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GLAUCOMAGLAUCOMAFÁRMACOS QUE CAUSAN Y/O FÁRMACOS QUE CAUSAN Y/O EXACERBAN EL GLAUCOMAEXACERBAN EL GLAUCOMA
Cristina Rieger Reyes (C.S. Torre Ramona)Belén Simón Lobera (C.S. Almozara)R1 Medicina Familiar y ComunitariaU.D.M.F.y C. Sector II - Zaragoza
DEFINICIONDEFINICIONConjunto de procesos patológicos oculares Conjunto de procesos patológicos oculares
caracterizado por: caracterizado por: Aumento de la presión intraocularAumento de la presión intraocular Neuropatía óptica progresivaNeuropatía óptica progresiva Pérdida adquirida de células ganglionares Pérdida adquirida de células ganglionares
retinianasretinianas
Defectos en el campo visualDefectos en el campo visual
Disminución de visión irreversibleDisminución de visión irreversible
CEGUERACEGUERA
EPIDEMIOLOGIA – FACTORES DE EPIDEMIOLOGIA – FACTORES DE RIESGORIESGO Primera causa de ceguera irreversible en todo el Primera causa de ceguera irreversible en todo el
mundomundo Prevalencia global mundial: 1,5%Prevalencia global mundial: 1,5% ESPAÑA: ESPAÑA:
Prevalencia 2% población generalPrevalencia 2% población general > 70 a., del 5%> 70 a., del 5% > 80 a., del 15%> 80 a., del 15% 1.000.000 personas padecen glaucoma1.000.000 personas padecen glaucoma
500.000 NO diagnosticados500.000 NO diagnosticados Factores de riesgo: Factores de riesgo:
PIO > 21 mmHg (único factor de riesgo causal)PIO > 21 mmHg (único factor de riesgo causal) ANTECEDENTES FAMILIARESANTECEDENTES FAMILIARES Edad (RR se dobla cada 10 a.); sexoEdad (RR se dobla cada 10 a.); sexo Raza negra (GPAA), raza asiática (GAC)Raza negra (GPAA), raza asiática (GAC) Diabetes, HTA, miopía magna, hipermetropíaDiabetes, HTA, miopía magna, hipermetropía
RELACION PIO - GLAUCOMARELACION PIO - GLAUCOMA
Se considera HTO cifras de PIO > 21 mmHgSe considera HTO cifras de PIO > 21 mmHg HTO HTO nono es sinónimo de GLAUCOMA es sinónimo de GLAUCOMA Es el único factor de riesgo causalEs el único factor de riesgo causal Puede existir glaucoma sin HTO en el Puede existir glaucoma sin HTO en el
momento del Dx (20-40 %) y existir HTO sin momento del Dx (20-40 %) y existir HTO sin glaucoma (10%)glaucoma (10%)
FISIOLOGÍA HAFISIOLOGÍA HA
** Producido en proceso ciliarProducido en proceso ciliar
* Vertido a la cámara * Vertido a la cámara posteriorposterior
* Paso a cámara anterior a * Paso a cámara anterior a través de pupilatravés de pupila
* Por ángulo iridocorneal * Por ángulo iridocorneal pasa a malla trabecularpasa a malla trabecular
* Paso a conducto de * Paso a conducto de Schlemm, vasos Schlemm, vasos colectores y venas colectores y venas epiescleralesepiesclerales
* HA: Proporciona nutrientes * HA: Proporciona nutrientes a cristalino, iris y parte a cristalino, iris y parte interna de córneainterna de córnea
FISIOPATOLOGIA HAFISIOPATOLOGIA HA
1) AUMENTO DE PRODUCCIÓN 1) AUMENTO DE PRODUCCIÓN (muy poco frecuente)(muy poco frecuente)
2) DISMINUCIÓN DE LA 2) DISMINUCIÓN DE LA EVACUACIÓNEVACUACIÓN
2.1) Pretrabecular: 2.1) Pretrabecular:
•GACGAC
•G. congénitoG. congénito
2.2) Trabecular:2.2) Trabecular:
•GPAAGPAA
•G. secundariosG. secundarios
2.3) Postrabecular:2.3) Postrabecular:
•Fístulas carótido-Fístulas carótido-cavernosascavernosasCristalino Cristalino
Malla trabecular
Malla trabecular
Proceso ciliar
Proceso ciliar
Cámara anterior
Cámara anterior
Angulo iridocorneal Angulo
iridocornealIris Iris
CLASIFICACIÓN DEL CLASIFICACIÓN DEL GLAUCOMAGLAUCOMA
Existen más de 40 tipos de glaucomaExisten más de 40 tipos de glaucoma
1. Según la amplitud ángulo entre la raiz 1. Según la amplitud ángulo entre la raiz del iris y la córnea:del iris y la córnea:
