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José Javier Mediavilla BravoJosé Javier Mediavilla Bravo
Médico de familia.
Centro Salud Pampliega. Burgos
Taller
NEFROPATÍA
JoséJavier Mediavilla Bravo
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Caso clínico
• Pedro, 65 años, trabajador de banca, diagnosticado hace 7 años de HTA. Dos años más tarde le fue diagnosticada una diabetes mellitus tipo 2.
• Acude a consulta para recoger analítica realizada con motivo de la reevaluación de su enfermedad. Anteriormente ha acudido a consulta esporádicamente. Nos comenta que ahora que se ha jubilado hará las cosas bien.
J. Mediavilla
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Caso clínico. Antecedentes personales
• Fumador de 12-15 cigarrillos/día
• Bebedor de 750 ml de vino al día.
• Hipertensión arterial y diabetes diagnosticas a raíz de sendos reconocimientos de empresa. Actualmente en tratamiento con metformina(1700 mg/día) e hidroclorotiazida (25 mg)
• Insomnio en tratamiento con loprazolan 1 mg.
J. Mediavilla
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Caso clínico. Antecedentes Familiares
• Padre fallecido a los 83 años (Neo de colon)
• Madre vive 87 años. Diabetes, hipertensión e hipercolesterolemia.
• Hermanos 3 (dos varones y una mujer) Uno de los varones diagnosticado de diabetes mellitus tipo 2. Resto sanos.
J. Mediavilla
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Exploración física
• Peso 87,300 Talla 1,74 IMC 29 kg/m2.
• Circunferencia cintura 105 cm.
• PA 154/90 FC 68 lpm
• Resto de exploración sin alteraciones de interés.
J. Mediavilla
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Pruebas complementarias
Hemograma normalGlucemia 182 mg/dl, HbA1c 8,1 %, Colesterol total 256 mg/dl, cHDL 39 mg/dl, cLDL 167 mg/dl, Trigliceridos 247 mg/dlAc úrico 7,4 mg/dl, Urea 43 mg/dl, Creatinina 1,3 mg/dlSistemático y sedimento normalesÍndice albúmina/creatinina 74 mg/gECG Ritmo sinusal, eje izquierdo, sin alteraciones.Fondo de ojo: Retinopatia no proliferativa.
J. Mediavilla
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Valoración de la situación actual del paciente
• Diabetes mellitus tipo 2.• Hipertensión arterial.• Sobrepeso. Obesidad abdominal• Dislipemia.• Tabaquismo• Retinopatía diabética.• Aumento de la excreción urinaria de albúmina• Ligera elevación de la creatinina• Síndrome metabólico.
J. Mediavilla
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¿Solicitaría alguna otra prueba?
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Microalbuminuria: Concepto
• Microalbuminuriaes la excreción de albúmina por la orina, en cantidades superiores a los limites normales, pero inferiores al límite de detección por métodos semicuantitativos (tiras reactivas convencionales).
J. Mediavilla
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Métodos para cuantificar la EUA
J. Mediavilla
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Métodos para cuantificar la EUA
Cuantificación de la excreción de albúmina
en orina:
� Orina de 24 horas (mg/día)
� Orina minutada (12 h, 8 h ...) µg/min
� Orina matinal: albúmina/creatinina (µg/mg)
J. Mediavilla
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Cuál de los siguientes es el método preferido en Atención Primaria para cuantificar la excreción
urinaria de albúmina?
a) La medida en orina de 24 horas.b) La medida en una muestra aislada en
primera orina de la mañana.c) La cuantificación de albúmina después de
8 horas de ayuno.d) La medida del Índice albúmina/creatinina.e) La cuantificación después de la realización
de ejercicio físico.
J. Mediavilla
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Métodos para cuantificar la EUA
• Cuantificación en orina de 24 horas.– Dificultades en su recogida
– Recogida incompleta de orina.
• Orina minutada– Este método tiene razonable sensibilidad
(95%) y especificidad (93%), pero soloindica concentración, que es cambiante de acuerdo a un mayor o menor volumen urinario.
J. Mediavilla
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Métodos para cuantificar la EUA
• Índice albúmina/creatinina – Se correlaciona adecuadamente con la albuminuria de
24 horas , con buena sensibilidad y especificidad.
– Corrigen las alteraciones en la concentración urinaria derivados de los cambios de hidratación al afectar igual al numerador y al denominador.
