7/25/2019 9 SegurodeSaludInternacional pacifico 21 pag.pdf
http://slidepdf.com/reader/full/9-segurodesaludinternacional-pacifico-21-pagpdf 1/21
SEGURO DE SALUD INTERNACIONAL
Para estarprotegido encualquier partedel mundo
7/25/2019 9 SegurodeSaludInternacional pacifico 21 pag.pdf
http://slidepdf.com/reader/full/9-segurodesaludinternacional-pacifico-21-pagpdf 2/21
1. La importancia de tener un seguro médico
2. Conceptos básicos sobre seguros médicos
3. ¿Qué cubre mi seguro?
4. ¿Qué no cubre mi seguro?
5. Benecios adicionales
6. Clínicas aliadas
7. ¿Cómo uso mi seguro?
a. En el Perú
b. En el extranjero
8. Preguntas frecuentes
Contenido
Para tomar en cuenta:
Este es un manual que contiene un resumen informativo de su póliza.Le recomendamos tenerlo siempre a mano.
7/25/2019 9 SegurodeSaludInternacional pacifico 21 pag.pdf
http://slidepdf.com/reader/full/9-segurodesaludinternacional-pacifico-21-pagpdf 3/21
Queremos felicitarlo por haber adquirido el
seguro de Salud Internacional de Pacíco.Agradecemos su preferencia y le damos
la más cordial bienvenida. Desde ya noscomprometemos a trabajar siempre a su
lado para brindarle el servicio que usted y su
familia merecen.
Tener un seguro debe ser visto como una
inversión que sirve para salvaguardar subienestar y el de los suyos, así como un medio
que le permita contar con un verdaderorespaldo frente a situaciones inesperadas.
Este manual es una guía práctica y de fácilcomprensión que le explica las coberturas
básicas de su seguro de salud, así como los
principales benecios que le ofrecemos paraque usted y su familia puedan aprovecharlo
al máximo. Recuerde, sin embargo, quetodos los detalles de las coberturas de su
seguro se encuentran en su póliza, la c ual le
recomendamos leer.
La importanciade tener unseguro médico
“Un seguro es como un paraguas: si llueve, lo puede abrir y usar inmediatamente.Pero si no llueve, también estará siempre listo para protegerlo tan pronto lo necesite”
7/25/2019 9 SegurodeSaludInternacional pacifico 21 pag.pdf
http://slidepdf.com/reader/full/9-segurodesaludinternacional-pacifico-21-pagpdf 4/21
Al comprar su seguro de salud, está celebrando un contrato mediante el cual, en base
a la información que usted proporciona, la compañía de seguros se compromete a
solventar los gastos médicos cubiertos bajo la póliza, a cambio del pago de la prima
pactada. En ese sentido, la declaración de salud, el examen de asegurabilidad (de
ser requerido) y la póliza de seguros con sus condicionados generales, particulares,
especiales y eventuales endosos, forman parte integral del contrato de seguro, y deben
ser tomados en cuenta para evaluar la cobertura.
Póliza de seguro: es el conjunto de documentos que acreditan la formalización de su
contrato de seguro médico e incluye lo siguiente:
a. Sumario: resume las coberturas, identica al asegurado titular y a sus dependientes,
el período de vigencia del seguro, la prima total a pagar, y las condiciones g enerales,
especiales y particulares contratadas. Asimismo, contiene el detalle de la tabla de
benecios y gastos cubiertos en las d iferentes redes de atención.
b. Aviso de cobranza: detalla el monto que debe pagar por su seguro médico.
Asimismo, si decide fraccionar, muestra el importe de las cuotas por cancelar.
c. Convenio de pago de primas:establece las cuotas y condiciones del fraccionamiento de
la prima. Usted deberá devolver este convenio rmado a Pacíco en señal de aceptación.
d. Condicionados: especican las coberturas de su seguro, y están clasicados de la
siguiente manera:
i. Condicionado general: contiene aquellas cláusulas que aplican en igualdad
de condiciones para todos los asegurados del producto de salud que está
adquiriendo.
ii. Condiciones particulares: son las cláusulas que aplican especícamente al
plan de salud que usted ha adquirido, y lo diferencian de otros planes dentro del
mismo producto.
iii. Condiciones especiales: son las cláusulas que establecen condiciones
especícas para cada asegurado.
iv. Exclusiones: son las cláusulas que enumeran aquellas condiciones que no están
cubiertas por su seguro médico.
Importante: Si por algún motivo se producen discrepancias entre las diferentes
condiciones o cláusulas que forman parte de la póliza de seguros, las condiciones
particulares prevalecerán sobre las generales; asimismo, las especiales
prevalecerán tanto sobre las particulares como sobre las generales.