1.1) Glaucoma de ángulo abierto1.1) Glaucoma de ángulo abierto1.2) Glaucoma de ángulo cerrado1.2) Glaucoma de ángulo cerrado
2. En función de la ausencia o presencia 2. En función de la ausencia o presencia de factores asociados predisponentes:de factores asociados predisponentes:
2.1) Glaucoma 1º2.1) Glaucoma 1º2.2) Glaucoma 2º: diabetes, HTA, 2.2) Glaucoma 2º: diabetes, HTA,
traumatismo traumatismo ocular, cirugía ocular, ocular, cirugía ocular, medicamentosmedicamentos
3. En función de la edad: 3. En función de la edad: 3.1) Glaucoma congénito3.1) Glaucoma congénito3.2) Glaucoma juvenil3.2) Glaucoma juvenil
3.3) Glaucoma del adulto3.3) Glaucoma del adulto
GLAUCOMA ÁNGULO ABIERTO vs CERRADOGLAUCOMA ÁNGULO ABIERTO vs CERRADO
ANGULO ABIERTOANGULO ABIERTO
* * 60- 70 % glaucomas60- 70 % glaucomas
* Crónico* Crónico
* Asintomático* Asintomático
* Miopía magna* Miopía magna
* Sexo masculino* Sexo masculino
* Bilateral pero * Bilateral pero asimétricoasimétrico
* Raza negra* Raza negra
* PIO normal ó > 21 * PIO normal ó > 21 mmHmmH
ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
* 10 % glaucomas* 10 % glaucomas
* Agudo* Agudo
* Sintomático* Sintomático
* Hipermetropía* Hipermetropía
* Sexo femenino * Sexo femenino
* Unilateral* Unilateral
* Raza asiática* Raza asiática
* PIO > 40–50 * PIO > 40–50 mmHg mmHg
GLAUCOMA DE ÁNGULO ABIERTOGLAUCOMA DE ÁNGULO ABIERTO
Más frecuente (60-70% glaucomas)Más frecuente (60-70% glaucomas)Aparece a partir 50 añosAparece a partir 50 añosEs Es crónicocrónico ( meses a años) ( meses a años)AsintomáticoAsintomático e indoloro e indoloroDeterioro progresivo sistema eliminación Deterioro progresivo sistema eliminación
(HA)(HA) Retención de HA aumento PIO Retención de HA aumento PIO
lesión nervio óptico pérdida lesión nervio óptico pérdida progresiva de visiónprogresiva de visión
Puede existir lesión glaucomatosa con Puede existir lesión glaucomatosa con PIOPIO normal en el momento del Dxnormal en el momento del Dx
Bilateral y asimétricoBilateral y asimétrico
CaracterísticasCaracterísticas
GLAUCOMA DE ÁNGULO ABIERTOGLAUCOMA DE ÁNGULO ABIERTOSíntomasSíntomas
Hallazgo casual: al taparse un ojo, Hallazgo casual: al taparse un ojo, el paciente descubre que ve mal por el paciente descubre que ve mal por el otroel otro
Evolución gradual, asintomática y Evolución gradual, asintomática y lenta (años)lenta (años)
Pérdida gradual de la visión Pérdida gradual de la visión periférica: visión en túnelperiférica: visión en túnel
Cefalea y dolor ocularCefalea y dolor ocular
GLAUCOMA DE ÁNGULO CERRADOGLAUCOMA DE ÁNGULO CERRADO
10 % de los glaucomas10 % de los glaucomasAgudoAgudo, urgencia oftalmológica, urgencia oftalmológicaSintomáticoSintomáticoUnilateralUnilateralRaíz del iris adosada cara Raíz del iris adosada cara
posterior córnea bloqueo posterior córnea bloqueo del ángulo drenaje PIO > del ángulo drenaje PIO > 40 mm Hg lesión nervio 40 mm Hg lesión nervio óptico inmediataóptico inmediata
CaracterísticasCaracterísticas
GLAUCOMA DE ÁNGULO CERRADOGLAUCOMA DE ÁNGULO CERRADOSíntomasSíntomas
Representa una verdadera urgencia Representa una verdadera urgencia oftalmológicaoftalmológica
Disminución de la agudeza visual de Disminución de la agudeza visual de aparición bruscaaparición brusca
Dolor ocular y periocular intensosDolor ocular y periocular intensos Cefalea; neuralgia territorio V par cranealCefalea; neuralgia territorio V par craneal Visión halos coloreados: por edema cornealVisión halos coloreados: por edema corneal Sintomas vegetativos: náuseas, vómitos, Sintomas vegetativos: náuseas, vómitos,
