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V Curso Vacunologia
Ciro de Quadros para America Latina
7 al 11 de Diciembre de 2015,Santiago, Chile
Actualización sobre vacunas existentes y vacunas en desarrollo:
Rotavirus
Dr. Lúcia Helena De Oliveira
Asesora Regional de Nuevas Vacunas
Unidad de Inmunizaciones/FGL
Tópicos principales
• Enfermedad rotavírica
• Epidemiología
• Vacunas disponibles: esquema de vacunación, imunogenicidad, vacuna vs IS
• Efectividad de la vacuna en ALC
• Puntos relevantes
Enfermedad• La enfermedad rotavírica
es causada por el rotavirus del grupo A (RVA) : importante problema de salud pública, asociado a diarreas graves en niños ≤ 5 años en nivel global ;
• Afecta, en general, niños de 3 a 36 meses.
Enfermedad:
• Replicación viral : en la porción apical de las vellosidades del intestino delgado, progresando de la parte proximal para la distal.
• Patogénesis: procesos de mala absorción, hipersecreción y de alteración de permeabilidad y motilidad del tránsito intestinal; la gravedad está relacionada a factores del virus y del hospedero.
Periodo de incubación y transmisibilidad
• Relativamente corto, de menos de 48 horas hasta 7 días, con inicio súbito de la enfermedad
• Es altamente transmisible, la dosis de infección es baja y el virus es excretado en grandes cantidades antes y después del inicio de los síntomas
• Transmisión: principalmente fecal-oral, a través de contacto directo con casos de diarrea por RVA en niños y adultos; contacto con objetos, alimentos, agua y superficies contaminadas
Características clínicas
• El espectro clínico va desde la infección asintomática hasta la deshidratación grave, choque y muerte
• La enfermedad es caracterizada por diarrea líquida de inicio súbito, fiebre y vómitos
• La diarrea puede ser de moderada a grave persistiendo de 3 a 8 días, con 10 a 20 episodios diarios; duración auto-limitada
Características clínicas
• La fiebre y el vómito son más prominentes durante los primeros días. Usualmente la temperatura es baja (<38,5oC) aunque algunos niños presentan fiebre alta (>38,5oC ) con convulsiones febriles
• El vómito ocurre en 80% a 90% de los infectados; intenso con duración corta (24 horas o menos en la mayoría de los casos)
• Las infecciones por RVA frecuentemente son más graves que otras diarreas y se asocian a deshidratación y hospitalización
Epidemiología
• 95% de los niños estarán infectados entre los 3 y 5 años de edad.
• Patrón estacional en los países y regiones de clima temperado: pico de incidencia entre los meses de otoño e inverno.
• Climas tropicales: patrón de estacionalidad no es tan evidente, aunque es más incidente en los períodos secos y fríos.
• Virus “democráticos”: medidas sanitarias no son importantes en la transmisión.
• OMS 2011: G1P[8], G2P[4], G3P[8], G4P[8] e G9P[8].
Epidemiología
OMS 2008: 453.000 (420.000– 494.000)muertes en niños < 5 años (Tate, 2012).
América Latina y Caribe (ALC), era pre vacuna: 15.000 muertes, 75.000 hospitalizaciones, mas de un millón de visitas a los servicios de salud y 10 millones de casos de diarreas por RVA (OPS, 2004).
Riesgo de muerte debido a diarrea por RVA de 1 por cada 2.874 niños < 5 años en ALC representando 3.492 muertes anuales en los 10 países donde fue analizada la información de vigilancia epidemiológica de diarreas (De Oliveira, 2009).
Vacunas de rotavirus
• Dic 2015: 19 países y un territorio
• 2006: Brasil, El Salvador, México, Nicaragua, Panamá y Venezuela
• 2007: Ecuador • 2008: Bolivia• 2009: Colombia, Honduras, Perú e Islas
Caimán • 2010: Guatemala, Guyana y Paraguay• 2012: República Dominicana • 2014: Haití • 2015: Argentina
• America del Norte: Estados Unidos y Canada
Vacunas de rotavirus
• Licenciadas en 2006
• Monovalente (G1,P8) de virus atenuado, comercializada con el nombre de RotarixTM (GlaxoSmithKline);
• Pentavalente (G1-G4, P8) de RVA genéticamente modificado con el nombre comercial de RotateqTM
(Merck).
