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Capítulo

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Principios de cirugíaJames R. Hupp

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

ELABORACIÓN DE UN DIAGNÓSTICO QUIRÚRGICO 37NECESIDADES BÁSICAS PARA LA CIRUGÍA 37TÉCNICA ASÉPTICA 38INCISIONES 38DISEÑO DEL COLGAJO 38

Prevención de la necrosis del colgajo 38Prevención de la dehiscencia del colgajo 39Prevención del desgarro del colgajo 39

MANIPULACIÓN DEL TEJIDO 39HEMOSTASIA 40

Métodos para conseguir la hemostasia de la herida 41Manejo del espacio muerto 41

DESCONTAMINACIÓN Y DESBRIDAMIENTO 41CONTROL DEL EDEMA 41CONDICIONES GENERALES DE SALUD Y NUTRICIÓN

DEL PACIENTE 42

Los tejidos humanos tienen propiedades que vienen determinadas genéticamente y que hacen que sus respuestas fisiológicas frente a una agresión sean predecibles. Debido a esta predictibilidad, los principios quirúrgicos que ayudan a optimizar el ambiente de cicatrización de las heridas han evolucionado con la investigación básica y la práctica clínica. Este capítulo presenta los principios de la práctica quirúrgica contras-tados que han resultado tener más éxito.

ELABORACIÓN DE UN DIAGNÓSTICO QUIRÚRGICO

La mayoría de las decisiones que tienen que ver con un procedimiento quirúrgico deben tomarse mucho antes de la administración de la anes-tesia. La realización de una operación debe ser la culminación de varios pasos diagnósticos anteriores. Con el método del pensamiento crítico y analítico, el cirujano identifica en primer lugar los diferentes signos y síntomas, así como los antecedentes pertinentes; a continuación, y

a partir de la situación del paciente, de los datos científicos y del razo-namiento lógico basado en la experiencia, establece la relación de los problemas entre sí.

El paso inicial en la evaluación prequirúrgica es la recopilación de datos precisos y pertinentes. Esto se lleva a cabo a través de la anamnesis del paciente, la exploración física, las pruebas de laboratorio y de imagen, así como la consulta a especialistas si fuera necesario. La anamnesis del paciente y la exploración física deberían realizarse de forma atenta y sin pri-sas. El cirujano no aceptará datos incompletos, como radiografías de mala calidad, especialmente cuando es probable que la información adicional pueda cambiar las decisiones que afectan al procedimiento quirúrgico.

Para un buen análisis, los datos deben estar organizados de forma que permitan poner a prueba una hipótesis; es decir, el dentista debe ser capaz de considerar una lista de las posibles enfermedades y luego eli-minar las que no sean factibles sobre la base de la información aportada por el paciente o la medicina basada en la evidencia. Con este método, y sabiendo cuáles son las probabilidades de que haya enfermedades, ge-neralmente el cirujano es capaz de decidir si la operación se realiza o no.

Los clínicos deben ser, además, observadores concienzudos. Cada vez que lleven a cabo un procedimiento, deberían analizar todos los aspectos del resultado obtenido para poder avanzar en su conocimiento quirúrgico y mejorar sus futuros resultados quirúrgicos. Cada vez que el profesional esté aprendiendo una técnica nueva debería seguir este procedimiento. Además, debe practicar la odontología basada en la evi-dencia mediante la evaluación de los supuestos resultados de cualquier técnica nueva sopesando la calidad científica de los estudios que se han utilizado en la investigación de dicha técnica. Los métodos científicos se infringen con frecuencia mediante la introducción no reconocida de un efecto placebo, por el sesgo del observador, la variabilidad del paciente o la utilización de grupos de control poco adecuados.

NECESIDADES BÁSICAS PARA LA CIRUGÍA

Existen pocas diferencias entre las necesidades básicas que se requieren para la cirugía oral y las que se precisan para desarrollar otros aspectos de la odontología. Las dos necesidades principales son: 1) visibilidad adecuada y 2) ayuda.

