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DORMIR BIEN, DORMIR MAL
Dr. Carlos Loedawww.loepedia.es
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• Niño/a, a menudo el primero/a, de cinco meses a cuatro años.
• No hay forma que se duerma espontáneamente por la noche.
• O se despierta repetidamente,
• … o ambas cosas.
• Los padres están cansados, frustrados y enfadados.
• Termina afectando a su propia relación.
• ¿Tiene nuestro hijo algún problema?
• ¿Estamos cometiendo algún error?
• ¿Puede tener este problema alguna consecuencia?
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• Generalmente los padres “lo han intentado TODO”
• Han recibido y seguido consejos de amigos, parientes, pediatras y libros, Google incluído.
• “Déjenlo llorar, sino se malcriará”.
• “No permitan que llore o se sienta frustrado o estresado, es pernicioso para su desarrollo”.
• “Ésta es solo una etapa, paciencia hasta que la supere y madure”.
• Nadie quiere “esperar”, pero nada de lo que hacen parece servir, y pese a sus intentos el problema de sueño persiste.
• De hecho, cuanto mas hacen, el asunto parece ir a peor.
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• Los problemas de sueño no son resultado de errores de crianza.
• Los problemas de sueño no son parte de una etapa “normal” de los niños, de la que se sale sencillamente con el paso del tiempo.
• Los problemas de sueño no se deben a alteraciones físicas o mentales/madurativas del niño.
• Los problemas de sueño son muy comunes en todo tipo de familias, situaciones sociales o emocionales.
• Los problemas de sueño pueden afectar nuestro bienestar, estado de ánimo y la forma en la que nos relacionamos con el niño.
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• En principio no existen niños de “sueño fácil”, o niños que sean naturalmente “malos durmientes”.
• Aparte de ser falsa, esta creencia puede condicionar la forma en que los padres responden a las primeras dificultades y condicionan su persistencia.
• El “estilo” de temperamento de los niños puede hacerlos mas tolerantes o susceptibles a factores ambientales que afecten sus ciclos de sueño.
• Ruido, luz ambiental, alteraciones de los hábitos de vida (cambios de habitación, visitas en casa, etc.), puede que afecten mas a unos niños que a otros.
• La mayoría de los problemas son susceptibles de manejo
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• Tiene un problema de sueño, si sus hábitos y patrón de sueño, representa un problema para el propio niño o para su familia.
• El problema de sueño puede ser la expresión inconveniente de un funcionamiento normal, o el reflejo de un problema real subyacente, emocional o físico.
• A veces son obvios (No se duerme solo, se despierta con frecuencia, activo cuando toca dormir, y somnoliento cuando toca despertarse, etc.)
• Otras mas encubiertos. (Quedarse dormido durante el día, dolores de cabeza, falta de rendimiento escolar, irritabilidad y cambios de humor).
• El principal problema es NO DORMIR LO SUFICIENTE.
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¿Cuánto duerme un niño?
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• La cantidad total de sueño, suele variar poco de niño a niño, a igual nivel de desarrollo.
• Lo que mas varía es la forma de distribuirse durante el día.
• Si un niño se duerme fácil, duerme bien por la noche, se despierta por la mañana espontánea, o al menos fácilmente, con siestas propias de su edad, y funciona bien durante el día: Duerme lo suficiente.
• Si es siempre difícil despertarlo, duerme dos ó tres horas extra en los fines de semana, está somnoliento durante el día en horas inconvenientes, y su capacidad de atención y carácter se deterioran en particular hacia la media tarde: No duerme lo suficiente.
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DESPERTARSE POR LA NOCHE (¿normal?)
• En los primeros seis meses de vida, los niñospueden despertarse varias veces por la noche, yvolver a dormirse por sí solos varias veces
• Si el niño no se duerme por sí solo hacia los 5-6meses, o cuando se despierta, no es capaz devolver a dormirse por sí mismo, es probable quealgo este afectando la continuidad de su sueño.
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¿Que es el sueño?• Cambios cíclicos en la actividad del sistema nervioso,
y su entorno neuroquímico.
• Estos ciclos sueño/vigilia, están modulados por el “reloj biológico” hipotalámico para ajustarse a un período de aproximadamente 24 horas.
• Este mismo reloj controla innumerables sistemas biológicos durante el día.
• El sueño sirve probablemente para restauración celular, y para el procesamiento de la memoria.
