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DOLOR MIEMBROS INFERIORES NIÑOS

Dra. Inelda Sierra Mass

El dolor músculo esquelético recurrente es un problema clínico frecuente en pacientes pediátricos. La forma más común en niños es el dolor óseo recurrente benigno de las extremidades inferiores. (1)

Cualquiera de los componentes del sistema musculo esquelético (huesos, músculos, tendones, fascias, bursas, ligamentos y articulaciones) puede producir dolor.

El dolor musculo esquelético (DME) representa, junto al dolor de cabeza y al abdominal, una de las causas más frecuentes de dolor recurrente en pediatría (2)

La etiología del dolor recurrente en varios de estos cuadros clínicos es desconocida.

Se han identificado algunas causas:

Causas infecciosas Causas tumorales Trastornos de desarrollo Psicosomáticas y psiquiátricas.

En algunos casos se puede determinar la estructura afectada:

Ósea Articular Muscular Tendones Inserción de tendones o bursas.

En muchos pacientes no se puede precisar el origen del dolor músculo esquelético. La forma más común en niños es el dolor óseo recurrente benigno de las extremidades inferiores.Para poder diferenciar unos cuadros de otros es útil seguir una sistemática (3,4) que permita determinar:

1) Qué pacientes deben derivarse inmediatamente a otros especialistas hospitalarios2) A quiénes se debe solicitar exploraciones complementarias,3) Quiénes precisan un seguimiento clínico sin otro tipo de intervención. (2)

Realizar:

Anamnesis: enfermedades óseas y reumatológicas, antecedentes de la estructura familiar, psicosociales y de rendimiento. Es importante la historia familiar de dolor recurrente, escolar

Examen físico. Características del dolor:

Inicio Tiempo de duración Articulaciones comprometidas Localización,

Irradiación

2

Periodicidad Predominio diurno o nocturno, Repercusión funcional Estado general del niño: Relación con reposo Actividad física o deportes Factores atenuantes o agravantes. Explorar la marcha

Manifestaciones cutáneas Manifestaciones Oseas: dolor localizado, aumento de volumen y fractura patológica. Manifestaciones articulares: artritis, musculares: tono muscular, aumento de volumen, dolor

en inserción de tendones Examen neurológico. Compromiso general

o Fiebreo Dolor intenso y/o localizado,o Impotencia funcionalo Artritis orientan hacia una etiología orgánica. (1)

Tabla 1 Etiología del dolor musculo esquelético en pediatría de atención primaria (7)

Edad Causas frecuentes (>10%)

Otras causas

Preescolares (3-5ª) Traumatismos Etiología mecánicaDolores de crecimientoDolores inespecíficos Sinovitis TransitoriaHipermovilidad

Artromialgias asociadas a viriasis

Escolares (3-5ª) TraumatismosEtiología mecánicaSíndrome de sobrecargaOsteocondrosis (Enf. de Server)

Sinovitis transitoriaDolores de crecimientoDolores InespecíficosHipermovilidad

Adolescentes (10-14ª) TraumatismosEtiología mecánicaSíndrome de sobrecargaOsteocondrosis (Osgood-Schlatter)

Dolores inespecíficosArtritis reactivas

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¿El dolor es agudo?

SI NO

¿Ha sufrido algún traumatismo? ¿Practica algún

deporte de competencia?

SI NO

NO

SI

¿Despierta con dolor en la noche?

.Síndrome de uso excesivo: Bursitis Tendinitis.

Dolor en la tibia: Hematoma Sub

periostico Sind.

Compartimental crónico

Fractura por esfuerzo tibial

.Dolor Psicogénico.Fobia al colegio

SI

NO

¿Es unilateral y fijo?

SI NO

Radiografía

¿Cojea?