Aunque pueda parecer demasiado obvio citar la visibilidad como un requerimiento para realizar una cirugía, a menudo los profesio-nales subestiman su importancia, especialmente cuando sucede algo

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inesperado. Una visibilidad adecuada depende de los siguientes tres factores: 1) acceso suficiente, 2) iluminación adecuada y 3) campo quirúrgico libre de un exceso de sangre u otros líquidos.

Para que haya acceso suficiente no solo se requiere que el paciente pueda abrir bien la boca, sino también una exposición quirúrgica deter-minada. La separación de los tejidos apartándolos del campo quirúrgico proporciona una gran parte del acceso. (Esta separación también protege a los tejidos retraídos de una lesión accidental, por ejemplo, por ins-trumentos cortantes.) Para mejorar este acceso se utilizan los colgajos quirúrgicos que se comentarán más adelante en este capítulo.

La utilización de una iluminación adecuada es otra necesidad obvia para llevar a cabo una intervención quirúrgica. No obstante, el clínico olvida a menudo que un gran número de procedimientos quirúrgicos obligan al cirujano y al ayudante a colocarse en posiciones que bloquean la luz de los equipos dentales. Para corregir este problema hay que cambiar continuamente la posición de la fuente de luz, de modo que el cirujano y su ayudante no se interpongan entre la luz y el campo ope-ratorio, o bien se puede utilizar una linterna frontal.

También es necesario un campo quirúrgico libre de líquidos para obtener una visibilidad adecuada. La succión de alto flujo con una punta de aspirador relativamente pequeña permite retirar con rapidez del campo la sangre u otros líquidos.

Como ocurre en otros ámbitos de la odontología, la presencia de un ayudante adecuadamente formado es fundamental en la cirugía oral. El ayudante debe estar familiarizado con los procedimientos que se realizan para anticipar las necesidades del cirujano. Llevar a cabo un procedimiento quirúrgico de forma correcta es muy difícil si la ayuda es de baja calidad o no existe.

TÉCNICA ASÉPTICA

Las técnicas de asepsia están destinadas a minimizar la contaminación de la herida por microorganismos patógenos. Este principio quirúrgico, enormemente importante, se comenta con detalle en el capítulo 5.

INCISIONES

En un gran número de procedimientos quirúrgicos orales y maxilofacia-les es necesario practicar incisiones, por lo que hay que recordar algunos principios básicos en el momento de realizarlas.

En primer lugar, debe utilizarse una hoja de bisturí afilada y del número adecuado. Una hoja afilada permite que la incisión sea limpia, sin causar daño añadido como consecuencia de cortes repetidos. La rapidez con que la hoja se desafila depende de la resistencia de los tejidos que corta. En este sentido, el hueso y los ligamentos desafilan la hoja del bisturí con mayor rapidez que la mucosa de la cavidad oral. Por tanto, el cirujano deberá cambiar la hoja siempre que parezca que el bisturí no corta con facilidad.

El segundo principio establece que la incisión debe realizarse con un único movimiento, firme y continuo. Las diferentes tentativas de corte o los cortes repetidos aumentan la cantidad de tejido dañado en la herida quirúrgica, así como la hemorragia, lo que afecta a la cica-trización y la visibilidad de la herida. Se recomienda realizar incisiones largas y continuas, frente a incisiones cortas e interrumpidas (fig. 3-1, A).

El tercer principio establece que el cirujano debería evitar cortar es-tructuras vitales durante la realización de la incisión. La microanatomía de cada paciente es única; por lo tanto, para evitar seccionar de forma inadvertida vasos o nervios de mayor tamaño, el cirujano debe realizar la incisión a la profundidad suficiente para discernir el siguiente plano de disección cuando dicha incisión esté cerca de vasos, conductos y nervios importantes. Las estructuras vasculares se controlan con mayor facilidad antes de su sección completa, y los nervios de mayor importancia gene-ralmente se pueden liberar y separar de los tejidos adyacentes. Además, cuando utilice un bisturí, el cirujano deberá concentrarse en la hoja para

evitar dañar accidentalmente otras estructuras durante las maniobras de introducción y salida del bisturí de la cavidad oral, como los labios.

