Download - 5 Hemofilia (1)
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HISTORIA
Previo a la cultura grecorromana, en Egipto.
Ley judayca el Talmud: Jerusalén y Babilinia (siglo II Juddah el patriarca) ; después modificada por Simeon ben Gamliel.
Moisés Maimónides en el siglo XII (perdida de la fuerza)
Joseph Karo en el siglo XVI (familias con sangre débil)
Hayim Joseph David Azulay en el siglo XVIII (divorcio)
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PRIMER CASO REGISTRADO EN NORTEAMÉRICA
Reportado en la Gaceta de Salem, Massachusets; periódico semanal, en la edición del 22 de marzo de 1791
¨En Virginia murio Isaac Zoll, de 19 años. Su muerte fue ocacionada por una pequeña herida ocasionada en el pie con una hacha…¨
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PRIMERA DESCRIPCIÓN MODERNA
Medico norteamericano John Conrad Otto en 1803.
Recopilo antecedentes de una mujer de apellido Smith, la cual se decía que transmitía una enfermedad a sus descendintes.
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JOHAN FRIEDERICH MECKEL
1816 ¨Causada por un defecto en la coagulación¨
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HEMOFILIA
Hemorrea, hematofilia, enfermedad hemorrágica, hemorragia idiosincrásica, diátesis hemorrágica hereditaria...
Hemofilia *que significa afinidad por la sangre*
Johann Lucas Schönlein en 1839
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ENFERMEDAD REAL
Inglaterra, Prusia, España y Rusia
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• Proveniente del griego haîma phylon-ia que significa hemo y del griego philia que significa amistad, aficción
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CONCEPTO• Trastorno de la coagulación causado por una
deficiencia del factor de coagulación VIII (FVIII) (en la hemofilia A) o el factor IX (FIX) (en la hemofilia B).
• La deficiencia es el resultado de mutaciones de los genes respectivos factores de la coagulación.
GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF HEMOPHILIA 2nd Edition Prepared By The Treatment Guidelines Working Group, On Behalf Of The World Federation Of Hemophilia (WFH). Srivastava Alok. 6 Jul 2012.
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EPIDEMIOLOGIA
• Hasta un tercio de los casos son esporádicos, es decir no hay antecedentes
• Frecuencia estimada 1: 10.000 nacimientos.• Hemofilia A un 85% de los casos y la
hemofilia B se sitúa en torno al 15%.
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• De acuerdo a la WFH existen mas de 100 000 (137,352), pacientes hemofílicos en 77 países y en el mundo 400 000.
• México de acuerdo con la federacion de hemofilia de la republica mexicana tiene registrados 4,217 pacientes.
Diagnostico Y Tratamiento De La Hemofilia Pediatrica, GPC, IMSS 141-08
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ETIOLOGIA
• Se producen por mutaciones del gen del factor VIII (FVIII), en posicion Xq28 o del factor IX (FIX) en posicion Xq27.
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FISIOLOGIA
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FISIOLOGIA DE LOS FACTORES Factor VIII• Gen que lo codifica se localiza en el extremo
del brazo largo del cromosoma X (q28)• Cofactor • La síntesis celular para el factor VIII se ha
encontrado en hepatocitos, bazo, nodos linfáticos, riñón
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• Estructuralmente tiene 3 dominios
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Factor IX• Se libera en forma inactiva• Consta de 8 segmentos 4 dominios y 4
peptidos: 2 dominioskringle, 2 dominios ligados al factor de crecimiento y un dominio proteasa serina• Codificado por el cromosoma X(q27)
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FISIOPATOLOGIA
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HEMOFILIA A• Anomalía congénita del factor VIII de la
coagulación sanguínea, proteína que actúa como cofactor en la secuencia enzimática en la generación de trombina.
