![Page 1: 1 Congreso Argentino de Medicina Interna Pediátrica … Interna/PDFs Jueves/J07...Mecanismos de regurgitación en lactantes • Posición del estomago • Compliance gástrica: ausencia](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022013/5b2a250d7f8b9a251e8b95a5/html5/thumbnails/1.jpg)
ALTE y Reflujo¿Todo o Nada?
Francisco Follett
1° Congreso Argentino de Medicina Interna Pediátrica
![Page 2: 1 Congreso Argentino de Medicina Interna Pediátrica … Interna/PDFs Jueves/J07...Mecanismos de regurgitación en lactantes • Posición del estomago • Compliance gástrica: ausencia](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022013/5b2a250d7f8b9a251e8b95a5/html5/thumbnails/2.jpg)
Prevalencia de Regurgitación en la niñez
0-3 4-6 7-9 10-12Edad. meses
% Positivo
≥1 vez/d*
≥4 vez/d*
Nelson et al, Arch Pediatr Adolesc Med. 1997;151:569-572.
![Page 3: 1 Congreso Argentino de Medicina Interna Pediátrica … Interna/PDFs Jueves/J07...Mecanismos de regurgitación en lactantes • Posición del estomago • Compliance gástrica: ausencia](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022013/5b2a250d7f8b9a251e8b95a5/html5/thumbnails/3.jpg)
Mecanismos de regurgitación en lactantes• Posición del estomago• Compliance gástrica: ausencia de “relajación receptiva”
![Page 4: 1 Congreso Argentino de Medicina Interna Pediátrica … Interna/PDFs Jueves/J07...Mecanismos de regurgitación en lactantes • Posición del estomago • Compliance gástrica: ausencia](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022013/5b2a250d7f8b9a251e8b95a5/html5/thumbnails/4.jpg)
![Page 5: 1 Congreso Argentino de Medicina Interna Pediátrica … Interna/PDFs Jueves/J07...Mecanismos de regurgitación en lactantes • Posición del estomago • Compliance gástrica: ausencia](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022013/5b2a250d7f8b9a251e8b95a5/html5/thumbnails/5.jpg)
![Page 6: 1 Congreso Argentino de Medicina Interna Pediátrica … Interna/PDFs Jueves/J07...Mecanismos de regurgitación en lactantes • Posición del estomago • Compliance gástrica: ausencia](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022013/5b2a250d7f8b9a251e8b95a5/html5/thumbnails/6.jpg)
Indices de RGE en población normal
Episodios de Reflujo
Edad n IR Ep > duración
Nº/24 horas
Nº ep. > 5 min
5-15 dias 92 1.20 230 7.73 0.64
24-37 dias 28 1.71 404 8.24 0.88
7-8 semanas 44 2.52 369 13.5 1.57
3.5-4.5 meses
52 4.18 706 20 3.24
5.5-6.5 meses
30 3.27 540 20 2.14
7.5-8.5 meses
24 3.93 610 17.9 3.08
14-16 meses 15 2.65 520 19.4 2.21
![Page 7: 1 Congreso Argentino de Medicina Interna Pediátrica … Interna/PDFs Jueves/J07...Mecanismos de regurgitación en lactantes • Posición del estomago • Compliance gástrica: ausencia](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022013/5b2a250d7f8b9a251e8b95a5/html5/thumbnails/7.jpg)
Indices de RGE en población normal
Episodios de Reflujo
Edad n IR Ep > duración
Nº/24 horas
Nº ep. > 5 min
5-15 dias 92 1.20 230 7.73 0.64
24-37 dias 28 1.71 404 8.24 0.88
7-8 semanas 44 2.52 369 13.5 1.57
3.5-4.5 meses
52 4.18 706 20 3.24
5.5-6.5 meses
30 3.27 540 20 2.14
7.5-8.5 meses
24 3.93 610 17.9 3.08
14-16 meses 15 2.65 520 19.4 2.21
![Page 8: 1 Congreso Argentino de Medicina Interna Pediátrica … Interna/PDFs Jueves/J07...Mecanismos de regurgitación en lactantes • Posición del estomago • Compliance gástrica: ausencia](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022013/5b2a250d7f8b9a251e8b95a5/html5/thumbnails/8.jpg)
Proteccion de la via aerea
