Download - 2012 Anemia
Definición de AnemiaDefinición de Anemia
““La anemia es un transtorno caracteri zado por una disminución de la concentración de la hemoglobina de los glóbulos rojos por debajo del límite considerado normal para la edad, el sexo y las condiciones fisiológicas , la cual resulta insuficiente para el transporte de oxìgeno a los tejidos”
DEFINICION DE ANEMIA
• Disminución de la HEMOGLOBINA en 10% por debajo de los valores normales:
• En la mujer, por debajo de 12 g%
• En el hombre, por debajo de 13 g%• Implica:Volumen sanguíneo total normal
Hemoglobina funcional, no des- naturalizada:
Metahemoglobina
Carboxihemoglobina
Sulfohemoglobina• Disminución del HEMATOCRITO• Disminución del recuento de HEMATIES
VALORES FALSOS:
• Hemodilución
• Hemoconcentración
• Hemorragia reciente
VARIACIONES NORMALES:
• Con la edad
• El sexo
• Condiciones fisiológicas
• Altitud donde vive
Células blástica indiferenciadas
(Stem cell)
CFU-L
CFU-S
BFU-E
CFU-Meg
CFU-C
Linfocitos
Eritrocitos
Plaquetas
MonocitosNeutrofilosEosinofilosBasofilos
HEMATOPOYESIS
Cel.totipotentesCél.no encomendadas
Cél de linaje restringidoCél encomendadas
Células adultas
MEDULA OSEA SANGRE PERIF.
ERITROPOYETINA
STEMC ELL CFU-S
CFU-LCFU-C
CFU-Meg
BFU-E CFU-E Pro-eritrob E.BASOFILO E.POLIC E.ACIDOF
RETICULOC
ERITROCITO
MITOSIS
SINTESIS DE HEMOGLOBINA
MEDULA OSEA(SANGRE PERIF.)
MEDULA OSEA
MORFOLOGICAMENTE INDIFERENC. MORFOG.DIFERENCIALES
SANGRE PERIFERICA
Núcleo
PROERITROBLASTO E.BASOFILO E.POLICROMT E.ACIDOFILO RETICUL.
NUCLEO
ERITROPOYESIS
ANEMIA: SINTOMAS
Dependen de los siguientes factores
Reducción de la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre
Grado de variación de la volemia
Velocidad con que se instalan los eventos anteriores
Manifestaciones de la patología de base
Compensación cardiovascular y pulmonar de la anemia
La cantidad de oxígeno suministrado a los tejidos por una volemia dada depende de:
Concentración de la hemoglobina
Porcentaje de saturación de la hemoglobina
Curva de disociación de la oxihemoglobina
Tensión tisular de oxígeno
COMPENSACION DE LA ANEMIA
Mecanismos centrales:• Aumento del volumen minuto cardíaco• Aumento de la frecuencia y el volumen sistólicos• Aumento de la velocidad circulatoria
Mecanismos periféricos:• Disminución de la viscosidad de la sangre• Disminución de la resistencia periférica• Redistribución del flujo
Mecanismos eritrociticos:• Aumento de la produccion de 2-3 DPG• Aumento de la P50 y reducida afinidad de la Hb por
el O2..
Cambios en los tejidos:• Cambios en las enzimas respiratorias (?).
ADAPTACIONES CARDIOVASCULARES:• Indice cardíaco: Aumenta• La diferencia arteriovenosa de oxígeno: Aumenta• La presión venosa central e intracardíacas: N.• Cuando Hb inferior a 7g/dL el volumen minuto
aumenta. Si Hb menor de 5 g/dL, el ascenso del indice cardíaco depende sobre todo del volumen de bombeo y en menor grado de la frecuencia cardíaca.
• El flujo sanguíneo se acelera• El Flujo coronario aumenta, pero hasta cierto nivel• Redistribución del flujo sanguíneo• Pueden aparecer soplos cardíacos (sistólicos)• Pueden aparecer ritmos de galope• En la anemia grave, alteracione electrocardiográficas
reversibles:• Depresión y la deformación en U del segmento ST y las ondas T planas o invertidas.• Variaciones en la duración de QT• Transtornos de la conducciónaurículo-ventricular.