El cuarto principio establece que las incisiones cutáneas deben ser perpendiculares al plano cutáneo para facilitar su reaproximación du-rante el cierre. Esta angulación de la hoja permite obtener bordes de la herida quirúrgica de sección cuadrangular, que son más sencillos de reorientar de forma adecuada durante la sutura de la herida y, por otro lado, son menos vulnerables a la necrosis de los bordes de la herida quirúrgica secundaria a la isquemia de los bordes (fig. 3-1, B).

El quinto principio establece que las incisiones de la cavidad oral deben realizarse en las zonas adecuadas. Las incisiones que atraviesan la encía próxima y las realizadas sobre un hueso sano son preferibles a las que se extienden sobre la encía libre o sobre un hueso ausente o enfermo. Cuando se incide correctamente, se consigue suturar los márgenes de la herida sobre un hueso sano intacto que estaría al menos varios milíme-tros alejado del hueso dañado, aportando así un adecuado apoyo a la cicatrización de la herida. Las incisiones realizadas en la proximidad de dientes que se van a extraer deberían situarse en el surco gingival, salvo que el clínico considere necesario escindir la encía marginal o, por el contrario, dejarla intacta.

DISEÑO DEL COLGAJO

Los colgajos quirúrgicos se diseñan para acceder a determinadas áreas o desplazar tejidos de un lugar a otro. Para su realización hay que seguir una serie de principios básicos con el fin de evitar complicaciones como necrosis, dehiscencias y desgarros.

Prevención de la necrosis del colgajo

Se puede prevenir la necrosis del colgajo siempre y cuando el cirujano tenga en cuenta cuatro principios básicos del diseño de colgajos. En primer lugar, el vértice (extremo) del colgajo nunca debe ser más ancho que su base, a no ser que en esta se incluya un vaso arterial mayor.

Figura 3-1 A, Forma correcta de realizar la incisión utilizando una hoja de bisturí del n.° 15. Obsérvese que el trazo del bisturí se realiza moviendo la mano a nivel de la muñeca y no movilizando el antebrazo en bloque. B, Cuando se crea una capa de tejido que luego se va a suturar, la hoja debe incidir en perpendicular a la superficie del tejido para crear bordes cuadrados. Si se mantiene la hoja en cualquier ángulo que no sea de 90° a la superficie tisular, se hará una incisión oblicua que será difícil de cerrar correctamente y que pondrá en peligro el riego sanguíneo a los bordes de la herida. (Modificada de Clark HB Jr. Practical oral surgery. 3.a ed. Filadelfia, PA: Lea & Febiger; 1965.)

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Los márgenes del colgajo deberían ser paralelos entre sí, y de manera preferente converger desde la base hasta el ápice del colgajo. En segundo lugar, en general, la longitud del colgajo no debe superar el doble de su anchura. Es mejor que la anchura de la base sea mayor que la longitud del colgajo (fig. 3-2). La aplicación escrupulosa de este principio es menos importante en la cavidad oral, pero en general debe evitarse que la longitud sea mayor que la anchura. En tercer lugar, cuando sea posible, se debe incluir un suministro de sangre axial en la base del colgajo. Por ejemplo, un colgajo del paladar debería tener su base orientada hacia la arteria palatina mayor. Y en cuarto lugar, debe evitarse en lo posible estirar, retorcer o presionar la base de los colgajos, ya que con estas maniobras se puede comprometer su aporte vascular y venoso, así como los delicados vasos linfáticos.

Prevención de la dehiscencia del colgajo

Para prevenir la dehiscencia (separación) de los márgenes del colgajo es necesario aproximar suavemente los bordes del mismo sobre el hueso sano, evitando en lo posible colocar un colgajo tensionado. No debería ser necesario ejercer ningún tipo de fuerza para aproximar los tejidos cuando se sutura una herida. La dehiscencia expone el hueso subyacente y otros tejidos, lo que produce dolor, pérdida ósea y más escarificaciones.

