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Dra. Yolanda del Castillo
Unidad de Cuidados Intensivos
Hospital de Santa Tecla
TARRAGONA
DOLOR TORÁCICO EN
URGENCIAS
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Dolor torácico
5-10% de consultas a Urgencias
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Causas de dolor torácico
Causas frecuentes IAM, angor
Pleuritis
Pericarditis
Costocondritis
Esofagitis
TEP
Musculoesquelético
Causas menos frecuentes Neumotórax
Disección aórtica
Rotura esofágica
Otras causas Espasmo esofágico
Ulcus péptico
Colecistitis
Herpes zoster
Hepatitis
Rabdomiolisis
Mastodinia
Tumores pared costal
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Dolor torácico
Dx rápido para identificar patología grave:
Cardiopatía isquémica 10-30%
Disección de aorta
Tromboembolismo pulmonar
Neumotórax
Rotura esofágica
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Dolor torácico
Historia clínica
Exploración física
ECG
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Historia clínica
Antecedentes: factores de riesgo, cardiopatía.
Características del dolor: hora de inicio,
duración, tipo de dolor, localización, irradiación,
intensidad, relación con respiración.
Síntomas acompañantes: vegetatismo,
disnea, fiebre.
www.bolsonweb.com
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Exploración física
TA en ambos brazos, FC, FR, Tª ax,
SatO2.
Estado general, nivel de consciencia,
coloración, sudoración, enfisema
subcutáneo.
Soplos, roce pericárdico, 3º-4º ruidos,
crepitantes, roce pleural, hipofonesis,
pulsos periféricos.
Flebitis, lesiones herpéticas.
Palpación abdominal.
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Disección aórtica
Dolor tipo laceración o desgarro en región
anterior de tórax irradiado a espalda y
abdomen. Inicio brusco.
AP: HTA, enfermedad del tejido conectivo.
EF: HTA, ausencia/asimetría pulsos,
soplo de IAo.
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www.scielo.isciii.es
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Tromboembolismo pulmonar
Dolor torácico a veces pleurítico y otras
anginoso. Disnea, hemoptisis, tos, roce
pleural, hipotensión/shock, síncope.
EF: Trombosis EEII, roce pleural.
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Neumotórax
Dolor torácico súbito que se modifica con
la respiración. Disnea y ortopnea.
EF: Hipofonesis en un hemitórax.
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Rotura esofágica
Dolor torácico intenso con vómitos.
EF: Enfisema subcutáneo, semiología de
derrame pleural.
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Pericarditis
Dolor retroesternal continuo tipo pleurítico
o tipo anginoso. Aumenta con inspiración
y tos, mejora con sedestación.
Antecedente de infección respiratoria.
EF: Roce pericárdico o signos de
taponamiento en derrame. Fiebre.
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Cardiopatía isquémica
Dolor retroesternal o precordial opresivo
con irradiación a cuello y brazos. A veces
a mandíbula, muñecas y epigastrio.
Vegetatismo.
25% no síntomas típicos: disnea, mareos,
síncope o vegetatismo.
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Cardiopatía isquémica
Historia de factores de riesgo (diabetes mellitus, hipercolesterolemia, HTA, tabaquismo) y antecedentes de cardiopatía isquémica o vasculopatía.
EF: 3º ruido (disfunción sistólica), 4º ruido (disfunción diastólica), soplo IM (isquemia músculo papilar).
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Cardiopatía isquémica
Angor estable: relacionado con el ejercicio
y cede en reposo.
Angor inestable: duración mayor, puede
aparecer incluso en reposo.
IAM: duración > 30 min.
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ECG
ECG en < 10 minutos.
Dx en 50% de casos de cardiopatía isquémica.
ECG seriados.
Comparar con ECG previos.
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ECG
A valorar:
Elevación o descenso del segmento ST
Ondas T negativas
Arritmias ventriculares
Taquiarritmias auriculares
Ondas Q
Bloqueos AV o de rama
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ECG
- IAMST
- SCASEST
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ECG
IAMST
ST elevado > 1 mm
en 2 derivaciones contiguas
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ECG
IAM posterior: V7-V8.
Buscar si ST descendido en V1-V3.
IAM de ventrículo derecho: V4R. Buscar en IAM inferior.
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ECG
ST elevado de origen no isquémico:
Pericarditis aguda
Repolarización precoz
Aneurisma ventricular crónico
Hipertrofia ventricular I
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ECG
SCASEST
- ST descendido.
- Onda T negativa.
- ECG normal.