sudoración profusa, taquicardiasudoración profusa, taquicardia A veces son diagnosticados erróneamente, A veces son diagnosticados erróneamente,
atribuyéndose sus síntomas a problemas atribuyéndose sus síntomas a problemas neurológicos o gastrointestinalesneurológicos o gastrointestinales
Es una de las patologías a tener en cuenta en Es una de las patologías a tener en cuenta en el diagnóstico diferencial del ojo rojoel diagnóstico diferencial del ojo rojo
GLAUCOMA DE ÁNGULO GLAUCOMA DE ÁNGULO CERRADOCERRADO
OJO ROJO – Diagnóstico diferencialOJO ROJO – Diagnóstico diferencialHiperemia Secreción Pupila Dolor ocular Visión Córnea
CONJUNTIVITIS
Difusa. Más intensa en fórnix
Sí Normal Ausente o leve Normal Clara
EPIESCLERITIS Focal No Normal Leve – moderado Normal Clara
ESCLERITIS Focal o difusa No Normal Moderado – severo Disminuida Opacidad periférica
GAC Difusa, más intensa en limbo
No Midriasis media arreactiva
Moderado – severo (a menudo cefalea – vómitos)
Muy afectada Turbia
UVEITIS ANTERIOR AGUDA
Difusa, hacia el limbo
Si existe, es mínima
Miosis, con escasa respuesta a la luz
Moderado Leve - moderadamente disminuida
Turbia (menos que en glaucoma)
QUERATITIS Hiperemia difusa Sí, si es de causa infecciosa
Normal Moderado – severo Moderada – severamente disminuida
Turbia
HIPOSFAGMA Sí (sangre subconjuntival)
No Normal No Conservada Clara
GLAUCOMAGLAUCOMADiagnósticoDiagnósticoAsintomático hasta estadíos avanzados 50% pacientes no diagnosticadosAsintomático hasta estadíos avanzados 50% pacientes no diagnosticados
Tonometría:Tonometría:Indentación (desuso)Indentación (desuso)Aplanación (el más exacto)Aplanación (el más exacto)DigitalDigital
GonioscopiaGonioscopia Campimetría: Método con más Campimetría: Método con más validezvalidez Estudio de la papila:Estudio de la papila:Oftalmoscopia directaOftalmoscopia directaLámpara de hendidura Lámpara de hendidura • Diversos autores recomiendan cribado a Oftalmología:
• Individuos > 65 a.• Individuos > 40 a. con antecedentes familiares de glaucoma,
raza negra, miopía magna, diabetes
GLAUCOMAGLAUCOMADiagnóstico – F.O. Diagnóstico – F.O. (y correlación histopatológica)(y correlación histopatológica)
Papila normal, ovaladaPapila normal, ovalada
Se distingue:Se distingue:
Zona central excavada y pálida (excavación Zona central excavada y pálida (excavación papilar)papilar)
Zona periférica anaranjada (anillo Zona periférica anaranjada (anillo neurorretiniano)neurorretiniano)
Relación excavación Relación excavación papilar/papila > 0,5papilar/papila > 0,5
Adelgazamiento anillo Adelgazamiento anillo neurorretinianoneurorretiniano
Hemorragia en astilla en margen Hemorragia en astilla en margen papilarpapilar
Rechazo nasal de los vasosRechazo nasal de los vasos
GLAUCOMAGLAUCOMAPauta de medicación para el glaucomaPauta de medicación para el glaucoma
Bloqueadores betaBloqueadores beta Inhibidores de la Inhibidores de la anhidrasa anhidrasa carbónica carbónica (IAC)(IAC)
ProstaglandinasProstaglandinas Agentes adrenérgicosAgentes adrenérgicos Agentes colinérgicosAgentes colinérgicos AsociacionesAsociaciones
GLAUCOMAGLAUCOMAPauta de medicación para el glaucomaPauta de medicación para el glaucoma
Bloqueadores Bloqueadores betabeta
VIA TOPICAPrincipio
activoNombre
comercialMecanism
o de acción
Posología Efectos secundario
s
Contra-indicacion
es
Características
No selectivos
Levobunolol
Timolol
Carteolol
Selectivos 1
BETAXOLOL
Betagan
Cusimolol, Nyolol, Timogel, Timabac, Timosine (sin conservantes)
Eleblok, Mikelan oftalmico
Betaxolol Alcon, Betoptic susp.