Conceptosbásicossobresegurosmédicos
7/25/2019 9 SegurodeSaludInternacional pacifico 21 pag.pdf
http://slidepdf.com/reader/full/9-segurodesaludinternacional-pacifico-21-pagpdf 5/21
La denición de los siguientes términos le será de utilidad para comprender las
coberturas de su seguro de salud que se especican en la póliza:
• Asegurabilidad. Conjunto de circunstancias que determinan que una persona puedaser admitida por el seguro. Para ello, Pacíco suele solicitar un examen médico.
• Atención al crédito. Son las atenciones en las redes de clínicas o centros de salud
aliados y garantizados por Pacíco. Para estos casos, el asegurado sólo deberá asumir
el copago por consulta. En caso que se soliciten exámenes adicionales, medicinas u
operaciones, también deberá asumir los c oaseguros correspondientes.
• Atención a reembolso. Son las atenciones en clínicas o centros no aliados a Pacíco
en las que el asegurado asumirá el total de los gastos. Luego deberá presentar una
solicitud de reembolso para que Pacíco efectúe la devolución correspondiente.
• Benecio máximo anual. Es el monto máximo de cobertura que ofrece su seguro
para usted y sus dependientes inscritos durante un año.
• Carta de garantía: Es la autorización escrita que Pacíco otorga al centro desalud para realizar la atención médica luego de validar que las coberturas y los
procedimientos sean los adecuados según el diagnóstico presentado.
• Coaseguro. Es el porcentaje de los gastos que se encuentran amparados por la póliza
que debe pagar el asegurado después de aplicar el copago correspondiente.
• Copago o deducible. Es el monto jo de los gastos amparados por la póliza que le
corresponde pagar al asegurado por derecho de atención. Ambos términos signican
lo mismo y suelen ser utilizados indistintamente.
• Credencial o carné. Documento expedido por Pacífico que acredita la condición de asegurado.
7/25/2019 9 SegurodeSaludInternacional pacifico 21 pag.pdf
http://slidepdf.com/reader/full/9-segurodesaludinternacional-pacifico-21-pagpdf 6/21
• Declaración de salud. Es la información que debe brindar el solicitante y sus
dependientes a Pacíco acerca de los antecedentes médicos, síntomas, dolencias,
enfermedades y/o tratamientos pasados y presentes que permitan evaluar el actual
estado de salud de cada uno de los solicitantes. La declaración de salud forma parte
de la solicitud del seguro.
• Deducible anual. Es el monto establecido que el asegurado debe asumir en cada vigencia
anual de la póliza, antes de que Pacíco empiece a dar cobertura. En general, mientras
mayor sea el deducible anual, menor será la prima que deberá pagar por su seguro.
• Endoso. Es una adenda o cláusula que se añade a la póliza con el propósito de
modicar algunos de sus términos o condiciones.
• Epicrisis. Documento resumen que formula y rma el médico tratante al momento
de dar el alta hospitalaria del paciente.
• Período de carencia. Es el tiempo durante el c ual las coberturas aún no están activas
luego de la fecha de inicio de su póliza de seguro. Todo diagnóstico y/o enfermedad
manifestada durante este período no estará sujeto a cobertura.
• Período de espera. Es el tiempo durante el cual las coberturas aún no están activas
luego de la fecha de inicio de su póliza de seguro. A diferencia del período de carencia,
todo diagnóstico y/o enfermedad manifestado durante este período sí estará sujetoa cobertura luego de transcurrido el mismo.
• Preexistencias. Son aquellas enfermedades y condiciones que se han iniciado o
diagnosticado antes de la contratación de la póliza, o dentro del período de carencia.
• Precerticación. Es el proceso que el asegurado debe seguir para poder atenderse en
un centro médico del extranjero. A través de éste, Pacíco revisa que el tratamiento
solicitado se encuentre bajo cobertura, de acuerdo a las condiciones de la póliza
contratada. De encontrarse con cobertura, emite una carta de precerticación
dirigida al centro de salud, autorizando la atención requerida.
• Prima. Es el pago que el asegurado realiza a cambio de obtener la cobertura del seguro.
7/25/2019 9 SegurodeSaludInternacional pacifico 21 pag.pdf
http://slidepdf.com/reader/full/9-segurodesaludinternacional-pacifico-21-pagpdf 7/21
Su seguro de salud cubre todos los gastos necesarios correspondientes al tratamiento
de una enfermedad o accidente que se encuentren amparados por su póliza, ya sea en
el Perú o en el extranjero, hasta el benecio máximo que aparece en el sumario. Las
principales coberturas son:
• Atenciones ambulatorias. Consultas médicas, exámenes clínicos, rayos X y
curaciones, entre otras, que no requieren el internamiento del asegurado.
• Atenciones hospitalarias. Atenciones en las que el asegurado debe permanecer
internado en un centro de salud por indicación médica.
• Emergencias médicas o accidentales. Situaciones repentinas e inesperadas que
ponen en peligro la vida del asegurado, o en grave riesgo su salud, y requierenatención médica y/o quirúrgica inmediata. La situación de emergencia dura hasta la
estabilización del paciente.
