, Le puso su veto al acto de Partial-Birth Abortion Ban.
• 2007 México, despenalización del abortowww.monografias.com/trabajos4/abortoh/abortoh.shtml
TIPOS• ESPONTÁNEO:
Aborto sin intervención médica o mecánica que intente vaciar el útero
• INDUCIDO:
Terminación médica o quirúrgica de un embarazo antes de que el feto sea viable
Williams Obstetricia. Cunningham 2002
TIPOS• Aspectos legales: Tribunal Supremo de E.U.
1973
Aborto terapéutico : Terminación del embarazo antes de la
viabilidad para salvar la vida de la madre.
Williams Obstetricia. Cunningham 2002
TIPOSIndicaciones del aborto terapéutico: (ACOG
1987)
1. Cuando el embarazo amenaza la vida o salud de la mujer
2. Consecuencia de violación o incesto3. Feto malformaciones o retraso mental
Williams Obstetricia. Cunningham 2002
VARIEDADES CLINICAS
Amenaza Inevitable
En evoluciónIncompleto
CompletoSépticoDiferidoHabitual
Norma de procedimientos de Ginecología y Obstetricia. 2003
VARIEDADES CLINICAS
Amenaza de aborto
Hemorragia y/o Contracciones
Norma de procedimientos de Ginecología y Obstetricia. 2003
VARIEDADES CLINICAS
Inevitable
HemorragiaRPM
Norma de procedimientos de Ginecología y Obstetricia. 2003
VARIEDADES CLINICAS
En evolución
Hemorragia y contracciones
Norma de procedimientos de Ginecología y Obstetricia. 2003
VARIEDADES CLINICAS
Incompleto
Completo
Norma de procedimientos de Ginecología y Obstetricia. 2003
VARIEDADES CLINICAS
Diferido
Norma de procedimientos de Ginecología y Obstetricia. 2003
VARIEDADES CLINICAS
Séptico: infección intrauterina
Habitual: > 3 consecutiva
Norma de procedimientos de Ginecología y Obstetricia. 2003
PATOLOGIA
hemorragia en decidua basal cambios necróticos
Desprendimiento
Prostaglandinas
Actividad uterina
Williams Obstetricia. Cunningham 2002
CAUSAS
• 80% primeras 12 sdg• 50% causa genética• Riesgo aumenta: EMA y EPA• 12% < 20 años y 26% > 40 años• 12% amenaza de aborto
Harlap y Shiono 2000, Wilson y cols 2006
CAUSAS: FACTORES FETALES
• Desarrollo anormal del cigoto:• Poland y col. (2001): 40% de
desorganización morfológica < 20 sdg.• 60% presenta malformaciones
cromosómicas: –Embriones < 30mm LCC: 70%–Embriones 30 – 80 mm LCC: 25%
Poland y col. (2001)
CAUSAS: FACTORES FETALES
Aneuploidia: no disyunción
• 25% en gametogénesis materna • 5% en gametogénesis paterna • Se producen antes de las 8 sdg
Jacobs y Hassold 2000, Kajii y col 2000
CAUSAS: FACTORES FETALES
MEIOSIS I
MEIOSIS II Error en la separaciónde cromosomas homólogos
CAUSAS: FACTORES FETALES
Euploidia: • Se presenta a 13 sdg • Mas frecuente en EMA • Causas:
– Factores poligénicos–Factores maternos y/o maternos
Kajii y col. 2000, Stein y col 2000
CAUSAS: FACTORES FETALESCROMOSOMOPATÍA FRECUENCIA
Trisomías:• 16•22
55 al 65 %4.5%4.8%
Monosomía 7 al 15 %: 45x Turner (98%)Triploidía 15 %Tetraploidía 10%Anomalías estructurales 5 %
Comprehensive Gynecologist, 2009. Elsevier
CAUSAS: FACTORES MATERNOS
Infecciones: • Toxoplasma gondii • Listeria monocytogenes • Chlamydia trachomatis • Herpes simple 11%• Streptococcus grupo B• Mycoplasma hominis • Ureaplasma urealyticun 28%
Comprehensive Gynecologist, 2009. Elsevier
CAUSAS: FACTORES MATERNOS
Endocrinológicas: • Hipotiroidismo: autoanticuerpos
tiroideos (17%)• Diabetes mellitus: (12%) Depende del
