Download - 4. Síndrome de Aspiración de Meconio (SAM)
CASO CLÍNICO 1
• RN producto de la IV gesta. • Madre con DG mal controlada, 34 años, peso
de 98 kgs. y talla de 1.65 m.• 42 SDG por FUM, P. US: 3800 g.• Se refiere RPM de 24 hrs, desaceleraciones,
LA meconial espeso.• Impregnado en meconio, incluyendo uñas y
cordón umbilical. Al minuto con: Pobre esfuerzo respiratorio, cianosis generalizada, FC: 150xm, tono muscular disminuido, reactivo a la estimulación.
CASO CLÍNICO 1
• Factores de riesgo maternos ?• Vía de resolución del nacimiento?• Pasos iniciales de reanimación:• Apgar ?• Diagnósticos ?• Estudios complementarios ?• Tratamiento ?
CASO CLÍNICO 1
• Factores de riesgo maternos ? Multiparidad, DG,embarazo postérmino,obesidad materna.• Vía de resolución del nacimiento?Cesárea por SFA.• Pasos iniciales de reanimación:Calor: Cuna de calor radiante.Pb. SAM: Aspiración directa a tráquea.Oxigenación: intubado por Apgar bajo.
1.- Reducir al máximo la pérdida de calor.
2.- Lograr una respiración y expansión pulmonar normal.
3.- Elevación de la P02 arterial.
4.- Mantener soporte cardíaco.
CASO CLÍNICO 1
• Apgar ?
• Diagnósticos ?
CASO CLÍNICO 1
• Apgar ? Inicial: 5• Diagnósticos ?a).- RNT PAEG.b).- Hijo de madre diabética.c).- Apgar bajo….. Recuperado?d).- Pb. SAM.e).- Potencialmente infectado por RPM de 24
hrs.
CASO CLÍNICO 1• Estudios complementarios ?1.- Rx de tórax: Neumonitis, neumonía, control
de cánula.2.- USTF: Edema cerebral. 3.- BH: Infección (leucocitosis/leucopenia,
desviación a la izquierda, relación banda/neutrófilo),Ht(HMDG:policitemia)trombocitopenia (infección).
4.- ES: **Calcio-magnesio / Gasometría arterial5.- Reactantes de fase aguda (PCR), Cultivos6.-** PFH, PFR, Enzimas cardíacas.
CASO CLÍNICO 1
Gasometría Arterial• pH: 7.22• pC02: 75• pO2: 44• HC03: 12• DB:-10• Lactato: 6Diagnóstico……….Tratamiento …………
CASO CLÍNICO 1
Diagnóstico………. Ácidosis mixta no compensada Hipoxemia Ácidosis láctica
Tratamiento ………… M: Cargas con solución salina: 20 mlkgd (1-3) V: VMC: Aumento de PIM ó ciclado O: VMC:Aumento de PIM, ciclado, Fi02
CASO CLÍNICO 1
Carácterísticas radiológicas:
• Infilitrados mixtos difusos: neumonitis química.
• Atelectasias.• Neumotórax, neumomediastino.• Hiperexpansión pulmonar.
CASO CLÍNICO 1
Tratamiento ?• Ayuno con SOG a derivación.• Valorar cargas con SS *** depende
c/paciente.• Soluciones: 70/6/0/0/200.• Ampicilina-aminoglúcosido*• Ranitidina*• Mantener eutermia.• Ventilación mecánica dinámica.
CASO CLÍNICO 2
• Producto masculino, hijo de la 1ª. Gesta de madre de 16 años, CPN irregular, cursa con Sd. Disúrico de 3 días de evolución.
• Comienza con trabajo de parto que no remite a uteroinhibidores.
• Nacimiento a las 29 SDG con peso de 950 g. Se califica con Apgar de 6/7/8.
• A los pocos minutos de vida inicia con FR: 78X, Aleteo nasal, tiraje intercostal,retracción x.
CASO CLÍNICO 2
• Qué antecedente es importante a considerar como factor pronóstico a nivel pulmonar ?
• Cual es el tratamiento respiratorio que debe de recibir este paciente ?