• Atenciones en el extranjero. Atenciones ambulatorias, hospitalarias y/o por
emergencia médica o accidental fuera del Perú.
• Cobertura oncológica. Atenciones y gastos cubiertos para el tratamiento del cáncer.
• Gastos de sepelio. Gastos por concepto de funeral, que serán cubiertos siempre que
el fallecimiento haya ocurrido como consecuencia de una enfermedad o accidente
cubierto por la póliza.
• Atenciones de maternidad. Son las relacionadas con la gestación y el nacimiento,
así como con las complicaciones durante el embarazo y el alumbramiento del bebé.
• Atenciones odontológicas. Atenciones y consultas relativas al cuidado de la salud bucal.
• Atenciones oftalmológicas. Atenciones y consultas relativas al cuidado de su visión.
¿Qué cubre
mi seguro?
7/25/2019 9 SegurodeSaludInternacional pacifico 21 pag.pdf
http://slidepdf.com/reader/full/9-segurodesaludinternacional-pacifico-21-pagpdf 8/21
• Enfermedades preexistentes: son aquellas condiciones de salud o enfermedades
que se han iniciado o diagnosticado antes de la contratación de la póliza, o dentro del
período de carencia.
• Medicamentos experimentales: cualesquiera que no hayan sido aprobados por la
FDA (Foods and Drugs Administration) de Estados Unidos, o que hayan sido prescritos
para enfermedades diferentes a las aprobadas originalmente.
• Tratamientos experimentales: los que no hayan sido aprobados como tratamientos
estándares en la PDQ (Physician Data Query), de la National Cancer Institute (NCI) de
Estados Unidos; o en la Clinical Guidelines in Oncology de los protocolos de la National
Comprehensive Cancer Network (NCCN) de Estados Unidos. El detalle de los tratamientos
aprobados pueden ser consultados en las siguientes páginas web: www.cancer.gov o
www.nci.nih.gov y www.nccn.org.
¿Qué nocubremi seguro?
Su seguro Medicvida Internacional es el más completo que ofrecemos y está
especialmente diseñado para cubrir las principales enfermedades que nuestros
asegurados podrían enfrentar a lo largo de sus vidas. Sin embargo, existen ciertos
tipos de enfermedades poco comunes o condiciones médicas particulares que, de
ser aceptadas por el seguro, lo encarecerían en demasía, en perjuicio del resto de
asegurados. Por ello, su seguro tiene ciertas exclusiones, entre las cuales se encuentran:
7/25/2019 9 SegurodeSaludInternacional pacifico 21 pag.pdf
http://slidepdf.com/reader/full/9-segurodesaludinternacional-pacifico-21-pagpdf 9/21
• Procedimientos estéticos: todas aquellas intervenciones quirúrgicas y/o
procedimientos de cirugía plástica, reconstructivas o reparadoras con nes estéticos.
Sin embargo, para casos de cáncer de mama que involucren mastectomía radical, se
cubre la reconstrucción mamaria como parte del tratamiento integral.
• Consumo de alcohol y drogas ilícitas: enfermedades y/o accidentes, así como sus
consecuencias, ocasionadas por el consumo de alcohol y/o drogas ilícitas.
• Medicina alternativa y/o complementaria: procedimientos y productos que
no forman parte de la medicina cientíca, tales como acupuntura, cromoterapia,
hidroterapia, hipnosis, kinesiología, medicina naturopática, medicina tradicional
oriental, quiropráctica, reiki y yoga, entre otros.
• Deportes de aventura o extremos: son los accidentes, y sus consecuencias,
causados por la práctica profesional de automovilismo, motociclismo terrestre o
acuático, ala delta, paracaidismo, escalamiento de montaña, parapente, equitación,
pesca submarina, surng y puenting, entre otros. Sin embargo, estos podrían estar
cubiertos, siempre y cuando se declaren en la solicitud y Pacíco decida asumir elriesgo, ya sea a cambio de una prima adicional o no.
• Accidentes de trabajo: accidentes o enfermedades ocupacionales causados en
el ejercicio de las funciones laborales, ya que estos deberían ser cubiertos por el
empleador.
• Psicofármacos y vitaminas: como ansiolíticos, antidepresivos, antipsicóticos y
suplementos nutricionales.
• Equipos e instrumentos: tales como aparatos auditivos, equipos mecánicos o
electrónicos, sillas de ruedas, muletas, camas clínicas y frenillos, entre otros.
El detalle completo de las exclusiones de su seguro se encuentra en el artículo 8° del
condicionado general.
7/25/2019 9 SegurodeSaludInternacional pacifico 21 pag.pdf
http://slidepdf.com/reader/full/9-segurodesaludinternacional-pacifico-21-pagpdf 10/21
• Programa nutricional: programe su consulta en Pacíco Asiste (01) 415-1515
desde Lima y provincias y, por un pago mínimo, recibirá en la comodidad de su hogar
u ocina la visita de un nutricionista que le aconsejará sobre cómo alimentarse
adecuadamente para mantener una vida saludable y un peso corporal óptimo.