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ECG
Interpretación difícil:
Hipertrofia ventricular izquierda
IAM previo
Marcapasos
Digoxina
Anomalías electrolíticas
BRIHH
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Analítica
Hemograma y
bioquímica
Enzimas cardíacas:
CPK, CPK MB y
troponina cada 6 h.
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Analítica
Otras causas de elevación de troponinas:- Contusión cardíaca u otras lesiones como cirugía, ablación,
marcapasos, etc
- Insuficiencia cardíaca congestiva aguda o crónica
- Disección aórtica
- Enfermedad valvular aórtica
- Cardiomiopatía hipertrófica
- Taqui o bradiarritmias
- Sd. de apical ballooning
- Rabdomiolisis con lesión cardíaca
- TEP, hipertensión pulmonar severa
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Analítica
Insuficiencia renal
Enfermedad neurológica aguda incluyendo AVC o HSA
Enfermedades infiltrativas como amiloidosis, hemocromatosis,
sarcoidosis y esclerodermia
Enfermedades inflamatorias como miocarditis o extensión
miocárdica de endo o pericarditis
Tóxicos
Pacientes críticos, especialmente con fallo respiratorio o sepsis
Quemados especialmente > 30% de superficie corporal
Ejercicio extremo
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Ecocardiografía
Alteraciones de la
movilidad
segmentaria.
Disección aórtica.
Derrame pericárdico.
www.hvp.pt
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pichicola.com
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Tratamiento del IAMST
Dolor torácico < 12 h
con ST elevado o BRIHH
REPERFUSIÓN URGENTE
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EL TIEMPO ES MIOCARDIO
=
REPERFUSIÓN EN IAMST
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Tratamiento del IAMST
Monitorización
AAS
Clopidogrel
Alivio del dolor con opiáceos
Tranquilizantes
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Tratamiento del IAMST
O2.
Nitratos. No beneficio. Sólo en HTA o ICI
sin inestabilidad hemodinámica.
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AAS
Mecanismo de acción:
Inhibición irreversible de la COX-1 bloqueando la síntesis de tromboxano A2.
Contraindicada en: Alergia
Sangrado gastrointestinal activo
Alteraciones de la coagulación
Enfermedad hepática grave
Ocasional broncoespasmo en asmáticos
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Clopidogrel
Mecanismo de acción:
Inhibición irreversible del receptor plaquetario P2Y12 para el ADP.
El citocromo P450 debe metabolizarlo para que sea activo.
Contraindicado en:
Alergia
Hemorragia activa.
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Clopidogrel
Se desaconseja la asociación de clopidogrel con omeprazol y esomeprazol por reducir la actividad del clopidogrel. Abril 2010. Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS)
Interacción con el isoenzima CYP2C19 del citocromo P450.
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AINES
EVITAR los AINEs y los inhibidores de
la ciclooxigenasa 2 (COX-2) por efecto
protrombótico al bloquear la síntesis
de prostaciclina.
Aumentan riesgo de muerte, reinfarto y
rotura cardíaca.
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SCA en Urgencias
10-30% de dolor torácico es por SCA.
2% de SCA no se diagnostican.
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Unidades de Dolor Torácico
Dirigidas a estratificar pacientes con dolor torácico de riesgo intermedio o bajo.
Protocolos de Diagnóstico Rápido.
Observación, ECG y enzimas seriados.
Monitorización continua del segmento ST.
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Unidades de Dolor Torácico
Prueba de esfuerzo convencional
ECG normal o mínimos cambios en ST-T
Enzimas negativos
Hemodinámicamente estable, sin arritmias
Capacidad para hacer ejercicio
ECG sin alteraciones de base ni en tto con digoxina
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www. texasheartinstitute.org
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Unidades de Dolor Torácico
Ecocardiografía de reposo/estrés.
Gammagrafía cardíaca de
reposo/esfuerzo.
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Unidades de Dolor Torácico
Mejoran la calidad de la atención médica.
Reducen el nº de ingresos hospitalarios
innecesarios.
Reducen el nº de altas inapropiadas.
Reducen los costes médicos.
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Mortalidad intrahospitalaria IAMST(%)
0
5
10
15
20
25
30
1960 1980 2010
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En resumen
En todo dolor torácico descartar de forma
rápida causas con riesgo vital.
ECG en menos de 10 minutos.
REPERFUSIÓN URGENTE en dolor
torácico de menos de 12 h con ST
elevado o BRIHH nuevo.
Las Unidades de Dolor Torácico mejoran
la calidad asistencial.
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MUCHAS GRACIAS
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