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TIPO DE PLAN FUN N
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
Visita Mdico Tratante Visita Interconsultor (c) 0.45 UF
Honorarios Mdicos Quirrgicos 1.70 VA
Procedimientos Diagnsticos o Teraputicos ( b) 1.40 VA
Da Cama Especialidades (a3) 3.50 UF
UTI-UCI 6.30 UF
Da Cama Sala Cuna-Fototerapia 1.75 UF
Da Cama Otros 3.50 UF
Derecho de Pabelln 2.80 VA
Laboratorio 1.00 VA
Imagenologa (Rayos;TAC: Scanner;ECO: Ecotomografia) 1.30 VA
Imagenologa (RNM:Resonancia Nuclear Magnetica) 0.80 VA
Kinesiterapia 15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF
Medicamentos en hospitalizacin 100 UF 11.00 UF
Materiales Clnicos e Insumos 100 UF 5.50 UF
Da Cama Psiquiatra (d) 0.88 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalizacin Psiquitrica ( e ) 2.75 UF 10.00 UF
Prestaciones Psiquitricas Hospitalizadas (d) 3.50 VA 10.00 UF
Da Cama Clnica de Recuperacin 0.88 UF 10.00 UF
Consulta Mdica 3,000$ (a1) 0.60 UF
Consulta Oftalmolgica 4,000$ 0.65 UF
Consulta Urgencia ( f )(a6) 7,000$ I 0.60 UF
Laboratorio N 1.00 VA
Imagenologa (Rayos;TAC: Scanner;ECO: Ecotomografia) T 1.30 VA
Honorarios Mdicos Ambulatorios (j) E 1.70 VA
Box ambulatorio (j) G 3.50 VA
Derecho de Pabelln (j) R 2.80 VA
Procedimientos (b) A 1.30 VA
Imagenologa (RNM:Resonancia Nuclear Magnetica) M 0.80 VA
Medicamentos Ambulatorios (g) E 1.10 UF
Kinesiterapia D 15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF
Consulta Psiquiatra I 15.00 UF 0.24 UF 7.50 UF
Psiquiatra Ambulatoria C 15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
Consulta Psicologa - Psicologa Ambulatoria A 15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
Fonoaudiologia 15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF
ptica (h) 2.50 VA 3.00 UF
Prtesis y Ortesis 1.43 VA
Traslados (i) 1.89 VADrogas Citotxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia 5.18 UF 52.00 UF
Atencin de Urgencia: Prestadores RED Hospitalaria Full Planes Integramedica (a6) excepto Clinica Davila
70 Sin Tope Examenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO-RNM
100
80
Prtesis, traslados, atencin dental, ciruga fotorrefractiva(lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos condrogas biolgicas y ciruga baritrica o de obesidad
Tiempos de Espera:
Consulta Mdica
Exmenes
Atencin Dental con Descuento
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Intervenciones quirrgicas 30 das
Sin Tope Resonancia Nuclear Magnetica
www.cruzblanca.cl
90%
Solo cobertura Libre Eleccin
15 das
OTROS PRESTACIONES (Restricciones) a4)
70
80
Sin Tope
100%
(k)
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
60% DESCUENTO ARANCEL INTEGRAMEDICA
Sin Tope70
(a1.1)CLINICA DAVILA
Sin Tope
Sin Tope
OTRAS PRESTACIONES
UF-Veces Arancel
(a2.2)RED HOSPITALARIA
FULL Planes
INTEGRAMEDICA
Sin Tope
Clinica DavilaSin Tope Examenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO
Slo Libre Eleccin
Habitacin
Individual
Sin Tope
UF - VECES ARANCEL
Sin Tope
7 das Proc. diagnsticos y Teraputicos
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS (a5) Tope Bonificacin
Tope
Bonificacin/Copago Fijo
Ao/Benef/UF Prestador Derivado
GRUPAL
(k)
LIBRE ELECCIN
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CDIGO DE PLAN : 1ISAFA0611 NOMBRE : INTEGRAMEDICA FULL A - 1
a2) Red Hospitalaria
FULL Planes
INTEGRAMEDICA
Sin Tope
Tope
Slo Libre Eleccin
80
Sin Tope
Slo Libre Eleccin
Sin Tope
90
SIN TOPE (a2.1)
Staff Preferente Plan
INTEGRAMEDICA
Ao/Benef/UF
INDIVIDUAL
a) Cobertura Preferente Tope
-
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. ______________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificacin y topes de la Libre Eleccin. No aplican las coberturas preferentes y est afecta a un tope anual por
beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deber ceirse a lo sealado en la letra b) del artculo 10 de las Condiciones generales del Contrato de Salud
Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, debern entregarse traducidos para proceder a su
liquidacin.
f) Cobertura consulta de urgencia, slo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hbil o inhbil.
a1.1) Es prestadores derivado para la atencin ambulatoria del Plan Preferente INTEGRAMEDICA, el prestador CLINICA DAVILA. En caso de insuficiencia de INTEGRAMEDICA,esto es, debido a falta especialidades o por haber superado los tiempos de espera definidos, el beneficiario recibir la misma cobertura sealada en el Plan de SaludComplementario si utiliza ste prestador . Tratandose de la cobertura de Honorarios Mdicos quirrgicos, slo corresponder cobertura preferente si utiliza mdicos con conveniopara el Plan, de lo contrario, la cobertura de este tem ser la de la Libre Eleccin.