• Chequeos médicos preventivos: Una vez al año, usted y sus dependientes tienen
derecho a una evaluación médica preventiva y a un control de riesgos según edad
y será de manera gratuita. Además, le ofrecemos otros chequeos médicos que
complementarán su evalución de riesgos con tarifas preferenciales.
• Asistencia al viajero en el extranjero: a través de nuestro operador internacional
le brindamos atención de emergencias médicas o accidentales en el extranjero,
traslados médicos y asistencia por pérdida de equipaje, entre otros benecios.
• Ambulancia: en caso de emergencia, llame a Pacíco Asiste (01) 415-1515 desde
Lima y provincias, y le enviaremos una ambulancia de inmediato. Este servicio
funciona las 24 horas, los 365 días del año.
• Médicos en Línea: llame a Pacíco Asiste (01) 415-1515 desde Lima y provincias, ymédicos altamente calicados le orientarán telefónicamente las 24 horas, los 365 días
del año.
• Médicos a Domicilio: con una sola llamada a Pacíco Asiste (01) 415-1515 desde Lima
y provincias podrá coordinar una cita con un médico en la comodidad de su casa, las
24 horas del día, en medicina general y en las especialidades de cardiología, pediatría,
medicina interna, dermatología, geriatría y gastroenterología.
• Centrosalud Pacíco: es un servicio de atención médica ambulatoria en
consultorios exclusivos para asegurados de Pacíco, ubicados en las instalaciones de
la clínica Tezza. Cuenta con médicos especializados de medicina interna, pediatría y
ginecoobstetricia. El costo de la consulta en cualquiera de las tres especialidades es
de sólo S/.30, y los exámenes y medicamentos son gratuitos.
• Programa para enfermedades crónicas: es un programa ambulatorio de atencióny control de enfermedades crónicas –asma, hipertensión arterial y diabetes mellitus
II– que, previa evaluación, pone a su disposición, en forma gratuita, un excelente
equipo de médicos especialistas y un conjunto de acciones orientadas a evitar o
minimizar el daño que producen en su salud, contribuyendo así a mejorar su calidad
de vida.
Beneciosadicionales
Su seguro Medicvida Internacional cuenta con una amplia oferta de benecios
adicionales en Lima, Callao y algunas ciudades de provincias:
7/25/2019 9 SegurodeSaludInternacional pacifico 21 pag.pdf
http://slidepdf.com/reader/full/9-segurodesaludinternacional-pacifico-21-pagpdf 11/21
Las clínicas aliadas se agrupan en siete redes, las cuales tienen copagos y coaseguros
diferentes. Las mejores condiciones se encuentran en la Red 1, y mientras más altoel número de la red, mayores son los requerimientos de copagos y coaseguros. Los
copagos y coaseguros de cada red, así como el detalle de las clínicas que las componen,
se encuentran en el sumario de su póliza.
Asimismo, podrá hallar los teléfonos de contacto y direcciones de las clínicas aliadas
en el anexo 1 de su póliza para las de Lima; y en el anexo 2, para las de provincias. La
relación de las clínicas podrá variar durante la vigencia del seguro.
Si requiere mayor información, ingrese a www.pacicoseguros.com, o llame a nuestra
Central de Información y Ventas (01) 513-5000 desde Lima y provincias.
Clínicasaliadas
7/25/2019 9 SegurodeSaludInternacional pacifico 21 pag.pdf
http://slidepdf.com/reader/full/9-segurodesaludinternacional-pacifico-21-pagpdf 12/21
¿Cómo uso
mi seguro?
Período de carencia: es el tiempo durante el cual las coberturas aún no están activas
luego de la fecha de inicio de su póliza. Todo diagnóstico y/o enfermedad manifestada
durante este lapso no estará sujeto a cobertura, habiéndose establecido:
• 30 días calendario para las atenciones en el Perú.
• 60 días calendario para las atenciones en el extranjero.
• 90 días calendario para los casos oncológicos (cáncer) en el Perú y en el extranjero.
Período de espera: es el plazo durante el cual las coberturas aún no están activas
luego de la fecha de inicio de su póliza de seguro. A diferencia del período de carencia,
todo diagnóstico y/o enfermedad manifestado durante este lapso sí estará sujeto a
cobertura luego de transcurrido el mismo, habiéndose establecido:
• 24 meses para trasplante de órganos.
• 18 meses para maternidad
• 10 meses para enfermedades del útero y de la mama, hernias de cualquier clase,
hemorroides, enfermedades de la vesícula biliar, cirrosis hepática, litiasis del sistema
urinario, adenoma de próstata, catarata, glaucoma, problemas de la tiroides,
enfermedades cerebrovasculares y cardiovasculares, hipertensión arterial, asma,
diabetes mellitus, extirpación de amígdalas o adenoides, sinusitis, procedimiento de
artroscopía y litotricia, entre otros.