EFECTOS GENERALES DE LA ANEMIA
Cardiorrespiratorios:• Disnea, hambre de aire• Palpitaciones; pulsación arterial• Angina• Taquicardia• Hipertrofia cardíaca• Soplos de flujo• Aumento de la frecuencia respiratoria
Neuromusculares:• Cefalea; desmayos• Tinnitus• Sensibilidad al frío• Fácil fatigabilidad• Falta de concentración• Hemorragia del fondo del ojo
EFECTOS GENERALES DE LA ANEMIA
Gastrointestinales:
• Anorexia; náuseas
• Constipación o diarrea.
Piel:
• Palidez.
Genitourinarios:
• Irregularidad menstrual
• Pérdida de la libido
• Frecuencia de la micción
Metabólicos:
• Fiebre
• Aumento del metabolismo
CLASIFICACION FISIOPATOLOGICA DE LAS ANEMIAS
a) Desaparición acelerada de los hematies circulantes:
Anemia “Regenerativas” o periféricas:
HIPOXIA HIPERSECRECIÓN DE ERITROPOYETINA
HIPERPLASIA ERITROPOYETICA MEDULAR
RETICULOCITOSIS
Mecanismos:
• Hemorragias
• Hiperhemólisis: Genética o adquirida
CLASIFICACION FISIOPATOLOGICA DE LAS ANEMIAS
b) Produccion insuficiente por la MEDULA OSEA:
Anemias “arregenerativas”: RETICULOCITOS
Mecanismos:
• Ausencia o disminución de la serie eritroblástica
• Aplasia o hipoplasia: Genética o adquirida
• Secundaria a enfermedad infiltrativa de la Médula Osea
• Anomalias cualitativas; Eritropoyesis inefectiva:
• Alteración de la síntesis de Hb: Genética o adquirida
• Alteración de la síntesis de DNA: Genética o adquirida
• Carga de hierro de los precusores de eritrocitos
c) Combinación de los anteriores
CLASIFICACION CLINICA DE LAS ANEMIAS
a) PERDIDA SANGUINEA EXCESIVA:
• Hemorragias
• Hemólisis
b) DEFECTO EN LA FORMACION DE LA SANGRE:
• Deficiencia de factores esenciales para la hematopoyesis.
• Maduración deficiente de precursores hematopoyéticos con niveles normales de factores hematopoyeticos.
c) DEFECTO DE LA MEDULA OSEA
ANEMIAS HEMORRAGICAS
AGUDAS:• Hacia el exterior• Intracavitarias• Intersticiales:
• Hiperrreticulocitosis• Eritroblastosis medular• No hay signos de hemólisis acelerada:
• Bilirrubina indirecta : N• Urobilinógeno fecal: N
• Evidencia de Hemorragia
CRONICAS:• En la mujer: Desórdenes menstruales• En el hombre: Hemorragias digestivas
ANEMIAS HEMOLITICAS
• CAUSAS CORPUSCULARES (Eritrocitos alterados)
• Alteraciones de la membrana celular
• Alteraciones enzimáticas
• Alteraciones de la hemoglobina
• CAUSAS EXTRACORPUSCULARES (Eritrocitos nor.)
• Inmunologicas
• No inmunológicas
HEMOGLOBINAHEMOGLOBINA• Es un pigmento
• Proteína conjugada: Tetramérica
CADA UNIDAD
a1-a2-a2-a3-a4-a5-a6-a7-a8
O2 O2
O2 O2
1
2
2
1
Histidina proximal
HEM
Globina
Grupo prostético
Una molécula:
4 globinas
4 Hem
2
2
La hemoglobina es una molécula casi esférica:
Peso molecular: 64,500 D
2 formas: R: Oxigenada o relajada
T : Desoxigenada o tensa
Fe++
GLOBINA
(Histidina proximal)
O2 (Histidina distal)
P M
V
M
VM
M
P
PROTOPORFIRINA IX ( III )
Hb + 4 O2 Hb(O2 ) 4
CLASIFICACION DE LAS ANEMIAS HEMOLITICAS
EXTRACORPUSCULARES:• a)Agentes tóxicos:
• Cloratos y otros (químicos)
• Venenos de serpientes (animales)
• b)Agentes infecciosos:
• Bacterianos (Clostridium perfringens, lecitinasa y otros)
• Parásitos (Paludismo, bartonelosis).