Informe (-)

SI

Informe (+)

Patología de Cadera

FracturaFisura

Esguince Actividad

física excesiva

LeucemiaOsteoma OsteoceleTu. Maligno

Pensar en: Dolor del

Crecimiento. Incremento del

Valgo Hipermovilidad

articular

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Josep Bras I Marquillas; Pediatría en atención Primaria

Las formas más frecuentes son:

1.-TRAUMATISMOS: Constituyen la principal causa de dolor osteomuscular en atención primaria a todas las edades y es responsable del 40% de las consultas por dolor musculo esquelético. Habitualmente existe un antecedente traumático obvio que afecta a partes blandas, huesos, o a las propias articulaciones. (1)

Su frecuencia aumenta con la edad, de manera que los traumatismos representan alrededor de un tercio de los motivos de consulta por dolor osteo- muscular en menores de 6 años y el 45% en niños de 6-14 años. La gravedad de las lesiones también aumenta con la edad. Así, la mayoría de los preescolares con traumatismos presentan contusiones (82%), mientras que las fracturas, ausentes en los más pequeños, constituyen el 11% de los motivos de consulta en escolares (6-9 años) y el 17% en adolescentes. Evaluar a estos pacientes puede resultar útil seguir una sistemática que incluya:

Localización del dolor (diafisario: hematomas o contusiones musculares, fracturas con deformidad o sin ella; metafisario: epifisiolisis y otras fracturas; periarticular: esguinces, artritis traumáticas),Dolor a la palpación (masas musculares en caso de contusiones, óseo a punta de dedo sugerente de fracturas), Dolor a la movilización activa y contra resistencia (músculos: contusiones; articulaciones: esguinces, artritis traumáticas), Estabilidad articular (esguinces) Presencia de derrame sinovial (artritis traumáticas, roturas ligamentosas). La radiología resulta de gran ayuda a la hora de evaluar a estos pacientes, ya que puede revelar la presencia de lesiones óseas.

La fractura de stress se caracteriza por dolor localizado de carácter insidioso. La cintigrafía ósea puede ser de utilidad, si el estudio radiológico es normal.

El síndrome de niño golpeado se debe considerar ante fracturas múltiples y presencia de hueso de neoformación.

2.-DOLOR ÓSEO RECURRENTE BENIGNO  (“Dolores de crecimiento”)

Los síntomas consisten en dolor intermitente y con frecuencia incapacitante, localizado profundamente en los brazos y/o piernas de los niños o personas jóvenes. El dolor no es articular. Ocasionalmente se acompaña se sensación de pesadez, pero nunca de sensibilidad, enrojecimiento o edema local. No se desencadena al caminar y la marcha es normal. El dolor desaparece en la mañana.

Aunque esta definición aún se considera apropiada y vigente, (11) se han hecho intentos por establecer unos criterios diagnósticos más estrictos. Se le ha denominado también dolor de crecimiento; sin embargo no se ha podido establecer su relación con este evento fisiológico. Se presenta en alrededor del 10% de la población infantil, de preferencia pre-escolares y escolares con historia familiar de dolores recurrentes: dolor abdominal, cefalea, etc. y se caracteriza por:

Edad de presentación habitual: de 3 a 12 años Distribución por sexo: igual

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Dolor: periódico, vespertino o nocturno, de intensidad moderada, profundo, habitualmente bilateral, de predominio en extremidades inferiores, de localización cambiante, de preferencia en muslos y pantorrillas y de menor frecuencia en segmentos proximales de extremidades superiores.

Examen físico y exámenes de laboratorio normales. En el 5-10% de los casos el dolor es intenso. El diagnóstico es clínico; sin embargo se

recomienda efectuar hemograma y VHS ante dudas de diagnóstico o en casos con dolor intenso.

El manejo fundamental es la educación a la familia y al niño, en relación a la naturaleza benigna de estos dolores. Sí el paciente lo requiere se le puede indicar masaje local y paracetamol 10 mg/kg, al presentar el dolor

2.1-CRITERIOS DE NAISH (11). Datan de 1951 y son los siguientes:

Exclusión de causa orgánica de la enfermedad. Ocurren especialmente en el invierno. Involucran los miembros inferiores, o los 4 miembros pero nunca solo los miembros

superiores.

Los dolores son de 3 grupos: de localización vaga, dolores diurnos que aparecen después del ejercicio o dolores paroxísticos nocturnos.

CRITERIOS DE PETERSON (29).Son de 1986 y actualmente se consideran los más aceptados. (19, 7)

CRITERIOS DE INCLUSIÓN: El dolor debe ser intermitente y autolimitado, con una duración de 30 minutos a

dos horas. No se presenta durante el día y hay días libres de dolor.

