..
REMI510N DE RECLAMACIONE5 POR 51NIE5TRO
CIUDAD/MUNICIPIO: _Na:..._::::..;_ICDt::.....;__O-----SEGURO: ~roh.?dor·N2 SERVICIO: 5:)14 )3 \I
DISTRIBUIDORA:=:I!C:::;""'c:::...!=---=::::::,:f'-~
SUSCRIPCION:5::>1'+ 1112.TIPO DE RECLAMO: ClITP Cl Enfermedades Graves m Muerte Cl Exequias
FECHADE NACIMIENTO: 1'1 ~pheme 1q<t9EDAD:~
FECHADE INGRESO 3~v he :lOO€> . EDAD:
ASEGURADOPRINCIPA?JOII'O Enncp: Corra.sCd~n cc· I S 03~ ~lf(,ASEGURADOAFECTAD~:__-:-- ....--=- cc: _RECLAMANTE: 110. nna 10 rrej Jlcu.. cc: :stt ·9'1t· BO~PARENTESCO:e"p0..tq NUM. POLlZk \'tObes·TElEFONO DE CONTACTO:3Inb'fO' ?>~qb CELULAR:311./ fO ~ 1y...=tSDIRECCIONDE COR~ESPONDENCIA: ea "Q. t </- 4f 1(, to IS ~ S3DEPARTAMENTO: La C~ "11)
• DOCUMENT05 ANEX05
SI ES POR MUERTE:
ClClc:::J
c:::J
c:::Jc:::J
c:::Jc:::J
Fotocopia de cedula asegurado principal
51 ES POR EXEQUIAS:
c:::J Factura original de gastos funerariosRegistro Civil de defunci6n 0 fotocopia autenticada c:::J Registro civil de defunci6n 0 fotocopiaFotocopia de la poliza (si es PAP) autenticadaFotocopia documento de identidad de los beneficiariosc:::J Certiticaclon de la fiscalia, necropsiaHistoria cHnica completaOeclaraclon ExtrajuicioRegistro civil de matrimonio y nacimientosCertificaci6n de la fiscalia, necropsialevantamiento de cadaverDocumentos que apruebe calidad depropietario, arrendatario 0 poseedor(solo doble cupon]Ultima factura de gas debidamente pagadaOtros _
CJ
CJc:::J
51 ES POR INCAPACIDAD T Y P 0 ENFERMEDADES GRAVES:
o acta de levantamiento de cadaverc:::J Fotocopia ceduta persona que asumto
gastos funerarios y/o asegurado principalCJ Historia ClfrucaCl Documentos que propietario, apruebe
calidad de arrendatario 0 poseedor(si es doble cupon)
CJ Fotocopia de la cedula del fallecidoCJ Ultima facture de gas debidamente pagada
CJ Fotocopia de cedula del aseguradoCJ Ultima factura de gas debidamente pagadaCJ Historia cllnicaCJ Calificacion de invalide.z
CJ Fotocopia de la pollza (si es PAP)CJ Documentos que apruebe calidad de propietario, arrendatario
°poseedor (si es doble cupon)c:::J Otros ----, --;-_
OBSERVACIONES: 1Xx:vrOentor .jtd Id Ora Ie._ J ._;/
REMITIDOA:
: ..
CARTA DE EXONERACION FRENTE A FUTURAS RECLAMACIONES
P61ila No.
Siniestro '0.
Afectado:
~re y ap,\lIido del beneficiario de la poliza:.__jQ.\)',~'f T"Yt»U1\ rro~.
Yo, Y llja. j.,. (.( CP!!OIl LD-l 101'<0 identi fieado( a) tal como aparece aI pie de micorrespondiente firma, en mi calidad de beneficiario bajo la Poliza No. 411D72 c..S/Jt?)OOq202.