Prevención del desgarro del colgajo

El desgarro del colgajo es una complicación frecuente en cirujanos con poca experiencia que tratan de realizar un procedimiento utilizando un

colgajo que proporciona un acceso insuficiente. Dado que una incisión larga, pero correctamente reparada, cicatriza tan rápido como una corta, es preferible realizar colgajos de mayor amplitud al inicio de la interven-ción con el fin de evitar posibles desgarros del colgajo quirúrgico o una interrupción de la operación para alargarlo. Los colgajos «en sobre» se diseñan colocando las incisiones de tal forma que se tenga un colgajo de un solo lado. Un ejemplo serían las incisiones que se realizan alrededor del cuello de los dientes para exponer el hueso alveolar sin necesidad de realizar incisiones verticales de descarga. No obstante, si con un colgajo «en sobre» el acceso no es suficiente, habría que realizar otra incisión (de descarga) para evitar que se desgarre (fig. 3-3). Las incisiones de des-carga vertical (oblicuas) deberían estar situadas al menos a la distancia completa de un diente por delante del área prevista de extirpación ósea. Por lo general, esta incisión se inicia a nivel del ángulo lineal del diente o en la papila interdental adyacente y se prolonga de forma oblicua, en sentido apical hacia la encía libre. En muy pocos casos se requiere efectuar más de una incisión de descarga cuando se emplean colgajos para realizar un abordaje quirúrgico oral habitual.

MANIPULACIÓN DEL TEJIDO

La diferencia entre un resultado quirúrgico aceptable y otro excelente depende, por lo general, del modo en que el cirujano manipula los tejidos. La utilización de incisiones adecuadas y de un diseño correcto del colgajo desempeña un papel destacado; no obstante, el tejido también debe manipularse con cuidado. Una tracción o un aplastamiento excesi-

Figura 3-2 A, Principios del diseño de colgajos. En general, la dimensión de la base del colgajo (x) no debe ser inferior a la dimensión en altura (y), y de manera preferente las dimensiones deberían ser x = 2y. B, Cuando se hace una incisión de descarga en un colgajo con dos lados, la incisión debería diseñarse para maximizar el aporte sanguíneo, dejando un pedículo amplio. El diseño de la izquierda es correcto; el de la derecha es incorrecto. C, Cuando se produce un ojal en la proximidad de los márgenes del colgajo, el aporte sanguíneo de un lado del ojal en la zona distal a la base del colgajo resulta afectado.

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vos, temperaturas extremas, desecación o el uso de productos químicos no fisiológicos lesionan con facilidad el tejido. Por tanto, el cirujano debe tener cuidado siempre que manipule el tejido. Cuando se utilizan pinzas de disección, en la medida de lo posible hay que evitar cerrarlas con mucha fuerza; antes al contrario, deben utilizarse con delicadeza para sostener el tejido. Siempre que se pueda, los tejidos se sujetarán con pinzas dentadas o erinas (fig. 3-4). Además, el tejido no debe retraerse con demasiada energía para acceder a un campo quirúrgico mayor. Esto también significa que no hay que ejercer una tracción excesiva sobre las mejillas ni sobre la lengua durante la cirugía. Cuando se corta el hueso, se debe irrigar abundantemente para disminuir la lesión que el calor de la fricción produce en el tejido óseo. También hay que proteger el tejido blando de este calor generado por fricción o por una posible lesión directa del equipo de fresado. Además, no se debe evitar la desecación de los tejidos: se deben humedecer las heridas abiertas con cierta frecuencia o cubrirlas con una esponja húmeda. Finalmente, solo las sustancias fisiológicas deberían entrar en contacto con el tejido vivo. Por ejemplo, las pinzas que se han utilizado para colocar la pieza quirúrgica en una solución de formol durante un procedimiento de biopsia no deben reutilizarse sobre la herida hasta que no se haya eliminado por com-pleto cualquier resto de formol. El cirujano que manipula el tejido

con delicadeza y de forma fisiológica obtendrá como recompensa el agradecimiento de sus pacientes, cuyas heridas cicatrizarán con menos complicaciones.