– Recogida en muestra aislada, comoda y sencilla
� Variabilidad: necesarias 2-3 determinaciones positivas en un periodo de 3-6 meses, para considerarla patológica
J. Mediavilla
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Causas de elevación de la EUA distintas a la nefropatía diabética o hipertensiva
• Causas fisiológicas– Ejercicio– Enfermedad aguda/fiebre– Dieta hiperproteica
• Causas genitourinarias– Hematuria– Infección urinaria– Contaminación de la muestra por flujo vaginal
J. Mediavilla
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Causas de elevación de la EUA distintas a la nefropatía diabética o hipertensiva
• Enfermedad de base– Descompensación aguda grave de la diabetes
– Mal control de la hipertensión
– Insuficiencia cardiaca congestiva
• Otras nefropatías
J. Mediavilla
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CLASIFICACIÓN MICROALBUMINURIAMétodos de cuantificación y situación de nuestro paciente
≥≥≥≥ 200
20-199
< 20
Orina Orina minutadaminutada
((µµµµµµµµg/g/minmin ))
≥≥≥≥ 200
20-199
< 20
ConcentraciConcentraci óón n de albde albúúminamina
((mgmg/l o /l o µµµµµµµµg/g/mlml))
≥≥≥≥300≥≥≥≥≥≥≥≥ 300300Proteinuria
30-2993030--299299Microalbuminuria
< 30< 30< 30Normal
Orina de 24 Orina de 24 horashoras
((mgmg))
ÍÍndice ndice albalbúúmina/mina/ creatininacreatinina
((mgmg/g o /g o µµµµµµµµg/g/mgmg))
Muestra de orinaMuestra de orinaajustada al tiempoajustada al tiempo
Muestra de orina Muestra de orina aisladaaislada
J. Mediavilla
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Significado de la Microalbuminuria
En Diabetes MellitusEn Diabetes Mellitus
Marcador precoz de daño renal
- Marcador de riesgo vasculargeneralizado
En Hipertensión ArterialEn Hipertensión ArterialEn población generalEn población general
Marcador de riesgo vasculargeneralizado
J. Mediavilla
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1Mogensen C. Diabetologia 1999; 42:263–285. 2Jager A, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999; 19:617–624.
3Bakris GL. J Clin Hypertens 2001; 3:99–102.
Importancia de la Microalbuminuria en la Diabetes Tipo 2.
• La albuminuira y microalbuminuria son manifestaciones de nefropatía e importantes predictores de enfermedad Cardiovascular1
• La microalbuminuria se asocia con un incremento de enfermedad cardiovascular y mortalidad2
• La microalbuminuria se asocia con disfunción endotelial3
J. Mediavilla
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Relación lineal albuminuria-morbimortalidad CV
Adaptado: Gerstein et al. JAMA 2001
IAM, ictus o muerte CV
Mortalidad
Ingreso por IC
0
1
2
3
4
RR
Q1 Q2 Q3 Q4
Población general
0
1
2
3
4
RR
Q1 Q2 Q3 Q4
Diabéticos
0
1
2
3
4
RR
Q1 Q2 Q3 Q4
No diabéticos
Microalbuminuria clínica
Cociente A/Cr≥≥≥≥ 2µµµµg/mmol
MA
J. Mediavilla
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MAU y Mortalidad CV- Población general
• La relación es continua, y existe incluso en niveles de MAU que hoy son considerados normales.
• Probablemente los límites diagnósticos se reducirán en el futuro.
Hillege H.L. Circulation 2002; 106:1777-82 J. Mediavilla
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Detección de Microalbuminuria
Documento de Consenso. Endocrinol Nutr 2005; 21 (Supl 1)J. Mediavilla
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Detección Precoz de la nefropatia diabética.
Repetir determinación deEUA dos o tres veces al año
Seguimiento de las complicaciones
Positiva
Repetir determinación una vez al añoAbandono de tabaco, perdida de peso,ejercicio físico, control de infecciones,
no nefrotóxicos y buen control metabólico
Negativa
EUA
Realizar despistaje en la diabetes tipo 1a partir de los cinco años de evolución de la diabetes y hasta los 75 años y en la diabetes tipo 2desde el momento del diagnóstico
de la diabetes
Pautas de detección, prevención y tratamiento de la nefropatía diabética en España. Hipertensión 2002; 19: 412-420
J. Mediavilla
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Caso clínico
• Se solicita una nueva determinación de excreción urinaria de albumina cuyo resultado es el siguiente:– Índice albúmina/creatinina: 84 mg/dl
J. Mediavilla
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¿Considera que el paciente tiene afectación renal?
1) Si2) No3) Hay que hacer más pruebas
J. Mediavilla
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Criterios para el diagnóstico de enfermedad renal crónica según ESH/ESC
Society of Hypertension-European Society of Cardiology. Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2007; 25: 1105-1187.
• Elevación de creatinina sérica:. V ≥1,3 mg/dl; M: ≥1,2 mg/dl
• Filtrado glomerular < 60 ml/min/1,73 m2
. Medido (24 h) o Estimado (Fórmulas)
• Excreción urinaria aumentada de albúmina (microalbuminuria o macroalbuminuria).