• La inversión de la secuencia de DNA que se encuentra en el intron 22 del gen del FVIII es la anomalía mas frecuente 45%
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HEMOFILIA B• O enfermedad de chrismas• Coagulopatia secundaria a una
anomalia cuantitativa o cualitativa del factor IX
• Clinicamente indistinguible de la hemofilia A
• Deleciones parciales o completas del gen son el principal defecto molecular
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FISIOPATOLOGIA
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FISIOPATOLOGÍA
Defectos en la molécula del VIIIa o IXa defecto de síntesis Defectos cualitativos en la molécula que se traducen en
factores disfuncionantes. La deficiencia cuantitativa o cualitativa del factor VIIIa o IXa
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Por lo tanto hay un retardo en la formación del coágulo: la formación del polímero de fibrina se efectúa de manera tardía y clínicamente predispone al enfermo a hemorragias.
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• El grado de afección dependera de la concentración de F VIII
• Asi se clasifica en:-Severa: con actividad del fVIII menor al 1%-Moderada 1-4%-Leve: 5-25%
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CUADRO CLÍNICO
Hemofilia A
Hemofilia B
HEMORRAGIA
Síntoma crucial
Nivel circulante
factor deficiente
Presencia de
inhibidores
Actividad física o
deportiva
Traumatismos
Intensidad dependerá:
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Externas InternasCutáneasMucosas:- Bucales- Nasales- Digestivas- Vesicales
SubcutáneasMusculares:- Psoas ilíaco- Glúteo- Gemelos- Cuadríceps- Bíceps- Grandes dorsales
Tejido conjuntivo- Celda renal- Suelo de la boca- Retroorbitarias
Serosas- Articulaciones - Pleura- Peritoneo- Meninges
Hemorragias
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HEMORRAGIAS Por orden de frecuencia:
1. 2. 3.
4. 5. 6.
Rodillas,Codos, Tobillo , Cadera
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MANIFESTACIONES CONSECUENCIA DE LAS HEMORRAGIAS
Fiebre
Anemia
Dolor
Síndrome tóxico que origina la resorción de la sangre extravasada
Consecuencia de la pérdida de sangre
Debido a la compresión de hematomas y a la hemartrosis
Contribuyen al estado de inquietud y angustia tan típico del paciente hemofilico.
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DIAGNOSTICO
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CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LA HEMOFILIA A
Clasificación Valor del factor VIII Manifestaciones clínicas
Grave ≤ 1% de la normalidad
( 0,01 U/mL)
Hemorragias espontáneas desde la primera infancia.Hemartrosis y otras hemorragias espóntaneas frecuentes, que requieren terapia sustitutiva.
Moderada 1-5% de la normalidad(0,=1 -0,05 U/mL)
Hemorragias secundarias a traumatismos o cirugía.Hemartrosis espontáneas esporádicas.
Leve 6-40% de la normalidad(0,06- 0,40 U/ml)
Hemorragias secundarias a traumatismos de moderada intensidad o cirugía.Hemorragias espóntaneas. (raras)
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HISTORIA FAMILIAR
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PRIMERA FASE
Hemostasia primaria (normal)-Cuenta de plaquetas -Tiempo de sangrado
Hemostasia secundaria (anormal)
-Tiempo de protrombina -Tiempo de trombina-Tiempo de tromboplastina parcial activada (alargado)
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• Evalúa la vía intrínseca.• Sensible a las deficiencias de los factores
VIII, IX, X, XI, XII
Tiempo de Tromboplastina Parcial Activado
Normal 40-45 seg.Menos de 3 seg. del
testigo
• Evalúa la vía extrínseca• Sensible a las deficiencias de los factores
II, V, VII, y X
Tiempo de Protrombina
Normal 10-15 seg.Menos de 8 a 10 seg. del
testigo
• Valora la capacidad de polimerizar del fibrinógeno
Tiempo de Trombina
Normal 15 a 20 seg.
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Pruebas Hemostasia Hemofilia A Hemofilia B
Cuenta de plaquetas Normal Normal
Tiempo de hemorragia
Normal Normal
TP Normal Normal
TTPa Prolongado Prolongado
TT Normal Normal
Fibrinógeno Normal Normal
FVIII.C Bajo Normal
FIX.C Normal Bajo
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Pacientes con diagnóstico de hemofilia quienes no responden al tratamiento sustitutivo con una dosis adecuada.
Pacientes sin historia clínica previa de hemorragia y que presentan de manera súbita hemorragias graves.
Pacientes con hemofilia B que presentan anafilaxia al concentrado de factor transfundido.
