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SINDROME DE ABORTO
Dra Cinthia Tenorio RodríguezResidente 2º año Ginecología y Obstetricia
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DEFINICION
Expulsión del producto de la gestación durante las primeras 20 semanas de embarazo. El feto pesa <499g y
no tiene ninguna denominación, después de la expulsión se le
denomina producto de aborto
Norma de procedimientos de Ginecología y Obstetricia. 2003
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DEFINICION
Expulsión del producto de la concepción de menos de 500 g
o hasta 20 semanas de gestación.
NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido
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HISTORIA• 1792 A.C Hammurabi: CÓDIGO.
Penalización, cobro de cuotas
• 150 D.C Didache "No matarás un niño por el aborto”
• 160 D.C Tertullian Llamó el aborto "homocidium"
www.monografias.com/trabajos4/abortoh/abortoh.shtml
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HISTORIA• 177 D.C Athenagoras (Supplicatio 35) Dijo que
el embrión ya es un ser humano y el objeto del amor divino y providencia.
• 1483 Martín Lutero "Cuando es concebido un niño, la alma es creado junto con el cuerpo."
• 1964 Planned Parenthood Emitió un documento llamando el aborto "incorrecto" y un "matar de una persona “
www.monografias.com/trabajos4/abortoh/abortoh.shtml
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HISTORIA• 1973 Wade Declaró que las mujeres tienen el
derecho constitucional para tener un aborto.
• 1976 Danforth Anuló una ley que insiste en el consentimiento del esposo para tener un aborto.
• 1996 Clinton, Le puso su veto al acto de Partial-Birth Abortion Ban.
• 2007 México, despenalización del abortowww.monografias.com/trabajos4/abortoh/abortoh.shtml
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TIPOS• ESPONTÁNEO:
Aborto sin intervención médica o mecánica que intente vaciar el útero
• INDUCIDO:
Terminación médica o quirúrgica de un embarazo antes de que el feto sea viable
Williams Obstetricia. Cunningham 2002
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TIPOS• Aspectos legales: Tribunal Supremo de E.U.
1973
Aborto terapéutico : Terminación del embarazo antes de la
viabilidad para salvar la vida de la madre.
Williams Obstetricia. Cunningham 2002
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TIPOSIndicaciones del aborto terapéutico: (ACOG
1987)
1. Cuando el embarazo amenaza la vida o salud de la mujer
2. Consecuencia de violación o incesto3. Feto malformaciones o retraso mental
Williams Obstetricia. Cunningham 2002
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VARIEDADES CLINICAS
Amenaza Inevitable
En evoluciónIncompleto
CompletoSépticoDiferidoHabitual
Norma de procedimientos de Ginecología y Obstetricia. 2003
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VARIEDADES CLINICAS
Amenaza de aborto
Hemorragia y/o Contracciones
Norma de procedimientos de Ginecología y Obstetricia. 2003
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VARIEDADES CLINICAS
Inevitable
HemorragiaRPM
Norma de procedimientos de Ginecología y Obstetricia. 2003
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VARIEDADES CLINICAS
En evolución
Hemorragia y contracciones
Norma de procedimientos de Ginecología y Obstetricia. 2003
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VARIEDADES CLINICAS
Incompleto
Completo
Norma de procedimientos de Ginecología y Obstetricia. 2003
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VARIEDADES CLINICAS
Diferido
Norma de procedimientos de Ginecología y Obstetricia. 2003
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VARIEDADES CLINICAS