• Sueño no-REM <> Sueño REM
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Sueño no-REM. Estadío I• “Duermevela”• Progresiva desconexión del mundo
externo. • Pérdida parcial de estímulos. • Puede despertarse con un estímulo
significativo (su nombre o si esta a punto de caerse).
• Imágenes “hipnagógicas” (mas breves, menos organizadas y menos extrañas que en los verdaderos sueños.)
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Sueño no-REM. Estadío II• Puede haber un “sobresalto” al entrar en esta fase.
• “Husos de sueño”, “complejos K”
• Puede aún despertarse fácilmente de este estadío, de acuerdo a su duración.
• No sueños auténticos, pero también puede haber ideas tenaces o imágenes “hipnagógicas”.
• A medida que se profundiza el sueño no-REM los músculos están cada vez mas relajados
• A diferencia con el sueño REM, se podrían mover, pero el cerebro no está enviando “señales” de movimiento a los músculos.
• La excepción a ésto: Sonambulismo
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Sueño no-REM. Estadíos III y IV• Ondas cerebrales cada vez mas amplias y lentas.
• Respiración y ritmo cardíaco cada vez mas regular.
• Se puede sudar profusamente
• Puede ser difícil de despertar desde estos niveles
• Puede ser indiferente a sonidos que lo despertaban en estadio 1 y 2 (ser llamado por el nombre).
• Si el estímulo es suficientemente fuerte, consigue despertarlo (llanto de dolor de un hijo, “¡¡FUEGO!!).
• Al despertarse desde la fase 4 se está MUY CONFUSO momentáneamente.
• P.ej. Se sabe que hay que hacer “algo”, pero resulta difícil entender qué y decidirlo
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Sueño REM (1)
• Después de uno par de fases no-REM se entra en REM.
• Respiración y Frecuencia cardíaca se hacen irregulares.
• Cambian reflejos, función renal, hormonas ,etc.
• La termorregulación se inhibe, ni sudor ni escalofríos.
• Respuestas genitales de excitación
• Estado activo. Se consume mas O2 que en no-REM
• Mas flujo cerebral. Trazado EEG activo, casi de vigilia.
• Cerebro despierto pero responde a estímulos internos mas que externos, y acepta e integra imágenes “raras”.
• Los impulsos cerebrales a los músculos están bloqueados a nivel medular, menos respiración, ojos y oídos
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Sueño REM (2)
• El bloqueo muscular no es completo, por lo que se pueden hacer muecas y movimientos de manos y pies.
• El bloqueo muscular mejora con la maduración
• Cuanto mas pequeño es un bebé, menor bloqueo, y los movimientos son mas intensos (incluye sonidos).
• El bloqueo madura entre los 6 y 12 meses, antes que el niño desarrolle movilidad.
• Lo típico son los accesos de movimientos oculares rápidos.
• Durante los mismos, aumenta la frecuencia cardíaca , respiratoria, presión y flujo al cerebro
• En estos períodos se está “soñando”.
• Hay una cantidad de sueño REM “constante” para cada edad.
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Sueño REM (3)
• ¿Para que sirve el sueño REM?:
• Alerta cerebral con reposo físico. Estado intermedio con la vigilia, y mas protegido que el sueño profundo.
• El cerebro puede “repasar”, “practicar” o “desaprender”, sin mostrarse activo físicamente .
• Despertarse del sueño REM depende del estímulo, y de la posibilidad de integrarlo al sueño.
• Pero al despertarse se está alerta rápidamente. Esta alerta rápida permite organizar respuestas inmediatamente
• Solemos despertarnos brevemente luego de una fase REM, para “explorar” sensorialmente nuestros alrededores.
• Si ninguna “anomalía” nos sobresalta nos volvemos a dormir rápidamente.
• Resulta entonces crítica la “persistencia” del entorno
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Maduración del sueño• Sueño REM (“activo”), aparece a 6-7 m. de gestación,
acompañado de movimientos, gestos y m.o.r.(rem).
• Sueño no-REM (tranquilo) aparece a los 7-8 meses a veces succión y algún sobresalto.
• Los estadíos no se definen tanto, son inconstantes. Sueño no REM maduro hacia los 6 meses.
• Prematuros tienen 80% de sueño REM, hacia los 3 años, 35% de sueño REM
• La proporción de REM va bajando hasta el 25% en la adolescencia.