J. Mediavilla
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Definición Enfermedad renal crónica (ERC) National Kidney Foundation (K/DOQI)
• Daño renal durante al menos 3 meses, definido por anormalidades estructurales o funcionales del riñón con o sin descenso del filtrado glomerular, manifestado por: anormalidades patológicas o marcadores del daño renal, que incluyen alteraciones en la composición de la sangre, u orina y/o alteraciones en los test de imagen
• Disminución de la función renal con filtrado glomerular (FG) o aclaramiento de creatinina estimado <60 ml/min/1,73 m2, durante al menos 3 meses con o sin daño renal.
National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2002;39 (suppl1):s1-s256J. Mediavilla
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Marcadores de lesiMarcadores de lesióón renaln renal
� Albúmina/creatinina
� Proteinuria
� Creatininaplasmática
� Filtrado glomerular calculado
� Anormalidades del sedimento
� Técnicas de imagen con alteraciones
� Alteraciones histológicas en la biopsia renalJ. Mediavilla
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• El término insuficiencia renal crónica terminal, se utiliza para referirse a la situación subsidiaria de iniciar tratamiento renal sustitutivo.
J. Mediavilla
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¿Diagnosticaría ud. a este paciente como portador de una nefropatía diabética, sin
realizar más estudios?
a) Sin dudarlo, la nefropatía en las personas con diabetes no puede tener otro origen.
b) No por tratarse de un paciente con diabetes tipo 2c) Si ya que la microalbuminuria se acompaña de
lesiones compatibles con retinopatía diabéticad) Debiéramos hacer estudios de imagen para descartar
otros orígenese) No porque la creatinina no se encuentra por encima
de 1,5mg/dl
J. Mediavilla
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¿¿Es un paciente con NefropatEs un paciente con Nefropatíía a DiabDiabéética?tica?
Albuminuria persistente ( 2 ocasiones) separadas Albuminuria persistente ( 2 ocasiones) separadas por un intervalo de varias semanaspor un intervalo de varias semanas
Ausencia de enfermedad intercurrente o Ausencia de enfermedad intercurrente o descompensacidescompensacióón agudan aguda
No producida por otras enfermedades renales o del No producida por otras enfermedades renales o del tracto urinariotracto urinario
Presencia de retinopatPresencia de retinopatíía diaba diabééticaticaJ. Mediavilla
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Circunstancias que pueden justificar la realización
de pruebas diagnósticas más complejas� Ausencia de retinopatía diabética
� Rápido incremento de la proteinuria
� Filtrado glomerular bajo de inicio o rápida disminución del mismo
� Presencia de alteraciones en el sedimento urinario que sugiera algún tipo de nefritis (hematíes, cilindros, etc)
� Existencia de hipertensión refractaria
� Presencia de signos o síntomas de otra enfermedad sistémica
� Reducción del filtrado glomerular mayor del 30 % valorado a los 2-3 meses de haber iniciado tratamiento con un fármaco antihipertensivo que actúe sobre el sistema renina-angiotensina.
J. Mediavilla
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Caso clínicoValoración de la situación actual del paciente
• Diabetes mellitus tipo 2.• Hipertensión arterial.• Sobrepeso. Obesidad abdominal• Dislipemia.• Tabaquismo.• Retinopatía diabética.• Nefropatía diabética• Síndrome metabólico.
Alto riesgo cardiovascular
J. Mediavilla
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0 5 10 15 20 25
Hereditarias
PQR
Otras
PNC
GNC
Vascular
DM
No filiada
EtiologiaEtiologia de la I.R.C.T. 2002de la I.R.C.T. 2002
% pac
J. Mediavilla
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Historia Natural de la NefropatHistoria Natural de la Nefropatíía en la Diabetes Tipo 2a en la Diabetes Tipo 2
J. Mediavilla
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25 -30 % DM tipo 1 15 -20 % DM tipo 2*
Nefropatía diabética(proteinuria, HTA y
progresivo función renal)
20 - 40 veces mortalidad CV
Remuzzi G. Nefrología2000.
Afectación Renal en la Diabetes
* El “riesgo renal” es competitivo con el riesgo CV J. Mediavilla
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< 30
< 300
Normoalbuminuria : 60 %
Diabetes tipo 2 : Evolución de Normo a Macroalbuminuria*
Nefropatía incipiente
Nefropatía establecida
40 %
Albuminuria(mg/g Cr)
Modificada de HH Parving 2002
* Un 40 % de pacientes progresan a micro o macroalbuminuria
5-10 ml/min/año
1-3 ml/min/año
1 ml/min/año
J. Mediavilla
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Diferencias en la nefropatía diabética entre DM 1 y DM 2
DM-1
Nefropatía
DM-2
Debut
7 a 15 años del diagnóstico. Coincide con aumento de la PA
Puede estar presente en el momento del diagnóstico y la presencia de HTA puede ser anterior
Presentan proteinuria:
Un 15 a un 40 % de los diabéticos tipo1
Un 15 a 20 % de los diabéticos tipo 2
J. Mediavilla
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¿¿En que fase de NefropatEn que fase de Nefropatíía a DiabDiabéética se encuentra tica se encuentra
nuestro paciente?nuestro paciente?
