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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA.
CENTROUNIVERSITARIO DE OCCIDENTE.
DIVISIÓN DE HUMANIDADES Y CIENCIAS SOCIALES.
CARRERA DE PSICOLOGIA.
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Definición: La historia clínica psiquiátrica es el registro completo realizado de forma confidencial a todo tipo de
paciente psiquiátrico que se atiende en la clínica.
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Premisas:1. En líneas generales, la historia
clínica junto a la anamnesis familiar y la psicobiografía
condicionan la vida del paciente. 2. La enfermedad actual es
resumen y consecuencia de lo anterior.
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3. Todo ello unido a los diferentes tipos de exploraciones,
psicopatológica y somática.4. A las pruebas complementarias.
5. Diagnóstico.6. Tratamiento
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IDENTIFICACIÓN PERSONAL:
Nombre completo. Lugar y fecha de nacimiento.
Edad.Estado Civil. Género: M: F: Escolaridad. Ocupación. Nacionalidad.
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Religión. Dirección. Teléfono.
Nº de hermanos. Orden de nacimiento.Nombre de quien lo refiere. Nombre y dirección de familiar
más cercano.
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MOTIVO DE CONSULTA:(“De preferencia anotarlas con las propias palabras del informante”)
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Historia del Problema Actual:
a) Fecha de inicio y duración: b) Factores precipitantes
(Estresores): c) Impacto de la enfermedad:
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Historia Clínica o Antecedentes:
a) Personales No patológicos.• Historia Pre-natal.
• Desarrollo Psicomotriz. • Desenvolvimiento escolar.
• Adolescencia.• Adultez.
• Historia psico-sexual:
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b) Personales patológicos: • Historia Médica (Diagnóstico,
Fechas, Tratamiento).• Trastornos Mentales anteriores:
(Diagnóstico, Duración, Tratamiento, Respuesta a
tratamiento).• Otros desórdenes patológicos.
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Historia Familiar.Los eventos que se suscitaron en el transcurso de la vida familiar tanto positivos como negativos haciendo énfasis en los padres y familias de
los mismos.
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Examen Mental o Evaluación Semiológica:
1. Apariencia.2. Actitud.
3. Conducta. 4. Lenguaje.
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5. Curso del pensamiento. 6. Contenido del pensamiento.
7. Percepción.8. Humor.9. Afecto.
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10. Inteligencia o información. 11. Orientación.12. Memoria.
13. Control de impulsos. 14. Capacidad de juicio crítico. 15. Capacidad de "insight"
(Introvisión). 16. Confiabilidad.
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Pruebas diagnósticas. (auxiliares).
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Discernimiento para el Diagnóstico (Criterios
Diagnósticos, Dx Semiológico y Psicodinámico).
Sintomatología manifiesta por el paciente.
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EVALUACIÓN MULTIAXIAL.EJE. AXIS. CIE-10 TRASTORNO. DSM-IV
EJE I. SINDROMES CLÍNICOS Y CODIGOS Z.
EJE II. TRASTORNOS DE LA PERSONAIDAD Y RETRASO MENTAL.
EJE III. ENFERMEDADES ORGÁNICAS.
EJE IV. ESTRESORES PSICOSOCIALES.
EJE V.L EVALUACIÓN GLOBAL DEL SUEJTO.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
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Evaluación Pronostica: Bueno: ______ Malo:
______ Reservado: ______
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Plan Terapéutico.
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Notas Evolutivas.