CASO CLÍNICO 2
• Qué antecedente es importante a considerar como factor pronóstico a nivel pulmonar ?
La aplicación de esteroides prenatalesDexametasona ó Betametasona. Disminuyen
HIV. < SDR,HIV,Muerte, = DBP
• Cual es el tratamiento respiratorio que debe de recibir este paciente ?
Asegurar una adecuada oxigenación y ventilación. CPAP + SURF. Ó VMC + SURF.
CASO CLÍNICO 2
Antecedentes de riesgo para presentar SDR:
• Prematurez• RN Masculinos• Hijos de madres con diabetes• RN obtenidos por cesárea• Antecedentes familiares de SDR
CASO CLÍNICO 2
Antecedentes que disminuyen el riesgo para presentar SDR:
• Uso de esteroides prenatales• HTA materna inducida por embarazo• Adicción materna narcóticos• Ruptura prematura de membranas
CASO CLÍNICO 2
Deficiencia secundaria de Surfactante se puede observar en:
• Asfixia intrauterina• Infecciones pulmonares (Strept. BHGB)• Hemorragia pulmonar• SAM• Toxicidad por 02 con barotrauma o
volutrauma• Hernia diafragmática congénita• Hipoplasia pulmonar
CASO CLÍNICO 2
• Colocaría surfactante….. Si, No y Porqué ?
• Cuantos tipo de Surfactante conoces, cual es mejor ?
CASO CLÍNICO 2• Colocaría surfactante….. Si, No y Porqué ?- SDR en 50% de px < 30 SDG.- Su función: estabilizar el alveolo y evitar su
colapso al final de la espiración. - Se produce en los cuerpos lamelares de los
neumocitos tipo II, es indispensable para un adecuado intercambio gaseoso.
• Cuantos tipo de Surfactante conoces, cual es mejor ?
Curosurf (S. Porcino): 2-3 dosis (100 mgkgdo)Vacuno (S. Bovino): 1-4 dosis (100 mgkgdo)
CASO CLÍNICO 2
• Principales efectos secundarios a la aplicación de surfactante ?
• Se puede utilizar el CPAP nasal? Cuál es su función?
CASO CLÍNICO 2
Principales efectos secundarios a la aplicación de surfactante ?
- Hemorragia pulmonar.- Neumotórax.
Se puede utilizar el CPAP nasal? Cuál es su función? Si
- Impide colapso alveolar, aumenta la CRF.- Aumenta el diámetro de las vías respiratorias.- Fijación diafragmática.
CASO CLÍNICO 2Que imágenes espera observar en la radiografía?• Infiltrado reticulogranular bilateral, difuso.• Apariencia de vidrio espemerilado.• Broncogramas aéreos.• Pobre expansión pulmonar.
CASO CLÍNICO 2
Patrón de la Gasometría:
• Ácidosis respiratoria (atelectasia alveolar ó sobredistensión de las vías resp. terminales.)
• Ácidosis metabólica (láctica: pobre perfusión tisular y metabolismo anaerobio)
• Hipoxia (cortocircuito D-I), PCA ó FO
CASO CLÍNICO 2
Tratamiento ?• Ayuno con SOG a derivación• Soluciones: 90/6/0/0/200• Ampicilina-aminoglúcosido*• Ranitidina*• Surfactante*• Mantener eutermia• Ventilación mecánica dinámica
CASO CLÍNICO 3
• Producto de la II gesta de madre de 18 años, CPN irregular, refiere flujo vaginal de 2 días de evolución, manejo con antibiótico no específicado.
• Nacimiento a las 37 SDG, se obtiene a RNM con PN: 2900 g, Apgar de 8/9
• Líquidos amniótico, placenta, cordón umbilical normales.
• Comienza en la primera hora de vida con FR: 72 x´, aleteo, tiraje y disociación TA.
CASO CLÍNICO 3
4 DX diferenciales:
a).- TTRN…….. b).- SDR……… c).- NEUMONÍA…….. d).- SD. ADAPTACIÓN PULMONAR……..
CASO CLÍNICO 3
• Cuando se cosidera neumonía congénita ?