Human Origin
G1P[8]
Human-Bovine Origin
G1 G3
G2 G4
P[8]
Esquema de vacunación• Monovalente: 2 dosis con intervalo mínimo de 4 semanas
(2, 4 meses)
• Pentavalente: 3 dosis con intervalo mínimo de 4 semanas (2, 4, 6 meses)
• TAG-OPS 2013: administrar hasta el año de edad
Cambiando la restricción de edad serían prevenidas, adicionalmente, 47.200 (18.700 – 63.000) muertes por rotavirus y, adicionalmente, podrían ocurrir 294 (161 - 471) muerte por IS.
Lo que representaría un beneficio - riesgo de 154 muertes evitadas para cada muerte causada por IS asociada a la vacuna (Patel et al. Removing
the age restrictions for rotavirus vaccination: a benefit-risk modeling analysis. PLoS Med)
Asociación entre vacuna e IS
• Ensayos clínicos no demostraron asociación (Ruiz-Palacios et
al. 2006; Vesikari et al .2006);
• Primer estudio México y Brasil: 1 caso de IS por 51.000 a 68.000 vacunados; exceso de 96 hospitalizaciones y 5 muertes (Patel et al. 2011);
• AL 2012: 14 países con vacunas RVA: 144.746
hospitalizaciones y 4.124 muertes evitadas por diarreas por RVA; 172 hospitalizaciones y 10 muertes por IS (Desai et al. 2012).
Imunogenicidad
• Evidencia de inmunogenicidad superior en países desarrollados en comparación a países en desarrollo desde los ensayos clínicos- factores genéticos, nutrición, lactancia materna, patrón de circulación de los genotipos, flora intestinal (Jiang et al. 2010);
• Co-administración con VOP: interferencia en la respuesta a la primera dosis de la vacuna RVA; superada con la administración del esquema completo (Patel et al. 2012).
• 806 artículos cumplieron con los criterios iniciales de búsqueda.
• 8 estudios tipo caso control que involucraron 27,713 sujetos fueron incluidos en el
análisis final.
• Se realizaron estimaciones con diferentes tipos de controles, lo que llevó a identificar
diferentes grados de efectividad.
• Dos dosis de RV1: varió de 63.5% (IC95%: 39.2% -78.0%) hasta 72.2% (IC95%:
60.9%-80.2%).
• En infantes <12 meses, la efectividad de RV1, varió de 75.4% (IC95%: 64.6%- 82.9%)
hasta 81.8% (IC95%:72.3%-88.1%).
• En infantes ≥12 meses varió de 56.5% (IC95%: 26.2%-74.3%) hasta 66.4% (IC95%:
54.1%-75.5%).
De Oliveira et al. 2014
Efectividad de la vacuna RVA en América Latina: revisión sistemática y meta-análisis
Efectividad en América Latina
Conclusiones de la meta-analisis:
• Las vacunas de rotavirus consistentemente
presentaron protección contra las diarreas
hospitalizadas en ALC.
• Resultados fueron más robustos para RV1.
• Hubo efectividad con diferentes tipos de controles,
pero fue más alta con controles comunitarios.
• Efectividad más alta en niños <12 meses.
Países de ALC con vacuna RVA y muertes evitadas en niños < 5 años, 2013.
Se ha evitado entre 6,903 a 8,621 muertes
Estimativa de muertes anuales por RVA niños <5 años en
2006 (OMS): 13,420
Países y territorios con RVA en 2013 (15):
BRA, BOL, COL, CAIMAN,DOR, ELS, GUA, GUY, HON , MEX NIC, PAN, PAR, PER y VEN
Considerando las coberturas de vacunacion de los diferentes paises en
2013 y una efectividad de la vacuna con un rango entre
63,5% a 72,2%
Fuente: OPS,2015
Puntos relevantes
• Vigilancia epidemiológica: monitorear tendencias de la enfermedad, distribución de genotipos, perfil epidemiológico
• El monitoreo de los genotipos permitirá detectar la presentación de sustituciones y reestruturacionesgenotípicas (Iturriza-Gomara et al. 2001; Payne et al. 2009; OPS 2013; de Sá AC, 2012)
• ALC: no hay evidencias de ocurrencia de los fenómenos mencionados hasta el momento (OPS 2013);
• En los estudios de efectividad: analizar los diferentes genotipos (Patel et al 2013; De Oliveira et al. 2014*)
* artículo sometido a Vaccine.
Puntos relevantes
• Estudios de análisis de tendencia demuestran una importante reducción en la morbilidad y mortalidad (do Carmo et al. 2011; De Oliveira et al. 2013; Richardson et al.
2011)
• Asumiendo una efectividad similar para mortalidad, se espera una importante reducción de muertes en países donde la mortalidad por diarrea es alta
(De Oliveira et al. 2014; artículo aceptado Vaccine)
Gracias!