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Nota Mnima de Aprobacin: 60 %
Asistencia mnima: 75 %
En caso de aprobar el curso
Diploma de Aprobacin
Nota: en caso de no aprobacin Diploma de Participacin
Concurrir a las clases y a las dems actividades que se
han comprometido.
Cumplir con los horarios de inicio de las clases.
Debe mantener un comportamiento adecuado como
asistente a la actividad de capacitacin.
No fumar en lugares donde se desarrolla la actividad de
capacitacin.
No presentarse a las actividades o a las dependencias
administrativas en estado de ebriedad, o bajo la influencia
de sustancias psicotrpicas.
Abstenerse de ejecutar actos de discriminacin racial,
religiosa, sexual, poltica o de otra ndole.
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Da 1
Mdulo I Introduccin a la Investigacin de Incidentes
Mdulo II Proceso de Investigacin Objetivos y Herramientas de un Proceso de Investigacin
Los Siete Pasos de la Investigacin
Da 2
Ejercicios Prcticos
El Objetivo de este entrenamiento, es capacitar a los responsables de liderar los procesos de investigacin de incidentes y accidentes, de forma que puedan tener las herramientas necesarias (competencia) para llevar a buen trmino un proceso de investigacin, participando en todo este proceso. Los participantes sern capaces de identificar las condiciones latentes y fallas activas dentro de la Organizacin. Durante este Curso los alumnos reconocern la necesidad de una investigacin y sern capaces de entender y aplicar la Metodologa de Anlisis de Causas de Incidentes, e identificar las Defensas Ausentes o Fallidas, Acciones Individuales / Equipo, Condiciones de la Tarea / Entorno y Factores Organizacionales. A su vez comprendern la importancia de establecer recomendaciones, que corrijan las Defensas Ausentes o Fallidas y Factores Organizacionales identificados, con el objetivo de evitar la recurrencia del incidente.
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Contexto
Propsito
Modelo Reason, desarrollado por el psiclogo y experto en error humano, Profesor James Reason
Provee un proceso para identificar lo que condujo al evento a fin de que las acciones correctivas y preventivas puedan ser implementadas para prevenir la recurrencia de un incidente. La presente metodologa se basa en el modelo de Causalidad desarrollado por James Reason.
Accidente: Evento no deseado que origina una fatalidad, enfermedad profesional, lesin, dao al medio ambiente, dao o otra prdida.
Incidente: Un evento que origina un accidente o tiene el potencial de originar un accidente. Un incidente en el cual no se origina una lesin, enfermedad, dao u otra prdida es clasificada tambin como un cuasi-prdida. Los incidentes consideran las cuasi prdidas.
Acc
iden
te
Inci
den
te
Lesin Seria o Grave 1
Lesin Menor 10
Accidente con dao a la propiedad
30
Incidentes sin lesin o dao
600
Ref. Liderazgo Prctico en el Control de Prdidas, Frank Bird
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El objetivo de esta directriz es sistematizar la normativa interna de reportes, investigacin, atencin mdico-legal de los accidentes y estadsticas, facilitando con ello su comprensin, aplicacin y control. Adicionalmente, el Proyecto de Seguridad y Salud Ocupacional PESSO estableci la necesidad de contar con un modelo corporativo de investigacin y con un modelo de aprendizaje para la aplicacin de las medidas correctivas y preventivas que se determinen en la investigacin.
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No puede ser erradicado o eliminado .. errar es de humanos
Es parte de nuestro proceso de aprendizaje
Debe ser anticipado
Los sistemas productivos debe estar preparados para errores
No deben confiarse 100% al desempeo humano
Condiciones de la
Tarea / Entorno Acciones Individuales
o de Equipo
Defensas Ausentes /
Fallidas
INCIDENTE
Factores
Organizacionales
Peligro
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Gestin Preventiva Evitar la Ocurrencia Desarrollo de Controles
Evitar la Recurrencia Revisin de Controles
Asegurar el lugar / Nombrar Equipo
2. Planificacin de la Investigacin
3. Recopilacin de Datos
4. Organizacin de Datos
5. Anlisis Causal
6. Acciones preventivas y correctivas
7. Reporte de Hallazgos
1. Acciones Inmediatas
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Hay cosas que deben hacerse inmediatamente despus del incidente. 1) Tomar en Control en el Lugar de los Hechos 2) Respuesta de Emergencia. Procurar atencin de primeros auxilios y solicitar
ayuda de emergencia. 3) Asegurar el lugar
Controlar accidentes potenciales secundarios. Identificar e implementar las acciones correctivas inmediatas para prevenir ms incidentes.