control metabólico en primer trimestre 12.4% con HbA1C < 9.3%
37.5% conHbA1C >14.4% Arredondo F, Noble LS, Endocrinology of Recurrent Pregnancy Loss, Seminar in reproductive medicine, vol 24, number 1, 2006, p33-37
CAUSAS: FACTORES MATERNOS
Progesterona:• Cuerpo lúteo en las 7sdg y luego por
el trofoblasto• Permite adecuado desarrollo
endometrial para la implantación • Su déficit causa un tercio de abortos
recurrentes (25 – 60 %)
Comprehensive Gynecologist, 2009. Elsevier
CAUSAS: FACTORES MATERNOS
FASE LUTEA DEFICIENTE:1. Endometrio fuera de fase cronológica,
con duración de secreción lútea normal2. Desarrollo disincrónico de glándulas y
estroma endometrial3. Endometrio en fase, pero secreción
lútea deficiente
espanol.pregnancy-info.net/defectos_de_la_fase_lutea.html - 24k -
CAUSAS: FACTORES MATERNOS
• El empleo de progesterona solo es benenéfico:
• Déficit de fase lútea comprobada
Etapa implantación
6 – 8 sdgEtapa embrionaria
Comprehensive Gynecologist, 2009. Elsevier
CAUSAS: FACTORES MATERNOS
• Nutrición: No existe evidencia sobre deficiencia alimenticia de algún nutriente
• Drogas: Está asociado, mas no es concluyente
• Tabaquismo: Riesgo de euploidia (mas de 14 cigarrillos al día (RR – 1.7).
Harlarp y Shiono 1990 Kline y col 1990
CAUSAS: FACTORES MATERNOS
• Alcohol: –2 veces x sem, aumenta al doble el riesgo–Diario, aumenta al triple, en las primeras 8
sdg• Cafeína: mas de 4 tazas al día o más de
300ml de refresco de cola al día• Radiación: Abortivo reconocido
Comprehensive Gynecologist, 2009. Elsevier
CAUSAS: FACTORES MATERNOS
Comprehensive Gynecologist, 2009. Elsevier
Table 16-12. Estimation of Abortigenic Hazards of X-Irradiation to Human Embryo from Animal Experiments
Días de gestación
Dosis letal (Rads)
Dosis mínima letal (Rads)
1 70-100 1014 140 2518 150 2528 220 5050 260 50
Feto de termino 300-400 50
CAUSAS: FACTORES MATERNOS
Inmunológico: • Asociación del 15% en aborto • Anticuagulante lúpico y anticardiolipina
como causantes –7% anticardiolipina –17% se asocia a anticardiolipina
• PGR + anticuerpos = 70% de abortos
Dudley y Branch 1991
CAUSAS: FACTORES MATERNOSEmbarazo: pro - coagulante
Estrógeno: Aumenta: factor V, VIII y fibrinógenoDisminuye: proteína S, C, PAI -1
Trombofilia: VASCULITIS
Microambiente trombogénico
Microinfartos utero – placentariosInterferencia en el flujo
Disminución de función placentaria
Comprehensive Gynecologist, 2009. Elsevier
CAUSAS: FACTORES MATERNOS
Inmunológico: SAAF • Se presenta del 5 al 15% en aborto
recurrente• < 2% embarazo normal
Floyd 1999 Armstrong 1992 Barlow y Sullivan 1992
Endotelio vascular
Ácido araquidónico
Prostaciclina
PGl2
Inhibe Agregación
Ácido araquidónicoTromboxano
TxA2
Agregación
Trombina
Trombomodulina
Proteína SProteína C
Anticuerpos
Antifosfolipidicos
Anticuerpos
Antifosfolipidicos
Coagulación
Inactivo
Va, Villa
Activación
Plaquetas
CAUSAS: FACTORES MATERNOS
Criterios SAAF Sidney 2006 :• Clínicos:
– Trombosis vascular arterial y venoso sin evidencia de inflamación de la pared del vaso por histopatología
– 1 o mas pérdidas inexplicables > 10 sdg de un feto normal x USG o patología
– 1 o mas muerte pretérmino < de 34 sdg x preeclampsia, eclampsia o insuficiencia placentaria.
– 3 o mas abortos consecutivos espontáneos < 10 sdg normales.