HEMOSTASIA

Se debe evitar que se produzca una pérdida excesiva de sangre durante la cirugía para preservar la capacidad de transporte de oxígeno del pa-ciente. No obstante, existen otros motivos por los que es necesario el mantenimiento de una hemostasia meticulosa durante el procedimiento quirúrgico. Uno de ellos es la disminución de la visibilidad secundaria a una hemorragia incontrolable. Incluso los aspiradores de alto flujo son incapaces de mantener el campo quirúrgico despejado, sobre todo en el territorio oral y maxilofacial, que cuenta con una profusa vas-cularización. Otro problema derivado de la hemorragia abundante es la formación de hematomas. Estos incrementan la presión sobre las heridas, lo que disminuye la vascularización de sus márgenes; también aumentan la tensión sobre sus bordes y actúan como medio de cultivo bacteriano, lo que potencia el desarrollo de infecciones en la herida quirúrgica.

Figura 3-3 Tres tipos de incisiones de tejidos blandos orales con un diseño correcto. A, Con una incisión horizontal y una única vertical se talla un colgajo de dos lados. B, Se hace una incisión única horizontal y dos verticales para crear un colgajo de tres lados. C, Con una única incisión horizontal se crea un colgajo de un único lado (en sobre).

Figura 3-4 Instrumentos utilizados para minimizar el daño producido mientras se sujetan los tejidos. En la parte superior, pinzas con dientes finos; en la parte inferior, erina de partes blandas (piel).

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Métodos para conseguir la hemostasia de la herida

La hemostasia de la herida puede alcanzarse de cuatro maneras. La primera de ellas consiste en ayudar a los mecanismos naturales de hemos-tasia. Esto se consigue presionando con una gasa o colocando una pinza hemostática en el vaso sanguíneo. Ambos métodos favorecen la estasis circulatoria, lo que en definitiva contribuye a la coagulación. Los vasos de menor calibre requieren que se aplique una presión durante 20 a 30 segundos, mientras que los de mayor diámetro pueden precisar de 5 a 10 minutos de presión continua. El cirujano y sus ayudantes deberían secar la herida con pequeños toques de torunda en lugar de limpiarla con esponjas para eliminar la acumulación de sangre extravasada. Esto último reabriría los vasos sanguíneos al quitar los coágulos que se han formado.

Un segundo método para obtener la hemostasia es utilizar calor para conseguir que los extremos de los vasos seccionados se fusionen (coagulación térmica). El calor suele aplicarse mediante una corriente eléctrica que el cirujano concentra sobre los vasos sangrantes, sujetando el vaso con un instrumento metálico, como una pinza hemostática, o tocándolo directamente con la punta del electrocauterio. Para obtener una coagulación térmica adecuada deben cumplirse tres condiciones: en primer lugar, el paciente debe estar conectado a una toma de tierra para permitir que la corriente entre en el cuerpo; en segundo lugar, la punta del cauterio o de cualquier otro instrumento metálico en contacto con ella solo debe contactar el vaso que está sangrando, de lo contrario la co-rriente puede seguir un recorrido no deseado y provocar una quemadura; y en tercer lugar, la coagulación térmica necesita que se elimine cualquier líquido o resto de sangre que se haya acumulado alrededor del vaso que se ha de cauterizar, ya que los líquidos dispersan la energía y esto evita que se acumule la suficiente cantidad de calor para producir el cierre del vaso.