El detalle completo de los períodos de espera de su seguro se encuentran en el sumariode su póliza y en el árticulo 5ºdel condicionado general.
Importante: Los períodos de carencia y espera no aplican para las atenciones
en casos de accidentes o enfermedades agudas que, al poner en riesgo su vida,
demanden atención de emergencia; tales como apendicitis, infarto cerebro
vascular, infarto agudo de miocardio y hepatitis viral, siempre y cuando no sean
causadas por condiciones preexistentes.Su seguro estará listo para ser usado tan pronto nos devuelva la copia de su póliza
debidamente rmada en señal de aceptación de las condiciones ofrecidas, y realice
el pago de la prima correspondiente. Sin embargo, para la atención de ciertas
enfermedades o condiciones de salud, contamos con períodos de carencia y períodos
de espera que deberá tomar en cuenta.
Alie su póliza a su tarjeta de crédito para que nunca se quede sin cobertura por
falta de pago.
7/25/2019 9 SegurodeSaludInternacional pacifico 21 pag.pdf
http://slidepdf.com/reader/full/9-segurodesaludinternacional-pacifico-21-pagpdf 13/21
Tomando estos importantes puntos en cuenta, usted podrá usar su seguro de la
siguiente manera:
En el Perú
1. Al crédito
2. Al reembolso
En el extranjero
1. Al crédito
2. Al reembolso
En el Perú
Su seguro le permite atenderse bajo dos modalidades: al crédito o con reembolso. Sin
embargo, para obtener el máximo benecio de su seguro, le recomendamos atenderse
bajo la modalidad de crédito, la cual requerirá de menores copagos y coaseguros.
1. Al crédito
a. Atención por emergencia médica o accidental
• En clínicas: presente su DNI y carné de Pacíco en la sala de emergencias del
centro de salud para ser atendido. Las emergencias causadas por accidentes se
encuentran cubiertas al 100%, siempre y cuando no requieran hospitalización;
mientras que las situaciones de emergencia por enfermedad serán atendidas con
la aplicación del copago y coaseguro respectivo.
• Vía telefónica: comuníquese con Pacíco Asiste (01) 415-1515 desde Lima
y provincias y coordinaremos el envío de una ambulancia al lugar en el que se
encuentre. Estas atenciones se encuentran cubiertas al 100%.
Importante: Una emergencia es una situación repentina e inesperada que pone
en peligro o en grave riesgo su salud. El médico tratante determinará si el caso es
una emergencia o una urgencia. De tratarse de una urgencia, usted deberá asumir
un copago y coaseguro que variará de acuerdo a la red en que se encuentre el
centro de salud en el que está siendo atendido.
7/25/2019 9 SegurodeSaludInternacional pacifico 21 pag.pdf
http://slidepdf.com/reader/full/9-segurodesaludinternacional-pacifico-21-pagpdf 14/21
Recuerde que las facturas de los gastos efectuados por dichos servicios
médicos deben ser emitidas a nombre de El Pacíco Peruano Suiza Compañía
de Seguros y Reaseguros, RUC 20100035392.
2. Al reembolso
Bajo esta modalidad, usted pagará directamente al centro de salud por sus servicios.
Para tramitar el reembolso de los gastos realizados deberá presentar, dentro de los
90 días posteriores a su atención, la siguiente documentación en nuestras ocinas:
• Solicitud de reembolso con información completa y suscrita por el médico tratante.
• Original de la factura o recibo por honorarios profesionales.
• Original de la receta prescrita por el médico tratante.
• Original de la orden de exámenes auxiliares.
• Original de la factura de farmacia, laboratorio y/o proveedor de procedimientos.
• Copia de los resultados de todos los exámenes realizados.
Los reembolsos serán efectuados en base al Tarifario Pacíco, que se encuentra
disponible en www.pacicoseguros.com, el cual ja los montos para cada tipo
de intervención o tratamiento en base a los costos promedio de los diferentes
prestadores de salud en el Perú. Por ello, el reembolso referido puede no reconocerla totalidad de lo efectivamente gastado por usted.
b. Atención ambulatoria
i. Programe su cita vía telefónica en el centro de salud de su elección.
ii. Acérquese al centro de salud en la fecha programada, con su DNI y carné de
Pacíco.
iii. Reciba la orden de atención que la clínica generará. Con ella deberá acudir a caja
a cancelar el copago.
iv. Asista a su cita y siga las indicaciones de su médico.
v. En caso de que el médico solicite exámenes adicionales o medicinas, deberá
asumir el coaseguro correspondiente. Asimismo, ciertos tipos de exámenes
pueden requerir una carta de garantía.
c. Atención hospitalaria
i. Coordine con su médico la fecha en la cual se efectuará la operación.
ii. Su médico solicitará la aprobación a Pacíco vía una carta de garantía, mediante
la cual Pacíco autorizará por escrito al centro de salud a realizar la atención
médica, luego de validar que las coberturas y procedimientos sean los adecuados,
según el diagnóstico presentado.
iii. Una vez emitida la carta de garantía, la clínica será informada y usted podrá
acercarse en la fecha programada para ser atendido.