Comprehensive Gynecologist, 2009. Elsevier
CAUSAS: FACTORES MATERNOS
Criterios SAAF Sidney 2006 :• Laboratorio:
– Ac lúpico 2 o más ocasiones con diferencia de 12 semanas entre las muestras
– Anticardiolipinas IgG o IgM en suero y plasma 2 o más ocasiones con diferencia de 12 semanas
– AcB2 glicoproteína IgG o IgM en 2 o más ocasiones con diferencia de 12 semanas
Comprehensive Gynecologist, 2009. Elsevier
CAUSAS: FACTORES MATERNOS
Anatómicos • Defectos müllerianos: septado ybicorne
• Sinequias• IIC• Miomatosis
Blumenfeld y Brenner 1999
CAUSAS: FACTORES PATERNOS
• Translocaciones cromosómicas 6 – 7%
RECIPROCA 65%
ROBERTSONIANA 35%
RIESGO DE RECURRENCIA
NUMERO DE ABORTOS PREVIOS
RIESGO (%)
0 5-101 20-252 253 304 305 30-40
Gabbe, obstetrics-normal and problem pregnancies. Fifth edition
DIAGNÓSTICO
• Dolor suprapúbico• Pérdidas transvaginales• Dilatación cervical• Expulsión del producto• Niveles de b – Hgh• USG
Cherney,, Diagnóstico y tratamiento ginecoobstetricos. 2003
DIAGNÓSTICOSDG CAMBIOS EMBRIOLÓGICOS APARIENCIA SONOGRÁFICA
23 DIAS IMPLANTACION BLASTOCISTICA BLASTOCISTO 0.1MM.- No visible
3-4 SEMANAS CAMBIOS DECIDUALES EN EL SITIO DE IMPLANTACION
CAPA DECIDUAL ECOGENICA FOCAL EN EL SITIO DE IMPLANTACION
4-4.5 SEMANAS TEJIDO TROFOBLASTICO FLUJO TROFOBLASTICO DE ALTA VELOCIDAD EN EL SITIO DE IMPLANTACION (DOPPLER)
4.5-5 SEMANAS CAVIDAD EXOCELOMICA DEL BLASTOCISTO
SE VISUALIZA SACO GESTACIONAL >5MM.
5-5.5 SEMANAS SACO SECUNDARIO DE YOLK VESICULA DE YOLK: PARED DELGADA EN SACO GESTACIONAL MAYOR 10 MM.
PRIMER SIGNO DE UN SACO GESTACIONAL VERDADERO ANTES DE LA VISUALIZACION DEL
EMBRION
5-6 SEMANAS EMBRION EL SACO GESTACIONAL: >18MM TV >25MM TA
5-6 SEMANAS EMBION CON ACTIVIDAD CARDIACA
>5MM USG – TV >7MM USG - TA
Paspulati RM, Bhatt S, Nour S, Sonographic evaluation of first-trimester bleeding, Radiology Clinics of North America, Vol 42, 2004, pp 297-314.
DIAGNÓSTICO
Paspulati RM, Bhatt S, Nour S, Sonographic evaluation of first-trimester bleeding, Radiology Clinics of North America, Vol 42, 2004, pp 297-314.
Hallazgos por USG
Gestación en días HCG (IU)
Riesgo de aborto
Saco gestacional 23-29 1500 <12%
Saco de Yolk 32-45 5000 <9%†
Disco embrionario 35-45 <8%
Actividad cardiaca fetal
42 > 5mm
13000-15000 <8%
Embrión de 2cm con actividad
cardiaca
56 <2%
TRATAMIENTO
TECNICAS QUIRURGICAS:• Legrado• AMEU• Dilatación y evacuación• Dilatación y extracción• Laparotomía:
–Histerotomía o histerectomía Williams Obstetricia. Cunningham 2002
TRATAMIENTO
TECNICAS MÉDICAS:• Oxitocina• Prostaglandinas (E2, F2)• Antiprogestágenos RU–46(mifepristona)
• Líquidos hiperosmolares:–Sol. Salina 20%–Urea al 30%
Williams Obstetricia. Cunningham 2002
TRATAMIENTO: QUIRURGICO
LUI:1. Historia clínica de la paciente2. Valorar edad gestacional3. Valorar EF:
– STV– Maduración cervical
Williams Obstetricia. Cunningham 2002
LEGRADO UTERINO INSTRUMENTADO
Procedimientos. INPER. 2009
LEGRADO UTERINO INSTRUMENTADO
Procedimientos. INPER. 2009
LEGRADO UTERINO INSTRUMENTADO
Procedimientos. INPER. 2009
LEGRADO UTERINO INSTRUMENTADO
Procedimientos. INPER. 2009
LEGRADO UTERINO INSTRUMENTADO
Procedimientos. INPER. 2009
LEGRADO UTERINO INSTRUMENTADO
Procedimientos. INPER. 2009
AMEU
Procedimientos. INPER. 2009
PRESION DE 40 A 60 mmHg
TRATAMIENTO MEDICO
Urgencias en sala de partos y obstetricia quirúrgica. Gilstrap. 2004.