El tercer método para realizar una hemostasia quirúrgica es mediante una ligadura. Si se ha lesionado un vaso de tamaño considerable, se colo-ca una pinza hemostática en cada uno de los extremos. A continuación, el cirujano anuda una sutura no reabsorbible alrededor del vaso. Si es posi-ble disecar el tejido conjuntivo que circunda el vaso antes de seccionarlo, se colocarán dos pinzas hemostáticas en el mismo, con la separación suficiente entre ellas como para permitir el seccionamiento. Una vez seccionado, se ligará cada extremo y se retirarán las pinzas hemostáticas.

El cuarto método para promover la hemostasia consiste en colocar en la herida sustancias vasoconstrictoras, como epinefrina, o aplicar procoagulantes, como trombina comercial o colágeno. La eficacia vaso-constrictora de la epinefrina es mayor si se coloca sobre la zona donde se espera que se produzca la vasoconstricción por lo menos 7 minutos antes de que empiece la cirugía.

Manejo del espacio muerto

El espacio muerto de una herida es una zona que permanece vacía de contenido tisular después de la sutura. Este espacio se crea al retirar tejido de las profundidades de la herida o por no reaproximar todos los planos tisulares durante el cierre. El espacio muerto suele llenarse de sangre, lo que contribuye a la formación de hematomas con un elevado potencial de infección.

El espacio muerto se puede eliminar de cuatro maneras. La primera consiste en suturar los tejidos por planos para minimizar el riesgo de un vacío postoperatorio. Un segundo método es colocar un vendaje compre-sivo sobre la herida reparada. El vendaje comprime los planos tisulares entre sí hasta que estos se unen por medio de fibrina o se comprimen por el propio edema quirúrgico (o ambos). Esto suele producirse entre 12 y 18 horas después de la operación. La tercera vía para eliminar el espacio muerto supone colocar un taponamiento en la zona vacía hasta que la hemorragia se detenga y después retirarlo. Esta técnica suele emplearse cuando el cirujano no logra aproximar el tejido o no puede aplicar vendajes compresivos (por ejemplo, cuando se forma una cavidad ósea después de la extirpación de un quiste). El material de taponamiento está impregnado de un material antibacteriano para disminuir la incidencia

de infecciones. Finalmente, el cuarto método consiste en colocar sis-temas de drenaje, ya sea solos o añadidos a los vendajes compresivos. Los drenajes aspirativos succionan continuamente cualquier resto de sangre que se acumule en la herida hasta que cese la hemorragia y los tejidos se unan entre sí, eliminando el espacio muerto. Los drenajes no aspirativos permiten que la hemorragia drene a la superficie en lugar de formar un hematoma (fig. 3-5). En la mayoría de los procedimientos convencionales de cirugía oral, la posible aparición de espacios muertos no es un problema importante.

DESCONTAMINACIÓN Y DESBRIDAMIENTO

Las bacterias contaminan de forma invariable cualquier herida expuesta al entorno exterior u oral. Dado que el riesgo de infección depende, entre otros factores, de la cantidad de inóculo, una de las vías para disminuir la posibilidad de infección consiste en disminuir el recuento bacteriano en la misma. Una manera fácil de conseguirlo es irrigar repetidas veces la herida durante la cirugía y el cierre. La irrigación, especialmente cuando se realiza a presión, expulsa de la herida las bacterias y otros materiales extraños. Para ello es preciso irrigar con grandes cantidades de líquido a presión. Si bien se pueden utilizar preparados que contengan antibiótico, la mayoría de los cirujanos emplean únicamente suero salino o agua estéril.

El desbridamiento de la herida consiste en la retirada cuidadosa del tejido dañado, necrótico o isquémico o de cualquier material extraño que pudiera impedir una correcta cicatrización de la herida. En general, el desbridamiento se utiliza únicamente durante el tratamiento de heridas traumáticas o en caso de que los tejidos estén gravemente lesionados como consecuencia de trastornos patológicos.