• c)Causas mecánicas:
• Válvulas y prótesis vasculares
• Microangiopatías
• Hemoglobinuria de la marcha
• d)Inmunológicos;
• Isoanticuerpos:
• Transfusiones
• Enfermedad hemolítica del recién nacido
CLASIFICACION DE LAS ANEMIAS HEMOLITICAS
EXTRACORPUSCULARES:•d)Inmunológicos;
•Autoanticuerpos:
• Por anticuerpos calientes
• Por anticuerpos fríos
• Anemia hemolítica por crioaglutininas
• Hemoglobinuria paroxística a frigore
•Anemias hemolíticas inmunes por fármacos:
• Por inducción de autoanticuerpos: Alfametildopa,etc.
• Por acción inespecífica (hapteno): Dosis elevadas de Penicilina.
• Adsorción específica (inmunocomplejos): Quinidina y otros
•e)Hiperesplenismo.
LAS ANEMIAS HIPOCROMICAS
FERROPENICAS:
• Ingesta reducida
• Demanda o pérdida excesiva
• Absorción reducida
• Deficiente utilización ( Enfermedades crónicas )
• Defectos genéticos del transporte de hierro
SINTESIS DEFICIENTE DE HEMOGLOBINA:
• Síntesis de globina: Talasemia
• Síntesis del hem: Anemia sideroblástica congénita y adquirida.
• Inestabilidad de la hemoglobina
MEDULA OSEAOrg. Hemocat.Macrófagos
HEMOGLOBINA
CIRCULANTE
TEJIDOS
PERDIDA
1 mgABSORCION
1 mg
TRANSFERRINA20 mg
20 mg
20 mg20 mg
CICLO DIARIO DEL HIERROCICLO DIARIO DEL HIERRO
1.5-3 g
Rofeocitosis
SINTESIS DE LA HEMOGLOBINASINTESIS DE LA HEMOGLOBINA
SUCCINIL-Co A + GLICINA
- ALA
2 ALA PORFOBILINOGENO
4 PORFOBILINOGENOS TETRAPIRROL LINEAL
PROTOPORFIRINA IX
Fe
HEMO
Deshidrasa específica
+
Ciclo
Ferroquetalasa
ALA-Sintetasa (Cofactor Vit. B6
MITOCONDRIAS
CITOPLASMA
MITOCONDRIA
2 GLOBINAS + 2 GLOBINAS 4 HEMOS
HEMOGLOBINAHEMOGLOBINA
+
-
LAS ANEMIAS MEGALOBLASTICASLAS ANEMIAS MEGALOBLASTICAS
Deficiencia de vitamina BDeficiencia de vitamina B1212:: Ingesta reducida: VegetarianismoIngesta reducida: Vegetarianismo Absorción reducida:Absorción reducida:
Deficiencia del factor intrínseco (adquirida o Deficiencia del factor intrínseco (adquirida o congénita)congénita)
PostgastrectomíaPostgastrectomía Resección ilealResección ileal Patología del ileon, por ejemplo, enfermedad Patología del ileon, por ejemplo, enfermedad
de Crohn, esprue tropicalde Crohn, esprue tropical Síndrome del asa estancada (asa ciega, Síndrome del asa estancada (asa ciega,
divertículos yeyunales, etc.)divertículos yeyunales, etc.) TeniasisTeniasis Malabsorción selectiva con proteinuriaMalabsorción selectiva con proteinuria
Transporte anormal: Deficiencia congénita de Transporte anormal: Deficiencia congénita de transcobalaminatranscobalamina
LAS ANEMIAS MEGALOBLASTICASLAS ANEMIAS MEGALOBLASTICAS
Deficiencia de folato:Deficiencia de folato: Ingesta reducida: Ingesta reducida:
Insuficiencia dietariaInsuficiencia dietaria Absorción reducida:Absorción reducida:
Enfermedad celíaca del adulto y de la infanciaEnfermedad celíaca del adulto y de la infancia Esprue tropicalEsprue tropical Dermatitis herpetiformeDermatitis herpetiforme Resección yeyunalResección yeyunal
Aumento de las demandas:Aumento de las demandas: EmbarazoEmbarazo HemólisisHemólisis Enfermedaddes mieloproliferativasEnfermedaddes mieloproliferativas HemodiálisisHemodiálisis
Drogas:Drogas: Inhibidores de la dihidrofolato reductasa; por Inhibidores de la dihidrofolato reductasa; por