7/25/2019 9 SegurodeSaludInternacional pacifico 21 pag.pdf
http://slidepdf.com/reader/full/9-segurodesaludinternacional-pacifico-21-pagpdf 15/21
1. Al crédito
a. Atención por emergencia médica o accidental
En caso tenga una emergencia médica o accidental en el extranjero, contamos
con los servicios de una de las más prestigiosas empresas de asistencia al viajero
del mundo, AXA Assistance. Usted podrá contar con la atención que necesite en
cualquier lugar donde se encuentre, llamando a los siguientes teléfonos:
Estados Unidos 1-(866)-986-5518
Europa (3493)-228-7632
Latinoamérica (571)-644-4496
Resto del mundo 1-(866)-681-9023
b. Atenciones programadas
Para programar su atención en el extranjero, agradeceremos se contacte con
nosotros para poder guiarlo por el proceso de precerticación y hacer todas las
coordinaciones necesarias con los respectivos centros médicos a través de nuestrooperador internacional, Olympus Managed Healthcare, de Miami, Florida, Estados
Unidos.
Para poder brindarle todas las facilidades del caso y así obtener las mejores
condiciones posibles, agradeceremos nos llame con al menos cinco días de
anticipación.
El proceso de precerticación consta de los siguientes tres pasos:
i. Llámenos a los siguientes teléfonos:
Desde Lima y provincias (01)-513-5000
Desde Estados Unidos 1-(800)-992-3730
Desde el resto del mundo 1-(305)-593-9863
En el extranjero
Su seguro Medicvida Internacional también le permite atenderse en el extranjero
bajo las modalidades de crédito y reembolso. Así como para las atenciones en el
Perú, la modalidad de crédito tiene los menores niveles de copagos y coaseguros,
permitiéndole obtener un mayor benecio de su seguro que a través de la modalidad
de reembolso.
7/25/2019 9 SegurodeSaludInternacional pacifico 21 pag.pdf
http://slidepdf.com/reader/full/9-segurodesaludinternacional-pacifico-21-pagpdf 16/21
Importante: El reembolso que recibirá será en base al Tarifario Pacíco, que
se encuentra disponible en www.pacicoseguros.com, y que ja los montospara cada tipo de intervención o tratamiento en base a los costos promedio
de los diferentes prestadores de salud en el Perú y en el extranjero. Por ello,
el reembolso referido puede no reconocer la totalidad de lo efectivamente
gastado por el asegurado.
Para el caso de reembolso por atenciones médicas en Estados Unidos, deberá
presentar los siguientes formatos estandarizados que la clínica tratante le
entregará como comprobante de los pagos realizados:
• Formato CMS-1500 (claim form), para los gastos generales de la atención.
• Formato UB-04, para los c onsumos por gastos hospitalarios.
ii. Reciba la autorización: en este paso, revisaremos que el tratamiento solicitado
se encuentre bajo cobertura, de acuerdo a las condiciones de su póliza de seguros.
De encontrarse con cobertura, emitiremos una carta de precerticación dirigida
al centro de salud, autorizando la atención requerida.
iii.Acuda al centro de salud: una vez en la clínica presente su carné de Pacíco y
la carta de precerticación. De surgir cualquier problema en la atención, no dude
en contactarse de inmediato con Olympus, nuestro operador internacional, a losteléfonos 1-(800)-992-3730 ó 1-(305)-593-9863.
Importante: Tenga presente que las clínicas y hospitales del extranjero suelen
emitir dos juegos de facturas por los servicios otorgados, y estas son enviadas
simultáneamente al operador y a usted. Si por algún motivo le llegara cualquier
documento de cobranza por parte del hospital en donde se realizó la atención,
agradeceremos nos lo envíe con atención al área de Siniestros de Salud a
nuestras ocinas ubicadas en Av. Juan de Arona 830, San Isidro, Lima, con el n
de asesorarle y darle seguimiento al caso. Así evitaremos una posible duplicidad
en el pago.
2. Al reembolso
En caso de no precerticarse, deberá atenderse a través de reembolso. Bajo esta
modalidad, usted asumirá el total de los gastos y, dentro de los 60 días posteriores
a la atención, deberá entregarnos la siguiente documentación para gestionar el
reembolso respectivo:
• Facturas médicas.
• Constancia de pago original.
• Informe del médico especialista que lo atendió en el extranjero.
• Copia de los resultados de exámenes en papel membretado del proveedor médico.
7/25/2019 9 SegurodeSaludInternacional pacifico 21 pag.pdf
http://slidepdf.com/reader/full/9-segurodesaludinternacional-pacifico-21-pagpdf 17/21
¿Cuál es el límite de edad para ingresar a la póliza?