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Estadio 1Estadio 1Hipertrofia Renal e Hipertrofia Renal e HiperfiltraciHiperfiltraci óónn
Estadio 2Estadio 2LesiLesióón Renal sin expresin Renal sin expresióón Cln Clíínicanica
Estadio 3Estadio 3NefropatNefropatíía Incipientea Incipiente(Microalbuminuria)(Microalbuminuria)
Estadio 4Estadio 4NefropatNefropatíía Establecidaa Establecida(Proteinuria (Proteinuria -- Insuficiencia Renal)Insuficiencia Renal)
Estadio 5Estadio 5Insuficiencia Renal TerminalInsuficiencia Renal Terminal
Estadios evolutivos de la NefropatEstadios evolutivos de la Nefropatíía Diaba Diabééticatica
NAU
MicroAU
MacroAU
I.R.C.
J. Mediavilla
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¿Realizaría alguna otra actuación tendente a conocer el estado de la función renal de
nuestro paciente?
a) Por supuesto, realizaría una flujometria, para determinar el flujo del chorro urinario.
b) De ninguna manera, sería molestar al paciente con nuevas pruebas y ya hemos realizado el diagnóstico
c) Solicitaría una ecografía renal para conocer el grado de función renal de nuestro paciente
d) Si la excreción urinaria de albúmina está alterada, no seria necesario realizar más exploraciones
e) Se debería estimar el filtrado glomerular mediante la formula de Crockcroft-Gault o mediante la formula basada en el estudio de Modification of diet renal disease(MDRD) para conocer el grado de función renal
J. Mediavilla
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Creatinina sérica y deterioro del FG:Importante disminución del FG
con leves incrementos de creatinina sérica
1.3
Meses-Años
Creatinina sérica (mg/dl)
GF
R (
ml/m
in)
Rango ”normal”
de creatinina
Pérdida de 2/3
de la función renal
JL Gorriz
1.3
FG: filtrado glomerular J. Mediavilla
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El mejor parámetro para medir la función renal es el filtrado glomerular (FG), ya que es una medida directa de la función renal y reflejo de la masa renal funcionante.
• Métodos– Aclaramiento de inulina
– Aclaramiento de creatinina en orina de 24 horas
– Estimación del FG a partir de ecuaciones basadas en la creatinina serica
J. Mediavilla
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(140-Edad) x Peso (kg) x 0,8572 x Creatinina sérica (mg/dl)
Mujeres
(140-Edad) x Peso (kg)
72 x Creatinina sérica (mg/dl)Hombres
Fórmula de Cockroft-Gault
x 0,742Si raza negra (varones y mujeres) x 1,21
Mujeres
FG (ml/min/1,73 m2) = 186 x (Crs) –1,154x (Edad)-0,203Hombres
Filtrado glomerular (Algoritmo de Levey simplificado)
Calculo del filtrado glomerular
* La formula debe corregirse para 1,73 m de superficie corporal. Para ello se multiplicara el resultado del aclaramiento de creatinina en ml/minpor 1,73, y el resultado se dividirá por la superficie corporal del paciente que puede ser calculado según la formula de Dubois y Dubois[:[ Superficie corporal(m2)=0,2047xtalla (m)0,725x peso (Kg)0,425]. J. Mediavilla
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¿Cómo cree que está el FG en nuestro paciente?
a) FG normalb) FG ligeramente disminuidoc) FG moderadamente disminuidod) FG gravemente disminuidoe) Fallo renal terminal
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J. Mediavilla
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Estimación del Filtrado GlomerularAclaramiento de creatinina (ml/min)
• FORMULA DE COCKROFT-GAULT
Aclaramiento Cr (ml/min) corregido por superficie corporal = 58 ml/min/1,73m2
Estadio 3 de la NKF : FG moderadamente disminuido
J. Mediavilla
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¿Cuál de los siguientes considera que son factores de riesgopara el desarrollo de enfermedad renal crónica (ERC)?
a) HTAb) Edad avanzadac) Uso agentes nefrotóxicos.d) Diabetes mellituse) Todos
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Factores de riesgo para enfermedad renal crónica
De susceptibilidadEdad > 60 añosHª familiar enf. RenalMasa renal disminuidaBajo peso al nacerRaza afroamericana
De iniciaciónDiabetes (DM)Hipertensión arterialLitiasis renalAnomalías vía urinariaUso agentes nefrotóxicos
Sangre: Creatinina. Filtrado glomerular por fórmulasOrina : Sistemático y sedimento. Cociente alb/creat
Detección precoz
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¿Cuáles son los objetivos de control en este paciente?