ejemplo metotrexatoejemplo metotrexato Por mecanismos desconocidos: Por mecanismos desconocidos:
anticonvulsivantes, alcohol.anticonvulsivantes, alcohol. Metabólicas:Metabólicas:
HomocistinuriaHomocistinuria
LAS ANEMIAS MEGALOBLASTICASLAS ANEMIAS MEGALOBLASTICAS
No debidas a deficiencia de vitamina BNo debidas a deficiencia de vitamina B1212 o o de folato:de folato:
* Adquiridas:Adquiridas:
* EritroleucemiaEritroleucemia
* Drogas citotóxicasDrogas citotóxicas
* Congénitas:Congénitas:
* Diversas enfermedades metabólicas raras, Diversas enfermedades metabólicas raras,
incluyendo oroticoaciduria, síndrome de incluyendo oroticoaciduria, síndrome de
Lesch-Nyhan y otrasLesch-Nyhan y otras
DIETA; VIT. B12
TC I
TC III
TCII
Factor intrínseco
(Glicoproteína)
Cél. Parietales del estómago
Reserva hepática
ERITROBLASTOEXCRECION
URINARIA
Receptores en las
cél. Del ileon
ILEON TERMINAL
SANGRE
CICLO DE LA VITAMINA B12
pH<2
Cblingerida
Proteina-R(haptocorrin)
ComplejoR-Cblv
Factor Intrínseco(FI)
Disociación R-CblDegradación R
ProteasasHCO3
Complejo FI-Cbl
Receptor FI-Cbl
Absorción de Cbl
Circuito Entero-Hepáticode Cbl y secreción biliar Cbl-R
ABSORCION DE B12Eventos Intraluminales
ILEON
VITAMINA B12
COENZIMAS PARA DOS REACCIONES IMPORTANTES:
• METILACION DE LA HOMOCISTEINA A METIONINA POR EL METIL THF
S-adenosil homocisteína
Homocisteina
S-adenosill metionina
MetioninaMetil B12
Metil THFTHF
• Como adenosil B12 (ado-B12 ) en la conversión de metilmalonil Coa a succinil CoA
Propionil CoA Metilmalonil CoA Succinil CoAAdo B12
FH FH2 FH4
Sil o- metileno
FH4
5- metil FH4
Desoxiuridilato Timidilato
(5-metil uracilo)
Desoxitimidilato
ADN
FH2
Reductasa
FH2
Hidrolasa
Metilcobalamina Cobalamina
Homocisteína Metionina
Metionina
sintetasa
Suero: 5 ng / ml
Reservas: 5-10 mg (Para 15 días - 3 meses)
Requerimiento diario: 50-100 g
ACIDO
FOLICO
LA ANEMIA DE LAS ENFERMEDADES LA ANEMIA DE LAS ENFERMEDADES CRONICASCRONICAS
Anemia hipocrómica leve o normocrómicaAnemia hipocrómica leve o normocrómica HbCM y VCM normales o ligeramente HbCM y VCM normales o ligeramente
reducidosreducidos Hierro sérico reducidoHierro sérico reducido Capacidad de fijación de hierro total reducidaCapacidad de fijación de hierro total reducida Saturación de transferrina normal o Saturación de transferrina normal o
ligeramente reducidaligeramente reducida Sideroblastos reducidos en médula óseaSideroblastos reducidos en médula ósea Hierro retículoendotelial en médula ósea Hierro retículoendotelial en médula ósea
aumentadoaumentado Cobre plasmático aumentadoCobre plasmático aumentado Protoporfirina en eritrocitos aumentadaProtoporfirina en eritrocitos aumentada
LAS ANEMIAS APLASICAS E HIPOPLÁSICASLAS ANEMIAS APLASICAS E HIPOPLÁSICAS
A)Como parte de un defecto general de la A)Como parte de un defecto general de la médula ósea:médula ósea:© Anemia aplásica congénita (Anemia de Fanconi)Anemia aplásica congénita (Anemia de Fanconi)© Anemia aplásica adqurida:Anemia aplásica adqurida:
©Primaria o idiopáticaPrimaria o idiopática©Secundaria:Secundaria:
© DrogasDrogas© Sustancias químicasSustancias químicas© Radiaciones ionizantesRadiaciones ionizantes© Infección por virusInfección por virus© Parte del síndrome PNHParte del síndrome PNH