La edad límite de ingreso para el asegurado y su cónyuge es de 65 años (inclusive),
previa evaluación de asegurabilidad a partir de los 61 años de edad y la permanencia
es indenida. En el caso de los hijos dependientes, la edad límite de ingreso es de 23
años (inclusive), y la permanencia límite es hasta el término de la vigencia anual de la
póliza en que cumpla los 26 años.
¿Mi hijo dependiente perderá la continuidad de su seguro al cumplir los 26 años
de edad?
No. Su hijo dependiente podrá continuar asegurado bajo una póliza individual,
manteniendo la continuidad de su seguro y con los mismos benecios, siempre y
cuando se traslade a su nueva póliza antes de que venza la cobertura que tiene bajo
la póliza de sus padres. Para ello, sólo deberá llenar una solicitud de aliación con sus
datos personales y pagar la prima correspondiente a su rango de edad.
Preguntasfrecuentes
¿Por qué varía el costo de mi seguro año a año?
Para lograr un mayor nivel de equidad en la asignación de las primas, estas se jan en
base a la edad del asegurado y, en general, tienden a incrementarse con los años, ya
que el costo de los tratamientos médicos suele ser más alto en las personas mayores.
Asimismo, todos los años hay avances signicativos en el campo de la medicina, que
traen nuevos tratamientos y curas para muchas enfermedades, pero que tienden a ser
más costosos. Su seguro médico incorpora estos incrementos de costos en sus primas
con el propósito de brindarle las mejores coberturas a usted y su familia.
¿Qué pasa si me atraso en el pago de la prima de mi seguro?
De conformidad con lo establecido en el artículo 7° de la Resolución SBS N° 225-
2006, la cobertura de su seguro se suspende inmediatamente de incumplir con su
cronograma de pagos. Pacíco no será responsable por los gastos médicos incurridos
durante el período en que la cobertura se encuentre suspendida. La cobertura podrá
ser reactivada una vez que se pague la prima adeudada, más los gastos moratorios
correspondientes. Sin embargo, es importante señalar que si usted permanece en mora
por más de 45 días calendario, el contrato de seguro se resolverá automáticamente,
sin necesidad de comunicación previa.
7/25/2019 9 SegurodeSaludInternacional pacifico 21 pag.pdf
http://slidepdf.com/reader/full/9-segurodesaludinternacional-pacifico-21-pagpdf 18/21
Si cancelo mi póliza, ¿por qué se devuelve la prima a período corto?
Si usted cancela su seguro antes de terminada la vigencia, la prima le será devuelta
a “período corto”. En estos casos, Pacíco habrá incurrido en ciertos gastos
administrativos para emitir la póliza, que deben ser cubiertos, por lo cual se aplican,
por cada mes o fracción de vigencia del seguro, las deducciones que se detallan en la
siguiente tabla:
Por ejemplo, si usted pagó US$1,000 por su seguro y lo cancela dos meses después de
haberlo adquirido, se aplicaría una deducción de 40% por la cobertura de esos meses,
más los costos administrativos incurridos, y se le devolvería US$600. Si la cancelación
fuese en el quinto mes, la deducción sería de 75%, y se le devolvería US$250. Después
del décimo mes, no habría lugar a devolución.
¿Qué es un examen de asegurabilidad?
Es el conjunto de exámenes médicos y pruebas de laboratorio que forman parte del
proceso de evaluación de una solicitud de seguro de salud. Dependiendo del caso
presentado, Pacíco puede solicitar un examen de asegurabilidad con el propósito de
complementar la información declarada por el solicitante.
¿Qué es el Tarifario Pacíco? ¿Por qué no se cubre todo lo que cobra el médico?
El Tarifario Pacíco ja los montos para cada tipo de intervención o tratamiento en
base a los costos promedio de los diferentes prestadores de salud en el Perú y en el
extranjero. Debido a que algunos médicos cobran honorarios muy por encima del
promedio del mercado, el reembolso referido puede no reconocer la totalidad de lo
efectivamente gastado. Para mayor información, consulte el Tarifario Pacíco en www.
pacicoseguros.com.
¿Por qué no todos los médicos trabajan con compañías de seguros?
Con el n de brindar a nuestros clientes la más amplia cobertura de atención a nivel
nacional, Pacíco mantiene contratos con las principales clínicas y prestadoras de
servicios médicos del país. Si bien buscamos trabajar al crédito con la mayor cantidad
de médicos que cumplan con nuestras exigencias de calidad y servicio, algunosoptan por no acogerse a nuestros convenios y preeren atender a sus clientes en
forma particular. En estos casos, usted siempre podrá atenderse bajo la modalidad de
reembolso.
Meses de seguro
Proporción de la prima 2 5% 40% 55% 65% 75% 80% 85% 90% 95% 100%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
7/25/2019 9 SegurodeSaludInternacional pacifico 21 pag.pdf
http://slidepdf.com/reader/full/9-segurodesaludinternacional-pacifico-21-pagpdf 19/21
¿Cuáles son las clínicas aliadas en el extranjero?