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Muerte cardio/cerebro-vascular
Cardiopatía terminal/
Lesión cerebral y demencia
HipertensiónDislipemia
Síndrome metabólico
Disfunciónendotelial
Micro-albuminuria
IAMIctusIC
I Renal terminal Proteinuria nefrótica
Macro-proteinuria
Dzau V, Braunwald E 1991 y Adaptado de Zanchetti A, 2005
HVIGIM
Diabetes incipienteI. Renal leve
Aterosclerosis
AnginaAIT
C. IntermitenteI.Renal moderada
Diabetes
FRCV
1) DañoOrgánicoSubclínico
2) Enfermedad Clínica
3) Evento Cardio-vascular
Muerte
El “Continuum Cardiovascular” como base de mecanismos de progresión de la enfermedad renal y cardiovascul ar
J. Mediavilla
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30 mg/24 h 300 mg/24 h 3,5 g/24 h
NORMAL MICRO-ALBUMINURIA
Nefropatíadiabética INCIPIENTE
PROTEINURIA
Nefropatíadiabética
ESTABLECIDA
RANGO NEFRÓTICO
30 mg/gr creat 300 mg/gr creat
Nefropatía diabética
J. Mediavilla
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Estadio 1Estadio 1Hipertrofia Renal e Hipertrofia Renal e HiperfiltraciHiperfiltraci óónn
Estadio 2Estadio 2LesiLesióón Renal sin expresin Renal sin expresióón Cln Clíínicanica
Estadio 3Estadio 3NefropatNefropatíía Incipientea Incipiente(Microalbuminuria)(Microalbuminuria)
Estadio 4Estadio 4NefropatNefropatíía Establecidaa Establecida(Proteinuria (Proteinuria -- Insuficiencia Renal)Insuficiencia Renal)
Estadio 5Estadio 5Insuficiencia Renal TerminalInsuficiencia Renal Terminal
PrevenciPrevencióón n PrimariaPrimaria
PrevenciPrevencióón n SecundariaSecundaria
PrevenciPrevencióón n TerciariaTerciaria
Niveles de PrevenciNiveles de Prevencióón en la Nefropatn en la Nefropatíía Diaba Diabééticatica
J. Mediavilla
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Objetivos de protección renal y cardiovascular en la nefropatía diabética
• Control estricto de la presión arterial (< 130/80). Con proteinuria menor de 1 gr/24 horas (<125/75)
• Reducir la proteinuria (< 1gr/24 horas)• Control de la glucemia (HbA1c < 7 %)• Control de la dislipemia (c-LDL < 100mgdl, cHDL >
40 mg/dl [V] > 50 mg/dl [M], Triglicéridos < 150 mg/dl )
• Cese del hábito tabáquico• Antiagregación plaquetaria
Consenso 2002 de Detección,Prevención y Tratamiento de la Nefropatía Diabética en España J. Mediavilla
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Terapéutica de protección renal y cardiovascular en la nefropatía
diabética
• Medidas no farmacológicas.– Dieta adecuada y restricción de sal < 6 gr/día.
– Control del exceso de peso.
– Restricción de proteínas en casos de insuficiencia renal moderada y avanzada.
– Ejercicio físico.
– Abandono del habito tabáquico
J. Mediavilla
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Abandono del hábito tabáquico
J. Mediavilla
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Tabaco y microalbuminuria
Nilsson et al. Diabetees Metabol 2004;30:261-268 J. Mediavilla
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Recomendaciones ADA 2007
• Se debe advertir a todos las personas con diabetes de que no deben fumar.
• Se debe incluir consejo y tratamiento para aquellas personas fumadoras con diabetes.
American Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30 (suppl 1) s4-s41
J. Mediavilla
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Control de la presión arterial
•Control estricto de la presión arterial •Cifras de PA a alcanzar y mantener (< 130/80). •Con proteinuria menor de 1 gr/24 horas (<125/75)
J. Mediavilla
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HTA: ResultadosHTA: Resultados
En 1148 pacientes, un control estricto de la TA,
que consiguió unas cifras medias de 145/85, redujo el riesgo de indicadores en:
Cualquier indicador diabetes …. 24% ….… p=0.005
Muerte relacionada con diabetes… 32 % …… p=0.02
A.C.V………………………………........ 44 % …… p=0.01
Enfermedad microvascular………… 37% ...… p=0.01
Insuficiencia Cardiaca………..…….. 56 % …… p=0.004
Progresión de la retinopatía……….. 34 % ….. p=0.004
Disminución de la visión….………… 47 % …… p=0.004
J. Mediavilla
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[[BakrisBakris et al. et al. AmAm J J KidneyKidney DisDis 2000; 36: 6462000; 36: 646--661]661]
Control de PresiControl de Presi óón y Progresin y Progresi óón de la n de la Insuficiencia Renal en Diabetes tipo 2Insuficiencia Renal en Diabetes tipo 2
95 98 101 104 107 110 95 98 101 104 107 110 113 116113 116 119119
PAM (PAM (mmHgmmHg ))
00
--22
--44
--66
--88
--1010
--1212
--1414
FGFG((mLmL//minmin/a/añño)o)
130/85130/85 140/90140/90
HTAHTAno tratadano tratada
r= 0.69; p <0.05r= 0.69; p <0.05
130/80130/80
J. Mediavilla
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PROGRESION DE LA NEFROPATIA EN DIABETES TIPO 2.
