Autorización Domiciliación de Pagos con Cargo en Cuenta Señores, Banesco Banco Universal, C.A. Presente. Yo,_____________________________________ y ______________________________________titular (res) de la (s) cédula (s) de identidad N° ________________ y N° _________________, procediendo en mi (nuestro) carácter de representante (s) de la empresa __________________________________________, domiciliada en la ciudad de __________________, constituida mediante documento inscrito en el Registro Mercantil de la Circunscripción Judicial de _____________________________, en fecha ______________________, bajo el No. __________, del Tomo ________, R.I.F. N° ______________________, en lo sucesivo denominado CLIENTE DEUDOR, por medio de la presente autorizo (amos) a BANESCO BANCO UNIVERSAL, C.A. a descontar de la cuenta _________________________ N° _________________________, las cantidades de dinero correspondientes al pago de las cuotas que por concepto de los financiamientos de prima de pólizas de seguros, emita INVERSORA SEGURIDAD, C.A. Asimismo declaro (amos) que:

1. Todo reclamo relacionado con este servicio, deberé (mos) tramitarlo ante INVERSORA SEGURIDAD, C.A. 2. Libero (amos) a BANESCO BANCO UNIVERSAL, C.A. de toda responsabilidad en caso de no mantener

fondos disponibles suficientes, como consecuencia del cargo automático en cuenta. 3. Si el CLIENTE DEUDOR es persona natural, se entenderá que la persona que firme la presente solicitud, sea

el titular de la cuenta o un autorizado, tiene la facultad de autorizar ldcunscri,otas trapers5 Tw ( l)

3. Si el CLIENTE DEUDOR es juio, 5�a natural, se entenderá que la persona que firme la pltad de cunscripud, sea

CLIENTE DEU8os

INVERSORA SEGURIDAD, C.A.

3. mdds la cuenta I N V E R S O R A S E G U R I D A D , C n t a

__363l ansc1o1______os) q26( ) Tj 9.75 0 TD 0 Tc 0.2895 Tw 110.75-392.25 895 Tw ( ) Tj 0 -11895 TwT*1895 Tw3 Tj 9.7895 Tw ( -810 -11.24 TD /F2 9.25 87Tc 0.2895 Tw35 Tj ) Tj 895 Tw35 Tj