Disminuyen la secreción de humor acuoso
1 gota/12 h., excepto Timogel: 1 gota/24 h.
BradicardiaHipotensiónBronco-constricción
Insuficiencia cardiaca, arritmias, EPOC, asma y miastenia gravis
BETAXOLOL se puede usar en asmáticos
GLAUCOMAGLAUCOMAPauta de medicación para el glaucomaPauta de medicación para el glaucoma
Inhibidores de la anhidrasa Inhibidores de la anhidrasa carbónica carbónica
Principio activo
Nombre comercial
Mecanismo de
acción
Posología Efectos secundario
s
Contra-indicacion
es
Características
Oral
Acetazolamida
Tópico
Dorzolamida
BRINZOLAMIDA
Edemox
Trusopt
Azopt
Disminuyen la secreción de humor acuoso
Oral
250 mg/6 h
Tópico
Dorzolamida: 1 gota/8 h en monoterapia ó 1 gota/12 h en asociación
Brinzolamida: 1 gota/12 h
Oral: parestesias, malestar, alteraciones GI y cálculos renalesTópico: escozor, sabor amargo. Visión borrosa y miopía transitoria
En alérgicos a sulfamidas
Ausencia de taquifilaxia. La brinzolamida tiene menos efectos colaterales
GLAUCOMAGLAUCOMAPauta de medicación para el glaucomaPauta de medicación para el glaucoma
ProstaglandinProstaglandinasas
VIA TOPICAPrincipio activo
Nombre comercial
Mecanismo de acción
Posología Efectos secundario
s
Contra-indicacione
s
Características
LATANOPROST
Bimatoprost
Travoprost
Xalatan
Lumigan
Travatan
Aumenta la salida de humor acuoso por vía uveoescleral
1 gota/24 h por la noche
DOSIS UNICA DIARIA
Pigmentación del iris y alarga las pestañas. Edema macular cistoide en ojos afáquicos
Antecedentes de uveítis o uveítis activa. Glaucomas de origen inflamatorio
LATANOPROST: fármaco de primera elección en GPAA. Sin efectos C.vasculares
GLAUCOMAGLAUCOMAPauta de medicación para el glaucomaPauta de medicación para el glaucoma
Agentes Agentes adrenérgicosadrenérgicos
VIA TOPICA
Principio activo
Nombre comercial
Mecanismo de acción
Posología Efectos secundario
s
Contra-indicacion
es
Características
Mixtos y Dipivefrina
Selectivos 2 Clonidina Apraclonidina BRIMONIDINA
Diopine, Glaudrops
Isoglaucón
Lopimax
Alphagan
Aumenta el drenaje del humor acuoso La brimonidina la formación de HA y el drenaje de éste por vía uveoescleral
Mixtos: 1 gota/12 h
Selectivos:
Apraclonidina colir 0,5% (G.crónico y siempre en asociación) 1 g./8 h máximo 30 d. por taquifilaxia; colir 1% en cirugía.