;
manifiesto mi voluntad de exonerar a LIBERTY EGUROS S.A. y/o LIBERTY SEGUROS DE
VIDA S.A., de toda responsabilidad frente a futuras reclamaciones que puedan ser invocadas par
aquellas personas que acrediten en los terminos de ley, ostentar igual 0 mejor derecho bajo el
presente reclamo, cornprometiendorne a restiruirle a dicho bencficiario el importe correspondiente.
lgualrnente, renuncio a iniciar cualquier acci6n judicial presente 0 futura con ocasi6n de los mismos
hechos.
En constancia de 10 anterior, el presente documento se firma el dla ~.:T del mes &~del ano "2.olli. .
Senor Usuario el diligenciamiento de esta carta y recepci6n no implica la aceptacion de laobligaci6n de pago.
Acepto,
ESTA CARTA DEBE SER DILIGENCIADA POR SEPARADO CON FIRMAY 11 ELLA DE CADA UNO DE LOS BENEPICIARIO DEL SEGURO
CARTA DE EXONERACION FRENTE A FUTURAS RECLAMACIONES
P6liza No. '3 110}1.95/ ,QOO9"102.Siniestro No. ~-WIY-j<\'7-"1SCO ·6(.-201'1-1'17 -lOWAfectado: _1m -enriq~ 0mOSCdI GJUYlaL\Nombre y apellido del bcneficiario de la poliza:OsctHl . .LI/t-\cV ,~(2rz..A-5CJqL +or2-a.-eS
Yo, 05LttfL .ivAf\) CAct.ctPj;('A\ ~tt.l1~ S identificado(a) tal como aparece a pie de mi
correspondiente firma, en mi calidad de beneficiario bajo la P61iza No. 41 X>'llCf$ ~o::tW2maniftesto mi voluntad de exonerar a LlBFRTY SEGUROS S.A. y/o LIBERTY SEGUROS DE
VIDA S.A .. de toda rcsponsabilidad frente a futuras reclamaciones que puedan scr invocadas por
aquellas personas que acrediten en los terminos de ley, ostentar iguaJ 0 mejor derecho bajo el
presente reciamo, comprometiendome a restituirle a dicho beneftciario el importe correspondieme.
Igualrnente, renuncio a iniciar cualquier acci6n judicial presente 0 futura con ocasi6n de los rnismos
hechos.
En constancia de 10 anterior, el presente documento se firma el dia 2. 1- del mes Gf'\~COdel ana 20 lS .
Senor Usuario el diligcnciamiento de esta carta y recepci6n no implica la aceptaci6n de laobJigaci6n de pago.
Acepto,
Firma: n~'A1t_C.e\'2.a.ASc.alNombr~ c.~IZ..Q.A-Sc~ I +OQ.It.£~C.C. 8 4.06t.ll ~Dir. C. lY ~ -1 c b'~-S3Tel: 31....,So~ l ~ l-S'E-mail: OVo..~ .....Sen ... ~J.o.Co..::>
E TA C \RT\ DEBE SERDILiGENCIADA POR Et>ARADOCON FIRMA\ HUELL.\ DE CADA U;,\ODE LOS BE~EF(CI \RIO OEL SEGURO
CARTA DE EXONERACION FRENTE A FUTURAS RECLAMACIOl\'ES
P6lizaNo. ~{2.0'l29'5 /~a,OOql02Siniestro No. GC- 2DIY ·i97C4'5b ~. ZQ14-- -flrz -102.0Afectado: Jairown9ve GrrQJcal &m~H\Nombre y apellido del beneficiario de la poliza:
Yo, t4.00(.\:b(Y'~S J (al, identificado/a) tal como aparece al pie de rni
correspondiente firma, en mi calidad de beneficiario bajo la Poliza No. 41'2.0'72.(\5 l~qOOa.202manifiesto mi voluntad de exonerar a LIBERTY SEGUROS S.A. y/o LIBERTY SEGUROS DE
VIDA S.A., de toda responsabilidad frente a futuras reclamaciones que puedan ser invocadas por
aquellas personas que acrediten en los terminos de ley, ostentar igual 0 mejor derccho bajo el
presente reclamo, comprometiendome a restituirle a dicho beneficiario el importe correspondiente.
