CINEMÁTICA DE LOS ACCIDENTES.

GENERALIDADES.

A nivel mundial, los problemas de salud de cada país, tienen su origen en su nivel de desarrollo económico y social particular.El desconocer la definición de algunos términos traduce nuestra ignorancia respecto a determinados fenómenos y leyes. Entendemos el término accidente como "algo que ocurre" por casualidad o fortuitamente. (Cuadro 1).El accidente y lo accidental no existen en la realidad, sin embargo es una palabra que está arraigada en nuestro idioma Se conceptúa como una cadena de eventos y circunstancias de aparición brusca que llevan a la ocurrencia de una lesión no intencional (con perjuicio a las personas) y con consecuencias de daño material.Desde el punto de vista práctico la consecuencia más importante derivada de la atribución de los accidentes al azar es la aceptación de su ocurrencia.De acuerdo a la nomenclatura actual los accidentes se clasifican en lesiones no intencionales, diferenciándose de las lesiones intencionales como los homicidios (lesiones inflingidas por una persona), suicidios (lesiones autoinflingidas) y otro tipo de violencias (como la intrafamiliar). (Fig. 1).Las características que tipifican a lo que se denomina accidente son:

1. Falta de intencionalidad Asumir que el accidente no resulta de la voluntad consciente de alguien quede origen. Esto lo diferencia de actos intencionales como el homicidio y el suicidio. El interés fundamental en el ámbito legal es el establecer si una lesión es en apariencia intencional o no.2. ConsecuenciasUn accidente puede dar origen a daños materiales y físicos y aquí debemos resaltar que en medicina el resultado de una lesión-intencional o una lesión-no intencional, tendrá impacto sobre la salud de la sociedad.

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3. Aparición súbitaEs una característica distintiva de los accidentes. Su consecuencia afectando la salud y función de un individuo es inmediata. Una exposición al agente nocivo puede resultar en lesión o enfermedad dependiendo de la cantidad de energía, tiempo y respuesta del individuo.

El término accidente no es apropiado ya que no nos permite comprender la causalidad del fenómeno, pero es una palabra que predomina en nuestro lenguaje.Las causas del accidente son debidas fundamentalmente a: factores humanos presentes en más del 85% del total de accidentes de tráfico con víctimas, factores ambientales que intervienen en alrededor del 12% y, factores mecánicos a los que se les atribuye el 3%.

Cuadro 1. Sinónimos de accidente

Casualidad CatástrofeRevés PercanceContrariedad SiniestroDesgracia InfortunioAvería DesventuraContratiempo Daño

Figura 1.No intencionales

(accidentes)Intencionales

(violencia)▼ ▼

Accidentes Inflingidas por una persona

autoinflingidas

▼ ▼Homicidio Suicidio

FACTORES DE RIESGO.

Aunque los riesgos para la salud derivados del uso de transporte, no son un problema nuevo, es en los años sesenta cuando las sociedades occidentales empiezan a considerarlo como un verdadero problema de salud pública, alcanzando proporciones epidémicas. El área metropolitana de la Ciudad de México, ha sufrido una motorización más intensa en las últimas décadas. Este crecimiento no fue acompañado inicialmente de un crecimiento semejante en la red vial, lo que originó una mayor concentración de circulación. La brusquedad e intensidad de los cambios asociados a la motorización se ha visto acompañada de incrementos drásticos en la frecuencia de los accidentes de tráfico. Fue Haddon el primero en plantear el estudio de los accidentes en términos epidemiológicos, tras observar que los accidentes se comportan, en muchos aspectos, como si se tratara de una enfermedad infecciosa, pudiéndose presentar como epidemias puntuales, con variaciones estacionales, según área geográfica, por área urbana o rural, y nivel socio-económico.Más del 85% de los accidentes se deben a factores humanos, un 12% a factores ambientales y el 3% a factores mecánicos, estando implicados varios factores en la mayoría de los casos y muchos de ellos podrían evitarse. En todo problema de salud, la determinación de las causas significa un paso adelante en su solución. En el caso de los accidentes de circulación, las causas son de sobra conocidas y además evitables en un altísimo porcentaje. Sólo falta que cada uno asumamos nuestras propias responsabilidades.La importancia de los accidentes de circulación como causa directa de muerte se acrecienta en mayor medida entre la población joven. En la mitad de los siniestros mortales de circulación ocurridos, el conductor pertenece al estrato de población de los menores de 30 años. Los jóvenes de edades comprendidas entre los 14 y los 24 años, están considerados como "grupo de alto riesgo" de accidentalidad. Este grupo de edad representa el 17% del total de conductores, sin embargo son los responsables del 31% de los accidentes de tráfico mortales y se ven involucrados en

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más del 60% de los accidentes de tráfico.Existen una serie de marcadores psicológicos de riesgo característicos de los conductores jóvenes. La conducta competitiva es tan propia de este grupo de edad, como importante a la hora de realizar una radiografía del comportamiento de los jóvenes en relación con siniestralidad en la carretera. Las marcas que trazarían el perfil psicológico de conductas "arriesgadas" mucho más habituales en el joven que en la población de edad más avanzada son:

Necesidad de autoafirmación. Sobrevaloración de la propia capacidad. Conducta exhibicionista en grupo. Mayor sensibilidad a la acción publicitaria de los fabricantes de vehículos y en general a las modas. Asunción de un alto nivel de riesgo.

La tendencia a realizar conductas de riesgo se explica por la menor percepción que del mismo tienen los jóvenes. Asimismo, la mayor agresividad e impulsividad es otra de las motivaciones que abocan al joven a la búsqueda del riesgo. En tercer lugar, este segmento de población muestra una mayor permisividad ante infracciones de tránsito y transgresión de las normas sociales en general. Entre los jóvenes el índice de accidentes es tres veces mayor que para el conjunto de población.Otras consideraciones, junto al alcance del problema colectivo que suponen los accidentes de tráfico resalta su carácter de problema personal, de lo que supone de drama individual para quienes lo sufren en si mismos o en sus seres cercanos. Una doble vertiente en un problema especialmente complejo frente al que resulta imposible acotar las causas de una manera matemática. Lo cierto es que en combinación con las causas ya señaladas, la psicología humana explica por qué tantos accidentes se registran en el último tramo del viaje cuando el conductor se relaja porque ya cree estar "en casa". Factores psicológicos influyen también en el alarmante número de accidentes en ciudad y en trayectos de sobra conocidos donde aparece una peligrosa autoconfianza.

PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO.

1. FACTOR HUMANO.

Como acabamos de decir los factores humanos son los causantes de más del 85% de los accidentes. La falta de experiencia, la conducción temeraria o bajo los efectos del alcohol, la somnolencia, la falta de respeto a las señales y las imprudencias aparecen en el centro de la mayoría de los accidentes. Aunque la tendencia inmediata es la de considerar el papel del conductor de vehículos a motor, dedicaremos también un pequeño espacio a hablar de los ciclistas y peatones, por estar en muchos casos implicados en los accidentes y sufrir con frecuencia importantes daños.

Conductores.El grupo de edad que con mayor frecuencia sufre los accidentes es el comprendido entre los 18 y los 24 años y, en segundo término, el de mayores de 65 años. La inexperiencia, la menor conciencia de riesgo y otros factores psicológicos y sociales hacen que los jóvenes causen y sufran más accidentes. Entre los mayores de 65 años, el deterioro de la vista y el oído o la pérdida de agilidad y de reflejos inciden de manera negativa en su seguridad. Por sexo y al margen de la proverbial polémica sobre quién conduce mejor, lo cierto es que 4 de cada 5 muertos y 3 de cada 4 heridos en accidentes de tráfico son hombres aunque también es cierto que las mujeres sufren una menor exposición, ya que todavía son más los conductores masculinos que los femeninos. La experiencia en la conducción tiene gran relevancia sobre los accidentes. Tomando como referencia el momento de obtener el permiso de conducción, las curvas de incidencia demuestran que en los 2 primeros años se producen pocos accidentes. A partir de ese momento, el conductor se siente más confiado y el riesgo empieza a ascender, situándose el punto critico a los 4 años. Desde los 7 años el riesgo disminuye y se estabiliza a partir de los 8 años. De hecho, las compañías de seguros son conscientes de las anteriores

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circunstancias hasta el punto de aplicar tarifas diferentes según el sexo, la edad del conductor y su veteranía frente al volante.