Confirmar la seguridad del lugar NO ALTERAR EL LUGAR DEL INCIDENTE. Identificar fuentes de evidencia en el
lugar de los hechos. Evitar que las evidencias se alteren o sean retiradas. Prueba de Alcohol y Drogas Fotografa, Video, Mediciones, Diagramas, Testimonios, Etc. Documentar acciones de respuesta de emergencia para analizarlas ms
adelante. 3) Comunicacin 4) Realizar una Evaluacin del Nivel del Incidente
Notificar a la Gerencia o Superintendencia correspondiente a travs de formulario nico de reporte que se encuentra en portal corporativo.
Las Acciones Inmediatas son tomadas por el Gerente, Supervisor o Lder del rea
donde ha ocurrido el Incidentes.
1. Tomar el control en el lugar de los hechos. 2. Procurar atencin de primeros auxilios y solicitar ayuda de
emergencia 3. Controlar accidentes potenciales secundarios 4. Identificar las fuentes de evidencia en el lugar de los hechos. 5. Evitar que las evidencias se alteren o sean retiradas. 6. Investigar para determinar el potencial de perdida 7. Notificar a los ejecutivos que corresponda.
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El Gerente General o VP de Proyectos, segn corresponda, debe:
Emitir una nota interna con copia a la GSSO Corporativa, con la nominacin de los miembros de la Comisin Investigadora.
CPHS
El CPHS designa sus representantes, y este debe ser igual al n de
representantes de la empresa.
Profesionales
Deben ser profesionales no pertenecientes al rea donde se produjo el incidente.
Pueden ser: Ingenieros Mdicos Periodistas Abogados etc.
Experto en PRP
Debe pertenecer a la divisin y/o rea donde ocurri el incidente
Profesional GSSO
Debe ser designado por la GSSO del Centro Corporativa
Obligatoria para Accidentes Fatales y Opcional para Graves o de Alto Potencial
Perito Externo
De ser necesario por la complejidad del Incidente (debe pertenecer al registro corporativo de expertos externos)
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CPHS
El CPHS designa sus representantes, y este debe ser igual al n de
representantes de la empresa.
Profesionales
Deben ser profesionales no pertenecientes al rea donde se produjo el incidente.
Designado por el Gerente General
Experto en PRP
Debe pertenecer a la divisin y/o rea donde ocurri el incidente designado por la GSSO
Los Miembros del Equipo no deberan estar en una situacin potencial de Conflicto
Asegurar el lugar / Nombrar Equipo
FIN
2. Planificacin de la Investigacin
3. Recopilacin de Datos
4. Organizacin de Datos
5. Anlisis Causal
6. Acciones preventivas y correctivas
7. Reporte de Hallazgos
1. Acciones Inmediatas
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Asegurar el lugar / Nombrar Equipo 1. Explicar a la gerencia el incidente para que tenga una
visin general 2. Crear alcance o lmites de la investigacin 3. Planificar la investigacin a travs de Carta Gantt 4. Instalar Sala de Investigaciones en un lugar donde no
hayan interrupciones 5. Crear Gestin de Documentos 6. Tomar posesin de los datos ya recolectados 7. Acordar sobre fecha lmite esperada para el reporte
I. 2 semanas Eventos de Alto Potencial II. 2 semanas para Graves III. 4 semana para Fatales
Si se requiere mas plazo el Presidente de la Comisin deber remitir una solicitud
formal con Carta Gantt de actividades para aprobacin de la Direccin Corporativa de Seguridad.
2. Planificacin de la Investigacin
3. Recopilacin de Datos
4. Organizacin de Datos
5. Anlisis Causal
6. Acciones preventivas y correctivas
7. Reporte de Hallazgos
1. Acciones Inmediatas
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4P!! O PEEPO P- Posicin P - Personas P - Partes P Papel
Dnde busco las EVIDENCIAS?
Cmo Recolecto las EVIDENCIAS?
Tome Fotografas
Haga Dibujos y bosquejos
Entreviste a testigos
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Aspectos Qu buscar
Ubicacin Posicin en que quedaron personas, equipos, elementos que se cayeron, se dispersaron o proyectaron, se derramaron.