Igualmente, renuncio a iniciar cualquier accion judicial presente 0 futura con ocasi6n de los mismos
hechos.
En constancia de 10 anterior, el presente documento se firma el dia del mesdel afio _
Senor Usuario el diligenciamiento de esta carta y recepcion no implica la aceptaci6n de laobligaci6n de pago.
Acepto,
Firma "'l~.Nombre: 'W~ .c.c. 3 L( .. 'f:;1 "0 gDir. CQ.ik \ 4 ~ i t.&!ll"::>.- 'S ?:>.Tel: ~ I u 50 cy I 4115E-mail:
ESTA CARTA DEBE SER DlLTGENCIADA POR SEPARADO CON FIRMAY RUELLA DE CADA UNO DE LOS BENEFICIARIOS DEL SEGUB-O
CART A DE EXONERACION FRENTE A FUTURAS RECLAlViACIONES
P61iza No.
Siniestro No.
Afecrado:
ombre y apellido del beneficiario de la poliza:
Yo. jh.O'A~o..\yO t'arra.s.(.~\ -lo"n"e'~ identificado(a) tal como aparece al pie de mi
correspondiente firma, en mi calidad de beneficiario bajo la Poliza No.O\iW"ilG'S/ i<1CC4202·,manifiesto mi voluntad de exonerar a UBERTY SEGUROS S.A. y/o LIBERTY SEGUROS DE
VlDA S.A., de toda responsabilidad frente a futuras reclamaciones que puedan ser invocadas por
aquellas personas que acrediten en los terrninos de ley, osten tar igual 0 mejor derecho bajo el
presente reclamo, comprometiendorne a restituirle a dicho beneficiario el importe correspondiente.
Igualrnente, renuncio a iniciar cualquier acci6n judicial presente 0 futura con ocasi6n de los mismos
hechos.
En constancia de 10 anterior, el presente documento se firma el dia ~ +- del mes e.J1e yodel afto 2- b r s'.
Senor Usuario el diligenciamiento de esta carta y recepci6n no implica la aceptacion de laobligaci6n de pago.
ESTA CARTA DEBE SER DILlGENCIADA POR SEPARADO CON FIRMAY HUELLA DE CADA UNO DE LOS BENEFJCIARIOS DEL SEGURO
Firma:.-::5c., J rv>9 COl ~ Sec::, , ~r rc:»'ombre: 5c:::t1 m...., CCI r rc::f 5c~1 ~r r e: 5
C.C. i·j2~'·~ j 'S \oft"Dir. c lY Jt '1C.lal S - '5" 3Tel: ~\ 8(:;'~1~ ~~ 91-E-mail: ~"\~dr- € ho~-rt.·c.c...?'""h.
CARTA DE EXONERACIOI\ FRENTE A FUTURAS RECLAMACIONES
Poliza ~o. :=r12c::i1-295 !19Q?9.202Siniestro No. f.;£- 1£)1'1-1<'17 -4S(:' GG-lOl'i - '<11- iD20
Afectado: JOim tlll)gU( COrrQjC¥1\ (-1Y2.IYlCAV\Nombre y apellido del beneficiario de la poliza:=:5::a Irt")Y c.~ rv-c:::::t !::t..:::o. I -10 r r e:~
Yo, 5:::s)rnY C(_--jteo Sc 53 \ +Or f~,) idcmificado(a) tal como aparece al pie de mi
correspondiente firma, en mi calidad de beneficiario bajo la P61iza No. Ci1U>72QS/'f100OJ202manifiesto mi voluntad de exonerar a LIBERTY SEGUROS S.A. )/0 LIBERTY SEGUROS DE
VIDA S.A .• de toda responsabilidad frente a futuras reclarnaciones que pucdan ser invocadas por
aquellas personas que acrediten en los terminos de ley, ostentar igual 0 mejor derecho bajo el
presente reclamo, comprornetiendome a restituirle a dicho beneficiario el importe correspondiente.
lgualmente, renuncio a iniciar cualquier accion judicial presente 0 futura con ocasion de los mismos
hechos.