CONTROL DEL EDEMA

El edema aparece tras la cirugía como consecuencia del daño tisu-lar que se ha producido. Se define como una acumulación de líquido en el espacio intersticial debido a la trasudación de los vasos dañados, así como a la obstrucción del drenaje linfático por la fibrina. Existen dos variables que permiten determinar el grado de edema postoperatorio: 1) cuanto mayor es la cantidad de tejido lesionado, mayor será el ede-ma, y 2) cuanto más laxo es el tejido conjuntivo de la zona que va a ser intervenida, mayor cantidad de edema se producirá. Por ejemplo, la

Figura 3-5 Ejemplo de drenaje no aspirativo. Este es un drenaje de Penrose, realizado en un material flexible de goma que puede situarse en la herida durante el cierre o también en el interior de un absceso tras un procedimiento de incisión y drenaje para prevenir un sellado prematuro de la herida, antes de que las colecciones de pus o sangre puedan drenar a la superficie. El material drenado discurre a lo largo del drenaje de Penrose. En esta ilustración se ha anudado una sutura al drenaje, que se encuentra listo para ser introducido en la herida. Se utilizará el extremo con aguja de la sutura para fijar el drenaje a los márgenes de la herida y así conseguir mantenerlo en la posición adecuada.

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encía insertada contiene poco tejido conjuntivo laxo y, por lo tanto, su tendencia a formar edema es baja; no sucede así con los labios y el suelo de la boca, donde la elevada cantidad de tejido conjuntivo laxo determina su tendencia a desarrollar un edema significativo.

El dentista controla el edema posquirúrgico simplemente realizando la cirugía de forma que minimice la lesión tisular. Se ha afirmado siempre que la aplicación de hielo sobre una zona recién intervenida disminuye la trasudación vascular y el edema al disminuir la vascularización de la zona. No obstante, no se ha realizado ningún estudio controlado que haya permitido verificar la eficacia de esta medida. Para disminuir el edema también suele indicarse en el postoperatorio inmediato que el paciente mantenga la cabeza por encima del nivel del resto del cuerpo durante los primeros días del postoperatorio. Por otro lado, se le pueden administrar altas dosis de corticosteroides sistémicos durante un breve período, ya que son muy eficaces para disminuir la inflamación y la trasudación (y por lo tanto el edema). No obstante, solo son útiles en el control del edema si se administran antes de la lesión tisular.

CONDICIONES GENERALES DE SALUD Y NUTRICIÓN DEL PACIENTE

Una adecuada cicatrización de las heridas depende, entre otros factores, de la capacidad del paciente para resistir una infección, para asimilar los nutrientes esenciales que se usarán en el anabolismo y para llevar a

cabo procesos celulares reparadores. Una gran cantidad de enfermedades médicas puede alterar esta capacidad del paciente para hacer frente a la infección o la cicatrización de las heridas. Algunas de estas afecciones son las que establecen un estado catabólico, las que impiden un correcto aporte de oxígeno o nutrientes a los tejidos o bien las que requieran la administración de fármacos o elementos físicos que interfieran con el sistema inmunológico o las células que cicatrizan la herida. Dentro del grupo de enfermedades que determinan un estado catabólico se cuentan la diabetes mellitus tipo 1 mal controlada, las enfermedades hepáticas o renales en fase terminal y las neoplasias malignas. Dentro del grupo que afecta al aporte de oxígeno o nutrientes a los tejidos se encuentran la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) grave, la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) y la drogadicción o el alcoholismo. Entre las enfermedades que precisan la administración de fármacos que interfieren con las defensas anfitrionas o con las capacidades de cicatrización de la herida se incluyen las enfermedades autoinmunitarias que requieren tratamientos prolongados con corticosteroides, así como los procesos oncológicos que precisan la administración de citotóxicos o radioterapia, o ambos.

El cirujano puede contribuir a mejorar las posibilidades de cica-trización normal de una herida quirúrgica programada del paciente, evaluando y optimizando el estado general de salud del mismo antes de la cirugía. En los pacientes mal alimentados sería aconsejable mejorar su estado nutricional para que se alcance un balance nitrogenado positivo y un estado anabólico.