El dolor se ubica en las piernas, en los muslos y la cara posterior de los músculos de la rodilla. La presencia de dolor articular excluye el diagnóstico.

El dolor se presenta al final de la tarde o en la noche.

El examen físico es normal así como los laboratorio

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: El dolor es persistente o se incrementa en intensidad.

El dolor es unilateral.

El dolor es articular.

El dolor está presente aun en la mañana.

Hay edema, eritema, sensibilidad, limitación y cojera.

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Algunos exámenes para clínicos son positivos

2.2-FISIOPATOLOGÍA Y TERMINOLOGÍA.

 El siguiente gráfico ilustra la evolución que con el tiempo han tenido las diferentes teorías sobre su origen, así como los cambios en la terminología que se ha venido usando para referirse a esta condición. ( 1,11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22)

2.3-EPIDEMIOLOGÍA. Debido a la heterogeneidad en la definición, los datos sobre epidemiología difieren entre sí. Sin embargo una completa revisión de la base de datos Dynamed (12) nos da algunas luces al respecto:

-Los reportes son inconsistentes, pero parece haber un pick de incidencia entre los 4 y los 12 años.

-Niñas y niños pueden tener una incidencia similar, o en algunos estudios pueden tener una incidencia mayor con una razón de 3:2.

-Un estudio australiano (32), que incluyó a 1445 niños entre los 4 a 6 años de edad y que usó como definición operativa los criterios de Peterson, encontró una prevalencia del 36,9% (95% CI, 32,7-41,1).

-Las prevalencias reportadas en 9 estudios varían del 2,6% en 1754 niños de 5 a 15 años hasta el 49,4% en 324 niños entre los 8 y los 15 años de edad.

-11,4% de prevalencia al reportar cualquier dolor en brazos, piernas o articulaciones en los 12 meses previos, en 1605 niños australianos que completaron la encuesta.

-El dolor en las extremidades es el motivo de consulta en el 7% de las consultas al pediatra.

-La prevalencia de dolor musculoesquelético en consultas de pediatría de atención primaria en España en mayores de 3 años oscila entre 3,6% (Vizcaya) a 6,1% (Madrid). (2)

2.4-ABORDAJE.  Las patologías que pueden cursar con dolor en las extremidades son muy variadas (21, 22, 23). Básicamente el papel del interrogatorio y del examen clínico es determinar si la causa del dolor puede ser un trastorno potencialmente serio. (23)

2.5- ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO. 

Citamos aquí apartes de un artículo de la Revista Colombiana de Reumatología (24) que en nuestra opinión es bastante ilustrativo.

“Se debe indagar sobre las características del dolor, si se acompaña de otros síntomas, cual es su localización, articular o extraarticular, óseo o muscular, si existe evidencia de inflamación, averiguar sobre la presencia de edema, eritema, calor, aumento de volumen e impotencia funcional. ¿Hay o no compromiso del estado general? Si presenta fiebre, cuánta?, ¿qué características y periodicidad tiene?, ¿ Se acompaña de brote cutáneo?

¿Existe historia familiar de enfermedad reumática u osteo-muscular?

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¿Cómo se instaló el dolor? Si es súbito y reciente puede indicar trauma, infección o malignidad.

¿Tiene predilección diurna o nocturna? El osteoma osteoide produce dolor nocturno, lo mismo que algunas enfermedades malignas, los dolores de crecimiento son de presentación exclusivamente nocturna.

La rigidez matinal o después del reposo es un síntoma de mucha importancia en la identificación de las artropatías inflamatorias, especialmente en la artritis reumatoide juvenil, pero desafortunadamente de muy difícil precisión particularmente en el grupo pediátrico. La debilidad muscular en niños con polimiositis, a menudo es erróneamente presentada como rigidez matinal o puede presentarse con dolor lumbar como síntoma principal.

El examen físico general es absolutamente necesario, pero el examen dirigido al sitio del dolor, precisa en muchos pacientes la naturaleza del padecimiento.

Se deben responder varios interrogantes durante la revisión del paciente:

¿El dolor está localizado en tejidos bandos, huesos o articulaciones?,

¿Existe más de un punto o zona dolorosa?,

¿Es evidente la inflamación?, ¿Se presentan cambios de coloración y/o temperatura locales?,

¿Cómo se afecta la postura y/o marcha?”

