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Diagnóstico Dual: Enfermedad Mental y Alteraciones de
Conducta en Personas con Discapacidad Intelectual.
Alberto Alemany Carrasco
Fundación Carmen Pardo-Valcarce
Alicante Noviembre 2010
• Unidad Didáctica 1. Aspectos Generales sobre la Discapacidad Intelectual.
• Unidad Didáctica 2. Los problemas de salud mental de las personas con discapacidad intelectual.
• Unidad Didáctica 3. Principales Enfermedades Mentales.
• Unidad Didáctica 4. Alteraciones de Conducta en las Personas con Discapacidad Intelectual.
• Unidad Didáctica 5. Intervención.• Unidad 6. CASOS PRÁCTICOS.
Unidad Didáctica 1. Aspectos Generales sobre la discapacidad intelectual
1.1 El circuito de la enfermedad, deficiencia, discapacidad y disminución
Evolución de los modelos de discapacidad. El modelo actual de la CIF
El diagnóstico de la enfermedad y la Familia de Clasificaciones internacionales de la OMSClasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la Salud –CIE-
•Estadísticas de mortalidad y epidemiología•Familia de Clasificaciones de las Naciones Unidas
Adaptaciones Adaptaciones basadasbasadas
en la en la especialidadespecialidad
Nomenclatura Nomenclatura Internacional de Internacional de Enfermedades Enfermedades
NIENIE
Adaptaciones para Adaptaciones para Atención Primaria Atención Primaria
de Saludde Salud
IntervencionesIntervencionesProcedimientosProcedimientos
Evolución de los modelos de discapacidad. El modelo actual de la CIF
Insuficiencia del diagnóstico de mortalidad y datos epidemiológicos para establecer el nivel de salud de un individuo
CIDDM (Clasificación Internacional de Deficiencias, CIDDM (Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías)Discapacidades y Minusvalías) 1980 (OMS). 14 idiomas. 1983 IMSERSO
Otras Otras Clasificaciones Clasificaciones
Relacionadas con Relacionadas con la Saludla Salud
CIDDMCIDDM
Nomenclatura Nomenclatura Internacional de Internacional de Enfermedades Enfermedades
NIENIE
Adaptaciones para Adaptaciones para Atención Primaria Atención Primaria
de Saludde Salud
IntervencionesIntervencionesProcedimientosProcedimientos
Pérdida o anormalidad de una estructura o Pérdida o anormalidad de una estructura o función psicológica, fisiológica o anatómica del función psicológica, fisiológica o anatómica del individuoindividuo
Conceptos Conceptos introducidos introducidos en la CIDDMen la CIDDM
DDEFICIENCIAEFICIENCIA
Nivel de órgano
Restricción o ausencia debida a deficiencia de Restricción o ausencia debida a deficiencia de
la capacidad de realizar una actividad dentro la capacidad de realizar una actividad dentro
del margen que se considera normaldel margen que se considera normal
Nivel de
individuo
DISCAPACIDADDISCAPACIDAD
Situación de desventaja que surge en un Situación de desventaja que surge en un individuo como consecuencia de una deficiencia o individuo como consecuencia de una deficiencia o discapacidad discapacidad que limita o impide el desempeño de que limita o impide el desempeño de un rol que es normal en su casoun rol que es normal en su caso
MINUSVALIAMINUSVALIA
Nivel social
Modelo Teórico de la CIDDMModelo Teórico de la CIDDM
Enfermedad o TrastornoEnfermedad o Trastorno (Situación Intrínseca)(Situación Intrínseca)
DeficienciaDeficiencia DiscapacidadDiscapacidad MinusvalíaMinusvalía (Pérdida funcionamiento) (Limitaciones actividad) (Desventaja social)(Pérdida funcionamiento) (Limitaciones actividad) (Desventaja social)
(Nivel Órgano) (Nivel Personal) (Nivel Social)(Nivel Órgano) (Nivel Personal) (Nivel Social)
Excesiva linealidadAbordaje centrado en las deficiencias
Aprobación de la CIF por Aprobación de la CIF por
la 54ª Asamblea Mundial la 54ª Asamblea Mundial
de la Salud en el añode la Salud en el año
2001.2001.
