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DOLORPSICONEUROBIOLOGIA

ANDREA M LOPEZ MATOwww. ipbi.com.ar

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INDICE Teoría de la neuromatriz o de la puerta Dolor agudo y crónico. Dolor somático y visceral Percepción periférica Trasmisión y asta dorsal Modulación de la percepción Fascículos de trasmisión ascendentes y

descendentes Recepción sensorial cortical Recepción afectiva di encéfalo-cortical Embriología de la percepción Patología de la percepción

TEORÍA DE LA NEUROMATRIZ O DE LA PUERTA Dolor agudo y crónico. Dolor somático y visceral Percepción periférica Trasmisión y asta dorsal Modulación de la percepción Fascículos de trasmisión ascendentes y


TEORIA DE LA NEUROMATRIZ PARA EL CUERPO de LOEZLER Y MELZACK

Plantea la participación del cerebro

como primer y último órgano en la percepción y procesamiento de los estímulos nociceptivos.

Corresponde con sustento anatómico y funcional en redes neuronales tálamo-corticales y cortico-límbicas

TEORIA DE LA NEUROMATRIZ PARA EL CUERPO

Estas conexiones están determinadas genéticamente y modeladas mas tarde por aferencias sensoriales, que producen patrones (nature-nurture o epigénesis)

Los patrones son procesamientos cíclicos de impulsos nerviosos característicos

A estos patrones se denominan neurofirmas.

En una red neuronal particular existen una determinada neurofirma

Dentro de esta red existen porciones de neuromatriz especializada en algunos procesos de información relacionados con eventos sensoriales mayores.

Estos imprimen subfirmas en la gran neurofirma



De este modo la neuromatriz produce un mensaje continuo del cuerpo, comenzando por el final, con la experiencia de una unidad corporal, buscando diferenciar el detalle dentro del todo

Cualquiera sea la experiencia sensorial se puede repetir sin volver a recepcionarla


La teoría de Melzack y Wall, o teoría de la puerta de entrada, enfatiza el

hecho que la percepción de la sensación dolorosa no sólo depende de la estimulación periférica y de la

transmisión, sino que de la modulación medular y central

NO NECESITAMOS UN CUERPO PARA SENTIR UN CUERPO

Teoría de la neuromatriz o de la puerta DOLOR AGUDO Y CRÓNICO. Dolor somático y visceral Percepción periférica Trasmisión y asta dorsal Modulación de la percepción Fascículos de trasmisión ascendentes y


DOLOR (IASP)

Es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión hística real o potencial o que se describe como ocasionada por dicha lesión

Presenta componentes nociceptivos, emocionales y subjetivos

Puede producirse sin causa somática que lo justifique

DOLOR AGUDO

Es la consecuencia de la activación inmediata del sistema nociceptivo por un daño tisular somático o visceral, desapareciendo habitualmente con la desaparición de la lesión que lo originó

DOLOR CRONICO

Es persistente de semanas a años. Puede afectar de tal modo que a menudo

es discapacitante o modifica las relaciones laborales, familiares o sociales.

El dolor crónico se considera un problema médico muy serio que puede y debe ser tratado en consecuencia.

DOLOR CRONICO

Persiste en ausencia de lesión inicial Dolor nociceptivo: dolor normal por

daño somático o visceralDolor somático localizado y

circunscritoDolor visceral mal localizado o

referido Dolor neuropático. Por lesión o

enfermedad del SNC

Teoría de la neuromatriz o de la puerta Dolor agudo y crónico. DOLOR SOMÁTICO Y VISCERAL Percepción periférica Trasmisión y asta dorsal Modulación de la percepción Fascículos de trasmisión ascendentes y


DOLOR SOMATICO

Casi todos los impulsos dolorosos se transmiten por fibras C o A , que parten de la neurona periférica, tienen su soma en el ganglio espinal y penetran a la médula por el asta posterior

Las fibras de las astas anteriores, que se pensaba

eran sólo eferentes y motoras, transmiten también impulsos sensoriales en más de un 15%.

DOLOR VISCERAL

Por tracción de ligamentos, anoxia, distensión o contractura de cápsulas

Las vías aferentes son fibras simpáticas que, pasando por los plexos, llegan a la médula a través de las astas posteriores.