Su seguro Medicvida Internacional le brinda acceso a los mejores hospitales y prestadores
de salud del extranjero a través de su operador internacional Olympus Managed Healthcare.
Para ver la relación completa de los proveedores aliados en el extranjero, ingrese a
www.omhc.com.
¿Mi seguro Medicvida Internacional me da cobertura si me voy a vivir al extranjero?
No. El Seguro Medicvida Internacional está especícamente diseñado para residentesen el Perú. Si usted o alguno de sus dependientes cambiara de residencia o se
estableciera en otro país por un tiempo mayor a tres meses consecutivos, o seis meses
no consecutivos en los últimos dos años, todas las coberturas y benecios quedarán
automáticamente suspendidas, de acuerdo al artículo 18° del condicionado general.
En estos casos, le recomendamos contratar un seguro de salud en el país de residencia.
¿Cómo funciona el copago en el extranjero?
Los copagos correspondientes a atenciones en el extranjero funcionan de la misma
forma que los copagos para las atenciones en el Perú, y se encuentran detallados en el
sumario de su póliza.
¿Cómo funciona un plan con deducible anual?
En un plan con deducible anual, el asegurado es responsable por todos los gastos
médicos bajo cobertura incurridos durante la vigencia de la póliza, hasta llegar al monto
del deducible anual escogido. Una vez alcanzado ese monto, y luego de presentar aPacíco los documentos sustentatorios en original, el asegurado podrá hacer uso de
su seguro, para lo cual deberá asumir los copagos y coaseguros correspondientes. La
ventaja de estos planes es que permiten obtener descuentos importantes en la prima
y, en general, mientras más alto sea el deducible anual escogido, menor será la prima
anual a pagar.
Es importante señalar que los pagos serán reconocidos en base al Tarifario Pacíco.
¿Qué sucede si la información que proporcioné en mi solicitud es inexacta o
incorrecta?
Es muy importante que incluya toda la información relevante en su solicitud de seguro y
declaración de salud. Proporcionar información inexacta, así como omitir información
que podría llevar a Pacíco a modicar las condiciones ofrecidas, podría resultar en la
nulidad de su póliza, tal como lo señala el artículo 23° del condicionado general. Enestos casos, se devolverá la prima a período corto.Información que encuentra en su carné de aliado.Su carné le brinda el número de su póliza y la vigencia de la misma. En la parte
posterior encontrará los teléfonos de contacto para cualquier asistencia o
emergencia que tenga en el Perú y el extranjero.
7/25/2019 9 SegurodeSaludInternacional pacifico 21 pag.pdf
http://slidepdf.com/reader/full/9-segurodesaludinternacional-pacifico-21-pagpdf 20/21
¿Qué debo hacer si deseo presentar un reclamo?
Si usted no se encuentra conforme con cualquier aspecto relacionado al servicio que
está recibiendo, puede presentar su reclamo llamándonos al (01) 513-5000 desde
Lima y provincias. Asimismo, puede dirigirse directamente a nuestra Área de Servicio alCliente, escribiendo al correo electrónico [email protected]. Una vez recibido
su reclamo, nos comprometemos a analizarlo con detenimiento y en forma objetiva.
Generalmente, puede esperar una respuesta de parte nuestra en un plazo de diez
días útiles. Sin embargo, en casos complejos –cuyo análisis requiere que realicemos
coordinaciones con uno o más prestadores de salud–, la respuesta puede demorar
hasta el plazo máximo establecido por las regulaciones de la Superintendencia de
Banca, Seguros y AFP (SBS), que es de 30 días calendario.
¿Qué puedo hacer si no estoy de acuerdo con la manera en que Pacíco ha
resuelto un siniestro?
Si después de haber agotado todas las instancias con Pacíco, usted no se encuentra
conforme con la decisión en la atención de un siniestro, puede acudir a la Defensoría
del Asegurado (teléfono (01) 446-9158) para buscar una solución, siempre y cuandoel reclamo sea menor a los US$50,000. El procedimiento es totalmente gratuito y los
detalles del mismo se encuentran en el artículo 32° de su póliza. Para reclamos mayores
a los US$50,000, se procederá de acuerdo a lo descrito en el árticulo 33 de su póliza.
Lea su póliza. Aplican condiciones y restricciones que puede consultar enwww.pacicoseguros.com. Prevalecen los términos y condiciones establecidos en su póliza deseguro.
Seguro de Salud / Medicvida Internacionaldesde Lima y provincias
Pacíco Asiste
(01) 415-1515
Prohibida la reproducción total o parcialde este manual, por cualquier medio, sin
permiso escrito de El Pacíco Peruano SuizaCompañía de Seguros y Reaseguros.
2ª Edición - Agosto 2011
7/25/2019 9 SegurodeSaludInternacional pacifico 21 pag.pdf
http://slidepdf.com/reader/full/9-segurodesaludinternacional-pacifico-21-pagpdf 21/21
Seguro de Salud / Medicvida InternacionalPacíco Asiste
( )