Unidad 3: Unidad 3: 1212/48/48
Adaptaciones Adaptaciones basadasbasadas
en la en la especialidadespecialidad
Nomenclatura Nomenclatura Internacional de Internacional de Enfermedades Enfermedades
NIENIE
Adaptaciones para Adaptaciones para Atención Primaria Atención Primaria
de Saludde Salud
IntervencionesIntervencionesProcedimientosProcedimientos
DerivadasDerivadas REFERENCIAREFERENCIA RelacionadasRelacionadas
Evolución histórica de los modelos de discapacidad
1. El modelo médico biológico
2. El modelo social de la discapacidad
3. El modelo político-activista o de las “minorías-colonizadas”
4. El modelo universal de la discapacidad
5. El modelo bio-psico-social
1. El modelo médico biológico
El déficit o discapacidad adquiere las connotaciones del síntoma
1958, Parson: conducta de enfermedad
1963, Goffman: estigmatización, marginación y desviación
2. El modelo social
Postulados de Hahn: el problema radica en el fracaso de la sociedad y del entorno creados por el ser humano para ajustarse a las necesidades y aspiraciones de las personas con discapacidad y no en la incapacidad de dichas personas para adaptarse a las demandas de la sociedad.
3. El modelo político-activista o de las “minorías colonizadas”
Movimiento de Vida Independiente
Grupo de Autogestores
4. El modelo universal de la discapacidad
Zola, 1989. “Towards a necessary universalising of a disability policy”
5. El modelo bio-psico-social (Engel, 1977)
Se enmarca en polos:Se enmarca en polos:
1.1. FuncionamientoFuncionamiento
2.2. DiscapacidadDiscapacidad
Funciones CorporalesFunciones Corporales
Estructuras CorporalesEstructuras Corporales
Actividades y ParticipaciónActividades y Participación
Funciones CorporalesFunciones Corporales
Estructuras CorporalesEstructuras Corporales
Actividades y ParticipaciónActividades y Participación
Factores AmbientalesFactores Ambientales
Diagnóstico de la Discapacidad Intelectual (DSM-IV-TR y CIE 10)
A.Clasificación Internacional de las Enfermedades 10ª revisión (CIE-10)
La CIE-10 representa una clasificación de las condiciones de salud, enfermedades y trastornos, y define la discapacidad intelectual como:
Un trastorno de desarrollo mental incompleto o detenido, caracterizado principalmente por el deterioro de habilidades patente en el período de desarrollo, y que contribuyen al nivel global de la inteligencia, tales como las habilidades cognitivas, del lenguaje, motrices y sociales. Los niveles de discapacidad intelectual se estiman tradicionalmente con tests estandarizados de inteligencia. Éstos pueden ser complementados con escalas para evaluar la adaptación social en un ambiente dado. Estas medidas proporcionan una indicación aproximada del grado de discapacidad intelectual. El diagnóstico dependerá también de una evaluación global del funcionamiento intelectual hecha por un diagnosticador cualificado. Las habilidades intelectuales y la adaptación social pueden variar con el tiempo y, aunque poco, pueden mejorar con el entrenamiento y la rehabilitación. El diagnóstico debe basarse en los niveles de funcionamiento actuales.
Diagnóstico de la Discapacidad Intelectual (DSM-IV-TR y CIE 10)
B. American Psychiatric Association (Asociación Psiquiátrica Americana, APA)
En la más reciente edición de su manual, el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (APA, DSM-IV-TR, 2000), la Asociación Americana de Psiquiatría define la discapacidad intelectual como:
Un funcionamiento intelectual general significativamente inferior a la media (CI < 70) asociado a déficits del funcionamiento adaptativo actual en al menos dos sectores (comunicación, autonomía, vida familiar, aptitudes sociales e interpersonales, aprovechamiento de los recursos del contexto, responsabilidad individual, utilización de la experiencias adquiridas en la escuela, el trabajo, los momentos de ocio, salud y seguridad) que aparece antes de los 18 años.