*Inhibidores contra el factor afectado*
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SEGUNDA FASE
Determinación de los factores de coagulación mediante estudios inmunorradiométricos- IRMA- o inmunoabsorbentes ligados a enzimas -ELISA-.
-Hemofilia A: deficiencia del factor VIII coagulante (F.VIII:C)-Hemofilia B: deficiencia del factor IX coagulante (F.IX:C)
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PORTADORAS
Estudiarse el gen afectado (VII o IX)
Concentración plasmática del factor es cercana al 50%----35%
Polimorfismo de fragmentos de restricción (RFLP)----70%
DNA mediante la reacción en cadena de polimerasa (PCR)----95%
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HEMOFILIA AFACTOR VIII
Dosis (Peso(kg) x nivel deseado del factor) x .5 Cada unidad por kg IV eleva el nivel 2% Vida media:8-12 horas La dosis se verifica midiendo el nivel 1hr posterior a la
infusión
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EN CASO DE SANGRADO
El factor se administrara cd 8 horas manteniendo niveles de factor al 100% mínimo por 24 horas
Posteriormente se administra cada 12 horas por 72 horas mas, manteniendo un nivel mínimo de factor de 50% hasta por 3 semanas
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HEMOFILIA BFACTOR IX
Dosis (Peso (kg) x nivel deseado de factor) (Producto recombinante se debe multiplicar este valor
final por 1,2 en adultos y por 1,5 en niños) Cada unidad por kg IV eleva el nivel 1% Vida media 18-24 hrs Verificar la dosis midiendo el nivel 1hr posterior a la
infusión
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EN CASO DE SANGRADO
Se administra factor IX cada 12 horas, para mantener niveles de factor al 80% minimos por 24 horas.
Posteriormente se administra cada 18 horas manteniendo un nivel mínimo de factor de 50% hasta 3 semanas y no menos de 2
El plasma fresco congelado no debe ser usado en un paciente con hemofilia B, a no ser que se encuentre ante una emergencia que pone en peligro su vida y los productos de
FIX no se encuentren disponibles. No obstante, no se pueden lograr niveles de FIX mayores al 15%. Una dosis inicial aceptable es de 15 ml/kg. Hasta el momento, estos
hemocomponentes no han recibido inactivación viral y, por lo tanto, no son recomendables.
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AUXILIARES TERAPÉUTICOS (A)
Desmopresina
Vasoconstrictor análogo sintético
de la hormona antidiurética.
Útil en el tratamiento de las personas con
hemofilia A que tienen un nivel de FVIII del
5% o mayor.
libera factor Von Willebrand (FVW) y FVIII, y aumenta sus niveles en 2- 3veces, lo cual generalmente
es suficiente para proporcionar una hemostasia para
hemorragias menores
DOSIS
IV (.3 microgramos/kg diluidos en 30 a 50 cc de solución fisiológica) en un período de 10 a 15
minutos medir el nivel del FVIII post infusión después de
30, 60 y 120 minutos.
El nivel esperado de FVIII debe ser superior al 30% para asegurar hemostasia de episodios o
procedimientos menores.
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TERAPIA ANTIFIBIRINOLITICA (A Y B)
A c i d o E p s i l o n Aminocaproico (EACA, Amicar): VO 50--‐100 mg/kg c/6h por 7 dias (Max. 24 gramos en 24 hrs)
Ampollas de 2 g o comprimido de 500mg preparar en enjuague bucal
A c ido Tranexamico (Cyklokapron) inhibe la conversión plasiminogeno- plasmina : 20-- 25 mg/ kg cd 8 hrs (máximo ‐1,5 g) VO o 10 mg/kg (Máximo 1,0 g) IV c/8h
Contraindicados…. Pacientes con hematuria , ya que al no lisar el coagulo este puede obstruir el tracto urinario.
Tto. Hemorragia oral espontanea o prevención de proc. Dentales, Epistaxis y Menorragia
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HEMARTROSIS Administre al paciente la
dosis apropiada de concentrados de factor.