• ¿Para que sirve dentro del útero? ¿Para entrenar el cerebro? ¿Entrenar la respiración? ¿Entrenar los movimientos? ¿Consolidar memoria?
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Ciclos de Sueño infantil I• Ciclos de sueño REM/no-REM toda la vida.
• Longitud de los ciclos de sueño de 50 a 90 minutos.
• La cantidad y la proporción de sueño REM disminuyen con la edad.
• El sueño no-REM también va disminuyendo con la edad
• Los Neonatos entran en REM al momento de dormirse
• A los 3 meses, entran en no-REM primero, y pasan muy rápidamente a fases III y IV (en pocos minutos).
• Si están en fase IV es casi imposible despertarlos, puede inducírselos a despertares parciales y confusos que no recuerdan luego (p.ej. llevar a orinar).
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Primer Tercio del Sueño• Permanece en fase 4 por una hora o dos. Luego de la
cual tiene un despertar breve de segundos o minutos.
• Con movimientos erráticos, masticación, llanto breve, farfulleo, abrir los ojos con mirada perdida incluso sentarse, y sigue durmiendo.
• Estos despertares desde fase 4, incluyen el sonambulismo, terrores nocturnos o pataleo/manoteo confuso
• Este despertar va seguido de un breve período de fase REM, seguido por otro de fase no-REM profunda de entre 30 minutos y dos horas.
• Las primeras tres o cuatro horas de la noche se pasan en sueño muy profundo. Luego será mas superficial.
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Tercio Central de la noche• Las primeras cuatro horas de sueño profundo van seguidas
por un episodio REM de hasta 20 minutos.
• Antes de los 6 meses, el REM es típicamente inestable, interrumpido por breves movimientos y despertares con vuelta rápida a dormir.
• A la primera fase REM sigue un despertar, reajuste de postura, chequeo de los alrededores y vuelta al sueño
• En este despertar se suele sobresaltar si las condiciones que asoció con al dormirse han cambiado (no le acunan, no ve a su madre, no tiene el chupete)
• La parte central de la noche (cuatro horas), son varios períodos REM intensos alternados con no-REM ligeros.
• En estas transiciones ocurren habitualmente los problemas. Pueden incluso permanecer despiertos.
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Tercio Final de la noche• A medida que se acerca la mañana, hay una fase de
sueño profundo no-REM fase 4, de dos horas aproximadamente.
• Si esto es lo que precede al despertar de la mañana, se levantará enfadado, confuso y lloroso. Estará así durante 10-15 minutos.
• Si pasan por una ligera fase REM antes de despertarse, es mas probable que estén de buen ánmo.
• Esta fase de sueño profundo matinal es poco frecuente en los mayores, no porque no tengan capacidad sino porque no se quedan lo suficiente en la cama.
• Suele aparecer, si se puede dormir libremente.(“finde”)
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Ciclos de sueño en niños
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Patrones de sueño y vigilia• Neonato duerme ± 16 horas por día, pero pocas horas a
la vez. (20 min. a 5-6 horas).
• Comienza con una fase REM y luego mezcla ciclos.
• Se despierta brevemente dentro de cada ciclo.
• Los períodos se distribuyen sobre todo el día.
• Hacia tres meses suele tener 3 “siestas”, y dormir 13 horas en 4-5 períodos definidos y regulares
• 2/3 de su sueño por la noche.
• 6 meses: 9-11 horas por la noche de acuerdo a siestas. Breves despertares intercalados
• 1 año. 12 horas, una siesta
• La siesta vespertina suele perderse a los 3-4 años.
• Sueño diurno / cambio de conducta = falta de sueño?
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Ritmos Biológicos• Ritmos circadianos en diversas funciones biológicas.
• Organismo en “modo” sueño /”modo” vigilia.
• Temperatura baja al dormirnos, y sube al despertar
• Son algo mas largos que 24 horas pero la exposición a la luz nocturna y oscuridad diurna los alarga aun mas.
• Estamos desfasados, reajustamos cada día con la luz.
• Vacaciones y fines de semana se pueden normalizar.
• Al volver al trabajo, “retardo de fase” (lag)
• Malestar tipo “jet lag”, cuando dormimos cruzados con nuestros ritmos.
• Igual en niños con ciclos alterados, desplazados, inconsistentes o inapropiados.
• Duermen mal a la noche y están irritables o somnolientos durante el día.