Modelo actual sobre Discapacidad Intelectual de la AARM
• Definición:– El Discapacidad Intelectual es una
discapacidad caracterizada por limitaciones significativas tanto en el funcionamiento intelectual como en la conducta adaptativa que se manifiesta en las habilidades conceptuales, sociales y prácticas. Dicha discapacidad comienza antes de los 18 años.
EN 2002…
• ABANDONAMOS EL GRADO DE DI EN FUNCIÓN DEL CI.
• EN LA ACTUALIDAD HABLAMOS DE NECESIDADES DE APOYO
I. CAPACIDADES INTELECTUALES
II. CONDUCTA ADAPTATIVA
IV. SALUD
III. PARTICIPACIÓN, INTERACIONES,ROLES SOCIALES
V. CONTEXTO
APOYOSFUNCIONAMIENTO INDIVIDUAL
Dimensiones de la discapacidad intelectual según la AAMR, 2002 para el sistema de apoyos.
Los apoyos pueden clasificarse como intermitentes, limitados, extensos o generalizados (PIA)
Premisas de la AAMR acerca de la Discapacidad Intelectual.
• Premisa 1: “Las limitaciones en el funcionamiento presente deben considerarse en el contexto de ambientes comunitarios típicos de los iguales en edad y cultura”.
• Premisa 2: “Una evaluación válida ha de tener en cuenta la
diversidad cultural y lingüística, así como las diferencias en comunicación y en aspectos sensoriales, motores y comportamentales”.
• Premisa 3: “En un individuo las limitaciones a menudo coexisten con las capacidades”.
• Premisa 4: “Un propósito importante de describir limitaciones es desarrollar un perfil de los apoyos necesarios”.
• Premisa 5: “Si se ofrecen los apoyos apropiados durante un período prolongado, el funcionamiento vital de la persona con Discapacidad Intelectual generalmente mejorará”.
Ejemplos
Daniel. 28 años. DI, necesidad de apoyos limitada. Rasgos autistas.
Madre acude al centro con intensa preocupación porque su hijo la agrede físicamente.
Relata también una excesiva preocupación por los gastos de su hijo en revistas de coches.
BIOLÓGICO
Autismo (apego excesivo a objetos inusuales)
DI: bajo CI: nivel de comprensión, de expresión.
Conducta adaptativa: habilidades sociales
PSICOLÓGICO
T.C.
SOCIAL
Elevada necesidad de apoyos
Carga familiar
Baja autodeterminación
Malestar de la madre
Daniel. 28 años. DI. Rasgos autistas.
Madre acude al centro con intensa preocupación porque su hijo la agrede físicamente.
Relata también una excesiva preocupación por los gastos de su hijo en revistas de coches.
BIOLÓGICO
Autismo (apego excesivo a objetos inusuales) DI: bajo CI: nivel de
comprensión, de expresión.
Conducta adaptativa: habilidades sociales
PSICOLÓGICO
T.C.