Distension esofagica Contracccion EESPequeño
volumenGran volumen
Reflejo Vagal Cierre de cuerdas vocalesApnea Central Relajación de EES
0.15 s
Reflujo penetra en faringe0.3 s
0.6 s
1.0 sRecomienza la respiracion
Movimientos deglutorios aclaran la faringe
![Page 9: 1 Congreso Argentino de Medicina Interna Pediátrica … Interna/PDFs Jueves/J07...Mecanismos de regurgitación en lactantes • Posición del estomago • Compliance gástrica: ausencia](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022013/5b2a250d7f8b9a251e8b95a5/html5/thumbnails/9.jpg)
Apnea previo a regurgitacion
Apnea y RGE
![Page 10: 1 Congreso Argentino de Medicina Interna Pediátrica … Interna/PDFs Jueves/J07...Mecanismos de regurgitación en lactantes • Posición del estomago • Compliance gástrica: ausencia](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022013/5b2a250d7f8b9a251e8b95a5/html5/thumbnails/10.jpg)
ALTEEpisodio de aparente amenaza a la vida
ICD 9 - 780.57 Otras e inespecíficas apnea de sueño
•Cambio de color•Cambio de tono muscular•Sensación de gravedad, con estimulación/reanimación
![Page 11: 1 Congreso Argentino de Medicina Interna Pediátrica … Interna/PDFs Jueves/J07...Mecanismos de regurgitación en lactantes • Posición del estomago • Compliance gástrica: ausencia](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022013/5b2a250d7f8b9a251e8b95a5/html5/thumbnails/11.jpg)
Diagnósticos Diferenciales• Normales
• Respiración irregular en REM• Respiración periódica• Pausas respiratorias• Ahogo, gag o tos transitoria durante la alimentación
• Condiciones agudas• Infecciones• Efectos de drogas• Post anestesia• Descompensación metabólica
• Metabolopatia primaria• Secundaria a alteraciones endocrinológicas, electrolíticas
o metabólicas
![Page 12: 1 Congreso Argentino de Medicina Interna Pediátrica … Interna/PDFs Jueves/J07...Mecanismos de regurgitación en lactantes • Posición del estomago • Compliance gástrica: ausencia](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022013/5b2a250d7f8b9a251e8b95a5/html5/thumbnails/12.jpg)
Diagnostico diferencial• Condiciones crónicas
• Apneas reflejas por estimulación de quimiorreceptores laringeos por aspiración
• Cardiovascular• Sincope vasovagal• Anormalidades del control de la respiración
• Inmadurez por prematurez• Síndrome de hipoventilación central• Obstrucción de la vía aérea alta
• Idiopático
![Page 13: 1 Congreso Argentino de Medicina Interna Pediátrica … Interna/PDFs Jueves/J07...Mecanismos de regurgitación en lactantes • Posición del estomago • Compliance gástrica: ausencia](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022013/5b2a250d7f8b9a251e8b95a5/html5/thumbnails/13.jpg)
Diagnostico diferencial• Condiciones crónicas
• Apneas reflejas por estimulación de quimiorreceptores laringeos por aspiración
• Cardiovascular• Sincope vasovagal• Anormalidades del control de la respiración
• Inmadurez por prematurez• Síndrome de hipoventilación central• Obstrucción de la vía aérea alta
• Idiopático
![Page 14: 1 Congreso Argentino de Medicina Interna Pediátrica … Interna/PDFs Jueves/J07...Mecanismos de regurgitación en lactantes • Posición del estomago • Compliance gástrica: ausencia](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022013/5b2a250d7f8b9a251e8b95a5/html5/thumbnails/14.jpg)
Fisiopatologia propuesta
Aspiración directa
Micro-aspiración Acidificaciónesofágica
Field. Chest 1999;115:848-56