Brimonidina: 1 gota/12 h
Mixtos: conjuntivitis alérgica (más frec.), cefalea, HTA, extrasístoles, taquicardia. MidriasisSelectivos: escozor y enrojecimiento ocular. Reacciones alérgicas (30%) La brimonidina tiene mínimos efectos CV y no produce midriasis
Alteraciones CV graves, HTA grave, deterioro grave del campo visual. Si se toman IMAO o antidepres. tricíclicos. G.ángulo estrecho (excepto brimonidina)
La BRIMONIDINA tiene menos efectos adversosque el resto de los agonistas adrenérgicos y no produce taquifilaxia. Sería el fármaco de elección de este grupo
GLAUCOMAGLAUCOMAPauta de medicación para el glaucomaPauta de medicación para el glaucoma
Agentes Agentes colinérgicoscolinérgicos
VIA TOPICA
Principio activo
Nombre comercial
Mecanismo de acción
Posología Efectos secundario
s
Contra-indicacione
s
Características
Pilocarpina Colircusí pilocarpina, Isopto Carpina
Aumenta la eliminación del humor acuoso
1 gota/6 h Miosis, alteraciones de agudeza visual, espasmo de acomodación en jóvenes
Jóvenes, antecedentes de uveítis y cataratas. Asmáticos
Producen de visión nocturna
GLAUCOMAGLAUCOMAPauta de medicación para el glaucomaPauta de medicación para el glaucoma
AsociacioneAsociacioness
VIA TOPICAPrincipio
activoNombre
comercialMecanismo de acción
Posología Efectos secundario
s
Contra-indicacion
es
Características
Prostaglandinas
+
Bloqueadores
Xalacom:
Latanoprost +
Timolol tópico
El de sus principios activos
1 gota/24 h por la noche
Los de sus principios activos
Las de sus principios activos
Las de sus principios activos
CONSEJOS UTILIZACIÓN COLIRIOSCONSEJOS UTILIZACIÓN COLIRIOS
1) Lavarse las manos2) Sostener el envase boca abajo3) Inclinar cabeza hacia atrás4) Agarrar el envase con una mano y colocarlo lo más
cerca posible del ojo sin tocarlo5) Con la otra mano, tirar del párpado inferior hacia
abajo.6) Aplicar el número gotas recetado en el saco palpebral
inferior7) Si usa más de una gota esperar por lo menos 5 min
antes de aplicar la segunda gota. Si se administra más de un colirio, dejar un intervalo de 10 minutos entre cada colirio
8) Cerrar el ojo y presionar el párpado inferior con un dedo 3 min con oclusión del punto lagrimal, para evitar drenaje a conducto lagrimal y riesgo de efectos 2º por su absorción sistémica
GLAUCOMAGLAUCOMATratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgico
LasertrabeculoplastiaLasertrabeculoplastia en el GPAA, como en el GPAA, como terapia complementaria a la farmacológica terapia complementaria a la farmacológica si fracaso:si fracaso: trabeculectomíatrabeculectomía ( ( riesgo riesgo cataratas)cataratas)
LaseriridotomíaLaseriridotomía, tto. de elección en el , tto. de elección en el GAC, tras tto. farmacológico ( GAC, tras tto. farmacológico ( PIO) PIO)
Glaucoma congénito: siempre tratamiento Glaucoma congénito: siempre tratamiento quirúrgico (quirúrgico (goniotomíagoniotomía))
GLAUCOMAGLAUCOMAFármacos que causan o excerban el glaucomaFármacos que causan o excerban el glaucoma
GPAA:GPAA:
CorticoidesCorticoides (sistémicos, tópicos, inhalados): (sistémicos, tópicos, inhalados): reversible con supresión tto. La reversible con supresión tto. La rimexolonarimexolona ((VexolVexolRR) es el corticoide tópico oftálmico de ) es el corticoide tópico oftálmico de menor riesgo de HTOmenor riesgo de HTO