El consumo de alcohol. Es uno de los factores que con más frecuencia aparece asociado a los accidentes. Según diversos estudios, más de un 30% de las defunciones por accidentes de vehículos de motor se han producido porque por lo menos uno de los conductores implicados había consumido alcohol, alcanzando el 65% cuando el accidente es por la noche. Además del alcohol, las drogas psicotrópicas y los medicamentos actúan sobre el sistema nervioso y producen efectos como somnolencia, debilidad muscular, pérdida de atención, estados de euforia y nerviosismo, etc. La combinación de drogas psicotrópicas (heroína, cocaína, anfetaminas, etc.) y/o medicamentos con el alcohol aumenta su peligrosidad. Fatiga, distracción e imprudencia, determinan una mayor exposición a factores de riesgo que aumenten la probabilidad de que ocurra un accidente, dado que con frecuencia, implican la realización de maniobras peligrosas.

PeatonesEn cuanto a los peatones, son los ancianos y los niños quienes con mayor frecuencia aparecen implicados en accidentes. Los niños porque tienen dificultades pare calcular la velocidad de los vehículos, lo que en muchos casos es causa de accidente y los ancianos por el deterioro de sus capacidades sensoriales y motoras, puede disminuir su capacidad para estimar riesgo o su capacidad de reacción. La mayoría de los accidentes se producen por cruzar antireglamentariamente

2. FACTORES MECÁNICOS.Son responsables del 3% de los accidentes: El tipo de vehículos, su antigüedad y su estado son determinantes.

Tipo de vehículo.El automóvil es el que con mayor frecuencia aparece implicado.

Antigüedad del vehículo.El mayor número de accidentes se registra en los vehículos de entre 1 y 5 años. La frecuente coincidencia entre coche nuevo y conductor novato y la engañosa confianza en que "el coche responde" son algunas de las razones que explican esta aparente contradicción.

Estado del vehículo.Las anomalías técnicas que más accidentes provocan son, el mal estado de los neumáticos (48%); los frenos deficientes y los fallos de iluminación (14%); defectos en la dirección del vehículo (5 %) y problemas de sobrecarga o mala distribución (3%).

3. FACTORES AMBIENTALES.Las características de la vía y del tiempo acaparan la mayoría de factores ambientales, responsables del 12% de los accidentes de circulación. Los factores más frecuentes son:

El clima.Es de sobra conocido el efecto adverso de la niebla o la lluvia sobre la seguridad.

La cronología. Los fines de semana (la mayoría de accidentes ocurren entre la tarde del viernes y la mañana del lunes) y los periodos vacacionales son especialmente propicios pare los accidentes. Los accidentes son más frecuentes durante el día que por la noche, aunque en el periodo nocturno suelen revestir mayor gravedad.

HISTORIA NATURAL Y CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES NO INTENCIONALES

Las clasificaciones de algunos accidentes apuntan a su mecanismo, al sitio de ocurrencia y a la actividad realizada de quien lo sufre o bien, al tipo de lesión resultante.

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Se considera que aún no existe una clasificación que logre este objetivo en su totalidad. Así, una caída puede ocurrir en el hogar, dentro de un camión de pasajeros o en un vagón de un vehículo subterráneo, una quemadura en un lugar de esparcimiento, edificio público y la actividad del lesionado puede haber sido traslado, recreación, trabajo y no tener relación con origen o causalidad del accidente.El estudio de estas variables nos otorga mayor conocimiento y es la parte sustantiva para poder dirigir la prevención primaria enfocada a evitar la ocurrencia del accidente.En los años setentas, en Estados Unidos, se replantearon los conceptos en el tema y se puso énfasis en el resultado (lesión, trauma), en lugar del accidente, que pasó a ser considerado como un mecanismo a través del cual alguna forma de energía quedaba fuera de control y podía sobrepasar los límites de tolerancia del cuerpo humano dando lugar a lesiones específicas. La energía liberada de manera no intencional (accidentes) o intencional (homicidios, suicidios, guerras) no hace a la esencia del fenómeno desde el punto de vista médico, permitiendo un replanteamiento del problema que pone énfasis en la prevención secundaria (disminuir la gravedad de las lesiones) y terciaria (atención médica) (Cuadro 6).

Cuadro 6. Defunciones por caídas accidentales. Sexo masculinoMéxico, 1998

____________________________________________________________________________

Total Grupos de edad

< 1 1-4 5-14 15-64 65 y + NE1,655 12 51 72 1,000 509 11_____________________________________________________________________________

Fuente: Mortalidad 1998.Secretaria de Salud. Dirección General de Estadística e Informática.

La lesión o traumatismo es definida como "daño al organismo causado por su brusca exposición a concentraciones de energía que sobrepasan su margen de tolerancia, o a factores que interfieren con intercambios de energía en el organismo". La lesión es un proceso patológico que se ha observado que tiene variaciones estacionales, episodios epidémicos, efectos a largo plazo y distribuciones demográficas.Los agentes de la lesión (equivalentes a los gérmenes de enfermedades infecciosas) son las distintas formas de energía:1. Mecánica o cinética.2. Térmica3. Química4. Eléctrica5. Radiaciones ionizantes

Estas diferentes formas de energía pueden alcanzar al organismo a través de un vehículo (equivalente al vector en las enfermedades infecciosas), como son los automóviles, fuego, proyectiles, objetos penetrantes, explosiones, aparatos eléctricos. Esta conceptualización ha sido adoptada en Estados Unidos por los Centros de Control de Enfermedades de Atlanta, donde se encuentra el Centro de Control de Lesiones.La trasmisión de la energía sigue las leyes de la física, por lo tanto, las lesiones presentan patrones predecibles. El conocimiento y la apreciación del mecanismo de lesión nos permite mantener un alto índice de sospecha para buscar lesiones. Las lesiones que pasan desapercibidas y no se atienden pueden llegar a ser fatales, sólo se reconocen en el momento en que los mecanismos compensatorios del organismo son rebasados. Un evento de alta energía nos libera gran cantidad de ésta no controlada y debemos considerar siempre, a pesar de que el paciente se encuentre con signos vitales estables y sin lesiones anatómicas aparentes, la presentación posterior de daño grave en la evaluación secundaria y debemos considerarlo siempre como paciente lesionado.

Entre los factores que debemos considerar en los accidentes son:· Vehículos trasmisores o que contienen la energía que es liberada en el accidente· Principios fisicoquímicos que determinan el posible daño a las personas· Mecanismo y lesión sufrida· Las condicionantes de gravedad· Lugar de ocurrencia· Actividad o rol que juega el lesionado· La dirección y velocidad del impacto

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· Cinética del paciente· Tamaño físico del paciente· Signos de liberación de energía (daño al vehículo)

La comprensión del mecanismo de lesión o causalidad es una herramienta indispensable que nos permite presumir las lesiones potenciales que sufre un lesionado y establecer un triage adecuado en el lugar del accidente, trasladar al paciente el hospital idóneo y realizar una adecuada valoración y tratamiento en la sala de urgencias de un hospital.