![Page 15: 1 Congreso Argentino de Medicina Interna Pediátrica … Interna/PDFs Jueves/J07...Mecanismos de regurgitación en lactantes • Posición del estomago • Compliance gástrica: ausencia](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022013/5b2a250d7f8b9a251e8b95a5/html5/thumbnails/15.jpg)
Fisiopatologia propuesta
Aspiración directa
Micro-aspiración
Field. Chest 1999;115:848-56
![Page 16: 1 Congreso Argentino de Medicina Interna Pediátrica … Interna/PDFs Jueves/J07...Mecanismos de regurgitación en lactantes • Posición del estomago • Compliance gástrica: ausencia](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022013/5b2a250d7f8b9a251e8b95a5/html5/thumbnails/16.jpg)
Quimiorreptoreslaringeos
Proteccion de la via aerea
Distension esofagica Contracccion EESPequeño
volumenGran volumen
Reflejo Vagal Cierre de cuerdas vocalesApnea Central Relajación de EES
0.15 s
Reflujo penetra en faringe0.3 s
0.6 s
1.0 sRecomienza la respiracion
Movimientos deglutorios aclaran la faringe
![Page 17: 1 Congreso Argentino de Medicina Interna Pediátrica … Interna/PDFs Jueves/J07...Mecanismos de regurgitación en lactantes • Posición del estomago • Compliance gástrica: ausencia](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022013/5b2a250d7f8b9a251e8b95a5/html5/thumbnails/17.jpg)
![Page 18: 1 Congreso Argentino de Medicina Interna Pediátrica … Interna/PDFs Jueves/J07...Mecanismos de regurgitación en lactantes • Posición del estomago • Compliance gástrica: ausencia](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022013/5b2a250d7f8b9a251e8b95a5/html5/thumbnails/18.jpg)
Receptores quimiolaringeos• Paradoja de mecanismo de defensa• Resabio embrionario o fetal• Sensibilidad
![Page 19: 1 Congreso Argentino de Medicina Interna Pediátrica … Interna/PDFs Jueves/J07...Mecanismos de regurgitación en lactantes • Posición del estomago • Compliance gástrica: ausencia](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022013/5b2a250d7f8b9a251e8b95a5/html5/thumbnails/19.jpg)
![Page 20: 1 Congreso Argentino de Medicina Interna Pediátrica … Interna/PDFs Jueves/J07...Mecanismos de regurgitación en lactantes • Posición del estomago • Compliance gástrica: ausencia](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022013/5b2a250d7f8b9a251e8b95a5/html5/thumbnails/20.jpg)
Fisiopatologia propuesta
Acidificaciónesofágica
Field. Chest 1999;115:848-56
![Page 21: 1 Congreso Argentino de Medicina Interna Pediátrica … Interna/PDFs Jueves/J07...Mecanismos de regurgitación en lactantes • Posición del estomago • Compliance gástrica: ausencia](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022013/5b2a250d7f8b9a251e8b95a5/html5/thumbnails/21.jpg)
Relación RGE y ALTE
Movimiento toracico
Flujo nasal
pH intraesofagico
Herbst et al, J Pediatr 1979;95:763
![Page 22: 1 Congreso Argentino de Medicina Interna Pediátrica … Interna/PDFs Jueves/J07...Mecanismos de regurgitación en lactantes • Posición del estomago • Compliance gástrica: ausencia](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022013/5b2a250d7f8b9a251e8b95a5/html5/thumbnails/22.jpg)
Metologia de estudio Seriada y estudio de degluciónpHmetria de 24 horas
![Page 23: 1 Congreso Argentino de Medicina Interna Pediátrica … Interna/PDFs Jueves/J07...Mecanismos de regurgitación en lactantes • Posición del estomago • Compliance gástrica: ausencia](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022013/5b2a250d7f8b9a251e8b95a5/html5/thumbnails/23.jpg)
Oropharyngeal Dysphagia is Strongly CorrelatedWith Apparent Life-Threatening Events.Duncan, Daniel R.; Amirault, Janine; Mitchell, Paul; Larson, Kara; Rosen, Rachel L.
