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8/19/2019 150 Formulario Declaracion de Accidentes Personales Pacifico
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Central de información y ventas: (01) 513 5000 (Lima y Provincias)
DECLARACIÓN DE ACCIDENTES PERSONALES
Nombre o Razón Social de la Empresa y/o AseguradoNombre del paciente
Ocupación
DíaL M M J V S D ¿Existe parte policial? ¿En qué comisaría?
En horario laboral Sí No
Mes Año Hora (0-23) Min Lugar donde es atendido el accidentadoOcurrencia del accidente
Lugar de ocurrencia
Lesión o daño sufrido por el Asegurado
Parte afectada del cuerpo (I=Izquierda, D=Derecha, A=Ambos, N=No Aplica)
Sírvase detallar cómo sucedió el accidente
Fecha de de 20 Firma del declarante
I D A N I D A N I D A N
01. Oficina 07. Escaleras 13. Calles y vías públicas 19. ¿Otro? (¿Cuál?)
01. Sin lesión aparente 10. Dermatitis, erupción, inflamación de la piel 19. Envenenamiento
01. Cabeza 19. Brazos múltiples 37. Parte inferior de la pierna
02. Cerebro 20. Brazo no iden. en otra parte 38. Pierna múltiple
03. Oídos Externos 21. Muñecas 39. Tobillos04. Oídos Internos 22. Mano 40. Pie (excl. Tobillos y dedos)05. Ojos(s) incl. nervio ópt. y visión 23. Dedos de la mano 41. Dedos del pie06. Cara 24. Extrem. sup. Múltiples 42. Extremidades inf. múltiples
07. Mandíbula (incluye barbilla) 25. Tronco 43. Extremidades inf. no identif.08. Boca (incl. labios, dient., leng.) 26. Abdomen(incluye org. Internos) 44. Múltiples partes
09. Nariz (incluye fosas nasales) 27. Espalda 45. Sistemas orgánicos10. Cara no ident. en otra parte 28. Tórax(costilla, esternón, org. Int.) 46. Sistemas circulatorios11. Cuero cabelludo 29. Caderas (pelvis, org. Pelv., nalgas) 47. Sistema digestivo12. Cráneo 30. Hombros 48. Sistema excretorio13. Cabeza no ident. en otra parte 31. Tronco múltiple 49. Sistema músculo esquelético
14. Cuello 32. Tronco no ident. en otra parte 50. Sistema nervioso15. Extremidades superiores 33. Extremidades inferiores 51. Sistema circulatorio16. Parte superior del brazo 34. Piernas(arriba del tobillo) 52. Otros sistemas orgánicos17. Codo 35. Muslos 53. Partes del cuerpo no identif.18. Antebrazo 36. Rodillas 54. Genitales
02. Amputaciones, enucleaciones 11. Luxación, esguince 20. Nuromicosis
03. Asfixia, estrangulación, ahogamiento 12. Choque eléctrico, electrocutación 21. Efectos de radiaciones
04. Quemadura calórica 13. Fractura 22. Raspaduras, abrasiones05. Quemadura química 14. Congelación, lesión cutanea por el frío 23. Distención, desgarros06. Contusión cerebral 15. Pérdida de la audición o su deterioro 24. Lesiones múltiples
07. Enfermedad infecto contagiosa 16. Insolación, calambres calóricos, agotamiento 25. Otras lesiones
08. Contusión, machacón, magullamiento 17.Hernias, ruptura 26. Muerte
09. Cortada, laceración, pinchazo 18.Inflamación de músculos, articulaciones 27. Intoxicación
02. Almacén – Depósito 08. Zonas de recreo 14. Laboratorio03. Taller 09. Áreas deportivas 15. Andamio04. Superficies extracción 10. Aulas 16. Techo
05. Socavones 11. Comedores y cocina 17. Planta de producción
06. Patios de labores 12. Zonas de aseo 18. Medio de transporte
Remuneración mensual Edad años
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
Póliza Nº
El declarante afirma bajo juramento que las informaciones proporcionadas en el presente documento son verídicas y que no hahecho omisiones ni ocultaciones intencionales.
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150Marzo2012
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8/19/2019 150 Formulario Declaracion de Accidentes Personales Pacifico
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