El análisis y el control de las lesiones llamadas accidentales que en su origen existe participación humana no intencional que se dan en contextos no profesionales y durante la realización de necesidades humanas básicas como traslado, recreación, juego, actividades domésticas y laborales, el riesgo es prácticamente universal. Esto tiene capital importancia donde una serie de factores comunes en un país en desarrollo ejerce una influencia determinante sobre la incidencia y dificultades para el control de los accidentes.

Como ejemplos citaremos que los accidentes de trabajo y de transporte no automotor se dan en un contexto donde existen: sistematización de normas y procedimientos, selección de personal al ingreso, edades aptas que dejan fuera a grupos de mayor riesgo, control de desempeño, horarios específicos y la posibilidad de establecer procedimientos y programas de seguridad.

En relación a los accidentes en el hogar las caídas, los envenenamientos, intoxicaciones, afectan a grupos específicos como los niños y los ancianos los accidentes por inmersión o ahogamiento se consideran dentro del rubro de accidentes en lugares públicos y de recreación a pesar de que tienen dentro del hogar una alta incidencia (bañeras, cubetas, asfixia por ahogamiento con alimentos, etc).

En los accidentes de tráfico con afectación a vehículos de transporte público de pasajeros, su control es más factible cuando las unidades forman parte de empresas formales, que cuando pertenecen a múltiples propietarios, situación que domina en nuestro país, además que los trabajadores están formalmente organizados para la defensa de sus intereses entre ellos el de seguridad en el desempeño de su trabajo.

Por el contrario, en el caso de las actividades que dan lugar a los tipos de accidentes elegidos, la exposición al riesgo es prácticamente universal, lo que incluye a la población infantil, joven, anciana, enfermos e impedidos de diverso grado. Dichas actividades forman parte de la cotidianeidad, teniendo lugar las 24 horas del día, todos los días en un espacio ilimitado.

De esta manera no se puede excluir a los ineptos y controlar todo el tiempo los comportamientos. Por lo tanto la responsabilidad no recae sobre las empresas o sectores económicos, sino sobre los individuos con una gran variedad de niveles culturales, de instrucción, de comportamiento, de valores, de conocimientos sobre riesgos y de cómo superarlos, de hábitos y de la forma de vida individual y/o familiar.

Las causas por las que ocurren los accidentes no están bajo el control absoluto de algún sector específico que sea el responsable de la seguridad de las personas. La seguridad se debe trasladar a la víctima, criterio que lleva a que los enfoques preventivos estén dirigidos a tratar de modificar a las personas, en detrimento de otros criterios que buscan actuar sobre factores del medio, como ejemplos se aplican la prevención de accidentes en medios de transporte como aviación, tren y la industria.

El tratar de evadir los riesgos de accidentes en el tránsito, en el hogar o el lugares públicos, según sea el caso, puede hacer que aumente la exposición a los riesgos en otro ámbito. Así, la inseguridad en el uso de la vía pública por parte de las personas, lleva a un incremento en la permanencia en el hogar, no siempre apropiado para permitir sus actividades de juego y exploración, que es indispensable para su desarrollo normal.

Queremos resaltar que la diversidad de ámbitos en que ocurren los accidentes y la falta de un sector responsable, la información que permitiría el conocimiento de su volumen y características se hace difícil de obtener. Estas consideraciones llevan, entre otras cosas, a que el sector salud del que todos los médicos formamos parte, debe asumir un rol más diversificado en la prevención primaria del problema y que deba buscarse una participación activa de la comunidad en los programas respectivos.

A continuación se revisarán los mecanismos más comunes de lesiones por movimiento que son las responsables de la mayoría de las muertes por trauma en nuestro país al igual que en muchos otros, resaltando las lesiones potenciales que se pueden asociar y de esta manera poder tener un alto índice de sospecha de las lesiones ocultas.

LESIONES POR MOVIMIENTO(ENERGÍA CINÉTICA)

1. Desaceleración frontal rápida

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2. Desaceleración vertical rápida. 3. Penetración por proyectil.(Cuadro 5).

CLASIFICACION DE LOS ACCIDENTES.Los accidentes se pueden clasificar de acuerdo a su mecanismo, lugar de ocurrencia, a la actividad realizada por quien lo sufre o al tipo de lesión resultante.El análisis de los factores de riesgo según el tipo de accidente, consiste en acotar el enfoque presentado de manera general a un universo más definido de hechos. Así, como los factores de riesgo influyen en determinados pasos de la historia natural del accidente, cada factor de riesgo puede ser analizado también en su desarrollo histórico, buscando comprender las causas que lo determinan, ya que estos son factores de riesgo a su vez.De tal manera que aquello que favorece las altas velocidades es un factor de riesgo, igual que la velocidad en si. De esta manera pueden identificarse eslabones atacables en la cadena de la causalidad, a fin de modificarlos o evitarlos y poder prevenir los accidentes. Dichos eslabones no necesariamente son los más inmediatos al accidente, así como tampoco es indispensable que reflejen de forma sistemática aquellos factores hallados con mayor frecuencia en el análisis causal. En el mundo, la mortalidad por accidente constituye 10% del total de muertes. En América la mortalidad por accidente ocupa la sexta causa general. Los accidentes de tránsito conforman el grupo más importante de eventos a considerar. En América Latina son la causa de un 40 - 60% de la mortalidad accidental y por cada fallecido hay 100 lesionados, de los cuales diez requieren hospitalización con nueve días de estancia en promedio.En nuestro país, la distribución de las causas de acuerdo a 1998, correspondió a los accidentes de tráfico, los ahogamientos seguidos de las caídas accidentales, y envenenamientos, las lesiones por arma de fuego así como sumersiones (Cuadro 3) (Fig. 3 y 4).En México, la mortalidad por accidentes de tránsito de vehículo de motor fueron la principal causa de muerte, representando 39.5% del total. Durante el periodo de 1994-1997 ocurrieron 303,679 accidentes de los cuales se presentaron 173,498 lesionados y 24,642 muertos, con una tasa de letalidad de 14.2 por cada 100 lesionados. En 1998 se reportaron 35,525 muertos correspondiendo 8.3% del total de defunciones. Para 1999 se reportaron 35,158 fallecidos por esta causa.

De acuerdo al total de vehículos circulantes en las carreteras federales, la incidencia de accidentes fue de 439 por cada 100,000 vehículos y la Tasa por 100, 000 habitantes mortalidad exclusiva por esta causa fue de 36 defunciones por cada 100,000 vehículos (Fig 5

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Cuadro 2. Mortalidad por accidentes según grupos de edad. México,1994 y 1998______________________________________________________________________________Edad Defunciones Tasa*(años) 1994 1998 1994 1998

< 5 3,341 3,216 28.3 29.1

5-14 2,727 2,631 12.6 11.8

15-64 24,770 23,351 46.3 39.7

65 y más 5,962 5,861 162.3 132.2

TOTAL 37,234 35,517 41.4 36.7______________________________________________________________________________Fuente: Mortalidad 1984-1998. DGEI. SSA.

Los accidentes de tránsito se analizan de acuerdo a sus distribuciones típicas: tiempo, espacio, personas, accidentes y según cada uno de los integrantes de la tríada epidemiológica.

En 1998 los accidentes generaron 1'179,237 años de vida potencialmente perdidos (AVPP), que representaron 14.3% del total de años perdidos, proporción que rebasa por sí misma la suma de los años perdidos por las tres primeras causas de mortalidad.

La prematuréz de la muerte se refleja en el promedio de edad de 36.8 años (Cuadro 4).

Cuadro 3. Mortalidad por accidentes. México, 1998___________________________________________Vehículos de motor 32.5%Ahogamiento y sumersión 8.2%Caídas accidentales 6.1%Envenenamiento accidental 3.1%Proyectil de arma de fuego 2.0%Las demás 48.1%

Total 100% ____________________________________________

Fuente: Mortalidad 1998.