Marcas Lugar y orientacin de rasguos, abolladuras, agujeros en la superficie, en la pintura, en el suelo, en las paredes, los materiales, equipos.
Superficie de trabajo
Condiciones de la superficie de trabajo que pudieron afectar (inclinacin, estabilidad, agujeros o irregularidades, superficie resbaladiza, con baches)
Orden Presencia de residuos, escombros, materiales, herramientas, equipos.
Ambiente Iluminacin, ruido, vibraciones, temperatura, humedad, precipitacin, niebla, hielo, que pudieron influir en la persona o el equipo.
Contaminantes Presentes en el ambiente de trabajo como gases, polvo, vapores, humos, materiales txicos en general, y que pudieron afectar a la persona o al equipo.
Radiacin Energa radiante presente de algn tipo, que pudiera afectar a la persona o el equipo.
Electricidad Electrocucin, descarga, falla de conexin a tierra, relmpago, corte, contacto.
Viento, turbulencia Producida en forma natural o por algn equipo, que pudiera afectar el desempeo.
Aspectos Qu buscar
Turnos Ciclo de trabajo, turno de la persona, horas trabajando
Historia 72 hrs. Antes del incidente, del personal clave.
Psicologa Evale la personalidad, motivacin hacia la seguridad, conflictos, stress, influencias externas, presiones domsticas.
Fisiologa Evale el estado fsico y mental antes del incidente (fatiga, abuso de sustancias, stress fsico, enfermedad, edad y condicin fsica, condiciones del ambiente de trabajo)
Habilidad Evale el entrenamiento, experiencia y competencia para desarrollar la tarea.
Supervisin Determine los niveles y calidad de la supervisin.
Conciencia Estado de conciencia o vigilia, evale el grado de alerta, percepcin de los peligros.
Comunicacin Evale las comunicaciones, si son adecuadas y efectivas
Grupo de Trabajo Evale el grupo de trabajo, forma de repartirse el trabajo, coordinacin entre trabajadores.
Registros Registros de personal, Mdicos, de Capacitacin, de incidentes previos.
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Al llevar acabo las entrevistas se debe:
Identificar Testigos Claves
Definir Tipo de Testigos
Priorizar con quin hablar primero
Entrevistar Individualmente
Permitir a los Testigos llevar la conversacin
Las entrevistas se deberan hacer lo ms pronto posible para prevenir prejuicios
Testigo de Pre-Contacto
Testigo que vio o tiene informacin sobre los evento ocurridos previo al incidente.
Testigo de Contacto
Testigo que vio justo el momento del incidente.
Testigo de Post-Contacto
Testigos que llegaron y tienen informacin sobre los eventos que ocurrieron posterior al incidente.
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1. Presentarse al entrevistado
2. Establecer una relacin de confianza
3. Describir su rol en la investigacin
4. Describir el propsito de la entrevista
5. Preguntar si le permite tomar notas durante la entrevista
Oportunidad Realizar la entrevista lo ms pronto posible despus del incidente
Preparacin La preparacin es esencial para el xito de la entrevista.
Evaluacin de Testigos Priorizar el orden de las entrevistas de los testigos de acuerdo a la disponibilidad o relacin con la ocurrencia.
Lugar/escenario Asegurar que se entreviste a los testigos en un lugar privado sin distracciones, si es posible en el lugar del evento.
Registro de la Entrevista El registro del testimonio del testigo debe reflejar toda la informacin obtenida de manera exacta y completa.
Ayudas Visuales Utilice ayudas visuales como fotografas, bosquejos, etc.
Explicacin del proceso de entrevista
Explique el objetivo de la entrevista, para evitar la intimidacin y mejorar la cooperacin
Escuchar activamente Estar atento y asegurar que su lenguaje corporal refleja su inters
Comunicacin Usar lenguaje cotidiano.
Discutir las recomendaciones para prevenir una recurrencia
Solicitar sugerencias sobre cmo evitar una recurrencia.
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1. De las Gracias al testigo por su tiempo y cooperacin
2. Siempre terminar la entrevista con una nota positiva
3. Mantenga un contacto permanente. Entregue sus datos por si el testigo recuerda algo ms para que lo puedan ubicar.
Recuerdo Libre / Relato
Preguntas Abiertas
Alentando Respuestas / Parafraseando
Preguntas Cerradas (Seleccin Mltiple)
Preguntas Guiadas
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Tipo de Pregunta Ejemplo
Recuerdo libre / relator
Me puede contar que pas el da del Incidente?