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Desajustes del Sueño• Ritmos y Esquemas de Sueño. Ajuste de 3 meses
• Rutinas y alimentación no rígidas pero sí consistentes y predecibles
• ¡Ciclos circadianos espontáneos 25-26 horas!
• Ciclo “compuesto” y “Zona Prohibida para dormir”
• Ser una “alondra” o un “búho”
• Sociedad, deprivación de sueño y el Adolescente.
• Desfasajes en los ritmos de sueño
• Esquemas irregulares e inconsistentes de Sueño/Vigilia
• Siestas y Viajes
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CicloHomeostático
CicloCircadiano
CicloCompuesto
Zona “Prohibida”
Caída de la alertaa media tarde
Caída de Somnolencia en medio de la noche
Noche Día
“salto” desomnolencia
“salto” devigilia
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Buenas Prácticas de Sueño
• La importancia de las “Rutinas” o “rituales”
• ¿Boca Arriba o Boca Abajo?
• En qué cama dormir, ¿“Colecho” o no?
• Ventajas e inconvenientes del colecho.
• Hermanos y mellizos, una ó dos habitaciones.
• El objeto “acompañante”.
• Desarrollando buenos esquemas horarios.
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Asociaciones y Límites
• “Apego” y Asociaciones erróneas. “Job to do”
• Asociaciones con pecho, biberón o chupete.
• Manejo en una fase (camping out)/Progresivo
• Asociaciones y Colecho.
• Límites: ¿Quién “controla?
• Dificultad al establecer límites
• Límites diurnos y nocturnos. Temores.
• Tomas nocturnas.
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Dificultades al acostarse• Asociaciones inadecuadas al inicio del sueño.
• Dificultad para establecer límites.
• Ansiedad. “Cólicos”
• Fase de sueño retrasada.
• Última siesta muy tarde/ Siestas excesivas
• Demasiado tiempo en la cama
• Menor necesidad de sueño de la estimada.
• Esquema sueño/vigilia irregular
• Excesivos estímulos y actividad a la noche.
• Demasiada televisión a la noche.
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Despertares nocturnos• Problemas médicos objetivos.
• Terrores nocturnos, despertares confusionales, sonambulismo, pesadillas y enuresis.
• Excesivas tomas por la noche.
• Asociaciones inadecuadas al inicio del sueño.
• Dificultad para establecer límites.
• Ansiedad.
• Demasiado tiempo en la cama /Menor necesidad de sueño de la estimada
• Siestas excesivas o demasiado frecuentes.
• Esquema sueño/vigilia irregular
• Demasiada actividad o estímulos nocturnos.
• Demasiadas “pantallas” por la noche.
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Espectro al despertar estadío IV nRem• Movimientos breves, apertura de ojos, balbuceo.
• Hablar durmiendo.
• Sentarse en calma, observar, expresión neutra.
• Caminar tranquilo, aparente finalidad, mirada distante.
• Caminar agitado, confuso y perturbado. Mira como si quisiera huir de algo.
• Despertar confusional-agitado. (golpear, patear, gritar, aullar, movimientos raros).
• Terror Nocturno (gritar con expresión asustada, saltar de la cama o correr como huyendo, riesgo de accidentes)
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Despertares muy precoces
• Fase de sueño adelantada.
• Tomas de alimento muy tempranas. (apetito precoz)
• Siestas matinales tempranas. (afecta sueño nocturno)
• Siestas excesivas
• Demasiadas “pantallas” matutinas.
• Demasiado sueño nocturno
• Demasiada actividad y estímulos matutinos.
• Demasiado tiempo en la cama.
• Esquema Sueño/Vigilia irregular.
• Menor necesidad de sueño de la estimada.
![Page 34: DORMIR BIEN, DORMIR MAL - serviciopediatria.com±as-Historias-Pediatría... · •Generalmente los padres lo han intentado TODO •Han recibido y seguido consejos de amigos, parientes,](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022040313/5e09dea5a70b340293613104/html5/thumbnails/34.jpg)
Dificultades en la siesta
• Asociaciones inadecuadas al inicio del sueño.
• Demasiado sueño nocturno.
• Menor necesidad de sueño de la estimada.
• Demasiadas siestas intercaladas.
• Horarios de Siestas erráticos o irregulares.
• Siestas interrumpidas por estímulos sensoriales.