Séptico: infección intrauterina
Habitual: > 3 consecutiva
Norma de procedimientos de Ginecología y Obstetricia. 2003
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PATOLOGIA
hemorragia en decidua basal cambios necróticos
Desprendimiento
Prostaglandinas
Actividad uterina
Williams Obstetricia. Cunningham 2002
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CAUSAS
• 80% primeras 12 sdg• 50% causa genética• Riesgo aumenta: EMA y EPA• 12% < 20 años y 26% > 40 años• 12% amenaza de aborto
Harlap y Shiono 2000, Wilson y cols 2006
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CAUSAS: FACTORES FETALES
• Desarrollo anormal del cigoto:• Poland y col. (2001): 40% de
desorganización morfológica < 20 sdg.• 60% presenta malformaciones
cromosómicas: –Embriones < 30mm LCC: 70%–Embriones 30 – 80 mm LCC: 25%
Poland y col. (2001)
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CAUSAS: FACTORES FETALES
Aneuploidia: no disyunción
• 25% en gametogénesis materna • 5% en gametogénesis paterna • Se producen antes de las 8 sdg
Jacobs y Hassold 2000, Kajii y col 2000
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CAUSAS: FACTORES FETALES
MEIOSIS I
MEIOSIS II Error en la separaciónde cromosomas homólogos
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CAUSAS: FACTORES FETALES
Euploidia: • Se presenta a 13 sdg • Mas frecuente en EMA • Causas:
– Factores poligénicos–Factores maternos y/o maternos
Kajii y col. 2000, Stein y col 2000
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CAUSAS: FACTORES FETALESCROMOSOMOPATÍA FRECUENCIA
Trisomías:• 16•22
55 al 65 %4.5%4.8%
Monosomía 7 al 15 %: 45x Turner (98%)Triploidía 15 %Tetraploidía 10%Anomalías estructurales 5 %
Comprehensive Gynecologist, 2009. Elsevier
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CAUSAS: FACTORES MATERNOS
Infecciones: • Toxoplasma gondii • Listeria monocytogenes • Chlamydia trachomatis • Herpes simple 11%• Streptococcus grupo B• Mycoplasma hominis • Ureaplasma urealyticun 28%
Comprehensive Gynecologist, 2009. Elsevier
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CAUSAS: FACTORES MATERNOS
Endocrinológicas: • Hipotiroidismo: autoanticuerpos
tiroideos (17%)• Diabetes mellitus: (12%) Depende del
control metabólico en primer trimestre 12.4% con HbA1C < 9.3%
37.5% conHbA1C >14.4% Arredondo F, Noble LS, Endocrinology of Recurrent Pregnancy Loss, Seminar in reproductive medicine, vol 24, number 1, 2006, p33-37
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CAUSAS: FACTORES MATERNOS
Progesterona:• Cuerpo lúteo en las 7sdg y luego por
el trofoblasto• Permite adecuado desarrollo
endometrial para la implantación • Su déficit causa un tercio de abortos
recurrentes (25 – 60 %)
Comprehensive Gynecologist, 2009. Elsevier
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CAUSAS: FACTORES MATERNOS
FASE LUTEA DEFICIENTE:1. Endometrio fuera de fase cronológica,
con duración de secreción lútea normal2. Desarrollo disincrónico de glándulas y
estroma endometrial3. Endometrio en fase, pero secreción
lútea deficiente
espanol.pregnancy-info.net/defectos_de_la_fase_lutea.html - 24k -
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CAUSAS: FACTORES MATERNOS
• El empleo de progesterona solo es benenéfico:
• Déficit de fase lútea comprobada
Etapa implantación
6 – 8 sdgEtapa embrionaria
Comprehensive Gynecologist, 2009. Elsevier
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CAUSAS: FACTORES MATERNOS
• Nutrición: No existe evidencia sobre deficiencia alimenticia de algún nutriente
• Drogas: Está asociado, mas no es concluyente
• Tabaquismo: Riesgo de euploidia (mas de 14 cigarrillos al día (RR – 1.7).