B)Aplasia o hipoplasia selectiva del eritrocito:B)Aplasia o hipoplasia selectiva del eritrocito:© Congénita (anemia de Diamond-Blackfan)Congénita (anemia de Diamond-Blackfan)© Aplasia eritrocítica adquirida:Aplasia eritrocítica adquirida:
©Primaria o idiopática (transitoria aguda o Primaria o idiopática (transitoria aguda o crónica)crónica)
©Secundaria:Secundaria:© Tumor tímicoTumor tímico© Infección (por lo común con anemia hemolítica)Infección (por lo común con anemia hemolítica)© Enfermedad renalEnfermedad renal© CarcinomaCarcinoma© LinfomaLinfoma© Deficiencia de riboflavinaDeficiencia de riboflavina
ANEMIA INDUCIDA POR DROGASANEMIA INDUCIDA POR DROGAS
Daño oxidanteDaño oxidante Eritrocitos genéticamente susceptiblesEritrocitos genéticamente susceptibles
Deficiencia de G-6-PDDeficiencia de G-6-PD Otras deficiencias enzimáticasOtras deficiencias enzimáticas Enfermedad Hb HEnfermedad Hb H Otras hemoglobinas inestablesOtras hemoglobinas inestables
Eritrocitos normalesEritrocitos normales Cuanlquier tensión oxidante severa, por Cuanlquier tensión oxidante severa, por
jemplo, fenacetinajemplo, fenacetina Daño inmunológicoDaño inmunológico
HaptenoHapteno ““Espectador inocente”Espectador inocente” AutoinmuneAutoinmune
Mecanismo desconocido:Mecanismo desconocido: SulfonamidasSulfonamidas
DROGAS QUE DEPRIMEN LA M.O.DROGAS QUE DEPRIMEN LA M.O.
DROGAS CITO- COMPROBADA- POSIBLEMENTEDROGAS CITO- COMPROBADA- POSIBLEMENTE
TOXICAS MENTE TOXICAS TOXICAS MENTE TOXICAS TOXICASTOXICASAmetoteprinaAmetoteprina Compuestos arsenicales Compuestos arsenicales
AcetozolamidaAcetozolamida(metotrexato) Benceno (Benzol) (metotrexato) Benceno (Benzol)
ClorpromacinaClorpromacinaAminopterina Carbutamida Aminopterina Carbutamida
DifenilhidantoínaDifenilhidantoínaBusulfán Cloranfenicol Busulfán Cloranfenicol
IsoniacidaIsoniacidaCloranbucil ColchicinaCloranbucil Colchicina Mepazina MepazinaCiclofosfamidaCiclofosfamida -bencenohexacloruro Naftaleno-bencenohexacloruro NaftalenoCitosina arabinósido Compuestos de oro Citosina arabinósido Compuestos de oro
NitrofurantoínaNitrofurantoínaDaunorrubicina MefetoínaDaunorrubicina Mefetoína
NovobiocinaNovobiocinaMercaptopurina MeprobamatoMercaptopurina Meprobamato
Aciparaaminosa-Aciparaaminosa-Mostaza nitrogenada FenilbutazonaMostaza nitrogenada Fenilbutazona licílico licílicoVinblastinaVinblastina Perclorato de potasio Perclorato de potasio
PenicilinaPenicilinaVincristinaVincristina Quinacrina Quinacrina Fenacetina Fenacetina
QuinacrinaQuinacrina FenobarbitalFenobarbital
Sulfametoxipiridacina PrimidonaSulfametoxipiridacina Primidona TolbutamidaTolbutamida Quinidina Quinidina
SalicilamidaSalicilamida SulfonamidasSulfonamidas TetraciclinaTetraciclina
LAS ANEMIAS SIDEROBLASTICASLAS ANEMIAS SIDEROBLASTICAS
Congénitas:Congénitas: Ligadas a XLigadas a X OtrasOtras
Adquiridas:Adquiridas: Primarias o idiopáticasPrimarias o idiopáticas Secundarias:Secundarias:
Drogas: INH, cloranfenicolDrogas: INH, cloranfenicol AlcoholAlcohol PlomoPlomo MalabsorciónMalabsorción Enfermedades mieloproliferativasEnfermedades mieloproliferativas LeucemiaLeucemia Carcinoma secundarioCarcinoma secundario