• Vías de adquisición de la infección pulmonar en el RN?
• Principales gérmenes involucrados………….
CASO CLÍNICO 3
Neumonía de inicio precoz: • Se adquiere durante los tres primeros días de
vida y es adquirida desde la madre a través de tres vías posibles:
• Aspiración intrauterina de líquido amniótico infectado.
• Transmisión trasplacentaria de organismos.• Aspiración de líquido amniótico infectado
durante o después del parto.
CASO CLÍNICO 3Infección viral: Herpes simple, el más frecuente.
Infección por bacterias:Strep. GB más común en EU, en México: BGN.
Infección por atípicos:Ureaplasma U. Asociado a DBP.
Infección por hongos:Candida sp.
CASO CLÍNICO 3
•Factores de riesgo asociados con inicio precoz de neumonía incluyen:
• Ruptura prolongada de membranas (>18 horas), • Amnionitis materna.• Parto prematuro.• Taquicardia fetal .• Fiebre materna intraparto.
CASO CLÍNICO 3Imagen radiológica.-• La radiología confirma el diagnóstico clínico
de neumonía. • Densidades alveolares bilaterales con
broncograma aéreo, pero pueden existir infiltrados ocasionales irregulares e incluso un aspecto normal.
• La neumonía causada por Estreptococo Grupo B es difícil de distinguir de la enfermedad de membrana hialina en el recién nacido prematuro.
CASO CLÍNICO 3
• Inicio precoz: Organismos maternos hasta que los cultivos estén disponibles. Posteriormente modificar según susceptibilidad. Ampicilina+Aminoglicósido (dosis según edad gestacional y función renal).
• Cefalosporinas 3a., aunque son activos crean resistencia en forma muy rápida.
• Inicio tardío: Depende de la prevalencia y sensibilidad de las bacterias de la Unidad en la que se encuentra. Con más de 3 a 5 días de edad se recomienda dicloxacilina más un aminoglicósido o cefalosporina de tercera generación. Sospecha una Pseudomona aeruginosa Ceftazidima más un aminoglicósido está indicado.
SÍNDROME DE ASPIRACIÓN DE MECONIO (SAM)
DIRECCIÓN DE ENSEÑANZA Y DESARROLLO ACADÉMICODIRECCIÓN DE ENSEÑANZA Y DESARROLLO ACADÉMICO
HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO FEDERICO GÓMEZHOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO FEDERICO GÓMEZ
DEFINICIÓN
• Palabra griega; meconium ardor, del tipo de opio.
• El meconio es un líquido verde viscoso compuesto de secreciones compuesto por secreciones gastrointestinales, bilis, ácidos biliares, moco y jugo pancreático, desechos celulares, líquido amniótico, vérmix caseosa y sangre deglutida, aparece en el íleon entre la 10 y 16 semana.
SÍNDROME DE ASPIRACIÓN DE MECONIO
• La evacuación del meconio, tiñe el líquido amniótico, lo cual ocurre en el 12 y 15% de todos los embarazos, no necesariamente se asocia a sufrimiento fetal.
• Es frecuente en niños pequeños para la edad gestacional y post término. El paso de meconio por debajo de las cuerdas vocales se conoce como SAM. Un 5% desarrolla neumonía.
SÍNDROME DE ASPIRACIÓN DE MECONIO
• Puede reconocerse por la presencia de insuficiencia respiratoria con evidencias radiológicas de neumonitis y antecedentes de LAM.
• Puede presentarse hasta en el 10% de los partos con líquido amniótico teñido por meconio.
CLASIFICACIÓN
• LEVE: Cuando el niño requiere de FIO2 < de 40%, por menos de 48 hrs.
• MODERADO: Requerimientos de oxígeno > 40% por más de 48 hrs.
• SEVERO: Requiere ventilación mecánica asistida, se asocia a hipoxia crónica y aspiración in útero.
FISIOPATOLOGÍA
• La maduración fetal genera mielinización de fibras nerviosas incremento en la motilinaque estimula la contracción de la mucosa intestinal.