Harlarp y Shiono 1990 Kline y col 1990
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CAUSAS: FACTORES MATERNOS
• Alcohol: –2 veces x sem, aumenta al doble el riesgo–Diario, aumenta al triple, en las primeras 8
sdg• Cafeína: mas de 4 tazas al día o más de
300ml de refresco de cola al día• Radiación: Abortivo reconocido
Comprehensive Gynecologist, 2009. Elsevier
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CAUSAS: FACTORES MATERNOS
Comprehensive Gynecologist, 2009. Elsevier
Table 16-12. Estimation of Abortigenic Hazards of X-Irradiation to Human Embryo from Animal Experiments
Días de gestación
Dosis letal (Rads)
Dosis mínima letal (Rads)
1 70-100 1014 140 2518 150 2528 220 5050 260 50
Feto de termino 300-400 50
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CAUSAS: FACTORES MATERNOS
Inmunológico: • Asociación del 15% en aborto • Anticuagulante lúpico y anticardiolipina
como causantes –7% anticardiolipina –17% se asocia a anticardiolipina
• PGR + anticuerpos = 70% de abortos
Dudley y Branch 1991
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CAUSAS: FACTORES MATERNOSEmbarazo: pro - coagulante
Estrógeno: Aumenta: factor V, VIII y fibrinógenoDisminuye: proteína S, C, PAI -1
Trombofilia: VASCULITIS
Microambiente trombogénico
Microinfartos utero – placentariosInterferencia en el flujo
Disminución de función placentaria
Comprehensive Gynecologist, 2009. Elsevier
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CAUSAS: FACTORES MATERNOS
Inmunológico: SAAF • Se presenta del 5 al 15% en aborto
recurrente• < 2% embarazo normal
Floyd 1999 Armstrong 1992 Barlow y Sullivan 1992
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Endotelio vascular
Ácido araquidónico
Prostaciclina
PGl2
Inhibe Agregación
Ácido araquidónicoTromboxano
TxA2
Agregación
Trombina
Trombomodulina
Proteína SProteína C
Anticuerpos
Antifosfolipidicos
Anticuerpos
Antifosfolipidicos
Coagulación
Inactivo
Va, Villa
Activación
Plaquetas
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CAUSAS: FACTORES MATERNOS
Criterios SAAF Sidney 2006 :• Clínicos:
– Trombosis vascular arterial y venoso sin evidencia de inflamación de la pared del vaso por histopatología
– 1 o mas pérdidas inexplicables > 10 sdg de un feto normal x USG o patología
– 1 o mas muerte pretérmino < de 34 sdg x preeclampsia, eclampsia o insuficiencia placentaria.
– 3 o mas abortos consecutivos espontáneos < 10 sdg normales.
Comprehensive Gynecologist, 2009. Elsevier
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CAUSAS: FACTORES MATERNOS
Criterios SAAF Sidney 2006 :• Laboratorio:
– Ac lúpico 2 o más ocasiones con diferencia de 12 semanas entre las muestras
– Anticardiolipinas IgG o IgM en suero y plasma 2 o más ocasiones con diferencia de 12 semanas
– AcB2 glicoproteína IgG o IgM en 2 o más ocasiones con diferencia de 12 semanas
Comprehensive Gynecologist, 2009. Elsevier
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CAUSAS: FACTORES MATERNOS
Anatómicos • Defectos müllerianos: septado ybicorne
• Sinequias• IIC• Miomatosis
Blumenfeld y Brenner 1999
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CAUSAS: FACTORES PATERNOS
• Translocaciones cromosómicas 6 – 7%
RECIPROCA 65%
ROBERTSONIANA 35%
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RIESGO DE RECURRENCIA
NUMERO DE ABORTOS PREVIOS
RIESGO (%)
0 5-101 20-252 253 304 305 30-40
Gabbe, obstetrics-normal and problem pregnancies. Fifth edition
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DIAGNÓSTICO
• Dolor suprapúbico• Pérdidas transvaginales• Dilatación cervical• Expulsión del producto• Niveles de b – Hgh• USG
Cherney,, Diagnóstico y tratamiento ginecoobstetricos. 2003
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DIAGNÓSTICOSDG CAMBIOS EMBRIOLÓGICOS APARIENCIA SONOGRÁFICA
23 DIAS IMPLANTACION BLASTOCISTICA BLASTOCISTO 0.1MM.- No visible
3-4 SEMANAS CAMBIOS DECIDUALES EN EL SITIO DE IMPLANTACION
CAPA DECIDUAL ECOGENICA FOCAL EN EL SITIO DE IMPLANTACION
4-4.5 SEMANAS TEJIDO TROFOBLASTICO FLUJO TROFOBLASTICO DE ALTA VELOCIDAD EN EL SITIO DE IMPLANTACION (DOPPLER)
4.5-5 SEMANAS CAVIDAD EXOCELOMICA DEL BLASTOCISTO
SE VISUALIZA SACO GESTACIONAL >5MM.
5-5.5 SEMANAS SACO SECUNDARIO DE YOLK VESICULA DE YOLK: PARED DELGADA EN SACO GESTACIONAL MAYOR 10 MM.
PRIMER SIGNO DE UN SACO GESTACIONAL VERDADERO ANTES DE LA VISUALIZACION DEL
EMBRION
5-6 SEMANAS EMBRION EL SACO GESTACIONAL: >18MM TV >25MM TA
5-6 SEMANAS EMBION CON ACTIVIDAD CARDIACA
>5MM USG – TV >7MM USG - TA
Paspulati RM, Bhatt S, Nour S, Sonographic evaluation of first-trimester bleeding, Radiology Clinics of North America, Vol 42, 2004, pp 297-314.
