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PROF. JOSE E
LANDAETA.
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RELEVANCIA DEL TEMA
• Motivo de consulta ginecológica más
frecuente en niñas y 3ra en adolescentes.
• Genera angustia importante en las madres.
• Etiología y manejo difiere a la paciente
adulta.
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DEFINICION VULVOVAGINITIS
Inflamación de la vulva y/o
vagina en respuesta a una
variedad de noxas.
Raul f., Jones C., Murumad D. :Vulvovaginitis. En San Filipo J. Pediatric and Adolescent
Gynecology. Pensilvania. 1994. 187-188
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FACTORES
PREDISPONENTES.
• EDAD.
• ANATOMICO.
• FISIOLÓGICO.
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Factores inmunológicos
Drogas
Estrés
Iatrogenia
Hormonas
Edad
Anatomía
• 10 5 - 10 6 bacterias por gr. de Flujo a predominio de aerobios / anaerobios
•
FLORA VAGINAL
VULVOVAGINITIS
Kramarosky. C. Infecciones genitales en la infancia. En Sanchez de la Cruz. Ginecología Infanto Juvenil. Primera
Edición. Editorial Alteproca. 1997:49
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Adolescencia.
Altareción Hormonal.
Alteración de la Flora Vaginal.
Ciclos anovulatorios.
Variación de la Secreción vaginal.
Frecuencia de infecciones.
Alteración del pH. (1/3 Externo-Interno
de la vagina).
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Flora Vaginal Normal.
Lactantes- Preescolares
• Flora Mixta
• Predominio de G.
Entéricos
• E.coli, Diphteroides,
Bacteroides,
Staphylococcus y
Streptococcus.
Escolares-perimenarquicas
• Flora de Doderlein
• E.coli, Diphteroides,
Bacteroides,
Staphylococcus y
Streptococcus.
Erdos E. Patología Ginecológica en la infancia y la adolescencia .Pediatria. 5ta. Edición. Buenos Aires.Editorial Médica
Panamericana.1997:425.
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Infecciones Bajas en la RN
Infecciones Específicas adquiridas en el canal del parto o vía transplacentarea*
Candida spp , Trichomona vaginales, Streptococcus agalactea ,Mycoplasma (1/3 RN) asintomáticas o no.
Chlamydia trachomatis y N. Gonorrhoeae Siempre Tratarse.
Zeiguer/Zeiguer. Vulva, Vagina y Cuello.Infancia y Adolescencia. Atlas color. Casos
clínicos.Editorial Medica Panamericana.1996.65-119
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Infecciones Bajas en la Infancia.
El flujo en la Infancia es siempre patológico.
Generalmente se trata de una vulvitis inespecífica.
Puede deberse a una infección Bacteriana , Viral, Micótica, Parasitaria .
Puede ser una leucorrea no infecciosa por estímulo estrogénico inapropiado para la edad.
Anomalías como Uréter ectópico con apertura en vagina y uretra corta.
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Infecciones Bajas en la Pubertad.
La V.V Micótica toma importancia.
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Infecciones Bajas en la
Adolescencia.
V.V inespecíficas.
Enfermedades de Transmisión Sexual.
Candida Albicans, Trichomona
vaginalis, Vaginosis por complejo
GAMM, C. Trachomatis, Neisseria
gonorrhoeae, Herpes simplex virus o
Citomegalovirus
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Deficit de mecanismos de defensa HIGIENE DEFICIENTE!!, rascado, ropa mal lavada, baňos mal lavados
Uso de ropa sintética (mantiene humedad), irritantes locales
Favorecen las infecciones generales tracto resp, dig, urinario: virales, parasitarias (oxiuriasis), bacterianas
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Malformaciones (coalescencia de labios menores, uréter ectópico, fístulas recto vaginales y perineales).
•Dieta rica en H de Carbono, ACO, DIU
Cuerpos Extraños, tampones.
•Abuso sexual.
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Duchas vaginales excesivas.
Antibióticos, Corticoides, Estrés,Diabetes.
Incontinencia urinaria y/o fecal.
Masturbación.
Hacinamiento.
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CLASIFICACIÓN.
Según su Etiología ( agente patógeno).
Según la edad.
La localización de la Infección.
Los factores predisponentes.
Clinica Ginecológica de Children´s Memorial Hospital
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Leucorreas Fisiológicas: • Recién Nacida
Premenarquia
Infecciones Bacterianas Inespecíficas / Específicas: Transmisión por el canal de parto Edad escolar
Enfermedades de Transmisión Sexual: Adolescentes
Abuso sexual
VULVOVAGINITIS SEGÚN EDAD
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•Leucorreas Fisiológicas: –Recién Nacida
-Premenarquia •Infecciones Bacterianas Inespecíficas:
–Higiene deficiente –Agentes irritantes (jabones, ropa) –Cuerpos extraňos
•Infecciones bacterianas Específicas: -Secundarias a infecciones del tracto gastrointestinal.