• Periodo : 2012 – 2015• 188 pacientes• Media de edad: 62,7 +/- 4.9 días
Estudios patológicos• 40 de 56 (71%) Video FD
• 40% (16) aspiración• 60% (24) penetración
• 4 de 131 (3%) ECG : taquicardia supraventricular, WPW• 10 de 120 (8%) Rx de torax : bronquilotis/ neumonia• 4 de 33 (12%) EEG: actividad convulsiva• 5 de 188 (3%) pH metria
• 106 (57%) con diagnostico presuntivo de RGE• 71 (38%) medicados con IBP
![Page 24: 1 Congreso Argentino de Medicina Interna Pediátrica … Interna/PDFs Jueves/J07...Mecanismos de regurgitación en lactantes • Posición del estomago • Compliance gástrica: ausencia](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022013/5b2a250d7f8b9a251e8b95a5/html5/thumbnails/24.jpg)
Estudios posteriores
• pH metria • Endoscopia resp. Laringoscopia • Ecocardiografía• Realizar estudios metabólicos• TAC cerebral • Estudio y Rx- Cráneo facial• Ex. Intraocular y fondo de ojo• Estudio polisomnográfico de sueño con oximetria de
pulso• Holter cardiológico.
![Page 25: 1 Congreso Argentino de Medicina Interna Pediátrica … Interna/PDFs Jueves/J07...Mecanismos de regurgitación en lactantes • Posición del estomago • Compliance gástrica: ausencia](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022013/5b2a250d7f8b9a251e8b95a5/html5/thumbnails/25.jpg)
pH metria en RGE• Gold Standard para detección de RGE ácido
• Poca sensibilidad para patología respiratoria
![Page 26: 1 Congreso Argentino de Medicina Interna Pediátrica … Interna/PDFs Jueves/J07...Mecanismos de regurgitación en lactantes • Posición del estomago • Compliance gástrica: ausencia](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022013/5b2a250d7f8b9a251e8b95a5/html5/thumbnails/26.jpg)
pH metria en ALTE• Ausencia de correlación entre RGE patológico y la presencia
de apneas• Kahn A. Et al. Eu J Pediatr 1992;151:208-12
• No detecta la presencia de RGE no ácido
![Page 27: 1 Congreso Argentino de Medicina Interna Pediátrica … Interna/PDFs Jueves/J07...Mecanismos de regurgitación en lactantes • Posición del estomago • Compliance gástrica: ausencia](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022013/5b2a250d7f8b9a251e8b95a5/html5/thumbnails/27.jpg)
pH metria en ALTE• Ausencia de correlación entre RGE patológico y la presencia de apneas
• Kahn,A. Et al.Eu J Pediatr 1992;151:208-12
• No detecta la presencia de RGE no ácido
![Page 28: 1 Congreso Argentino de Medicina Interna Pediátrica … Interna/PDFs Jueves/J07...Mecanismos de regurgitación en lactantes • Posición del estomago • Compliance gástrica: ausencia](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022013/5b2a250d7f8b9a251e8b95a5/html5/thumbnails/28.jpg)
![Page 29: 1 Congreso Argentino de Medicina Interna Pediátrica … Interna/PDFs Jueves/J07...Mecanismos de regurgitación en lactantes • Posición del estomago • Compliance gástrica: ausencia](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022013/5b2a250d7f8b9a251e8b95a5/html5/thumbnails/29.jpg)
ALTE: Experiencia de un grupo interdisciplinarioM. Rocca Rivarola, A. Jenik, P. Kenny, G. Agosta, A. Ruiz.Hospital Italiano de Buenos Aires.1997
Patologia en ALTE
62%
28%
10%
RGERespiratorioSNC
Nº pacientes: 45
Patologia: 39