RENAALIDNT
IRMA 2MARVAL
BENEDICT
ESRDNormoalbuminuria MicroMicro MacroMacro
0 25
Duracion de la diabetes (años)
< 20 20 - 200 > 200UAE µg/min
13 18
J. Mediavilla
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NEFROPATÍA DIABÉTICAReducción de Riesgo con ARA II
9% (p= 0.4)10% (p= 0.26)12% (p= 0.29)-3% (p=0.79)MorbimortalidadCardiovascular
8% (p=0.57)-2% (p= 0.88)12% (p=0.4)-4% (p=0.8)Muerte
23% (p=0.07)28% (p=0.002)0% (p=0.99)23% (p=0.07)ERT
20% (p=0.02)16% (p=0.02)-4% (p=0.69)23% (p<0.006)2 x Creatinina, ERT o muerte
33% (p=0.03)25% (p=0.006)-6% (p=0.60)37% (p<0,01)2 x Creatinina
IRMA-2Irbesartan vs
Placebo
RENAALLosartan vs
Placebo
IDNTAmlodipino vs
Placebo
IDNTIrbesartan vs
AmlodipinoVariable
Sowers JR. Arch Intern Med 2004; 164: 1850-1857J. Mediavilla
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DM2 + malb (n= 250)Seguimiento 5 años
IECA vs ARA II (Estudio DETAIL)
Barnett et al. NEJM 2004: 351: 1952-61
Cam
bio en la tasa de filtración glomerular
(ml/min/1.73 m
2)
Año
Tasa de filtración glomerular
(ml/min/1.73 m
2)
Año
Nº con riesgo – Nº total (nº realizado)
Enalapril 103(0) 110(22) 113(23) 113(40) 113(39)
Telmisartan 86(0) 99(23) 102(21) 102(31) 103(41)
Microalb: 46 y 60 mg/d Eventos CV: 17 % y 23 %
J. Mediavilla
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Recomendaciones de la ADA 2007• Nivel A
– Tratamiento de la HTA: • En diabéticos tipo 1 con microalbuminuria o
albuminuria clínica, con hipertensión, los IECA han demostrado retrasar la progresión de la nefropatía.
•• En diabEn diabééticos tipo 2, hipertensos, con ticos tipo 2, hipertensos, con microalbuminuria IECAS y ARA II han microalbuminuria IECAS y ARA II han demostrado retrasar la progresidemostrado retrasar la progresióón a n a macroalbuminuriamacroalbuminuria ..
•• En diabEn diabééticos tipo 2, hipertensos, con ticos tipo 2, hipertensos, con macroalbuminuriamacroalbuminuria e insuficiencia renal los e insuficiencia renal los ARA II han demostrado retrasar la progresiARA II han demostrado retrasar la progresióón n de la nefropatde la nefropatíía.a.
American Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30 (suppl 1) s4-s41J. Mediavilla
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Recomendaciones de la Guía de práctica clínica para el tratamiento de la hipertensión
arterial en pacientes diabéticos 2007
• La evidencia indica que la reducción de la PA ejerce efectos protectores contra la aparición y progresión de la lesión renal.
• Pueden utilizarse todos los fármacos que sean efectivos y bien tolerados.
• A menudo, es necesaria la combinación de 2 o más fármacos.
• Puede obtenerse una cierta protención adicional con un farmaco que bloquee el sistema renina-angiotensina. (IECAS o ARAII)
ESH / ESC. J Hypertens 2007; 25: 1105-1187.J. Mediavilla
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Recomendaciones de la Guía de práctica clínica para el tratamiento de la hipertensión arterial en
pacientes diabéticos 2007
• Un bloqueador del sistema renina-angiotensina debe ser un componente habitual del tratamiento combinado y la medicación preferida en monoterapia.
• La microalbuminuria debe motivar el tratamiento farmacológico antihipertensivo incluso cuando la PA esté en valores normales altos.
ESH / ESC. J Hypertens 2007; 25: 1105-1187
J. Mediavilla
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Terapéutica de protección renal y cardiovascular en la nefropatía diabética
• Fármacos antihipertensivos– Primer escalón:
• IECAS de preferencia en diabetes tipo 1 o ARA II de preferencia en diabetes tipo 2
– Segundo escalón:• Diuréticos tiazídicos. En insuficiencia renal moderada-
avanzada diurético de asa.– Tercer escalón:
• Antagonistas del calcio o betabloqueantes o alfabloqueantes
– Cuarto escalón:• Antagonistas del calcio o betabloqueantes o
alfabloqueantes• Agentes de acción central (moxonidina)
Consenso 2002 de Detección,Prevención y Tratamiento de la Nefropatía Diabética en EspañaJ. Mediavilla
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¿IECAS o ARA II?Reducción de proteinuria, estudios seguimiento de 1 a 4 meses
Kunz R et al. Ann Intern Med 2008;148:30-48J. Mediavilla
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¿IECAS o ARA II?Reducción de proteinuria, estudios seguimiento de 5 a 12 meses
Kunz R et al. Ann Intern Med 2008;148:30-48J. Mediavilla
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Precauciones con el uso de fármacos IECA, ARA II o diuréticos
• IECA y ARA I están contraindicados en el embarazo y en casos de estenosis bilateral.