Preguntas abiertas Qu estaba haciendo Ud. Al momento del Incidente?
Alentando Respuestas
Ud. Estaba en el reacunteme que como se enterr del incidente.
Parafraseando Ud. Nos ha contado que vio pasar a Juan Perez muy rpido en el monta cargas.
Preguntas Cerradas Estaba Ud. En su 4to da del turno?
Aspectos Qu buscar
Diseo El diseo debe ser adecuado a los requisitos operacionales y las condiciones de uso.
Construccin Equipo conforme a las especificaciones y el diseo.
Inspecciones y Pruebas
Inspecciones y pruebas al da, certificacin cuando se requiera, inspecciones al inicio o recepcin, de pre uso, peridicas
Mantenimiento Programa de mantenimiento de acuerdo a los requisitos del fabricante, mantenimiento al da
Modificaciones Cualquier modificacin debe ser autorizada, previa evaluacin. Las modificaciones no deben afectar negativamente a la seguridad o confiabilidad del equipo.
Daos En los componentes o equipos debido a quemaduras, torsiones, fracturas, marcas de golpes.
Fallas Por sobre carga, tensin excesiva.
Ajustes Ajuste, montaje inapropiado, defectos de fabricacin, templado, tratamiento trmico incompleto, inadecuado. Deficiencias de Lubricacin o tratamiento superficial.
Sustancias qumicas Tome muestras de derrames, observe productos qumicos, neblinas, vapores o otras sustancias presentes en el rea.
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Aspectos Qu buscar
Procedimientos
Analice los procedimientos utilizados para el trabajo, disponibilidad, contenido del procedimiento se ajusta a la tarea, detallan correctamente el trabajo a realizar, establecen criterios de operacin en forma clara, contenidos claros, lenguajes entendible por el operador, procedimientos actualizados, controlados y aprobados
Cultura de la Organizacin
Polticas de la empresa, planificacin de los trabajos, entrega de buenos equipos y herramientas, presiones comerciales u operacionales, estructura organizacional, sistema de administracin de las personas.
Programa de Capacitacin
Sistema de entrenamiento estructurado, para la entrega de las habilidades tcnicas y los conocimientos de seguridad necesarios. Medicin de la efectividad de los programas.
Mecanismos de Control
Sistemas de permisos de trabajo, Reglas, Evaluaciones de Riesgos, Autorizaciones, Especificaciones de compra, Elementos de Proteccin Personal.
Otros Planos, mapas o diseos del rea o equipo, Informes del rea de incidentes previos, acciones correctivas. Sistema de respuesta a emergencias.
Categora de Datos
Informacin a Recolectar
P Personas
P Partes (Equipos)
P Posicin (Entorno)
P Papel (Procedimiento / Organizacin)
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Categora de Datos
Informacin a Recolectar
P Personas
P Partes (Equipos)
P Posicin (Entorno)
P Papel (Procedimiento / Organizacin)
Bob Tena
entrenamiento
para conducir
el montacargas
El montacargas
estaba
operativo?
Dnde estaba
Lisa al momento
de accidente?
Se realiz el
chequeo de Pre-
Uso del
Montacargas?
El Operador
estaba tomando
algn
medicamento?
Hacia que lado
cayeron las
cajas que
transportaba el
montacarga?
Qu especifica el
Reglamento de
conduccin de
montacargas?
Cundo se
realiz la
ltima
mantencin del
montacargas?
Qu labor
realizaba Lisa
al momento del
accidente?
La labor de Lisa
esta
identificada en
el Inventario de
Riesgos?
Asegurar el lugar / Nombrar Equipo
2. Planificacin de la Investigacin
3. Recopilacin de Datos
4. Organizacin de Datos
5. Anlisis Causal
6. Acciones preventivas y correctivas
7. Reporte de Hallazgos
1. Acciones Inmediatas
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Cronograma y 5 Por qu
Provee un marco de trabajo para organizar la informacin y
evaluar si existe informacin contradictoria o faltante.
Ayuda a comprender y seguir en forma lgica los eventos que llevaron al incidente/accidente
Fcil de usar
Puede manejar incidentes muy complejos o simples
Paso 1
Identificar el evento/incidente principal. Corresponde a la descripcin del evento, incluyendo hora, fecha y detalles de donde ocurri el incidente.