![Page 30: 1 Congreso Argentino de Medicina Interna Pediátrica … Interna/PDFs Jueves/J07...Mecanismos de regurgitación en lactantes • Posición del estomago • Compliance gástrica: ausencia](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022013/5b2a250d7f8b9a251e8b95a5/html5/thumbnails/30.jpg)
EspidALTE secundario
Causas Gastroenterologicas 47%Ref. gastroesofagicoInfección- malformación
Causas neurológicas 29%Vasovagal. ConvulsiónInfección
Causas respiratorias 15% Infección, malformación de vía aérea
Causas cardiacas 3.5%Trastornos del ritmo cardíaco (arritmias)
Causas metabólicas 2.5%
Miscelánea 3%
Andre Kahn, Eur.J.Pediatr 2004;164(2):108-115
![Page 31: 1 Congreso Argentino de Medicina Interna Pediátrica … Interna/PDFs Jueves/J07...Mecanismos de regurgitación en lactantes • Posición del estomago • Compliance gástrica: ausencia](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022013/5b2a250d7f8b9a251e8b95a5/html5/thumbnails/31.jpg)
Apparent life-threatening event in infancyReview article
Causas Gastroenterologicas 50%
Causas neurológicas 30%
Causas respiratorias 20%
Causas cardiacas 5%
Causas metabólicas 2.5%
Miscelánea
Korean J Pediatr 2016;59(9):347-354
![Page 32: 1 Congreso Argentino de Medicina Interna Pediátrica … Interna/PDFs Jueves/J07...Mecanismos de regurgitación en lactantes • Posición del estomago • Compliance gástrica: ausencia](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022013/5b2a250d7f8b9a251e8b95a5/html5/thumbnails/32.jpg)
![Page 33: 1 Congreso Argentino de Medicina Interna Pediátrica … Interna/PDFs Jueves/J07...Mecanismos de regurgitación en lactantes • Posición del estomago • Compliance gástrica: ausencia](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022013/5b2a250d7f8b9a251e8b95a5/html5/thumbnails/33.jpg)
Maduración en edad de mayor prevalencia• Cambio de tono postural• Prolongación fisiológica del QT
• Ciclo de sueño vigilia• Comienzo de salivación / extrusión• Mayor incidencia de RGE
![Page 34: 1 Congreso Argentino de Medicina Interna Pediátrica … Interna/PDFs Jueves/J07...Mecanismos de regurgitación en lactantes • Posición del estomago • Compliance gástrica: ausencia](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022013/5b2a250d7f8b9a251e8b95a5/html5/thumbnails/34.jpg)
Estadios del desarrollo
Reflujo gastroesofágico
Factores de riesgo
Posición pronaDeprivación
de sueño
Controles :AutonómicoRespiratorio
Despertar
Modelo fisiopatológico
![Page 35: 1 Congreso Argentino de Medicina Interna Pediátrica … Interna/PDFs Jueves/J07...Mecanismos de regurgitación en lactantes • Posición del estomago • Compliance gástrica: ausencia](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022013/5b2a250d7f8b9a251e8b95a5/html5/thumbnails/35.jpg)
Es el RGE responsable ?• Es difícil determinar la causalidad con los métodos de estudio
actuales• Parecería que se producen demasiados eventos en una etapa
de grandes y rápidos cambios en aspectos madurativos, que quizás determinen un periodo de vulnerabilidad
• Es necesario continuar buscando elementos que permitan descartar la mera casualidad de estos dos eventos.
![Page 36: 1 Congreso Argentino de Medicina Interna Pediátrica … Interna/PDFs Jueves/J07...Mecanismos de regurgitación en lactantes • Posición del estomago • Compliance gástrica: ausencia](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022013/5b2a250d7f8b9a251e8b95a5/html5/thumbnails/36.jpg)