En constancia de 10 anterior, el presente documento se firma el dia Z:t del mes ene-rOdel ano 20':3
Sefior Usuario el dil igenciamiento de esta carta y reccpcion no implica la aceptacion de laobligacion de pago.
Acepto,
E TA CARTA DEBE ER D1LIGENCIADA POR EPARADO CON FIRMAY IIUELLA DE CADA UNO DE LO BENEFICIA RIO DEL EGURO
'l.-
Maicao 20 mar. 15
Senores
LIBERTYSEGUROSDE VIDA S.A
4flJ2D OJ-IS 2:l3fJl-t1
~f{ 1"-1 tC~~rS331Y $1)C(-t ~ 1S~.3\ \ L(3001Q t.
Formalmente hago envi6 de los documentos solicitados en referencia al oficio con fechadel 23/Dic/2014, donde hago la reclamaci6n del pago de la p61iza del segura suscripci6n# 50141112,
A nombre de JAIRO CARRASCAl GUZMAN
Anexo
Historias Clfnicas completas desde el ana 2007 hasta el fallecimiento
Registro Civil de Matrimonio
Cartas de Exoneraci6n
No les puedo hacer IIegar el registro de nacimiento puesto que para ese entonces noregistraban y x 10 tanto no 10 envio .
Agradezco su pronta colaboraci6n
Atentamente,
Jtf(ttu~ !/sob.lf ~1-0 jJ~MARINA ISABEl TORREZd:Z- .~CC34.971.808 Exp Monteria
t:.~.t: HU~t'I I J.\L ~J.\N JU~t: Ut: MJ.\I\,;J.\U892120115-1-Calle 11 # 20 - 45Telefonos: 7268208-7260306Maicao - Guajire I' •
CONSULTAS E INTERCONSULTAS~m ....re: CARRASCAL GUZMAN JAIRO ENRIQUE -------:::cFe-c-h-e-: -,2'"'3,-.0""'3,.-.200716:23:0~
cacron: 15035946 Sexo: Masculino Edad: 57 AfiosDX: 1500 INSUFICIENCIA CAROIACA CONGESTIVA DX1:
Codigo -- Servicio --- --- Centided Presentaci6n Via Clase--~--------~~~------------------------------------~~~~
No. Historia: 15035946No. Admisi6n: 0100075606
INTERCONSULTA MEDICA ESPECIALIZADA AMBULATORIA 0INTRAHOSPITALARIA
CONTROL PORCONSULTA EXTERNA EN UNA SEMANA CON MEDICINA INTERNA .
39140 1.00 MG No
Med,co: 85476422
R.M.:
NDOZA HAROLD WILSON
Krystalos - IX Colombia Firma
Fecha: 23.03.2007 16:30:09
No. 0100038289
No. Admisi6n: 0100075606Paciente: 15035946
Ciudad: 44430 MAICAOContratante: 892115003
Plan: SSD-2
CARRASCAL GUZMAN JAIRO ENRIQUE
DIRECCI6N DEPARTAMENTAL DE SALUD DE LA GUAJIRA
001~ C01AD019011 DIGOXINA TAB 0.25 MG
TOMAR UNA CADA DIA .
ESPIRONOLACTONA TAB 25 MG
TOMAR UNA CADA DIA .
ENALAPRIL MALEATO TAB 5 MG
TOMAR UNA CADA DIA .
3~
002 C03DE008011 30
003 C09AE002011 5
85476422 OZA HAROLD WILSONLOZANOReg. Medico No.: COPIA
E.S.E HOSPITAL SAN JOSE DE MAICAO892120115-1
Calle 11 # 20 - 45 •Telefonos: 7268208-7260306Maicao - Guajira Consecutivo: 0101255334
EVOLUCION DE CONSUL TA EXTERNA
IAfiliadoNombre: CARRASCAL GUZMAN JAIRO ENRIQUE
Identificaci6n: 15035946 Sexo: MasculinoSede Afiliado: MAICAO
OX: Il0X IPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)
OX ReI..