Los accidentes en el grupo de trabajadores son uno de los principales rubros por los cuales se generan incapacidades temporales, de acuerdo al IMSS. durante 1998 se registraron 405.656 accidentes de trabajo (incluyendo los accidentes de trayecto) los cuales produjeron un poco más de 9 millones de días de incapacidad temporal que resultaron en una erogación de

$ 671,217,460.00 causa de lesiones no intencionales en pacientes geriátricos, considerándose como la población mayor de 60 años, que tienden a responder a las lesiones menos favorablemente y con frecuencia tienen un desenlace fatal, aún cuando el daño no sea tan grave.

Los grupos etáreos más propensos al riesgo de accidentes son los jóvenes que constituyen la población económicamente activa, sostén de una familia de una sociedad y de un país, y los niños que con la hiperactividad y curiosidad propias de su edad, descuido y en algunos casos víctimas de maltrato son más vulnerables.

Las clases económicas menos favorecidas, con actividades caracterizadas por pocas o nulas medidas de seguridad, la necesidad de transportarse en vehículos obsoletos o en mal estado, el uso de aparatos electrodomésticos deteriorados, el hacinamiento, alcoholismo, drogadicción y un medio social agresivo incrementan el riesgo de producir o sufrir una lesión.

El efecto de este problema de salud, comienza a ser evaluado por sus repercusiones económicas y sociales, vislumbrándose un grave problema de salud pública, con soluciones a corto, mediano y largo plazo y lo más importante es que puede y debe prevenirse.

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Por las razones antes expuestas la Secretaría de Salud, el 2 de marzo de 1998, reinstaló el Consejo Nacional para la Prevención de Accidentes que dentro de una de sus estrategias de trabajo para ayudar a resolver el problema a corto y mediano plazo está la actualización y capacitación médica del personal involucrado en la atención del paciente accidentado con el fin de reducir la mortalidad y discapacidad resultante.

La creación de un Sistema de Atención Médica Integral del Paciente Accidentado con profesionales específicamente capacitados y organizados para tal fin, fortalecer la investigación operativa en el área y en materia jurídica, para realizar una revisión de las normas y de los reglamentos para la previsión, control y atención de lesiones.

Por el momento el esquema de actuación del personal operativo involucrado en la atención del paciente accidentado, constituye el inicio de la solución a corto plazo en este grave problema de salud pública mundial, ya que la atención inmediata y adecuada del estado de gravedad del paciente accidentado que pone en riesgo su vida o condicionan una mala o deficiente atención en las fases pre, intra y posthospitalaria, una discapacidad permanente puede modificarse sustancialmente mediante una adecuada valoración inicial, atención oportuna definitiva y rehabilitación precoz.

ASISTENCIA MÉDICA

"La organización de la asistencia debe basarse el conocimiento de las causas de mortalidad y su distribución en el tiempo, desde la producción del evento traumático hasta la incorporación de la víctima a la vida social activa”.En la actualidad se dispone de diversos cursos que revisan aspectos relativos a la atención inicial del paciente accidentado:

1. "Curso Avanzado de Apoyo Vital Prehospitalario en Traumatismos (PHTLS, Prehospital Trauma Life Support).

2. Curso Avanzado de Apoyo Vital al Trauma (ATLS, Advanced Trauma Life Support).3. Curso Europeo de cuidados del Trauma (EATS, European Trauma Care Course).4. Curso de Trauma para Médicos Rurales (RTC Rural Trauma Course)5. Basic Trauma Life Support (BTLS) del Sistema Médico de Emergencias, de origen Cana-

diense.

Cuadro 4. Años de vida potencialmente perdidos. México, 1998._________________________________________________________Causa Defunciones Tasa* EPM** AVPP*** %AVPP

Enf. delCorazón 68,677 71.1 72.6 365495 4.4

Tumoresmalignos 52,670 62.0 62.0 600219 7.3

DiabetesMellitus 41,832 43.3 66.5 288902 3.5

Accidentes 35,517, 36.8 36.8 1'179,237 14.3

Homicidios 13558 14.3 34.0 462,188 5.7________________________________________________________

*Tasa por 1 00, 000 habitantes** Edad promedio a la muerte***Años de vida potencialmente perdidos.

Fuente: DGI. SSA.

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Cuadro 5. Costos de los accidentes, 1999.

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Carreteras Federales

$ 1,513'826,760.00

Accidentes de Cruz Roja

Trabajo y trayecto Mexicana

$5'497,770,740.00 $ 50'299,000.00

Magdalena de las Salinas $ 437'423,678.00

Lomas Verdes $ 434'1 54,33 1. 00

IMSS Urgencias Traumatológicas $ 106'651,165.00

Nuevo León N° 21 $ 396'608,339.00

Puebla $ 194'322,165.00

La correcta valoración y tratamiento inicial del paciente accidentado ha sido desde 1985 estandarizada por el Colegio Americano de Cirujanos, aceptada universalmente por la comunidad científica debido a su sencillez, siendo su objetivo el diagnóstico y tratamiento de las lesiones del paciente por orden de importancia, para lograr la reanimación eficaz y estabilización del enfermo en estado crítico, mediante un rápido examen inicial, identificando y tratando las posibles lesiones vitales, para continuar con un reconocimiento más exhaustivobasado en la inspección, palpación y auscultación que permita, con un análisis pormenorizado de la cabeza a los pies, la valoración y el tratamiento de las lesiones no vitales.

EPIDEMIOLOGÍA

En México las lesiones no intencionales representan la cuarta causa de mortalidad general, después de las cardiopatías, de los tumores malignos y la diabetes mellitus, constituyendo 11.9% de todas las defunciones registradas en 1999, ocupando el primer lugar por grupos de edad del primer año a los 64; lo que representa que cada 15 minutos fallece una persona por esta causa. Las agresiones (homicidios) y las lesiones autoinflingidas (suicidios) ocupan el lugar nueve y 18 respectivamente. Los homicidios son la segunda causa de muerte de los 15 a los 32 años de edad, ocurriendo 1.5 fallecimientos por esta causa cada hora. Los suicidios son la cuarta causa de muerte de los 15 a los 24 años, representando un fallecimiento cada tres horas (Fig. 2).

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La mortalidad por accidentes de acuerdo a edad y sexo permiten comprobar que afectan principalmente a los niños, jóvenes y ancianos (Cuadro 2).Las variaciones por edad se deben a la incidencia de algunos tipos de accidentes-, tráfico y caídas.La mortalidad es mayor en el sexo masculino en 75%. La razón hombre mujer es de 3.5 a 1.Como causa de mortalidad, los distintos tipos de accidentes tienen una incidencia que varia según el país y en un mismo país a través del tiempo de manera estacional. No existen muchos estudios que permitan comparar estas afirmaciones en realidades diferentes.

Secretaria de Salud. Dirección General de Estadística e Informática.Resultados de investigaciones realizadas por el Instituto Nacional de Salud Pública durante las últimas dos décadas, arrojan que en México las lesiones provocadas ocupan el tercer sitio como causa de mortalidad general. Los accidentes constituyen la primera causa de muerte entre los niños, adolescentes y adultos jóvenes. Los accidentes de tráfico causaron más de 15 mil muertes en 1998. El 40 % ocurren en carreteras. El haber ingerido bebidas alcohólicas aumenta en más de diez veces el riesgo de tener una lesión grave o morir a consecuencia de un accidente". Estudios internacionales han mostrado desde hace tiempo que existe una clara asociación entre el consumo de alcohol y los accidentes. En estricto sentido, se considera que el alcohol es un factor en el 20-30% de los accidentes de cualquier índole: en el trabajo, ahogamientos, incendios y, por supuesto, accidentes de tráfico y atropellamientos. En el caso específico de los accidentes de tráfico, se considera que uno de cada seis son resultado del consumo de alcohol y que el 36% de los peatones atropellados los son por la misma causa.Los efectos que se producen: se deterioran las funciones psicomotoras y aumenta la osadía. De hecho, el alcohol afecta varias funciones del cerebro que traen como resultado la interferencia de la coordinación muscular, la reducción de las facultades cognoscitivas y el incremento de los sentimientos de euforia el nivel de alcoholemia está directamente relacionado con la gravedad de las lesiones. El alcohol produce efectos complejos sobre el organismo humano. Por lo que se refiere a los conductores, puede hablarse de una alteración de comportamiento, supravalorando la capacidad de rendimiento y creando una falsa seguridad en si mismo.