• Mecánico:– Laminaria– Lamicel– Dilapan– Catéteres: foley
Farmacológico:Prostaglandinas:• PGE2 (DINOPROSTONA)• PGE1 (MISOPROSTOL)Antiprogestágeno:• RU 486: (MIFEPRISTONA)Oxitocina
PROSTAGLANDINAS• Las prostaglandinas se comenzaron a usar en
ginecología y obstetricia desde 1968.
• La primera prostaglandina clínicamente usada ha sido la F2
• En la década de los 70 se incorporó el uso de la PGE2.
• A mediados de los 80 el Misoprostol se comenzó a usar en ginecología y obstetricia luego de ser aprobado por la FDA
Federación Latinoamericana de Sociedades de Ginecología y Obstetricia. Marzo 2003.
PROSTAGLANDINASMisoprostol es uno de los principales
medicamentos utilizados para:
– La provocación del aborto– La maduración del cuello uterino– La inducción del parto
Federación Latinoamericana de Sociedades de Ginecología y Obstetricia. Marzo 2003.
PROSTAGLANDINAS• Son ácidos grasos monocarboxílicos insaturados de 20
carbonos• derivan del acido arquidónico • formados por dos cadenas y un anillo de cinco carbonos• PGE1, PGE2 y PGE3, se refiere a la presencia de enlaces
dobles en la cadena alifática
Federación Latinoamericana de Sociedades de Ginecología y Obstetricia. Marzo 2003.
MISOPROSTOL• VÍA ORALDosis: 200 a 400 μg c/ 2-3hs– Absorción:
• Rápida y eficiente (88%).• Disminuida por Comidas y Antiácidos
– Metabolismo:• Extenso metabolismo de 1er paso hepático.• Eliminación: 74% renal – 15% heces.• Pasaje a leche materna: Postergar lactancia hasta6 hs de la administración
Federación Latinoamericana de Sociedades de Ginecología y Obstetricia. Marzo 2003.
MISOPROSTOLVÍA VAGINAL• Biodisponibilidad 3 veces mayor a la vía oral Facilitada por la presencia de agua.
– Concentración Plasmática:• Máxima: Entre 60 Y 120 min• Mínima: Hasta 6 hrs
Federación Latinoamericana de Sociedades de Ginecología y Obstetricia. Marzo 2003.
MISOPROSTOL
Federación Latinoamericana de Sociedades de Ginecología y Obstetricia. Marzo 2003.
MISOPROSTOLNo se recomienda:
– Disfunciones hepáticas severas– Sospecha de embarazo ectópico o masaanexial no diagnosticada.– Coagulopatías o tratamiento actual conanticoagulantes.– Alergia a las prostaglandinas.
Federación Latinoamericana de Sociedades de Ginecología y Obstetricia. Marzo 2003.
MISOPROSTOLVías de administración:
• Recomienda: vía vaginal.• La dosis a utilizar depende de la edadgestacional.• Humedecer las tabletas con 0,5 a 1,0 ml deagua, o suero fisiológico para facilitar ladisolución
Federación Latinoamericana de Sociedades de Ginecología y Obstetricia. Marzo 2003.
MISOPROSTOLDURANTE EL 1er TRIMESTRE
1) Misoprostol vaginal, 800 μg, cada 6 ó 12horas, hasta completar 3 dosis.
2) Misoprostol sub-lingual, 800 μg, cada 3 ó4 horas, hasta completar 3 dosis.(en embarazos de hasta 9 semanas)
Federación Latinoamericana de Sociedades de Ginecología y Obstetricia. Marzo 2003.