Esta transmisión por fibras amielínicas y de conducción lenta, y que también puede ser somática, es responsable de una sensación dolorosa sorda, vaga y profunda.

Teoría de la neuromatriz o de la puerta Dolor agudo y crónico. Dolor somático y visceral PERCEPCIÓN PERIFÉRICA Trasmisión y asta dorsal Modulación de la percepción Fascículos de trasmisión ascendentes y


NOCICEPTORES

Cutáneos, musculares, articulares y viscerales

Receptores Krause: frío Rufini : calor Terminaciones libres : dolor

FIBRAS c Y a

Teoría de la neuromatriz o de la puerta Dolor agudo y crónico. Dolor somático y visceral Percepción periférica TRASMISIÓN Y ASTA DORSAL Modulación de la percepción Fascículos de trasmisión ascendentes y


Fibra A

1 Núcleo de célula de Schwann2 Filamentos nerviosos3 Membrana basal 4 Microtúbulos5 Capa de mielina6 Nódulo de Ranvier7 Axón8 Núcleo de célula de Schwann

Fibras A

Mielínicas, rápidas, gran diámetro

Llegan a laminas I, II ,III, V VI

Responden a presión, calor o isquemia y a BC, 5HT, K

Fibra C

1 Axón2 Mesoaxón externo3 Mesoaxón interno4 Núcleo celular5 Axón de célula amielínica6 Axón amielínico (visión lateral)

Fibras C

Inmaduras, amielínicas, lentas

Terminaciones nerviosas de fibras aferentes

Activadas por estímulos nocivos mecánicos, térmicos o químicos o a sust de daño tisular como BC, Hist; AC, K nociceptores polimodales

Fibras C

En el niño tiene función de receptor sensorial pero no conducen dolor por la poca SP y CGRP (aparecen a los 15 días con VIP y ST)

Van a láminas varias de asta dorsal pero pasan antes de ser eferentes por la II, (sustancia gelatinosa de Rolando)

ASTA DORSAL MEDULA

Reciben 80% de fibras C Reciben 20% de fibras A Hacen sinapsis en la sustancia gelatinosa de

Rolando. Muchas fibras nociceptivas, emiten colaterales

descendentes y ascendentes ( haz de Lissauer) que tienen la posibilidad de formar sinapsis hasta dos segmentos medulares inferiores o superiores al del ingreso, lo que significa que la transmisión de una neurona primaria puede propagarse a varias raíces vecinas.

ASTA DORSAL MEDULA

Los somas pueden encontrarse en la lámina I, IV, V o VI , sinapsando con las interneuronas INHIBITORIAS

Las segundas neuronas dan origen a tres haces ascendentes contralaterales:

el neoespinotalámico el paleoespinotalámico, que conforman la vía

espinotalámica, y el espinoreticulotalámico

ASTA DORSAL MEDULA

Teoría de la neuromatriz o de la puerta Dolor agudo y crónico. Dolor somático y visceral Percepción periférica Trasmisión y asta dorsal MODULACIÓN DE LA PERCEPCIÓN Fascículos de trasmisión ascendentes y


MODULACION MEDULAR

SP despolariza la segunda neurona Encefalinas que actúan en colaterales desde

las fibras A-alfa inhiben la liberación de SP

Somatostatina, CCK, glutamato amplían excitación

GABA actúa como inhibidor presináptico.

MODULACION ASTA DORSAL

MODULADOCION DE DEPRESIÓN Y DOLOR

Opioides Endorfina Encefalina (DA-NA) Dinorfina Nociceptina

Eje “Cerebro-Intestinal” VIP (Ach) CCK (DA) Gastrina Secretina Somatostatina (NA)

Taquininas SP (5-HT-Ach-GABA) SK - Neuromedina N

Pituitarios Oxytocina Vasopresina ACTH MSH

Hipotalámicos CRF TRF GHRH LHRH

Deutch y Roth, Charney, 1999) tomado de Cetkovich M

MODULADORES en DOLOR CRONICO

Nivel disminuido de 5HT proporcional a calidad de dolor (puntos)

Disminución 5 HIA Tendencia a presentar alelo corto de SERT Ac.Anti. 5-HT en un 75 % de pacientes con

síndromes álgidos variados

MODULADORES en DOLOR CRONICO

SP aumentada compensatoria mente

Valores de cortisol bajo en fibromialgia y altos en dolor depresivo

Respuesta del Cortisol a la ACTH está disminuida y retrasada con el ejercicio Disminución de DHEA