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DIAGNÓSTICO
Paspulati RM, Bhatt S, Nour S, Sonographic evaluation of first-trimester bleeding, Radiology Clinics of North America, Vol 42, 2004, pp 297-314.
Hallazgos por USG
Gestación en días HCG (IU)
Riesgo de aborto
Saco gestacional 23-29 1500 <12%
Saco de Yolk 32-45 5000 <9%†
Disco embrionario 35-45 <8%
Actividad cardiaca fetal
42 > 5mm
13000-15000 <8%
Embrión de 2cm con actividad
cardiaca
56 <2%
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TRATAMIENTO
TECNICAS QUIRURGICAS:• Legrado• AMEU• Dilatación y evacuación• Dilatación y extracción• Laparotomía:
–Histerotomía o histerectomía Williams Obstetricia. Cunningham 2002
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TRATAMIENTO
TECNICAS MÉDICAS:• Oxitocina• Prostaglandinas (E2, F2)• Antiprogestágenos RU–46(mifepristona)
• Líquidos hiperosmolares:–Sol. Salina 20%–Urea al 30%
Williams Obstetricia. Cunningham 2002
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TRATAMIENTO: QUIRURGICO
LUI:1. Historia clínica de la paciente2. Valorar edad gestacional3. Valorar EF:
– STV– Maduración cervical
Williams Obstetricia. Cunningham 2002
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LEGRADO UTERINO INSTRUMENTADO
Procedimientos. INPER. 2009
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LEGRADO UTERINO INSTRUMENTADO
Procedimientos. INPER. 2009
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LEGRADO UTERINO INSTRUMENTADO
Procedimientos. INPER. 2009
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LEGRADO UTERINO INSTRUMENTADO
Procedimientos. INPER. 2009
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LEGRADO UTERINO INSTRUMENTADO
Procedimientos. INPER. 2009
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LEGRADO UTERINO INSTRUMENTADO
Procedimientos. INPER. 2009
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AMEU
Procedimientos. INPER. 2009
PRESION DE 40 A 60 mmHg
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TRATAMIENTO MEDICO
Urgencias en sala de partos y obstetricia quirúrgica. Gilstrap. 2004.
• Mecánico:– Laminaria– Lamicel– Dilapan– Catéteres: foley
Farmacológico:Prostaglandinas:• PGE2 (DINOPROSTONA)• PGE1 (MISOPROSTOL)Antiprogestágeno:• RU 486: (MIFEPRISTONA)Oxitocina
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PROSTAGLANDINAS• Las prostaglandinas se comenzaron a usar en
ginecología y obstetricia desde 1968.
• La primera prostaglandina clínicamente usada ha sido la F2
• En la década de los 70 se incorporó el uso de la PGE2.
• A mediados de los 80 el Misoprostol se comenzó a usar en ginecología y obstetricia luego de ser aprobado por la FDA
Federación Latinoamericana de Sociedades de Ginecología y Obstetricia. Marzo 2003.
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PROSTAGLANDINASMisoprostol es uno de los principales
medicamentos utilizados para:
– La provocación del aborto– La maduración del cuello uterino– La inducción del parto
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PROSTAGLANDINAS• Son ácidos grasos monocarboxílicos insaturados de 20
carbonos• derivan del acido arquidónico • formados por dos cadenas y un anillo de cinco carbonos• PGE1, PGE2 y PGE3, se refiere a la presencia de enlaces
dobles en la cadena alifática
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MISOPROSTOL• VÍA ORALDosis: 200 a 400 μg c/ 2-3hs– Absorción:
• Rápida y eficiente (88%).• Disminuida por Comidas y Antiácidos
– Metabolismo:• Extenso metabolismo de 1er paso hepático.• Eliminación: 74% renal – 15% heces.• Pasaje a leche materna: Postergar lactancia hasta6 hs de la administración
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MISOPROSTOLVÍA VAGINAL• Biodisponibilidad 3 veces mayor a la vía oral Facilitada por la presencia de agua.
– Concentración Plasmática:• Máxima: Entre 60 Y 120 min• Mínima: Hasta 6 hrs
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MISOPROSTOL
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MISOPROSTOLNo se recomienda:
– Disfunciones hepáticas severas– Sospecha de embarazo ectópico o masaanexial no diagnosticada.– Coagulopatías o tratamiento actual conanticoagulantes.– Alergia a las prostaglandinas.