Signos de alarma que orientan hacia la presencia de una causa potencialmente grave de dolor musculo esquelético : Dolor que mejora con la actividad y que empeora con el reposoRigidez matinal, Dolor nocturno que no cede con analgésicos y empeora con el masaje Rigidez articularHipersensibilidad ósea Debilidad muscularAlteración pondo estatural Tumefacción de partes blandasOsteopenia Hemograma alterado Elevación de reactantes de fase aguda Líneas matafisiarias radiolucentes y lesiones líticas.  

Tabla 2. Claves diagnósticas.  ANAMNESISFiebre Artritis séptica, osteomielitis, leucemia, neuroblastoma,

ACJ, LES, vasculitis.Antecedente de trauma Músculos: Hematomas, contusiones, roturas

fibrilares.Ligamentos: Esguinces.Huesos: Contusiones, Fracturas con deformidad o sin ella (rodete, tallo verde, epifisiolisis).

Localización Diafisiaria: Traumatismos musculares, fracturas, tumores

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óseos.Patrón doloroso Metafisiaria: Epifisiolisis, osteomielitis, tumores.EXAMEN FÍSICO  Inspección general Cojera al entrar a la consulta.Examen articular Edema, asimetrías, hipermovilidad, estabilidad

ligamentaria.Extremidades Diferencias en la longitud de los miembros, diferencias

en el diámetro cuadricipital o rotuliano pueden sugerir artritis inflamatorias asimétricas.

Lesiones cutáneas Púrpura de Henöch-Schonlein, parvovirus, urticaria, LES, vasculitis, dermatomiositis.

Palpación Adenopatías, visceromegalias: Neoplasias, ACJ, infecciones virales.Músculos y huesos: El “dolor a punta de dedo” puede sugerir compromiso fibrilar y/o fracturas.

2.6-¿CUÁNDO INVESTIGAR?, ¿TODOS LOS PACIENTES CON DOLORES DE CRECIMIENTO NECESITAN EXAMENES? 

Hablando específicamente de dolores de crecimiento, la revisión de Dymaned (6) dice que no hay ningún examen de laboratorio útil, y que si la presentación es típica, es adecuado educar a los padres sobre el curso benigno y autolimitado de los dolores de crecimiento.  El artículo de Uziel (23) concuerda con esta afirmación.

Durante la búsqueda de la literatura que se hizo para la Reunión de Equipo de Medicina Familiar, solamente se logró identificar un estudio (34) que aborda la pregunta de si en los pacientes con presentación típica de dolores de crecimiento,  son necesarios los exámenes de laboratorio.

Si durante la anamnesis y el examen físico encontramos alguna alteración que nos sugiera que el origen del dolor es otro diferente a los dolores de crecimiento, hay consenso en que estos pacientes deben estudiarse adecuadamente (2, 15, 22). Se estima que en el 19% de los niños con dolor musculo-esquelético se pedirá algún tipo de examen paraclínico. 

“-El hemograma y la velocidad de sedimentación globular se recomiendan en niños con dolor articular  crónico para ayudar a descartar infección y malignidad. Recomendación grado C.”  (Consenso de expertos).

“-Los ANA y el factor reumatoideo tienen un pobre valor predictivo positivo en el escenario de la atención primaria y no se recomienda su uso rutinario en el diagnóstico inicial de dolor articular. Recomendación grado C.”

“-La radiografía simple debería ser el primer estudio radiológico en utilizarse. Sin embargo esta es más útil para excluir ciertas condiciones (por ejemplo malignidad) que haciendo un diagnóstico positivo de artritis. Recomendación grado C”.

2.7-PRONÓSTICO. 

El pronóstico de los dolores de crecimiento es benigno y usualmente hay mejoría a medida que el sistema musculo esquelético va madurando (6).  Usualmente se resuelven en uno o dos años a partir

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del momento en que aparecen (26). Otras fuentes (23) dicen que tienden a desaparecer espontáneamente en la adolescencia.

2.8-TRATAMIENTO 

-No existe una guía de práctica clínica sobre dolores de crecimiento.

-La intervención más importante es explicar el curso benigno y autolimitado de esta condición, para reducir la ansiedad en los padres (23).