GH y péptido relacionados bajos (sueño)

Teoría de la neuromatriz o de la puerta Dolor agudo y crónico. Dolor somático y visceral Percepción periférica Trasmisión y asta dorsal Modulación de la percepción FASCÍCULOS DE TRASMISIÓN ASCENDENTES

Y DESCENDENTES Recepción sensorial cortical Recepción afectiva di encéfalo-cortical Embriología de la percepción Patología de la percepción

HAZ NEOESPINOTALÁMICO: hace sinapsis con los núcleos ventral posterior y pósterolateral del tálamo y de allí con la corteza parietal, UBICACIÓN TOPOGRÁFICA DEL DOLOR.

HAZ PALEOESPINOTALÁMICO se proyecta en forma bilateral a los núcleos inespecíficos del tálamo y luego a zonas frontales de la corteza, EVALUACIÓN CUALITATIVA DEL DOLOR.

HAZ ESPINORETICULOTALÁMICO hace sinapsis con la formación reticular bulbar, protuberancial, mesencefálica y sustancia gris periacueductal y de allí en forma bilateral hacia los núcleos inespecíficos del tálamo; COMPONENTE AFECTIVO DEL DOLOR

• NEUROVIAS DESCENDENTES.

• SISTEMA INHIBITORIO

Sistema LímbicoCortezaPrefrontal

LocusCoeruleus(fuente NE)

Núcleo del Rafe(fuente 5-HT )

Nucleos serotonergicos cuanto mas bajos menos selectivos, En medula y bulbo colocaliza SP

Lopez Mato Boullosa, 97

VIAS INHIBITORIAS

Logran disminuir percepción

Logran convertir dolor protopático agudo o lacerante en difuso de menor intensidad

Mosquito, pinchazo

Teoría de la neuromatriz o de la puerta Dolor agudo y crónico. Dolor somático y visceral Percepción periférica Trasmisión y asta dorsal Modulación de la percepción Fascículos de trasmisión ascendentes y

descendentes RECEPCIÓN SENSORIAL CORTICAL RECEPCIÓN AFECTIVA DI ENCÉFALO-CORTICAL Embriología de la percepción Patología de la percepción

Vías tálamo-corticales: Dolor discriminativo-sensorial. De núcleos talámicos ventro-basales a recepción en corteza somatosensitiva parietal y frontal

Vías tálamo-límbico-corticales: Dolor emocional. De núcleos talámicos mediodorsales a recepción amígdala, corteza orbitaria, prefrontal y cingular.

Vías espino reticulares: Alerta ante el dolor

La corteza cingulada anterior se activó al ver una expresión de dolor (arriba) y al aplicarse un estímulo doloroso (abajo). M.Botvinick (U. Pennsylvania


descendentes Recepción sensorial cortical Recepción afectiva di encéfalo-cortical EMBRIOLOGÍA DE LA PERCEPCIÓN Patología de la percepción

DESARROLLO EMBRIONARIO

Fibras A y C cutáneas: S 20 IU Asta dorsal: S13 IN a S 30 IN Mielinización de vías espino corticales:

S 14 IU a 20 años PN Tálamo S

DESARROLLO EMBRIONARIO

Conexiones tálamo corticales:

S 20- 24 IU Conexiones tálamo-límbico-corticales:

S 30 IU a 6 años PN

La conexión sensorial pura es más temprana que la de tono afectivo

DOLOR TEMPRANO El niño tiene percepción temprana del dolor

(sobre todo espinocortical) Menor tono inhibitorio descendente (NA y 5HT).