MISOPROSTOLSEGUNDO TRIMESTRE (13 A 20 SEMANAS)• Dosis inicial de:– 400 μg, por vía vaginal, 13 a 15 semanas– 200 μg si es de 16 a 20 semanas.
• 6 ó 12 horas: Repetir igual dosis si no ha habido respuesta
• 24hs duplicar la dosis inicial
Federación Latinoamericana de Sociedades de Ginecología y Obstetricia. Marzo 2003.
MISOPROSTOLLa tasa de éxito:
• Se define como la expulsión del producto
de la concepción, es superior a un 90%.
• Expulsión: 24 horas, pero puede demorarse 72 horas
Federación Latinoamericana de Sociedades de Ginecología y Obstetricia. Marzo 2003.
MISOPROSTOLMADURACION CERVICAL PREQX:
• Utilizar misoprostol vaginal o sub-lingual,400 μg, 3 ó 4 horas previas
Federación Latinoamericana de Sociedades de Ginecología y Obstetricia. Marzo 2003.
MISOPROSTOLEFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES
• Sangrado vaginal y los cólicos• Naúseas, vómitos, diarreas, fiebre.• Dolor de cabeza o mareos• Una complicación excepcional, es la rotura
uterina• La complicación más frecuente es el sangrado
excesivo
Federación Latinoamericana de Sociedades de Ginecología y Obstetricia. Marzo 2003.
MISOPROSTOL
Aborto incompleto: DU oral de 600 μg de
Huevo anembriónico: DU 800 μg VV
Federación Latinoamericana de Sociedades de Ginecología y Obstetricia. Marzo 2003.
MISOPROSTOLLa tasa de éxito:
–Se define como la expulsión del producto
de la concepción, es superior a un 90%.
Federación Latinoamericana de Sociedades de Ginecología y Obstetricia. Marzo 2003.
MISOPROSTOL VS OTROSMIFEPRISTONA 600 VOMISOPROSTOL 400 VO
FDA92%
4 HRS
MIFEPRISTONA 200 VOMISOPROSTOL 800 VV
95-99%RAPIDA EXPULSION
MENOS EFCTOC ADVERSOS
METROTEXATE 50 VVMISOPROSTOL 800 VV
92-96%EXPULSIÓN RÁPIDA
BAJO COSTO
MISOPROSTOL 800 VV3 DOSIS
88%MAYOR EFECTOS ADVERSOS
BAJO COSTO
ACOG PRACTICE BULLETIN , Medical Mnagement of Abortion, Clinical Managment Guidelines for obstetrician-gynecologist Number 67, 2005.
OXITOCINACICLO ESQUEMA
1 50U de oxitocina en 500ml de solución fisiológica durante 3 horas por vía intravenosa (278mU/min), seguida por diuresis l hora.
2 100U de oxitocina en 500ml de solución fisiológica durante 3 horas por vía intravenosa (556mU/min), seguida por diuresis l hora.
3 150U de oxitocina en 500ml de solución fisiológica durante 3 horas por vía intravenosa (833mU/min), seguida por diuresis l hora.
4 200U de oxitocina en 500ml de solución fisiológica durante 3 horas por vía intravenosa (1.111mU/min), seguida por diuresis l hora.
5 250U de oxitocina en 500ml de solución fisiológica durante 3 horas por vía intravenosa (1.389mU/min), seguida por diuresis l hora.
6 300U de oxitocina en 500ml de solución fisiológica durante 3 horas por vía intravenosa (1.667mU/min), seguida por diuresis l hora.
Gilstrap i, urgencias en sala de partos y obstetricia quirurgica. 2ª EDICION.
COMPLICACIONES
Williams Obstetricia. Cunningham 2002
• Perforación uterina• Sangrado transvaginal (Hemorragia obstetrica)• Sepsis• Incompetencia cervical• Sinequias uterinas• Alergia a prostaglandinas• Embolia de líquido amniótico• Ruptura uterina• Retención de restos ovoplacentarios
CONCLUSIONES
• Pérdida gestacional: médico, social y psicológico.
• Relación médico - paciente• Tener bases teóricas para su diagnóstico• No subestimar el procedimiento quirúrgico• Usar herramientas para conocer la causa• Juicio clínico: espontáneo vs inducido
GRACIAS