TaxanosTaxanos (paclitaxel y docetaxel: fármacos (paclitaxel y docetaxel: fármacos antineoplásicos) antineoplásicos) lo exacerban lo exacerban
Los Los anticolinérgicosanticolinérgicos NO ESTÁN NO ESTÁN CONTRAINDICADOSCONTRAINDICADOS
GLAUCOMAGLAUCOMAFármacos que causan o excerban el glaucomaFármacos que causan o excerban el glaucoma
GAC: GAC: Pacientes con ángulo iridocorneal Pacientes con ángulo iridocorneal estrecho, que utilizan medicamentos que estrecho, que utilizan medicamentos que producen midriasisproducen midriasis
Antidepresivos tricíclicos, heterocíclicosAntidepresivos tricíclicos, heterocíclicos yy de de tercera generación (ISR aminas)tercera generación (ISR aminas) sobre todo: sobre todo: duloxetina (Cymbaltaduloxetina (CymbaltaRR), venlafaxina (Zarelis), venlafaxina (ZarelisRR) y ) y reboxetina (Irenorreboxetina (IrenorR R , Norebox, NoreboxR R )) efecto efecto anticolinérgicoanticolinérgico
Antidepresivos sin efecto sobre PIOAntidepresivos sin efecto sobre PIO: IMAO : IMAO selectivos y reversibles (moclobemida: selectivos y reversibles (moclobemida: ManerixManerixRR); agomelatina: Valdoxan); agomelatina: ValdoxanRR
BenzodiazepinasBenzodiazepinas EXTREMAR PRECAUCIONEXTREMAR PRECAUCIONDescongestionantes nasales adrenérgicos Descongestionantes nasales adrenérgicos
tópicostópicos CONTRAINDICADOSCONTRAINDICADOS
GLAUCOMAGLAUCOMAFármacos que causan o excerban el glaucomaFármacos que causan o excerban el glaucoma
GAC GAC (continuación):(continuación):
Medicaciones atropínicasMedicaciones atropínicas:: Nebulizado de Nebulizado de ipratropio y tiotropio; atropina; escopolamina ipratropio y tiotropio; atropina; escopolamina (uso en cuidados paliativos); a(uso en cuidados paliativos); antiparkinsonianos ntiparkinsonianos anticolinérgicosanticolinérgicos:: biperideno (Akinetonbiperideno (AkinetonRR), ), prociclidina (Kemadrénprociclidina (KemadrénRR), trihexifenidilo ), trihexifenidilo (Artane(ArtaneRR) ) EXTREMAREXTREMAR PRECAUCIÓNPRECAUCIÓN
AntihistamínicosAntihistamínicos CONTRAINDICADOS, CONTRAINDICADOS, excepto excepto loratadina y fexofenadinaloratadina y fexofenadina
AntipsicóticosAntipsicóticos:: Fenotiazinas y análogos Fenotiazinas y análogos PRECAUCIÓNPRECAUCIÓN
Agonistas adrenérgicos beta-2 Agonistas adrenérgicos beta-2 PRECAUCIÓNPRECAUCIÓNAnticoagulantes oralesAnticoagulantes orales PRECAUCIÓNPRECAUCIÓN
GLAUCOMAGLAUCOMAFármacos que causan o excerban el glaucomaFármacos que causan o excerban el glaucoma
GAC GAC (continuación):(continuación): NitroglicerinaNitroglicerina PRECAUCIÓNPRECAUCIÓNCarbamazepinaCarbamazepina PRECAUCIÓNPRECAUCIÓNAntiH2 (cimetidina, ranitidina)AntiH2 (cimetidina, ranitidina)
PRECAUCIÓNPRECAUCIÓNCandesartán (ARAII)Candesartán (ARAII) PRECAUCIÓNPRECAUCIÓN
¡¡ MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ¡¡ MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN !!ATENCIÓN !!
GLAUCOMAGLAUCOMABibliografía IBibliografía I
1. García Sánchez J, García Feijóo J, Martínez de la Cassa JM, Martínez García A. Glaucoma.[Accedido 25 Ago 2011]. 1. García Sánchez J, García Feijóo J, Martínez de la Cassa JM, Martínez García A. Glaucoma.[Accedido 25 Ago 2011]. Disponible en: http://www2.univadis.net/opencms/opencms/manual_oftalmologia/4/glaucomaDisponible en: http://www2.univadis.net/opencms/opencms/manual_oftalmologia/4/glaucoma
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