Edad: 59 AliosPlan: CAPR-3
Administradora: CAPRECOM EPS CAJA DE PREVISIONSOCIAL DE COMUN
Fecha: 18.JUN.2009Id. Alterna:
DESCRIPCION
FINALIDAD DE LA CONSUL TA
CAUSA EXTERNA
EVOLUCION (SUBJETIVO)
10- No Aplica
13-Enfermedad general
SE TRATA DE JAIRO, PACIENTE DE 59 ANOS DE EDAD, CONOCIDO POR LA CONSULTAEXTERNA EXTERNA, QUIEN ACUDE HOY PARA CONTROL Y SEGUIMIENTO
NIEGA DOLOR PRTECORDIALACTUALIZACION DE ANTECEDENTES
EXAMEN FISICO
C.C.C
CARDIOPULMONAR
ABDOMEN
GENITO URINARIO
EXTREMIDADES
PIEL Y FAN ERAS
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
PLAN DE MANEJO
CUELLO: MOVIL, SIN ADENOPATIAS
TORAX SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE
RSHS+
NORMAL
SIMETRICAS, NO EDEMA
NORMAL
COSNCIENTE
CONTROL 1 MESSE MANTI ENE TTXFUROSEMID 40MG DIARIODIGOXINA O,25MG DIARIOASA 100MG DIARIOCLOPIDROGREL 75MG DIARIOCITA CON OFTALMOLOGIAENALAPRIL 2,5MG DIARIOCRAVEDILOL 3,125MG DIARIO
CARRASCALFUENTESJOSEALFREDO4465/02
Medicina lnterna lmpreso por: UTRIAL
Pagina 1 de 1
~ Afiliado - -------
INombre:
Identificaci6n:Sede Afiliado:
L DX:
DX Rel._: ___',
E.S.E HOSPITAL SAN JOSE DE MAICAO892120115-1
Calle 11 # 20 - 45 •Telefonos: 7268208-7260306Maicao - Guajira Consecutivo: 0101195169
EVOLUCION DE CONSUL TA EXTERNACARRASCAL GUZMAN JAIRO ENRIQUE15035946 Sexo: MasculinoMAICAO110X IPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)
Edad: 59 AliosPlan. CAPR-2
Adminislradora: CAPRECOM EPS CAJA DE PREVISIONSOCIAL DE COMUN'
Fecha: 7.ABR.2009Id. Alterna:
DESCRIPCION
SI9nos Vitales:
~(laVmin)78
FR(res/min)18
PA(mm/hg)110180
PESO(kg)66
FINALIDAD DE LA CONSUL TA
CAUSA EXTERNA
EVOLUCION (SUBJETIVO)
10- No Aplica
13-Enfermedad general
SE TRATA DE JAIRO., PACIENTE DE 59 ANOS DE EDAD. CONOCIDO DESDD ELSERVICIO DE HOSPITALIZACION. QUIEN ACUDE PARA CONTROL POSTERIOR AEGRESO INTRAHOPSITALARIO
REFIERE SENTIRSE MEJORACTUALIZACION DE ANTECEDENTES
EXAMEN FISICO
C.C.C
CARDIOPULMONAR
ABDOMEN
GENITO URINARIO
EXTREMIDADES
PIEL Y FAN ERAS
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
PLAN DE MANEJO
CUELLO: MOVIL. SIN ADENOPATIAS
TORAX: SIMETRICO. NORMOEXPANSIBLE, SIN AGREGADOS PATOLOGICOS
RSHS+
NORMAL
SIMETRICAS. W; EDEMA,
NORMAL
COSNCIENTE
CONTROL 1 MESSE MANTIENE TTXFUROSEMID 40MG DIARIODIGOCINA 0,25MG DIARIOASA 100MG DIARIOCLOPIDROGREL 75MG DIARIOENALAPRIL 2.5MG DIARIOCRAVEDILOL 3.125MG DIARIO
J0Fiel Co-p1;
CARRASCAL FUENTES JOSE ALFREDO4465/02
Medicina Interna
,I