La alteración en el sentido de la responsabilidad y la prudencia se combinan de manera peligrosa con una descoordinación del aparato motriz. Disminuyen los reflejos y aumenta el tiempo de reacción frente a un obstáculo hasta un 50%.

Las funciones sensoriales quedan deprimidas y, en el caso de la visión, provocan una serie de alteraciones que redundan en la acomodación ocular, la diferenciación de colores y efectos de deslumbramiento. Provoca también alteraciones en la percepción de la distancia y la velocidad propia y ajena. Como depresor del sistema nervioso central, lleva pareja una desinhibición que influye sobre las pautas de comportamiento, lo que explica el aumento de las infracciones.

En función de la cantidad de alcohol ingerida, de la graduación y de su peso corporal, el conductor deberá esperar más o menos tiempo antes de usar el vehículo con seguridad.

Para calcular los gramos de alcohol puro ingerido se emplea la siguiente fórmula:

N° de gr. de etanol= (cc x graduación x 0, 81) / 100

Donde los centímetros cúbicos se refieren a la cantidad ingerida; la graduación a la de la bebida consumida y la constante 0,8 corresponde a la densidad del alcohol.

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Según estudios, entre 20 y 50 mg de concentración de alcohol en la sangre, el equivalente de una y media a tres copas de vino para los hombres y de media a dos copas para las mujeres, la habilidad para ver o ubicar el movimiento de faros correctamente disminuye, lo mismo la habilidad para juzgar las distancias. Por otra parte, la tendencia a tomar riesgos se incrementa.

Así, entre más se incrementa el consumo, a 50 y 80 mg de concentración de alcohol en la sangre, de tres a cinco copas, hombres, y de dos a tres, mujeres, la habilidad para juzgar las distancias se reduce aún más. La sensibilidad para identificar las luces rojas y ubicar el movimiento de las luces, prácticamente desaparecen. Las reacciones son lentas y la capacidad de concentración disminuye.

Por supuesto, con un incremento mayor, a 80-120mg de concentración (5-8 copas hombres, 3-5 mujeres) la euforia hace presa de uno y la sobre estimación en las propias habilidades nos lleva a conducir imprudentemente. Se atrofia la visión periférica, fundamental en el manejo, así como la incapacidad de percibir obstáculos y la habilidad para evaluar las dimensiones. Con 120 mg cualquier conductor está expuesto 10 veces más a un accidente que otro cualquiera.

Con estos datos, más el hecho de que el volumen y los trastornos no sólo dependen del volumen de copas que uno se haya tomado en la mesa, sino del estado emocional en que te encuentres y de tu pasado, es difícil determinar cuál es exactamente cuánto puedes beber antes de manejar.

A nivel internacional, el nivel de alcohol permitido es de 80mg de concentración, es decir, de 3 a cinco copas de vino. De hecho el Reglamento de Tránsito del Distrito Federal establece, en el artículo 99 que: "Todos los conductores de vehículos a quienes se les encuentre flagrantemente cometiendo actos que violen las disposiciones del presente Reglamento y muestren síntomas de que conducen en estado de ebriedad ... quedan obligados a someterse a las pruebas para la detección del grado de intoxicación que determine el médico del Juzgado Cívico ante el cual sean presentados." Así mismo, el artículo 100, señala que: "Ninguna persona podrá conducir vehículos ...; si tiene una cantidad de alcohol en la sangre superior a 0.8 gramos por litro o de alcohol en aire expirado superior a 0.4 miligramos por litro. Cuando se trata de conductores de vehículos de carga, la tolerancia disminuye a 0.5 gramos por litro o de alcohol en aire expirado superior a 0.25 miligramos por litro y en los vehículos al transporte colectivo de pasajeros en caso de presentar síntomas simples de aliento alcohólico."

Sin embargo, a raíz del accidente en que murió la Princesa Diana, en el que el chofer que conducía el automóvil en que viajaba había bebido, en muchos países de Europa, se discute la posibilidad de bajar el mínimo en el grado de concentración de alcohol para los conductores.

COLISIÓN POR VEHÍCULO DE MOTOR.

Se incluyen automóviles, motocicletas, vehículos para todo terreno y tractores.La energía cinética del movimiento debe ser absorbida y esta absorción es el componente básico de la producción de la lesión.Las lesiones por movimiento pueden ser: cerradas y penetrantes.El trauma cerrado es más común en zonas rurales y el penetrante en zonas urbanas. Un ejemplo de desaceleración frontal rápida es el choque de vehículo de motor.

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Debemos considerar que durante un choque automovilístico ocurren tres eventos separados:1. Colisión de la máquina.2. Colisión del cuerpo.3. Colisión de órganos.

Ejemplo: un automóvil se impacta de frente contra un árbol a 65 Km. por hora. La apreciación del mecanismo de desaceleración frontal rápida aunado a un alto índice de sospecha debe hacer que consideremos que la víctima puede haberse lesionado:· Cabeza· Columna cervical· Contusión torácica· Contusión miocárdica· Lesión intra abdominal· Lesiones musculoesqueléticas principalmente fractura o luxación de cadera

Para explicar las fuerzas involucradas debemos considerar la Primera ley de Sir Isaac Newton: "un cuerpo en movimiento permanece en movimiento en línea recta a menos que una fuerza externa actúe sobre sí". Esta ley se ejemplifica en un choque automovilístico. La energía cinética del movimiento hacia delante del vehículo es absorbida mientras cada parte del vehículo se detiene súbitamente por el impacto. El cuerpo del ocupante también esta viajando a 65 Km. por hora hasta que se impacta con alguna estructura dentro del vehículo como el parabrisas y tablero. Al advertir este mecanismo, uno puede ver la multitud de lesiones potenciales que pueden ocurrir.Es importante valorar los siguientes puntos:1. Deformidad del vehículo (incidencia de las fuerzas involucradas)2. Deformidad en las estructuras interiores (indica dónde se impactó la víctima)3. Deformidad de la víctima (indica qué partes del cuerpo pudieron ser golpeadas)

Los choques de vehículos de motor ocurren en diferentes formas y cada una se asocia a ciertos patrones de lesión. Las cuatro formas más comunes de choque de vehículos de motor son:1. Colisión frontal2. Colisión por impacto lateral o en hueso en "T" (T-bone)3. Colisión posterior (por alcance)4. Colisión por volcadura

COLISIÓNN FRONTAL

En este tipo de colisión por vehículo de motor, un cuerpo sin sujeción se detiene súbitamente y la transferencia de energía es capaz de producir lesiones múltiples. La mayor parte de las lesiones se producen por el parabrisas, volante y tablero.

Lesiones por parabrisas

Ocurren en los eventos del tipo desaceleración frontal rápida, donde el ocupante sin sujeción se impacta contra el parabrisas. La posibilidad de lesión es grande bajo estas condiciones. Es vital el posible compromiso de la vía aérea y de la columna cervical.Consideremos que si las tres colisiones ocurren por separado debemos apreciar:· Colisión de la máquina: deformidad del frente.· Colisión del cuerpo: impacto del parabrisas en forma de telaraña· Colisión de órganos: golpe-contragolpe del encéfalo, lesión por contusión de tejidos blandos

(piel cabelluda, cara y cuello) así como hiperextensión-flexión de columna cervicalPor el impacto sobre el parabrisas de telaraña y apreciación del mecanismo de lesión, sospechamos las posibles lesiones ocultas en columna cervical. La cabeza golpea el parabrisas lo que resulta en trauma directo sobre la misma, con signos clínicos que incluyen cortaduras, abrasiones y contusiones. Estas lesiones son aparatosas, sin embargo lo más importante es mantener la vía aérea permeable con inmovilización de la columna cervical y evaluar el estado de conciencia.