• Control de presión arterial, creatinina y potasio séricos antes del tratamiento a las dos semanas del inicio o de un aumento de dosis.
• Mayor riesgo de deterioro de la función renal e hiperpotasemia:– PAS <120 mm Hg– Aclaramiento de creatinina < 60 ml/min/1,73 m– K serico > 4,5 mEl (para uso de IECAS o Ara II)– K sérico ≤ 4,0 mEq/l (para uso de diureticos)
J. Mediavilla
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Precauciones con el uso de fármacos IECA, ARA II o diuréticos
• Estimar precauciones con tratamientos que pueden causar hiperpotasemia.– Suplementos de potasio.– Antiinflamatorios no esteroideas– Inhibidores de la COX 2– Diureticos ahorradores de potasio– Ciclosporina y tacrolimus– Betabloqueantes, trimetoprin, heparina, ketoconazol y
pentamidina
• Tratar la hiperpotasemia con diureticos de asa
J. Mediavilla
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Control de la glucemia
Estricto control glucémico (HbA1c<7%)
J. Mediavilla
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Control glucémico y Prevención nefropatía diabética
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Steno (1991) DCCT (1993) CSG-UK (1993) Kumamoto (1995)
Intensivo
Convencional
Incidencia de progresión a macroalbuminuria (por 100 pacientes-año)
%
p<0.01p<0.05
7.8 9.89.0
7.0
8.9 9.8
9.9
7.8
pNS
pNS
133/82
139/87 (p<0.05)
J. Mediavilla
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12 % cualquier indicador diabetes p=0.03
25 % indicadores microvasculares p=0.01
16 % infarto de miocardio p=0.05
24 % extracción de catarata p=0.05
21 % la retinopatía a 12 años p=0.02
33 % la albuminuria a 12 años p<0.001
12 % cualquier indicador diabetes p=0.03
25 % indicadores microvasculares p=0.01
16 % infarto de miocardio p=0.05
24 % extracción de catarata p=0.05
21 % la retinopatía a 12 años p=0.02
33 % la albuminuria a 12 años p<0.001
Conclusiones sobre el control glucémico
↓↓↓↓ HbA1c 0,9 %, a los 10 años consigue reducir:
UKPDS 38. BMJ 1998;317:703-713.J. Mediavilla
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Consideraciones de la terapéutica hipoglucemiante en pacientes con nefropatía diabética.
– Especial cuidado con el riesgo de acidosis láctica y de hipoglucemias mantenidas
– Sulfonilureas (excepto gliquidona) se eliminan por vía renal por lo que no deben usarse en pacientes con deterioro renal
– Con FG entre 70 y 30-50 ml/min pueden usarse gliquidona, tiazolidinedionas, repaglinida, nateglinida y acarbosa.
– Con insuficiencia renal severa: insulina
Consenso 2002. Tratamiento nefropatía diabética en España(SEN/SEMFYC/SEMERGEN)
J. Mediavilla
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Consideraciones de la terapéutica hipoglucemiante en pacientes con nefropatía
diabética.
• La insulina es el fármaco indicado en la mayoria de los pacientes con insuficiencia renal.– Conveniente con filtrado glomerular < 50
ml/min/1,73 m2
– Obligado con filtrado glomerular < 30 ml/min/1,73 m2
J. Mediavilla
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Uso de antidiabéticos orales y enfermedad renal
Am J Kidney Dis 2007;49: s1-s180J. Mediavilla
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Uso de antidiabéticos orales y enfermedad renal. (Adaptada de Am J Kidney Dis 2007;49:s1-s180)
Cavanaugh KL.Clinical Diabetes 2007;90-97J. Mediavilla
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Control de la dislipemia
c-LDL < 100mgdl, cHDL > 40 mg/dl [V] > 50 mg/dl [M] Triglicéridos < 150 mg/dl
J. Mediavilla
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Consideraciones de la terapéutica hipolipemiante en pacientes con nefropatía
diabética.• Dado el alto riesgo cardiovascular de los pacientes
con enfermedad renal crónica, es obligado tratar y controlar la dislipemia independientemente de su estadio, incluso como prevención primaria.