Paso 2
Retrocediendo en el tiempo, identificar la secuencia de eventos anteriores al incidente en base a la informacin recolectada a travs de las entrevistas, revisiones de los documentos, inspecciones en terreno, etc. Se identifican los eventos ocurridos antes del incidente.
Paso 3 Avanzar hacia delante en el tiempo desde el evento e identificar la secuencia posterior al evento.
Paso 4
Validacin con el personal directamente involucrado. Una vez que el equipo de investigacin ha definido el cronograma, se debe consultar con el personal directamente involucrado con el incidente, incluyendo los contratistas y personal temporal para verificar que la cartilla del cronograma est correcta.
Este paso es extremadamente importante para asegurar que los resultados del equipo son exactos y crebles.
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13-08-2012 Chofer del
Montacarga del 3Turno al
realizar Inspeccin de Pre-
Uso detecta problema de
los frenos.
14-08-2012 Supervisor
detecta mancha de aceite
en el piso y coloca seal
de Precaucin piso mojado
14-08-2012 Supervisor
habla con Director de
Operaciones el cual le
solicita un trabajo urgente
14-08-2012 Supervisor
asigna tarea urgente a
trabajador nuevo, el cual
no ha completado la
induccin.
14-08-2012 Trabajador
Nuevo sube al
montacarga sin realizar la
Inspeccin de Pre-Uso
14-08-2012 Trabajador
Nuevo una vez cargada la
carga, baja rampla y no
funcionan los frenos.
14-08-2012 Trabajador
Nuevo trata de esquivar a
inspectora de calidad que
estaba agachada en el
piso
14-08-2012 Carga cae
sobre Inspectora de
Calidad, aprisionndole
el tobillo
Use una pared grande
Escriba claramente usando papel de notas (post-it)
Muvalas de acuerdo a los requerimientos
Agregue Fechas/Horas cuando sean conocidos
Insert Photo
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Paso 1
Identifique en el Cronograma los eventos relevantes. Identifique aquellos eventos que no deberan haberse producido o aquellos eventos que se produjeron en forma errnea, y mrquelos en el cronograma.
Paso 2
Para cada evento relevante identificar el por qu ha ocurrido. Se debe comenzar el proceso de los 5 Por Qu preguntando Por Qu?. Continuar preguntando Por Qu? de la respuesta anterior hasta que no se pueda contestar ms la pregunta.
Paso 3
Asegurar que cada tarjeta ha sido discretamente numerada para poder reconstruir la Cartilla de la Lnea de Tiempo y el proceso de los 5 Por Qu.
Paso 4
Cualquier evento o condicin que se presuma requiere mayor investigacin debe estar claramente marcado para que esta informacin sea agregada.
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Asegurar el lugar / Nombrar Equipo
2. Planificacin de la Investigacin
3. Recopilacin de Datos
4. Organizacin de Datos
5. Anlisis Causal
6. Acciones preventivas y correctivas
7. Reporte de Hallazgos
1. Acciones Inmediatas
Revisar los Hallazgos
Identificar los Factores Organizacionales
Identificar las Condiciones de Tarea / Entorno
Identificar las Acciones Individuales / de Equipo
Identificar las Defensas Ausentes / Fallidas
Validar los FO's con el Incidente
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Las Defensas son aquellas medidas diseadas para prevenir o minimizar las consecuencias de errores o violaciones que producen un incidente.
Condiciones de
la Tarea / Entorno Acciones Individuales
o de Equipo
Defensas Ausentes /
Fallidas
INCIDENTE
Factores
Organizacionales
Peligro
Defen
sas A
usente
s /
Fallid
as
Medidas de ltimo minuto
Conciencia
Deteccin
Control y Recuperacin provisional
Proteccin y contencin
Escape y Rescate
No son acciones
1.Qu podra haberse implementado para evitar este incidente (o minimizar las consecuencias), pero que no exista? 2.Qu se haba implementado para evitar este incidente (o minimizar las consecuencias), pero no logro evitarlo?
-
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Zonas de deformacin
Air bag
Frenos anti bloqueo
Sistema de Proteccin de impactos laterales
Estabilidad Dinmica y control de traccin
Seales y alertas de trnsito
Leyes de Trnsito
Conciencia
Control & Recuperacin
Proteccin & Contencin
Escape & Rescate
Deteccin & Advertencia
Alarma de Velocidad
Servicios de Emergencia
El elemento describe al equipo, sistema, proceso de trabajo, medida de control,
procedimiento o atributo que normalmente previene este
incidente o limita sus consecuencias?