-Al 52% de los niños se les prescribe AINE o paracetamol (11).

CONCLUSIONES-“Dolores de crecimiento” es un término histórico y quizá obsoleto que se usa para describir un síndrome común, benigno y no inflamatorio de la infancia, que usualmente se resuelve con el tiempo, sin necesidad de tratamiento específico.-Aunque no es estrictamente un diagnóstico de exclusión, se vuelve tal si el paciente no se presenta con un cuadro típico o se encuentran anormalidades al examen físico.-Aquellos pacientes en los que el dolor de crecimiento es inmediatamente claro, deben ser evaluados adecuadamente.-Se requieren más estudios tanto sobre la patogenia como sobre el tratamiento de este fenómeno.

TABLA 1. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL NIÑO CON DOLOR EN LAS EXTREMIDADES.

INFECCIONES/RELACIONADA CON INFECCIONES.Artritis séptica.Osteomielitis.Artritis reactiva.Fiebre reumática.Enfermedad de Lyme.Sinovitis tóxica.TRAUMA/SOBREUSO.Fractura.Trauma de tejidos blandos.Enfermedad de Osgood-Schlatter.Hipermovilidad.MALIGNIDAD.LeucemiaNeuroblastomaTumores óseos.HEMATOLOGIA.Hemofilia.Anemia falciforme.INFLAMATORIO.Artritis juvenil idiopática.

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Lupus eritematoso sistémico.Púrpura de Henöch-Schonlein.ORIGEN ORTOPEDICO/MECANICODeslizamiento epifisiario de la cabeza femoral.Enfermedad de Legg-Calve-Perthes.CAUSAS NO INFLAMATORIAS.Dolores de crecimiento.Fibromialgia.Distrofia refleja simpática.Trastorno conversivo/Síndrome de las piernas inquietas.

 

3.-SÍNDROME DE HIPERMOVILIDAD

Se ha asociado hiperlaxitud articular con dolor óseo o articular recurrente. Los criterios de hiperlaxitud articular son:

Oposición pasiva del pulgar sobre el antebrazo Hiperextensión pasiva de metacarpofalángicas 5º a 90º o más Hiperextensión de codos de 10º o más Hiperextensión de rodillas de 10º o más Dorsiflexión pasiva de tobillos de rango excesivo

Este síndrome hace referencia a la hipermovilidad no asociada a trastornos del tejido conectivo (síndrome de Ehlers-Danlos, de Marfan, etc.) Los dolores tienen un patrón mecánico (empeoran con la actividad física) y se localizan con mayor frecuencia en articulaciones de carga, principalmente rodillas y tobillos. Su diagnóstico se basa en el cumplimiento de unos criterios clínicos.Criterios de Beighton18 son unos de los más frecuentemente utilizados. Consisten en la valoración de 5 ítems:

Criterios de BeightonAposición del pulgar a la cara volar del antebrazoFlexión dorsal del quinto dedo hasta quedar paralelo a la cara dorsal del antebrazoHiperextensión de la rodilla superior a 10o Hiperextensión del codo superior a 10o Hiperflexión de columna (tocar el suelo con las palmas manteniendo las rodillas extendidas).

Los cuatro primeros se valoran de manera bilateral (1 presente, 0 ausente), por lo que la puntuación máxima posible es de 9; se considera que existe hipermovilidad cuando la puntuación alcanzada es de al menos cuatro. La hipermovilidad benigna no es una enfermedad sino una variación de la normalidad

(25,26) presente en 25-50% de los niños menores de 8-10 años. El tratamiento de la fase aguda se basa en el reposo relativo, aunque lo más importante es tranquilizar a la familia explicándoles que es un proceso benigno, que no produce secuelas y que tiende a la resolución con la edad.

4.-SENSIBILIDAD AL FRIO: Se presenta en escolares y adolescentes en períodos de baja temperatura ambiental. Se manifiesta por dolor de manos y/o pies, disminución de temperatura,

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sudoración y coloración violácea. El dolor se puede asociar al antecedente de exposición al frío o haber permanecido de pie en un lugar húmedo. Se debe distinguir del eritema pérnio, por el examen físico, y del Síndrome de Raynaud ya que los pacientes no refieren las tres fases típicas de éste.