-Secundarias a infecciones del tracto respiratorio –Secundarias a infecciones de piel –Secundarias a infecciones urinarias
•Infecciones Virales: –Condilomas acuminados –Herpes simple –Molusco contagioso
ETIOLOGÍA
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•Infecciones por Protozoos:
–Tricomonas vaginalis
•Infecciones Micóticas:
–Candida albicans, candida glabrata, tropicalis
•Infecciones bacterianas Específicas:
–Gardnerella vaginals
–Clamydia Trachomatis
–Neisseria Gonorreae
–Treponema Pallidum
•Etiología Mixta
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Leucorrea Fisiológica
Recién Nacida
Premenarquia
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•VUVOVAGNITIS INESPECÍFICA. (Flora endógena)
•Higiene deficiente, excesiva o inadecuada (habitos de secado)
•Agentes irritantes (jabones, ropa).
•Masturbación
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•Cuerpos extraňos
Zeiguer/Zeiguer. Vulva, Vagina y Cuello.Infancia y Adolescencia. Atlas color. Casos clínicos.Editorial Medica
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VUVOVAGNITIS INESPECÍFICA
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Vulvovaginitis Específicas.
Zeiguer/Zeiguer. Vulva, Vagina y Cuello.Infancia y Adolescencia. Atlas color. Casos clínicos.Editorial Medica
Panamericana.1996.65-119
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Marchan N. Vulvovaginitis en niñas Prepúberes.
Trabajo especial de Investigación. Dic.2002:19.
130 Prepúberes:
H.influenza 33%.
E. Coli 30,5%
Shigella flexneri 19,4%
Hospital de niños “J.M de los Rios”. Caracas. 2002
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Oxiuriasis (E. vermicularis): flujo, prurito y halo rojo perianal
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Schigella (causa más común)
Ameba
Salmonella
Streptococcus pyogenes (acompañado por dermatitis). Impétigo simultáneo
Streptococcus B hemolítico no B.
Yersinia enterocolítica.
VAGINITIS SANGUINOLENTA
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Tracto gastrointestinal:
Shigella Flexneri: Ampicilina VO
Amebas: Metronidazol VO
Salmonella: Ampicilina VO
Oxiuriasis: Albendazol 10 mg /kg día 3 días consecutivos (repetir a los 15 días) VO
Giardia Lamblia: Metronidazol VO
Blastocistis Hominis: Metronidazol VO
INFECCIONES BACTERIANAS ESPECÍFICAS Tratamiento
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Secundarias a infecciones de piel
(Staphilococcus aureus, Streptococcus hemolíticos)
Puede ser parte de flora normal.
En pacientes sintomáticas es preferible tratar
con dicloxacilina o amoxicilina- ac. Clavulánico.
Secundarias a infecciones urinarias.
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•Infecciones Virales:
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CONDILOMAS ACUMINADOS
Virus Papiloma Humano (6,11, 16, 18, 31, 33,35) Incidencia mayor en adolescentes Sexual, abuso sexual, contacto estrecho, contaminación, trastornos inmunidad celular Lesiones en mucosa del vestíbulo Condilomas acuminados en piel Imágenes colposcópicas Extirpación y biopsia de lesiones Crioterapia Ac. TAC 90%, 5 FU Podofilino 10 %: neurotóxico Solicitar HIV
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CONDILOMAS ACUMINADOS
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•Infecciones Virales:
Herpes simple Molusco contagioso
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HERPES SIMPLE
Virus Herpes Simple tipo I (oral) tipo II (genital): recurrencia Sexual, abuso sexual, contacto estrecho, trastornos inmunidad Raras lesiones cervicales Úlceras vulvares, múltiples, dolorosas, superficiales, disuria, fiebre, decaimiento Citología vulvar Giemsa (Cultivo) Aciclovir 200 mg / 5 veces día 7 días VO, crema Aciclovir 10 - 40 mg/ kd día Importante el tartamiento en agudo, si es posible EV para disminuir tasa de recurrencia Solicitar HIV
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Virus Herpes Simple tipo I (oral) tipo II (genital)* Sexual, abuso sexual, contacto estrecho, trastornos inmunidad, autoinoculación, transmisión vertical.