SOCIAL
Elevada necesidad de apoyos
Carga familiar
Baja autodeterminación
Malestar de la madre
Pedro tiene 35 años y un posible diagnóstico de autismo junto con una discapacidad intelectual severa. Ha vivido en un orfanato desde los tres años desde que sufrió una fractura craneal a dicha edad. Desde en entonces no ha visto a su familia. Está también diagnosticado de diabetes. Hace dos años fue operado de cataratas pero parece que éstas han vuelto. Ha presentado una larga historia de alteraciones de conducta y últimamente se han incrementado las conductas autolesivas, principalmente desde los dos últimos años. Éstas son en su mayoría pellizcos en la cara y actualmente sus conductas autolesivas se contabilizan en una media de 450 conductas mensuales. Ya ha causado daños irreversibles en su tejido facial y a veces lleva un casco protector. Sus conductas autolesivas parecen haber terminado provocando la pérdida visual de ambos ojos y ha sido catalogado de invidente. Actualmente reside en una vivienda tutelada con tres hombres más con marcadas necesidades sanitarias así como presencia de discapacidad intelectual severa. La moral de los cuidadores de la residencia está por los suelos, principalmente porque se sienten carentes de recursos y con sentimientos de culpa respecto a la situación sanitaria actual de Pedro. Pedro también acude a un centro de día, donde relatan los profesionales que su conducta es muy distinta a la presentada en la vivienda tutelada (y a la descrita hasta ahora). Pedro se autolesiona cuando los cuidadores de la vivienda interactúan con él pero también después de quedarse solo después de un largo período de tiempo. A veces sus autolesiones se reducen al llevar el casco protector. Carece de lenguaje verbal y sólo utiliza los signos Makatón para “galleta” y “cuarto de baño”. Intenta a veces ir a la cocina y hacer el signo de “galleta”. Los cuidadores de la vivienda relatan que al ofrecérsele una galleta después del signo, Pedro suele empujarlos a todos, correr al frigorífico, tirar todo lo que encuentre en él y luego hacer lo mismo con los armarios de la cocina, tirando todo al suelo. Por todo ello, últimamente no se le deja entrar en la cocina. Los cuidadores están cada vez más incómodos al interactuar con Pedro y creen que no deben hacerlo muy a menudo pues, como se ha dicho, esto aumenta sus conductas autolesivas. Pedro también ha empezado a presentar problemas para dormir, y últimamente suele pasar casi toda la noche en vela, sentado en la cama y continuando con las conductas autolesivas.
EPIDEMIOLOGÍA DE LA DI.
• Anteriormente entre un 2 y 3% de la población.
• En la actualidad, en países occidentales, 1,5% aprox.
• Según la OMS, un 75% leve (50-69), 20% moderado (35-49) y severo (20-34) y 5% profundo (<20).
ETIOLOGÍA DE LA DI.
• Factores tanto biológicos como psicosociales. La naturaleza multifactorial de la etiología ha suplantado a los enfoques históricos que la dividían en dos amplios grupos: DI de origen biológico y DI debida a una desventaja psicosocial.
• Aproximadamente entre el 25 y 40% de los casos de DI tiene una etiología clara. (DI severa-profunda asciende a un 60-75%).
Enfoque multifactorial de la AAMR:
•Biomédicos (genéticos, nutrición…)•Sociales (estimulación)•Conductuales (actividades lesivas, abuso de sustancias)•Educativos (apoyos educativos que promuevan el desarrollo mental)
DSM-MR
•Factores hereditarios (X-frágil)•Alteraciones tempranas durante el desarrollo embrionario (S. Down, síndrome alcohólico fetal)•Influencias ambientales (deprivación, desnutrición…)•Trastornos mentales (TGD)•Problemas durante el embarazo o perinatales (hipoxia, infecciones, traumas)•Condiciones médicas generales durante la infancia y adolescencia (infecciones, traumas, envenenamiento )
1. La etiología puede estar asociada con otros problemas de salud que influyen en el funcionamiento físico y psicológico.
2. La etiología se puede asociar con un fenotipo conductual específico, lo que permite anticipar las necesidades de apoyo en el funcionamiento real, posible o futuro.
3. La identificación de la etiología facilita el consejo genético y promueve la elección familiar y la toma de decisiones, incluyendo el asesoramiento previo a la concepción.
4. La determinación de la etiología facilita el autoconocimiento y la planificación de la vida por parte del individuo.
5. Cuando un adulto en crisis se presenta ante una organización de servicios, la comprensión de la etiología de su condición puede clarificar muchos aspectos clínicos.
Resumen AAMR (Luckasson et al. 2002)
Importancia de la etiología
Principios generales:
• El respeto de la dignidad inherente, la autonomía individual(…).
• La no discriminación.• La participación e inclusión plenas y efectivas
en la sociedad.• El respeto por la diferencia(…).• La igualdad de oportunidades.• La igualdad entre el hombre y la mujer.• El respeto A LA EVOLUCIÓN (…) y su derecho
a preservar su identidad.