Fecha: 7.04.2009 15:16:24.-
, I .. ---. --. -- ..... _----_ .._ .._.--892120115-1Calle 11 # 20 • 457268208-7260306
No. 0100120999
No. Origen: 15035946Paciente: 15035946
Ciudad: 44430 MAICAOContratante: 899999026
Plan: CAPR-2
CARRASCAL GUZMAN JAIRO ENRIQUE
ITEM Servicio
001 AOOAA0001Cantidad
CAPRECOM EPS CAJA DE PREVISION SOCIAL DE COMUNCIACIONE
CITA AMBULATORIA POR MEDICINA
CON MEDICINA INTERNA EN 1 MES
84077574 CARRASCAL FUENTES JOSE ALFREDOReg Medico No.: 4465/02 ORIGINAL
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIAr Afiliad~ombre: CARRAS CAL GUZMAN JAIRO ENRIQUE -- --- -- -- - Fecha: 21.MA Y.2009 -I
E.S.E HOSPITAL SAN JOSE DE MAICAO892120115-1
Calle 11 # 20 - 45 •Teletonos: 7268208-7260306Maicao - Guajira Consecutivo: 0101231716
Identificaci6n: 15035946Sede Afiliado: MAICAO
OX: H524 RESBICIA
OX ReI.:
Sexo: Masculino Edad: 59 AliosPlan: CAPR-2
Administradora: CAPRECOM EPS CAJA DE PREVISION SOCIAL DE COMUN
Id. Alterna:
DESCRIPCION-- -- -- ------- ----
RESUMEN DE HISTORIA CliNICA: EN OCASIONES NO VE BIEN ESPECIALMENTE DE CERCAVE LUCES OISTORSIONAOAS - CUP 00 04 01 03
EVALUACION
SS CITA OPTOMETRIASS TONOGRAFIA CON PRUEBAS PROVOCATIVAS BILATERALESSS CITA OFTALMOLOGIA PARA OFTALMOSCOPIA INOIRECTA
JUSTIFICACION CliNICA:
SOLICITO:
ESPINOSA OLIVER NORMA CECILIA OftalrnologiaImpreso por: ESPINOSAN
Pagina 1 de 1
La Histona Qlnica no lIeva la firma y sello teniendo en cuenta el articulo 18 de la Resolution 1995 Julio 8 de 1999Pag. 1 de 1
•
NIT 839.000.356-0Cane 166-41 Tel 7250300- 7250400·7251291 • Maicao· La Guajira •
email dlnlcamaboChotmal.allll
HISTORIA CUNICA No15035946
DOCUMENTO CC 15035946 PACIENTE JAIRO ENRIQUE CARRASCALGUZMAN NACIDO 19/09/19 9 EDAD 60 AnosDIRECCION CALLE 14 N 1C-53 TEL 3145101307 CIUDAD MAlCAO DEPARTAMENTO LA GUAJIRA
INGRESO DE CONSULTA EXTERNAREAUZADA POR EL DOCTOR(A):ERNESTO LUIS QUINTERO ROMERO REGISTRO NRO: 00405-98 EL DiA:01/03/2010 10:49:57CONSULTA EXTERNA I01/03/2010 10:49 am: ERNESTO LUIS QUINTERO ROMERO (MEDICINA INTERNA) -REG Nro: 00405-98
Motivo: PCTE CON DIAGNOSTICO DE CARDIOMIOPATIA DILATADA CON FRACCION DE EYEOON BAJA QUIENVIENE A CONTROLTRATADO AMBULATORIAMENTE CON LOSARTAN, ESPIRONOLACTONA, FUROSEMIDA, DIGOXINA, RANmDINASignos Vitales:Ta: 90/50Hallazgos: INGURGITAOON YUGULAR 2/4. RUIDOS HIPOFONEnCOS, HIGADO CONGESTIVO, EDEMA.DE
EXTREMIDADES INFERIORESConducta: VALORACION CON CARDIOLOGIA
CONTINUAR CON IGUAL TIO