HERPES SIMPLE
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Muy frecuente en premenarquia y postmenarquia
Candida Albicans
Uso previo ATB, DBT, dietas ricas en H de Carbono, inmunodepresión
Recurrencia
Flujo blanquecino, prurito, ardor, disuria
PH ácido
Directo: KOH 10% hifas, micelios y esporas
Cultivo: Sabureaud
CANDIDIASIS
CANDIDIASIS RECURRENTE: Más de 4 episodios en 1 año 150 mg de fluconazol preventivo
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Fluconazol oral: (para eliminar reservorio intestinal)
Mayores de 10 aňos y de 40 kg : 150 mg dosis única
Menores: 3 – 6 mg / kg peso (50 mg cada 12 hs)
Antimicótico local: óvulos, crema 7 días
miconazol, clotrimazol, itraconazol
Cremas antimicóticas combinadas con corticoides
Administración vaginal de Acido Bórico
Tratamiento de la pareja
CANDIDIASIS Tratamiento
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Clamydia Trachomatis
Neisseria Gonorrhoeae
Treponema Pallidum
Gardnerella Vaginalis (Vaginosis Bacteriana)
Trichomonas Vaginalis
INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL
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SÍNTOMAS Y SIGNOS
Flujo genital
Sangrado
Prurito
Ardor vulvar
Disuria
Eritema, edema, tatuaje, maceración, erosiones
Coalescencia de labios menores
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INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL
Clamydia Trachomatis
Es la infección más prevalente de transimsión sexual Abuso sexual en niñas Leucorea mucopurulenta, disuria, piuria, absceso Gl. Skene Microorganismo intracelular Células intraepiteliales endocérvix, cervicitis, salpingitis, EIP Cultivo en Cel. Mc. Coy (endocérvix, uretra) ELISA PCR Tratamiento: tetraciclina / eritromicina 50 mg/ kg (en 4 tomas) 14 días Si más de 45 kg: doxiciclina 100 mg c/ 12 hs 14 días / azitromicina 1,5 g dosis única Tratamiento de la pareja y abstinencia durante el mismo
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INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL
Clamydia Trachomatis
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Clamydia Trachomatis Secuelas
Infertilidad Tubárica (12 – 50%) Proporcional al número y severidad de los episodios
Dolor pelviano crónico (18%)
Embarazo Ectópico (incremento riesgo 6-10 veces)
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INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL
Neisseria Gonorrhoeae
Contacto / por abuso sexual
Flujo purulento
Vulvitis secundaria, escoriaciones
Bartholinitis, absceso de Gl. de Skene, EIP
Gram
Cultivo en medio Thayer – Martin (si es positivo cultivos faríngeos y rectal)
Ceftriaxona IM STAT 250 mg / 125 mg (si menos de 45 kg)
Penicilina Procaína 2400.000 UI STAT IM, y probenecid 0,5 gr VO
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INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL
Vaginosis Bacteriana
Infección polimicrobiana (complejo GAMM) Contacto/ por abuso sexual / contaminación de otros familiares afectados Secreción grisácea, mal olor, espumosa No cultivo porque es flora habitual Test de aminas positivo Directo: clue cells PH alcalino Tratamiento: clindamicina crema 5 % (10 días) y MNDZ (VO) 250 mg c/ 8 hs (10 días)
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INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL
Vaginosis Bacteriana
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INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL
Trichomona Vaginalis
Poco frecuente en niñas
Ambiente E
Recién nacidas
Abuso sexual / contaminación de otros familiares afectados
Secreción grisácea amarillenta, mal olor, espumosa
Prurito, vulvitis, disuria
PH alcalino
Directo en fresco: microorganismos flagelados móviles
MNDZ (VO) 250 mg c/ 8 hs (10 días). 30 mg / kg
En recién nacidas que no mejoran espont. MNDZ 5 mg / kg en 3 tomas 5 días
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Inspección de zona vulvar , uretra y zona perianal.
Posición de “ranita” con piernas flectadas, pies juntos y piernas abducidas con tracción de labios mayores en tienda para observar contorno himeneal, y tercio distal de vagina,
Se puede solicitar toser para evidenciar salida de flujo vaginal.
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Medidas Higiénicas
Examen de Orina
Test de Graham seriados
Estudio de secreciones (examen en fresco, KOH, Gram, Giemsa, Cultivo):
- si no mejora con medidas anteriores
- recurrencia
CONDUCTA
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En casos de flujo persistente que no responde a tratamientos habituales realizar vaginoscopía para descartar cuerpo extraño o tumores.
Si se evidencia flujo gram y culltivo
Sospecha abuso sexual cultivo
especifico para gonococo y chlamydias.
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Historia Clínica
Tratamiento etiológico
Vaginoscopia
CONDUCTA
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