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Lesiones por el volante

Ocurren con más frecuencia al conductor del vehículo sin cinturón de seguridad en colisión frontal. El conductor puede impactarse también contra el parabrisas. El volante es el arma más letal del vehículo para el conductor sin cinturón y cualquier grado de deformidad del volante (revisar bajo la bolsa de aire colapsada) debe ser tratado con un alto índice de sospecha de lesiones en cara, cuello, tórax y/o abdomen. Los dos componentes de esta arma letal son el anillo y la columna. El anillo es de metal semirrígido cubierto de plástico y unido a un poste fijo e inflexible.

Utilizando el concepto de tres colisiones debemos revisar lo siguiente:· Colisión de la máquina: deformidad del frente· Colisión del cuerpo: anillo deformado-fracturado, columna normal desplazada· Colisión de órganos: tatuaje traumático de la piel

La colisión frontal es totalmente dependiente del área del cuerpo que se impacta contra el volante. Las lesiones pueden ser claramente visibles por trauma directo como laceraciones de boca y mentón, contusiones y equimosis del cuello anterior, tatuajes traumáticos de la pared anterior del tórax y equimosis en abdomen. Estos signos clínicos pueden parecer sutiles o dramáticos y representan la punta del iceberg, ya que los órganos más profundos pueden presentar lesiones ocultas debidas a fuerzas de cizallamiento, compresión y por desplazamiento de la energía cinética. Los órganos susceptibles de lesiones por desgarramiento debido a su fijaci6n ligamentosa son el arco aórtico, hígado, bazo, riñones e intestinos. Con excepción del intestino delgado, estas lesiones son fuentes de sangrado oculto y choque hemorrágico. Las lesiones por compresión son comunes en pulmones, corazón, diafragma y vejiga. La dificultad respiratoria puede estar relacionada a contusión pulmonar, neumotórax, hernia diafragmática o tórax inestable. Una equimosis en la pared anterior del tórax debemos considerarla como una contusión miocárdica que requiere de monitoreo electrocardiográfico.

Las lesiones por volante pueden ser devastadoras y la deformidad del volante eleva el índice de sospecha.

Lesiones por tablero

Son más frecuentes en pasajeros sin cinturón de seguridad. El tablero puede producir una gran variedad de lesiones, dependiendo del área del cuerpo que se impacte, son más frecuentes en cara y rodillas.

Si aplicamos el concepto de colisión dividido en tres eventos:1. Colisión de la máquina: Deformidad del auto.2. Colisión del cuerpo: Deformidad fractura del tablero.3. Colisión de órganos: Trauma facial, golpe-contragolpe del encéfalo, flexión, hiperextensión de columna cervical, contusión de rodilla.

El trauma de rodilla puede representar al igual que la contusión del tórax, la punta del iceberg: las rodillas se impactan sobre el tablero, pudiendo presentar desde una contusión hasta una fractura compuesta, luxación de rodilla, la energía cinética se trasmite hasta la porción proximal del fémur y puede resultar una fractura de fémur o fractura-luxación de cadera. Algunas ocasiones la cadera se impacta sobre el tablero y puede producir una fractura de acetábulo y fractura de pelvis. Estas lesiones producen hemorragia (3,100 ml) que puede llevar a un estado de choque hipovolémico.Los objetos libres dentro del vehículo y los mismos pasajeros pueden convertirse en proyectiles

mortales en un evento de desaceleración frontal rápida.

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COLISIÓN POR IMPACTO LATERAL O T-BONE (HUESO EN “T”).

Es similar a la colisión frontal, con la inclusión del desplazamiento lateral de energía.En base al concepto de las tres colisiones debemos buscar:-Colisión de la máquina: Deformidad primaria del auto, revisar el lado del impacto (conductor-pasajero).-Colisión del cuerpo: Grado de deformidad de la puerta (deformidad de los brazos de descanso, puerta doblada hacia adentro o hacia fuera).-Colisión de órganos: Múltiples lesiones.

Lesiones más comunes:* CABEZA: Golpe-contragolpe debido a desplazamiento lateral.* CUELLO: Lesiones por desplazamiento lateral que van desde desgarros musculares cervicales hasta subluxación con déficit neurológico. * HOMBRO Y BRAZO: Múltiples lesiones desde contusiones, luxaciones, fracturas, fractura-luxación de la cintura escapular y extremidad torácica.* TÓRAX-ABDOMEN: Lesiones por contusión directa por hundimiento de la puerta o por otro pasajero (desde contusión hasta tórax inestable, lesiones de órganos sólidos y huecos intra abdominales)* PELVIS-PIERNAS: Los ocupantes del lado del impacto por lo general presentan fractura de pelvis, cadera o fémur (fracturas, luxaciones, fracturas-luxación)

COLISIÓN POR IMPACTO POSTERIOR.

En la forma más común de impacto posterior, un auto estacionado es golpeado por otro que está en movimiento. Otra variable es un auto a una velocidad menor puede ser impactado por detrás por otro con mayor velocidad. La aceleración súbita produce un desplazamiento posterior del ocupante y posiblemente hiperextensión de la cabeza principalmente si el respaldo de la cabeza no está colocado adecuadamente.Puede haber también una desaceleración frontal rápida si el auto súbitamente golpea algo de frente o si el conductor frena repentinamente. La posibilidad de lesión de columna cervical es muy alta así como las lesiones asociadas por desaceleración.

VOLCADURA

En una volcadura, el pasajero puede ser impactado desde cualquier dirección y varias veces por lo que las posibilidades de lesión son muy altas. Las lesiones por carga axial de la columna aumentan con este tipo de colisión. El personal paramédico que asiste a este tipo de lesionados para extracción y transporte deben evaluar las lesiones del vehículo que se volcó (toldo hundido, deformidades de postes, etc) y que las lesiones sufridas son letales. Existe una mayor probabilidad de que los ocupantes salgan expulsados. Los ocupantes expulsados tienen 25 veces más probabilidad de morir.

SISTEMAS DE SUJECIÓN DE PASAJEROS.

El cinturón de restricción en tres puntos o cinturón de seguridad cruzado sobre el pecho asegura de mejor manera el cuerpo que el cinturón de regazo solo. El tórax y la pelvis están asegurados, por lo que las lesiones que amenazan la vida son menos comunes. La cabeza no está asegurada por lo que el cuello está sujeto a fuerzas que lo pueden lesionar.Las bolsas de aire (restricciones pasivas) reducen las posibilidades de lesión en la mayoría de las colisiones, pero no en todas las situaciones. Las bolsas están diseñadas para inflarse desde el centro del volante y el tablero para proteger a los ocupantes en caso de un accidente por desaceleración frontal. Las bolsas de aire protegen cara, cuello y tórax. Las bolsas de aire se desinflan inmediatamente, sólo protegiendo contra un impacto. Las bolsas de aire no previenen los movimientos "hacia abajo y por debajo", así que los conductores altos pueden impactarse con sus piernas y sufrir lesiones de dichas extremidades, pelvis o abdomen. Debe valorarse rutinariamente

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las condiciones del volante, ya que la bolsa lo cubre y en caso de presentar deformidad, pueden pasar desapercibidas lesiones del ocupante.

LESIONES ASOCIADAS A COLISIONES.