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MISOPROSTOLVías de administración:
• Recomienda: vía vaginal.• La dosis a utilizar depende de la edadgestacional.• Humedecer las tabletas con 0,5 a 1,0 ml deagua, o suero fisiológico para facilitar ladisolución
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MISOPROSTOLDURANTE EL 1er TRIMESTRE
1) Misoprostol vaginal, 800 μg, cada 6 ó 12horas, hasta completar 3 dosis.
2) Misoprostol sub-lingual, 800 μg, cada 3 ó4 horas, hasta completar 3 dosis.(en embarazos de hasta 9 semanas)
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MISOPROSTOLSEGUNDO TRIMESTRE (13 A 20 SEMANAS)• Dosis inicial de:– 400 μg, por vía vaginal, 13 a 15 semanas– 200 μg si es de 16 a 20 semanas.
• 6 ó 12 horas: Repetir igual dosis si no ha habido respuesta
• 24hs duplicar la dosis inicial
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MISOPROSTOLLa tasa de éxito:
• Se define como la expulsión del producto
de la concepción, es superior a un 90%.
• Expulsión: 24 horas, pero puede demorarse 72 horas
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MISOPROSTOLMADURACION CERVICAL PREQX:
• Utilizar misoprostol vaginal o sub-lingual,400 μg, 3 ó 4 horas previas
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MISOPROSTOLEFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES
• Sangrado vaginal y los cólicos• Naúseas, vómitos, diarreas, fiebre.• Dolor de cabeza o mareos• Una complicación excepcional, es la rotura
uterina• La complicación más frecuente es el sangrado
excesivo
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MISOPROSTOL
Aborto incompleto: DU oral de 600 μg de
Huevo anembriónico: DU 800 μg VV
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MISOPROSTOLLa tasa de éxito:
–Se define como la expulsión del producto
de la concepción, es superior a un 90%.
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MISOPROSTOL VS OTROSMIFEPRISTONA 600 VOMISOPROSTOL 400 VO
FDA92%
4 HRS
MIFEPRISTONA 200 VOMISOPROSTOL 800 VV
95-99%RAPIDA EXPULSION
MENOS EFCTOC ADVERSOS
METROTEXATE 50 VVMISOPROSTOL 800 VV
92-96%EXPULSIÓN RÁPIDA
BAJO COSTO
MISOPROSTOL 800 VV3 DOSIS
88%MAYOR EFECTOS ADVERSOS
BAJO COSTO
ACOG PRACTICE BULLETIN , Medical Mnagement of Abortion, Clinical Managment Guidelines for obstetrician-gynecologist Number 67, 2005.
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OXITOCINACICLO ESQUEMA
1 50U de oxitocina en 500ml de solución fisiológica durante 3 horas por vía intravenosa (278mU/min), seguida por diuresis l hora.
2 100U de oxitocina en 500ml de solución fisiológica durante 3 horas por vía intravenosa (556mU/min), seguida por diuresis l hora.
3 150U de oxitocina en 500ml de solución fisiológica durante 3 horas por vía intravenosa (833mU/min), seguida por diuresis l hora.
4 200U de oxitocina en 500ml de solución fisiológica durante 3 horas por vía intravenosa (1.111mU/min), seguida por diuresis l hora.
5 250U de oxitocina en 500ml de solución fisiológica durante 3 horas por vía intravenosa (1.389mU/min), seguida por diuresis l hora.
6 300U de oxitocina en 500ml de solución fisiológica durante 3 horas por vía intravenosa (1.667mU/min), seguida por diuresis l hora.
Gilstrap i, urgencias en sala de partos y obstetricia quirurgica. 2ª EDICION.
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COMPLICACIONES
Williams Obstetricia. Cunningham 2002
• Perforación uterina• Sangrado transvaginal (Hemorragia obstetrica)• Sepsis• Incompetencia cervical• Sinequias uterinas• Alergia a prostaglandinas• Embolia de líquido amniótico• Ruptura uterina• Retención de restos ovoplacentarios
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CONCLUSIONES
• Pérdida gestacional: médico, social y psicológico.
• Relación médico - paciente• Tener bases teóricas para su diagnóstico• No subestimar el procedimiento quirúrgico• Usar herramientas para conocer la causa• Juicio clínico: espontáneo vs inducido
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GRACIAS