• Por reflejo vagal secundario a compresión del cordón umbilical o de la cabeza del feto.
• Por hipoxia aguda o crónica e hipercapnia que relaja el esfínter anal y de las cuerdas vocales, incrementando la peristalsis intestinal.
ALTERACIONES EN VÍAS AÉREAS
• OBSTRUCCIÓN: Puede ocasionar atelectasias,y alteraciones en la difusión/perfusión, quedando el aire atrapado en las vías respiratorias más pequeñas causando sobre distensión pulmonar y fugas de aire.
• NEUMONITIS QUÍMICA: Reacción inflamatoria intensa y difusa,se producen gran cantidad de citocinas inflamatorias como TNF alfa, IL-113, IL6 las cuales lesionan el parénquima pulmonarformando membranas hialinas, hemorragia pulmonar y necrosis vascular.
ALTERACIONES EN VÍAS AÉREAS
• INACTIVACIÓN DEL SURFACTANTE:• Las proteínas y los ácidos grasos en la
aspiración pueden inhibir la función del surfactante endógeno, agravando las atelectasias, hipoventilación y corto circuitos. Todo esto puede producir hipoxemia, acidosis e hipercapnia lo cual genera vasoconstricción e induce HTA a nivel pulmonar hasta en el 40% de los casos de SAM severo.
DIAGNÓSTICO DE SAM
• Identificar factores de riesgo: embarazo de término, retardo en el crecimiento intrauterino, cesárea urgente, sufrimiento fetal agudo, líquido amniótico teñido de meconio, APGAR < de 4 al minuto.
• Después de la reanimación hay cianosis central, tiraje IC, quejido, sobre distensión del tórax, estertores bronco-alveolares. Son niños largos y delgados, tienen facies “preocupados”, cordón friable, las uñas y la piel están amarillentas.
DIAGNÓSTICO DE SAM
• Radiológicamente desde normal hasta imágenes de infiltrado grueso “en parches”,cotonoso con zonas de irregularidad, atrapamiento de aire y sobre distensión pulmonar.
• Biometría hemática completa, plaquetas, VSG, destrostix, cultivos, niveles de glucosa, urea, creatinina, albúmina, electrólitos, calcio y magnesio. Gasometría con hipercapnia, pH bajo y déficit de base.
TRATAMIENTO
• Aspiración nasofaríngea al salir la cabeza y antes de salir los hombros. La aspiración de tráquea se recomienda antes de la primera inspiraciónprocurando no estimular con maniobras táctiles o secado.
INDICACIONES DE ASPIRACIÓN TRAQUEAL
• Meconio muy espeso o en partículas.
• Neonato deprimido.
• Cuando no se ha aspirado la faringe a pesar de no observar meconio en cuerdas vocales ya que por debajo de éstas puede alojarse gran cantidad.
ASPIRACIÓN TRAQUEAL
• Hoja de laringoscopio 0 ó 1.• Cánula endotraqueal 3.0 ó 3.5 mm de diámetro.
• Aspiración con presión negativa a 80-100 mm Hg retirando la cánula hasta la limpieza total de la tráquea vigilando signos vitales.
• Si las necesidades de oxígeno son mayores puede emplearse CPAP.
TRATAMIENTO• ESTEROIDES: No se recomiendan.• ANTIBIÓTICOS: En sospecha de infección agregada
dar cobertura para Gram positivos y negativos: ampicilina-amikacina.
• Medidas generales : oxemia, corrección de acidosis metabólica, control térmico, corrección hipoglucemia. Drenaje de secreciones, relajación del paciente, lavados bronquiales.
• FACTOR SURFACTANTE: Se inactiva por el meconio, por lo que su administración es necesaria sobre todo en ventilación de alta frecuencia en HTAP.
• ÓXIDO NÍTRICO: HTAP (antiinflamatorio, antioxidante) reduce necesidad de ECMO.
COMPLICACIONES DEL SAM
• Hipertensión pulmonar persistente.
• Neumotórax.
• Neumomediastino.• Hemorragia intracraneana.
• Crisis convulsivas.
• Neumopatía obstructiva.