Los choques automovilísticos constituyen el otro aspecto primordial, debido a que también son capaces de producir una gran cantidad de lesiones y ocupan un lugar preponderante en las estadísticas de atención en los centros hospitalarios. De nueva cuenta, la conclusión es que la gran mayoría pueden prevenirse ya que una gran parte fueron provocados por conductores en estado de ebriedad, que no respetan el reglamento ni las señales de tránsito, o que toman la calle como pista de carreras, pudiendo causar lesiones que van desde muy simples hasta la muerte.Los materiales con que se fabrican hoy en día los automóviles los hacen más compactos, ligeros y potentes para la carrera, pero también los hace más vulnerables a los impactos y con ello a sus ocupantes.Dependiendo de factores tan diversos como el tipo de vehículos involucrados en el accidente, el número de ocupantes, el uso de cinturones de seguridad, la velocidad, etc., las lesiones producidas pueden ser pequeñas o graves, que pongan en riesgo la vida.La interacción entre el paciente y el vehículo depende del tipo de colisión; cinco colisiones representan los posibles tipos de lesión: Frontal, lateral, posterior, angular y la volcadura del automóvil.

IMPACTO FRONTAL

En este caso, el movimiento hacia delante del tórax sobre las extremidades puede causar estas lesiones: Fractura-luxación del tobillo

Luxación de la rodillaFractura de fémurLuxación de la caderaImpacto de la cabeza con el parabrisas

IMPACTO LATERAL

Adicionalmente a las lesiones del impacto frontal, pueden ocurrir lesiones por comprensión al tórax y pelvisLesiones internas

IMPACTO POSTERIORPor hiperextensión de las estructuras que soportan el cuello, se produce una lesión cervical.

ANGULAR

El impacto produce una variación de los patrones de lesiones antes descritos.

VOLCADURA

La regla general es que este tipo de colisión produce lesiones más graves porque los movimientos que ocurren durante el volcamiento son más violentos y múltiples.

EXPULSIÓN

En este caso existe mayor riesgo de lesiones graves y ocultas.

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CHOQUES DE MOTOCICLETA.

Los operadores no se encuentran protegidos por una cabina y por lo tanto no tienen dispositivos de sujeción. Cuando el operador es sujeto de una colisión frontal, lateral, posterior o volcadura, su única protección es:

1 . Empleo de maniobras evasivas2. Uso de casco.3. Ropa de protección (ropa de piel, casco y botas).4 . Usar el vehículo para absorber la energía cinética (ej.: arrastrar la motocicleta).

Los cascos previenen lesiones de la cabeza (causa de 75% de las muertes por accidentes en motocicleta), sin embargo, no protegen la columna. El operador con frecuencia sale expulsado y se lesiona cabeza, cuello y extremidades. Debe valorarse la deformidad de la motocicleta, la distancia del derrapamiento y deformidad de los objetos o autos involucrados.

LESIONES PEATONALES.

El peatón arrollado por lo general siempre sufre lesiones internas y fracturas, a pesar de que el vehículo involucrado viaje a baja velocidad. La masa del auto es tan grande que no requiere de gran velocidad para una transferencia de energía. Cuando se trata de alta velocidad los resultados son desastrosos. Existen dos mecanismos de lesión: el primero cuando la defensa del auto golpea el cuerpo y el segundo, cuando el cuerpo acelerado por la transferencia de energía golpea el suelo o algún otro objeto. Un adulto por lo general tiene fracturas bilaterales de piernas, rodillas y algunas otras de acuerdo al segundo mecanismo. Los niños son golpeados por la defensa y pueden presentar lesiones en torso y pelvis, usualmente caen sobre su cabeza en el segundo impacto.

DESACELERACIÓN VERTICAL RÁPIDA.

El mecanismo de las caídas es la desaceleración vertical. Los tipos de lesión dependen de tres factores que deben ser identificados:

1. Distancia de la caída2. Área anatómica impactada3. Superficie de impacto

Los grupos más expuestos son los adultos y niños menores de cinco años. Las lesiones de la cabeza son más frecuentes en los niños porque es la parte más pesada y se impacta primero. Los adultos intentan caer sobre sus pies, por lo que puede intentar controlar el impacto. La víctima usualmente impacta primero sobre sus pies, luego cae hacia atrás sobre los glúteos y sus manos extendidas. Esta clásica caída de "salto del amante" o "salto de Don Juan" ocasiona lesiones potenciales:1. Fractura de pies y piernas2. Lesiones de la cadera y pelvis3. Carga axial en la columna lumbar y cervical4. Fuerzas de desaceleración vertical hacia los órganos5. Fractura de muñecas

Entre mayor sea la altura, mayor es la probabilidad de lesión. La densidad de la superficie y la irregularidad de la misma también influyen en la probabilidad de que la lesión sea grave.

PENETRACIÓN DE PROYECTILES.

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Muchos objetos son capaces de producir lesiones penetrantes, incluyendo cuerpos extraños lanzados, hasta las armas blancas y proyectiles de arma de fuego.Las lesiones por arma blanca dependen del área anatómica penetrada, la longitud de la hoja y el ángulo de penetración. Una herida penetrante en abdomen superior puede lesionar órganos torácicos y las lesiones penetrantes por debajo del cuarto espacio intercostal pueden penetrar en el abdomen. No deben retirarse inmediatamente si están incrustadas.En las lesiones por arma de fuego (pistolas, rifles y escopetas), se debe tratar de investigar:1. Tipo de arma2. Calibre3. Distancia del disparo

Los factores que contribuyen al daño tisular:1. Tamaño del proyectil. Entre más grande sea el calibre, mayor la resistencia y más grande el

trayecto.2. Deformidad del proyectil. La nariz hueca y suave se aplasta al impacto, lo que resulta en una

mayor superficie involucrada.3. Semicamisa. La camisa o recubrimiento se expande y se agrega a la superficie.4. Tumbo rodamiento (tumbling). Causa un trayecto más ancho de destrucción.5. Desviaci6n (yaw). El proyectil puede oscilar vertical o horizontalmente con respecto a su eje,

lo que ocasiona una superficie más grande frente a los tejidos.

Composición de la herida:1. Herida de entrada2. Herida de salida3. Herida interna o trayectoria

No todas las heridas de entradapresentan orificio de salida y en algunas ocasiones pueden existir varios orificios de salida debido a la fragmentación del proyectil o de hueso, generalmente la herida de salida es más grande y tiene bordes mal definidos e irregulares. Los proyectiles de baja velocidad ( < 2000 pies / seg.) produ-cen lesión tisular debido al contacto del proyectil. Las de alta velocidad producen daño por contacto tisular y transferencia de la energía cinética a los tejidos adyacentes. El daño se relaciona con:- Ondas de choque- Cavidad temporal: que es 30 a 40 veces el diámetro del proyectil y crea inmensas presiones

tisulares.- Pulsación de la cavidad temporal, que crea cambios de presión en los tejidos adyacentes.

El daño producido es proporcional a la densidad del tejido (los huesos y el hígado están más expuestos debido a la alta densidad).En las heridas por escopeta, la lesión está determinada por la energía cinética al momento del impacto, la que está influenciada por:1. Pólvora2. Tamaño de las municiones (perdigones o postas)3. Diámetro de la boca del cañón.4. Distancia al blanco.

La velocidad y la energía se disipan rápidamente conforme se recorre la distancia. A 346 metros la velocidad es la mitad de la que tenia de inicio a nivel del cañón.

LESIONES POR EXPLOSIÓN.