• Las estatinas son los fármacos de elección para tratar la dislipemia renal con aumento de c-LDL y en casos de hipertrigliceridemia moderada y aumento de c-no-HDL
J. Mediavilla
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Consideraciones de la terapéutica hipolipemiante en pacientes con nefropatía
diabética.• La asociación de estatinas con fibratos no es
aconsejable por el riesgo de rabdiomioliis. Solo en caso de hipertrigliceridemia > 500 mg/dl pueden utilizarse fibratos ajustando la dosis al filtrado glomerular
J. Mediavilla
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Antiagregación
J. Mediavilla
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Recomendaciones ESC/ESH 2007• Aspirina en prevención 2ª. • En prevención 1ª cuando el RCV total esté entre un 15 y20 % a los 10 años.
• Utilizar AAS (75-162 mg/d) en diabéticos con enfermedad cardiovascular. (A)
• Utilizar AAS (75-162 mg/d) en diabéticos ≥≥≥≥ 40 años o con algún otro FRCV. (A)
• Considerar AAS (75-162 mg/d) en diabéticos entre 30-40 años y algún otro FRCV. (B)
• No utilizar AAS en diabéticos < 21 años. (E)
Recomen Recomendaciones ADA 2007 daciones ADA:
ASPIRINA EN LA DIABETES Y EN LA HTA
American Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30 (suppl 1) s4-s41 ESH / ESC. JHypertens 2007; 25: 1105-1187.J. Mediavilla
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Control de PA y Terapia AntitrombControl de PA y Terapia Antitromb óóticatica
PAS inicialPAS inicial AspirinaAspirina No aspirinaNo aspirina RRRR
<130 <130 mmHgmmHg
130130--145 145 mmHgmmHg
>145 >145 mmHgmmHg
0.70.7
0.80.8
5.15.1
2.22.2
3.93.9
3.63.6
0.410.41
0.210.21
1.421.42
Tasa de episodios por cada 1000 pacientesTasa de episodios por cada 1000 pacientestratados/atratados/a ñño en relacio en relaci óón a las cifras de PASn a las cifras de PAS
Interacción entre los 3 grupos para la PAS: p= 0.00 6
MeadeMeade et al. BMJ 2000;321:13et al. BMJ 2000;321:13--1717
Prevención primaria de IctusSubanálisis de 5499 varones (45-69 años) en el estudio MRC
J. Mediavilla
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Aspirina Clopidogrel
Hipertensión
Agregación y Activación Plaquetaria
Aterosclerosis
Dislipemia
HiperglicemiaInsulinorresistencia
InsulinaSecretagogos
MetforminaGlitazonas
IECAARA
ββββ-bloqueantesCalcioantagonistas
Diuréticos
EstatinasFibratos
Estilo de Vida
INTERVENCIÓN MULTIFACTORIALTerapia antiaterosclerótica
J. Mediavilla
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Intervención multifactorial en diabetes tipo 2:“Estudio STENO-2”
HR: 0,47 (IC 95%: 0,22-0,74)
Gæde P. et al. N Engl J Med 2003: 348: 383-93.
• Cambios estilos de vida • PA: < 130 y < 80 mm Hg• HbA1c: < 6,5 %• Colesterol Total: < 175 mg/dL• Triglicéridos: < 150 mg/dL• IECA/ARA II: Siempre• AAS: Siempre
TtoTto. intensivo multifactorial. intensivo multifactorial
J. Mediavilla
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Caso clínico. Plan terapéutico
• Dieta hipocalórica e hiposódica.• Abandono del hábito tabaquico.• IECA 20 mg (1)• Hidroclorotiazida 25 mg (1-0-0)• AAS 100 mg (0-1-0)• Simvastatina 40 mg• Metformina 850 mg (1-0-1• Repaglinida 1 mg (1-1-1)• Omeprazol 20 mg (0-1-0)• Control riguroso de la PA, glucemia, función renal
y otros FRCV.J. Mediavilla
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¿¿CuCuáándo debe ser remitido a ndo debe ser remitido a otro especialista el paciente con otro especialista el paciente con
nefropatianefropatia diabdiabéética?tica?
![Page 91: 2008 Taller Nefropatia Mediavilla - redgdps.org · con motivo de la reevaluación de su enfermedad. ... • Peso 87,300 Talla 1,74 IMC 29 kg/m 2. ... Cuál de los siguientes es el](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062600/5b7965e47f8b9ade548e6974/html5/thumbnails/91.jpg)
Detección Microalbuminuria Proteinuria I. Renal I.R.terminal
Protocolo Asistencial en Diabetes tipo 2
DiálisisTrasplante Renal
Médico de FamiliaNefrología
Endocrinología
Consenso 2002 de Detección,Prevención y Tratamiento de la Nefropatía Diabética en España.
Dificultad para PA < 130/80 mmHg : enviar al nefrólogo
Aumento o persistencia de microalbuminuria o proteinur ia: nefrólogo
Imposibilidad Cese Habito Tabáquico:enviar Unidad E specializada
Dificultad para HbA1C ≤≤≤≤ 7: enviar al endocrinólogo
DETECCION PRECOZMICROALBUMINURIA
J. Mediavilla