Pregunta de Comprobacin
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Montacargas no cuenta con sealtica de No Operar
No Existe Inspeccin de Pre-Uso del Montacargas para Turno 1
Inspector de Calidad no cuenta con Chaleco reflectante
Son errores o violaciones que condujeron directamente al incidente
Las Acciones Individuales /Equipo estn generalmente relacionados con personas que tienen contacto directo con el equipo o material.
Siempre estn comprometidas activamente (alguien hizo o no hizo algo) y tienen directa relacin con el incidente.
Condiciones de
la Tarea / Entorno Acciones Individuales
o de Equipo
Defensas Ausentes /
Fallidas
INCIDENTE
Factores
Organizacionales
Peligro
-
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Deben ser acciones
Debe existir un verbo
Asegurar que es un verbo fuerte
Debe ser una no conformidad
Alguien hizo algo que no debi hacer
Alguien NO hizo algo que debi hacer
1.Qu error o violacin se ha cometido con respecto a un procedimiento o prctica? 2.Quin no hizo algo? O Quin hizo algo que no deba hacer?
Accio
nes I
ndivi
duale
s /
Equip
o
Por qu?, Alguien actu o dej de actuar?, Alguien
permiti o impidi una accin?, Alguien actu en
forma incorrecta?
Pregunta de Comprobacin
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Operador de Montacargas frena sin xito.
Operador de Montacargas turno 3, no identifica el equipo como no operativo.
Operador de montacargas no realiza Inspeccin de Pre-Uso de Equipo
Supervisor da orden de realizar Inspeccin de Pre-Uso despus de realizar trabajo urgente.
Son las condiciones que existan inmediatamente antes o a la hora del incidente que influenciaron en l (en el incidente).
Son las circunstancias bajo las cuales el error y violacin tuvo lugar y se relaciona con las exigencias de la tarea, el entorno de trabajo, la capacidad individual y factores humanos
Condiciones de
la Tarea / Entorno Acciones Individuales
o de Equipo
Defensas Ausentes /
Fallidas
INCIDENTE
Factores
Organizacionales
Peligro
-
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Alientan errores o violaciones
Promueven errores o violaciones
Podra ser un factor humano
Podra ser un factor del entorno de trabajo
Podra ser una complejidad innecesaria para una tarea
Presin de trabajo
Tolerancia de violaciones
1.Qu condiciones de la tarea / entorno motivaron la ocurrencia de las acciones Individuales /Equipo?
Cond
icion
es de
Entor
no /
Tarea
Este elemento describe algo acerca de las exigencias de la
tarea, el ambiente de trabajo, las capacidades individuales o los
factores humanos que propiciaron los errores/violaciones o
redujeron la efectividad de las defensas del sistema?
Pregunta de Comprobacin
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Existe presin por terminar el trabajo en forma oportuna
Frenos del montacargas no funcionan por que el sello no ajusta y se filtr el lquido de frenos.
Existe un cultura de no cumplimiento de los procedimientos de la organizacin
Corresponden a los Estndares organizacionales bsicos que originaron el incidente
Podran estar inactivos o no detectados
Sus efectos solo se notan cuando, entran en combinacin con las condiciones locales y errores o errores y violaciones.
Condiciones de
la Tarea / Entorno Acciones Individuales
o de Equipo
Defensas Ausentes /
Fallidas
INCIDENTE
Factores
Organizacionales
Peligro
-
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Una falla en el sistema, no una accin
Cul fue la no conformidad con el requerimiento de desempeo de los estndares de gestin?
Establecen las Condiciones de Tarea / Entorno
1.En qu nos equivocamos como Organizacin? 2.Dnde fallaron nuestros sistemas? 3.Cmo fue que dispusimos de un entorno de trabajo o de tarea que foment los errores?
Este elemento identifica un factor en la organizacin estndar presente antes del
incidente que no da conformidad a un estndar ECF/EEF/Liderazgo/Aprendizaje que permiti que esas condiciones de la
Tarea/Entorno; Acciones Individuales/Equipo o Defensas Ausentes o
Fallidas no se cumplan?
Pregunta de Comprobacin
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Los Objetivos de Produccin de la compaa priman sobre los Objetivos de Seguridad
La organizacin no ha desarrollado Especificaciones Tcnicas para los Repuestos.