Elevar factor en leve 30%, en hemartrosis significativa 50-60%
Rx por traumatismo o sospecha de fractura
Continuar tratamiento durante 2 a 3 días hasta que los síntomas hayan
mejorado significativamente.
Dosis cada 12-24 hs.
HEMARTROSIS
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MEDIDAS ADYUVANTES
Reposo temporal Analgésicos Inmovilización (niños) Compresión Elevación Hielo10min, cd 2hrs por 24 horas Movilizar articulación tan pronto como sea posible Acido acetil
salicilico
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Hemorragia muscular
Eleve el nivel de factor al 30% con los primeros síntomas o después del trauma
Medidas adyuvantes
En caso de hematomas en
miembros superiores o inferiores, se deberá evaluar el compromiso
neurovascular. (Sn compartimental)
Hospitalización Niveles superiores a
50%Durante 7 días
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HEMATURIA antifibrinolíticos
Sin dolor
• Reposo total • Hidratación
vigorosa • 48-72 hrs
Persistente + 72-96 hrs
• Elevar el factor al 30%
Dolor
• Analgésicos • Antiespasmódicos
INVESTIGAR LA CAUSA
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Epistaxis Hemorragia bucal Hematuria
H. tejidos blandos
Laceración profunda
Investigar anemiaEn caso de hemorragia importante
elevar el nivel a un 30%
Presión firme , hielo Descartar lesión en órganos vitales
Valorar extensión y LOCALIZACION
GLUTEOS, MUSLOS, ESCROTO, RETROPERITONEALES
Nivel al 50% sutura Retiro de puntos otra infusión
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H. SNC H. intrabdominal H. gastrointestinal H. vía aérea superior H oftálmicas
Urgencia
Elevar niveles de 70 a 100%
Manejo de shock Anemia
Investigar el origen y tratar el origen Agente antifibrinolitico
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EN CASO DE CIRUGÍAS
Factor con un nivel de actividad entre 40- 60%, aplicar una hora previa al procedimiento.
En procedimientos mayores elevar al factor al 100% en h. A y de 60-80% en h. B.
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PSICO-SOCIAL
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• Sinovitis• Artropatia hemofilica• pseudotumor• fracturas
Musculoesqueletica
• VIH• Hepatitis• CMVInfecciones
Reacciones alergicas
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SINOVITIS
Repetición de hemorragias en articulaciones
Menor dolor y movilidad
Destrucción: hierro y enzimas
destruyen cartilago
Factor necesarioTx: esteroides:
prednisona: 1mg/kg/dia/1sem
Prednisona 0.5mg/kg/dia en
la 2 sem.
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ARTROPATIA HEMOFILICA Sinovitis crónica persistente y hemartrosis recurrentes 75-90% de pacientes Perdida de cartilago, contracturas de tejido blando, atrofia
muscular y deformidades Perdida de la movilidad
ESTADIOS CARACTERISTICAS
I Aumento de partes blandas secundaria al sangrado articular. No anomalías esqueléticas
II Osteoporosis e hipertrofia de epifisis.
III Discreta disminución del espacio articular. Cartílago preservado. (reversible)
IVV
Destrucción del cartílagoPerdida del espacio articular
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Tratamientomejorar función articular: fisioterapiaControl del dolor: AINES
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PSEUDOTUMOR Hematomas encapsulados de hemorragias no
resueltas Huesos largos o en pelvis Resultado de tx inadecuado de una hemorragia en
tej. Blando Sin tx, causa presión sobre estructuras
neovasculares y fracturas Tx: aspiracion
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SINDROME COMPARTIMENTAL
la presión incrementada dentro de un espacio limitado comprime la circulación y por tanto afecta la función de los tejidos dentro de ese espacio
Fracturas, trauma vascular: extremidades inferiores
Clínica: dolor, edema, alteraciones sensitivas, disminución de la motilidad, cianosis
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REACCIONES ALERGICAS AL FACTOR Usar antihistaminicos para reducir sintomas,
administrar antes de dar el factor
INFECCIONES POR TRANSMISION SANGUINEA concentrados derivados del plasma tienen métodos
de purificación e inactivación viral altamente seguros VIH, VHC, CMV realizarse el control serológico por lo menos una vez
al año.
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G R A C I A S . . .