Se desarrolla en 2 primeras S PN) Presentan opiodes analgésicos pero con poca

sensibilidad de receptor (triplica afinidad en las 3 primeras S PN)

GABA y glicina actúan como AAE en neonato Liberación de NGF ante injuria es mayor y

responsable de la hiperinervación

MEMORIA DE DOLOR TEMPRANO

Prematuros en UTI con menos de 1 K presentan mas somatizaciones cuando adultos

Circuncidados sin anestesia presentan cambios de respuesta al dolor de por vida

Grunau RV, Ealy pain experience, child and family factors as precursors of somatization, a prospective study of extremely premature and fullterm children. Pain, 1994


descendentes Recepción sensorial cortical Recepción afectiva di encéfalo-cortical Embriología de la percepción PATOLOGÍA DE LA PERCEPCIÓN

RESPUESTA CEREBRAL PROVOCADA FIBROMIALGICOS I

El objetivo es esclarecer de qué manera procesa el cerebro la información,

Comparando fibromiálgicos vs. controles normales o con dolores crónicos orgánicos

Mediante la medición EEG de respuesta cerebral a pequeños impulsos táctiles (presión, calor, frío), visuales (escenas violentas o imágenes relajantes), auditivas (palabras relacionadas con dolor y palabras neutras

RESPUESTA CEREBRAL EVOCADA FIBROMIALGICOS

Registro de la respuesta cerebral ante dos conjuntos de vocablos:

palabras relacionadas con dolor y palabras neutras.

Individuos control (personas sanas o con

dolor crónico con causa orgánica) diferencian claramente la respuesta del cerebro ante los dos tipos de palabras,

Fibromialgicos producen la misma reacción o procesamiento cerebral.


Diferencias sustanciales en procesamiento del dolor.

Los con dolor orgánico escogen muy precisamente los adjetivos para definir su dolor entre una lista de 26 epítetos proporcionado por los investigadores,

Para los fibromialgicos todos los adjetivos parecen definir en mayor o menor medida el tipo de dolor que padecen. Quizás sea el reflejo de que estos pacientes se quejan de un dolor difuso y de difícil descripción.


Esta definición poco concreta del dolor también se da en las personas que han sufrido la amputación de algún miembro.

Parece ser que las neuronas que poseen memoria del miembro amputado, engañan al cerebro haciéndole creer que aquel todavía sigue en su lugar.

En el caso de los pacientes de fibromialgia no se puede hablar de neuronas que conserven memoria alguna, pero en alguna trampa se hace caer al cerebro.


Los investigadores ha comprobado que la mayoría de los paciente de fibromialgia son personas con una particular historia: casos de vida laboral muy intensa, con una gran carga de trabajo; historiales de estrés; personas que han sometido a su cuerpo a fuertes desgastes.

Parecería que su cuerpo les pasara factura. La huella cerebral amplifica y confunde el

dolor


Este tipo de pruebas, como otras de resistencia al dolor, han puesto de manifiesto más diferencias en el

procesamiento cerebral que permiten unas primeras conclusiones a los investigadores:

existe efectivamente un procesamiento cerebral anormal en pacientes de

fibromialgia( y de dolores no orgánicos) ante estímulos mecánicos, térmicos e

incluso verbales.

PERCEPCION DOLOROSA Y PAREJA

UN enfermo no presenta igual resistencia al dolor en presencia o en ausencia de su pareja. En concreto, los investigadores se encontraron con resultados distintos a los esperados ya que se consideraba la pareja como elemento reforzador: uno se queja para que la pareja le preste atención. En cambio, los pacientes resultaron ser menos sensibles al dolor en presencia de su pareja, no se quejaban de más dolor, sino que parecían querer decir: “soy capaz de sufrir más de lo que piensas”.

EXPERIENCIAS TEMPRANAS

Los abusos o el neglect en los

tres primeros años de vida (época de mielinización activa del SNC y de maduración de todas las vías PNIE) dejan trazas o huellas de alteración de por vida.


La teoría de Melzack y Wall, o teoría de la puerta de entrada, enfatiza el

hecho que la percepción de la sensación dolorosa no sólo depende de la estimulación periférica y de la

transmisión, sino que de la modulación medular y central

NO NECESITAMOS UN CUERPO PARA SENTIR UN CUERPO

CONCLUSIONES

La percepción epicrítica del dolor es mas antigua y con menos connotación afectiva

La percepción afectiva del dolor es mas nueva y relevante

La percepción afectiva del dolor no respeta vías exactas

La percepción del dolor ajeno puede repercutir del mismo modo que el dolor propio

La compañía hepática puede disminuir la percepción del dolor

El recuerdo del gozo ya no es gozo,

y el recuerdo del dolor todavía es dolor

Lord Byron

MUCHAS GRACIASANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO

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