El mecanismo de lesión por explosión se debe a tres factores:1. Primario: explosión inicial u onda expansiva

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2. Secundario: la víctima es golpeada por material propulsado por la fuerza de la explosión.3. Terciario: el cuerpo es arrojado y se impacta contra el suelo o contra otro objeto.Las lesiones debidas a la onda expansiva primaria afectan casi exclusivamente a los órganos que contienen aire. El sistema auditivo usualmente cursa con ruptura de la membrana timpánica. Las lesiones pulmonares pueden incluir neumotórax, hemorragia parenquimatosa, y especialmente, ruptura alveolar. La ruptura alveolar puede causar émbolos de aire que pueden manifestarse con síntomas extraños del sistema nervioso central. Las lesiones del tracto gastrointestinal pueden variar desde contusiones leves intestinales y gástricas hasta ruptura franca. Siempre debe sospecharse lesión pulmonar en una victima de lesión por explosión.Las lesiones debidas a factores secundarios son similares y las lesiones terciarias son casi las mismas que las esperadas al ser expulsado de un vehículo.

Prevención y protección.

Conociendo las causa de los accidentes de tráfico, tenemos la base para plantear su prevención y la de sus secuelas.

Prevenir el accidente es evitar que ocurra, por ello es necesario que las principales medidas de prevención estén encaminadas al factor de riesgo responsable de más del 90% de los accidentes de tráfico: el factor humano, fomentando la conducción responsable y la educación vial.

Es importante el respeto de los límites de velocidad, adelantar en lugares permitidos, respetar las distancias de seguridad, no consumir alcohol u otras drogas en caso de tener que conducir, y si se acusa cansancio, parar hasta recuperarnos.

Como norma general y siempre que el destino final del viaje esté a más de media hora de trayecto, se recomienda parar 20 minutos cada cuatro horas de conducción continuada, o 15 minutos cada tres horas, o 10 minutos cada dos horas.

Debemos aceptar que nadie tiene la patente de la seguridad y que hay que saber parar a tiempo. Pero evidentemente, también tendremos que aplicar medidas de protección para evitar lesiones en caso de que el accidente se produzca, como puede ser la utilización de casco por conductores y pasajeros de vehículos de dos ruedas, y en los automóviles sillas portabebés, cinturones de seguridad por todos los ocupantes del vehículo, mecánica en óptimas condiciones, y seguir las recomendaciones clásicas de no distraer al conductor, evitar comidas copiosas, no consumir alcohol u otras drogas, etc.

Por último, queda otro tipo de medidas de seguridad que son totalmente pasivas, es decir, pertenecen a las características del vehículo y funcionan automáticamente en caso de colisión. Nos estamos refiriendo a medidas como las bolsas de aire (air bag) barras de protección laterales, frenos antibloqueo, etc. que deben tenerse en cuenta en el momento de la adquisición. Estas medidas de seguridad todavía son optativas en la mayoría de automóviles, incrementando el coste de los mismos y dificultando por tanto su disponibilidad a un importante sector de la población. Probablemente una mayor valoración social de estas medidas de protección contribuirían a que las ofertas de vehículos sean más universales y asequibles.

Es importante recordar que los vehículos comparten espacio urbano con los peatones. Unos y otros deben de tenerse mutuamente en cuenta y respetar las normas de circulación y seguridad vial. Es fundamental enseñar estas normas a los niños, pero también, que cada conductor sea consciente de la vulnerabilidad de los peatones y especialmente de los niños y ancianos.

Prevención de accidentes de trafico

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programa

Medidas preventivas

Comprende aquellas medidas que tienen por objeto evitar que el accidente se produzca. Actúan:

Sobre el conductor:

- Educación vial.- Prevención de la fatiga. - Desvincular el consumo de alcohol y conducción.- Adecuada selección de conductores. - Vigilancia policial y sanciones.

Sobre el vehículo:

- Mantenimiento y limpieza.

Sobre el ambiente:

- Mejora de la red viaria.

Desde los servicios socio-sanitarios se puede intervenir, fundamentalmente en los apartados de educación vial, prevención de la fatiga, información sobre los efectos negativos del alcohol sobre la conducción y efectos secundarios de fármacos, así como concienciar a los conductores de que las fallos mecánicos implicados en los accidentes de tráfico son fundamentalmente, ruedas desgastadas y disminución de la visibilidad (por cristales sucios y luces deficientes).

Medidas de protección

Su objetivo es tratar de conseguir que las lesiones que se produzcan en un accidente sean lo más leves posible, o lo que es lo mismo proteger al individuo, pare que no se produzca daño o que en caso de producirse este sea mínimo. Entre las medidas protectoras hay que diferenciar entre las activas, en las que interviene la voluntad de la persona, y las pasivas, que dependen del vehículo. Entre las activas incidiremos especialmente en:

- Uso del cinturón de seguridad. - Empleo de casco por motoristas. - Utilización de sillas portabebés. - No llevar objetos en la bandeja trasera del automóvil. - No viajar con los animales en el mismo habitáculo del conductor.

Entre las medidas de protección pasivas están el air-bag, barras de protección, etc. que será conveniente tener en cuenta en el momento de escoger nuestro vehículo.

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Introducción

En la actualidad, los accidentes de tráfico son un problema de salud de proporciones epidémicas. Cerca de 700.000 víctimas mortales y más de 15 millones de heridos cada año en el mundo conceden a los accidentes de circulación un dramático protagonismo en los índices de mortalidad.

Los accidentes se ven favorecidos por una constelación variada y compleja de circunstancias, pero todos los estudios evidencian que el comportamiento humano es, de todos, el elemento más determinante y el que con mayor frecuencia provoca la ocurrencia del accidente. La edad, la experiencia y el consumo de drogas o alcohol, aparecen estrechamente ligados a la siniestralidad, muy por encima de otros factores como los ambientales o los mecánicos.

es imprescindible un proceso de toma de conciencia y de modificación de determinadas actitudes sociales, que por su "tolerancia" hacia la infracción de las normas de circulación o, en general, hacia la conducción arriesgada, facilitan las conductas individuales que contribuyen a la producción de accidentes. Es necesario, subrayar la vinculación de los accidentes de tráfico a factores que son susceptibles de ser modificados, y rechazar por tanto de manera radical, una visión con frecuencia demasiado "fatalista", acerca de la inevitabilidad del accidente.

Los accidentes se ceban muy especialmente entre la población más joven, ya que la mitad de las víctimas son jóvenes y adolescentes. La importancia de los accidentes en los grupos de edad más jóvenes, que en un alto porcentaje se encuentra todavía dentro del sistema educativo, hace urgente la incorporación de la seguridad vial, especialmente en educación secundaria, sin descuidar la formación en educación primaria, que nos ofrece la posibilidad de preparar a la población infantil, en valores que prioricen la seguridad y les ayuden a afrontar sus capacidades de conductores de una manera responsable. Son tareas educativas, cuestionar la competitividad, evitar que se identifiquen determinadas "destrezas" que implican riesgos graves para la propia vida, o para la vida de otros con cualidades que otorgan prestigio; trabajar por eliminar el todavía alto grado de "tolerancia" hacia las infracciones a las normas de circulación; desvincular valores ampliamente aceptados, como la independencia, el dinamismo, la eficacia, etc., con conductas de riesgo como la velocidad excesiva; concienciar respecto a la gravedad de los posibles daños asociados a la conducción arriesgada, ya sea medida en su resultado más dramático (muerte), como en la de secuelas derivadas por las lesiones ocurridas y sus posibles consecuencias de pérdida de autonomía personal (paraplejía y otras secuelas), favorecer la utilización de medidas de protección que han demostrado su eficacia, para disminuir la gravedad de las lesiones como utilización de casco, cinturón de seguridad, bolsas de aire,...

Es evidente, que implica además a todos los sectores sociales y que el proceso educativo será poco efectivo si no se acompaña de un contexto social de apoyo. Concluyendo, los accidentes de tráfico son un problema de salud importante, especialmente entre los jóvenes (la mitad de las víctimas son jóvenes y adolescentes), que solo podremos atajar con un compromiso activo en la prevención del que ya es el mayor problema de salud pública de nuestra sociedad.

BIBLIOGRAFÍA

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