CLNICA LAS LILAS
CLNICA AVANSALUD
CLNICA TABANCURA
c) Se bonificar visita interconsultor slo con indicacin del mdico tratante.
j) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabelln y honorarios mdicos quirrgicos ambulatorios tendrn una cobertura equivalente a la atencin hospitalizada slotratndose de intervenciones quirrgicas que se encuentren asociadas a un pabelln 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilizacin de un box ambulatorio por 4 horas oms.
Precio Total Plan de Salud Complementario
(El precio se pagar en pesos. Para su clculo se considera el valor de la UF del ltimo da del mes al que corresponde devengar la cotizacin.)
El arancel de prestaciones podr ser reajustado y/o modificadodentro del mes de enero de cada ao, y los cambios entrarn envigencia a contar del primer da de marzo siguiente. Sin perjuicio delo anterior, la Isapre est facultada para incorporar nuevasprestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente,las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporacin.Independiente de lo anterior, la Isapre deber modificar su arancelen la misma fecha en que el arancel Fonasa modalidad LibreEleccin realice cambios.
Sin Tope
Las garantas Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastrficas CAEC se otorgar solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional queformen parte de la Red de la Isapre.
a2) RED HOSPITALARIA FULL PLAN INTEGRAMEDICA
NOTAS EXPLICATIVAS
Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba y Estacin Central.
INTEGRAMEDICA CENTROS MEDICOS REGION METROPOLITANA:a 1) RED AMBULATORIA
a) Cobertura preferencial slo a travs de Ordenes de Atencin con prestadores en convenio pertenecientes a la red definida en el Plan de Salud Complementario. Se excluyereembolso.
PLAN INTEGRAMEDICA FULL A1ISAFA0611
CLNICA VESPUCIO
CLINICA INDISA
CLNICA BICENTENARIO
CLNICA HOSPITAL DEL PROFESOR
CLINICA DAVILA
NOMBRE :CDIGO DE PLAN :
d) El tope anual indicado para psiquiatra hospitalizada incluye cualquier otra prestacin de la especialidad que se otorgue durante la hospitalizacin
a.4) Estas prestaciones se exceptan de la cobertura preferencial, otorgndose slo cobertura en modalidad Libre Eleccin.
a2.2) Para atenciones programables, no urgencias, en caso de insuficiencia de INTEGRAMEDICA, esto es, debido a falta de especialidades o por haber superado los tiempos deespera definidos, son prestadores derivados hospitalarios del Plan Preferente INTEGRAMEDICA cualquiera de aquellos que integran su Red Hospitalaria. El beneficiariorecibir en estos casos, la misma cobertura sealada en el Plan de Salud Complementario si utiliza cualquiera de los otros prestadores de la RED Hospitalaria Full . Tratndose dela cobertura de Honorarios Mdicos, slo corresponder cobertura preferente, si utiliza mdicos suscritos al convenio especfico para el Plan, de lo contrario, la cobertura ser la dela Libre Eleccin.
k) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos mximo usuario ao son nicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre eleccin y por la
oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por ao de vigencia de beneficios. La bonificacin corresponde a la diferencia entre el precio de la prestacin menos
el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificacin en un ao sea igual al tope, aplicar la regla de bonificacin de doble piso mnimo de cobertura legal de acuerdo a lo
dispuesto en el articulo 190 del DFL N1 de 2005, determinandose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
i) Cobertura de traslados slo con indicacin mdica justificada.
e) El tope de medicamentos en hospitalizacin Psiquiatrica es por evento y est incluido en el tope anual de Psiquiatra hospitalizada.
g) La cobertura por este concepto corresponde slo en atencin de urgencia, ciruga ambulatoria y procedimientos de ortopedia y traumatologa.
h) Para obtener la cobertura de Lentes pticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigir receta con la indicacin mdica respectiva, a cada beneficiario que solicitebonificacin. Lo anterior con la sola excepcin del reembolso de lentes de presbicia.
a6) La atencin de urgencia ambulatoria y la atencin hospitalaria derivada del servicio de urgencia tendr la cobertura preferente sealada en el Plan de Salud Complemetario encualquiera de los prestadores sealados en el punto a2) precedente.
b) La lnea de cobertura "procedimientos" (diagnsticos y/o teraputicos) es aplicable exclusivamente para la bonificacin de los honorarios del profesional o la institucin querealiza la atencin.
a2.1) Son prestadores Staff del Plan Preferente INTEGRAMEDICA todos los profesionales mdicos que trabajan en INTEGRAMEDICA y que tienen convenio preferente especficopara el Plan.
a3) Para determinar la bonificacin de da cama preferente se considerar la Habitacin Individual utilizada por el beneficiario, siempre que sta se encuentre convenida con el prestador. No se cubre Suite o Departamento.
a.5) Este Plan aplicar cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Regin Metropolitana. Se entender por hospitalizacin deurgencia aquella derivada de un servicio de urgencia, que por condicin de salud o cuadro clnico del paciente, requiere atencin mdica inmediata e impostergable. No estarafecto a esta ampliacin de cobertura ninguna hospitalizacin programada, ni la consulta de urgencia o exmenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte delos gastos de la hospitalizacin. La ampliacin de cobertura consistir en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si laatencin se hubiere efectuado en Clnica INDISA.
en UF segn composicin del grupo familiar
Nombre Arancel
Isapre Cruz Blanca-20
UnidadTope General por Beneficiario k)
UF
Edad (Aos)Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.802 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.775 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.5510 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.5515 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.6020 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.9225 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.5030 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.8035 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.6540 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.5545 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.6050 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.9055 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.1060 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.5065 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.0070 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.2575 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y ms 5.50 4.90 5.50 4.50
Contratante CargasTABLA DE FACTORES SEXO EDAD N 537