No se ha definido un proceso que asegure la actualizacin de los procedimientos del sistema de gestin.
Asegurar el lugar / Nombrar Equipo
2. Planificacin de la Investigacin
3. Recopilacin de Datos
4. Organizacin de Datos
5. Anlisis Causal
6. Acciones preventivas y correctivas
7. Reporte de Hallazgos
1. Acciones Inmediatas
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Accin Inmediata
Accin tomada para eliminar una no conformidad. Solucionar el problema.
Accin Correctiva
Accin tomada para eliminar la causa de una no conformidad detectada.
Accin Preventiva
Accin para eliminar la causa de una no conformidad potencial.
Se deben definir acciones Correctivas y Preventivas para todas las Defensas Ausentes /Fallidas y Factores Organizacionales.
S Specific Especficamente que estamos tratando de solucionar?
M Measurable Resultados Medibles
A Accountable Ponga un nombre y fecha para cada Accin
R Reasonable Relevante con respecto a los Factores y Defensas
T Timely Tiempo definido y razonable con respecto a la magnitud de la accin
E Effective La accin correctiva/preventiva realmente solucionara el problema?
R Reviewed Revisada y Monitoreada en el tiempo para evaluar su efectividad
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Controles Duros
Controles Blandos
Es necesario priorizar las recomendaciones y tener claridad cuales se implementan de manera pronta y cuales requieren inversin o estudios prolongados, de esta manera se facilita el seguimiento y cierre de las mismas.
Para esta consideracin se deben usar los diagramas de resultados (en donde se consideran tres aspectos bsicos que toda medida debe evaluar en su tabla respectiva.
1. Impacto Se refiere a al resultado en la organizacin como consecuencia de las medidas implementadas y su jerarqua est dada de 0 (Sin Impacto) 4 (Alto Impacto)
2. Urgencia Tiene que ver como los elementos internos o externos ven y requieren las medidas de correccin o prevencin planteadas en la investigacin 0 (No Urgente) 4 (Muy Urgente)
3. Dificultad En general las propuestas realizadas o las solicitudes externas de los sistemas se proponen ideas o medidas correctivas y/o preventivas de difcil implantacin, por tanto tambin deben ser evaluadas en su justa medida. 0 (Sin Dificultad) 4 (Muy Dificultoso)
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0
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3
2
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0 1 2 3 4
Dificultad
Impac
to
Urgencia Escala
Actualizar los procedimientos de trabajo del Sistema de Gestin y se definir un responsable para mantenerlos actualizados en el tiempo. Responsable: Jim Smidth, Plazo: 31.09.2012
Crear las Especificaciones Tcnicas para todos los repuestos y definir dentro de las responsabilidades del Mecnico Lder de Mantenimiento su actualizacin y la creacin de nuevas en caso de cambios de equipos o tecnologa. Responsable: Jim Smidth, Plazo: 31.09.2012
Incluir de los criterios para el pago de bonos en la organizacin, objetivos de seguridad, cuya ponderacin sea al menos de 30%. Responsable: Jim Smidth, Plazo: 31.09.2012
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Asegurar el lugar / Nombrar Equipo
2. Planificacin de la Investigacin
3. Recopilacin de Datos
4. Organizacin de Datos
5. Anlisis Causal
6. Acciones preventivas y correctivas
7. Reporte de Hallazgos
1. Acciones Inmediatas
Expediente de Investigacin
1. Informe Final 2. Nota Interna de Comisin Investigadora 3. Acta de Reunin de CPHS 4. Declaracin Testigos 5. Fotografas 6. Peritajes e informes 7. Normas Aplicables 8. Correspondencia Recibida y Enviada 9. Avisos a las Autoridades 10. Certificados de Lesiones, Licencias Medicas,
Respaldo de das Perdidos o Invalidez 11. Instrucciones de SERNAGEOMIN u otra
Autoridad u Organismo Administrador 12. Certificaciones de los EPP, Capacitacin entrega y
uso. 13. Carpeta Personal del Trabajador Afectado 14. Presentacin de Difusin del Accidente paras las
reas. 15. Otras
Informe Final
1. Identificacin del Accidentado
2. Descripcin del Evento
3. Descripcin de los Antecedentes recabados
4. Anlisis Causal
5. Resumen de Conclusiones
Debe estar firmado por todos los miembros de la comisin
investigadora
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