5.-OSTEOCONDRITIS: Es un grupo de enfermedades de etiología desconocida caracterizadas por dolor en distintas localizaciones y etapas del desarrollo. Se asocia a necrosis avascular pues se produce necrosis de los centros de osificación, habitualmente con reabsorción ósea y reemplazo por tejido óseo de reparación. La manifestación clínica más relevante es el dolor óseo localizado. Se resumen las enfermedades, su localización y la edad más habitual de presentación.

ENFERMEDAD LOCALIZACIÓN EDAD (AÑOS)

Sever calcáneo 9-11 Legg-Calvé-Perthes

cabeza femoral 4-8

Freiberg cabeza metatarsiano

13-18

Kohler navicular del tarso 3-7 Thiemmann falanges de manos 11-19 Osgood-Schlatter tuberosidad tibial 11-15 Schewermann unión

discovertebral 13-17

El diagnóstico se confirma con estudio radiológico; sin embargo éste puede resultar normal en una etapa precoz de la enfermedad y se debe completar el estudio con cintigrafía ósea.

Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes: necrosis avascular idiopática de la cabeza femoral. Es más frecuente en varones (5/1) y se presenta habitualmente con cojera indolora. Sí existe dolor, este aumenta con la actividad y mejora con el reposo. También se puede manifestar por dolor en el muslo, en la región inguinal o en la rodilla.

Enfermedad de Osgood Schlatter: se caracteriza por dolor, sensibilidad y aumento de volumen de la tuberosidad tibial y la inserción del tendón rotuliano. Se considera una enfermedad por sobreuso inducida por el músculo cuádriceps.

6.-DOLOR ÓSEO PSICOSOMÀTICO Y ASOCIADO A ENFERMEDAD PSIQUIÁTRICA

Reacción de conversión: miedos o temores se cambian a síntomas Histeria: con prolongación de síntomas originalmente orgánicos o trauma menor Enfermedad orgánica con un componente psicológico: El dolor es habitualmente

de extremidades inferiores y se puede asociar a anestesia, paresia o parálisis. Lo típico es la discordancia entre la intensidad de los síntomas y el examen físico normal.

Pacientes con dolor musculo-esquelético psicosomático demostró un predominio en pre-adolescentes y adolescentes de sexo femenino, con dolor óseo continuo o intermitente asociado con frecuencia a cefalea y dolor abdominal recurrente.

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Los pacientes típicamente experimentaban tensión escolar o familiar, eran de buen rendimiento escolar, provenientes de familias de predominio cohesivas, estables pero con dificultad para expresar emociones, o bien de familias caóticas, con alto nivel de tensión emocional y desintegración.

7.-TUMORES ÓSEOS Y NEOPLASIAS

Tanto los tumores óseos benignos como malignos y diversas neoplasias de la edad pediátrica se pueden presentar con dolor óseo.

Tumores benignos: osteoma osteoide, condroma, osteocondroma.

Se presentan con dolor óseo localizado y progresivo, aumento de volumen o fractura patológica, sin evidencias de compromiso del estado general.. El osteoma osteoide se caracteriza por dolor profundo, de predominio en extremidades inferiores con exacerbación nocturna y buena respuesta a aspirina o AINES. El diagnóstico es radiológico y la cirugía es curativa.

Tumores óseos malignos: osteosarcoma, sarcoma de Ewing

Son habitualmente de rápida evolución, con dolor localizado al que se puede agregar masa sensible y compromiso del estado general progresivo. El diagnóstico es radiológico.

Neoplasias: leucemia linfática aguda, linfoma, neuroblastoma

La leucemia linfática aguda se puede presentar exclusivamente con dolor óseo, artralgias de intensidad progresiva o aumento de volumen periarticular, los que pueden preceder por días, semanas o hasta varios meses a las manifestaciones clínicas habituales de esta enfermedad y a la presencia de blastos en sangre periférica. La intensidad del dolor y el compromiso funcional progresivo, aún con hemograma normal, pueden orientar al diagnóstico y son de utilidad el estudio radiológico, la cintigrafía ósea y el mielograma.

El neuroblastoma y algunas variedades de linfoma pueden presentarse con dolor óseo o artralgias intensas.

8.-ARTRITIS REUMATOIDEA JUVENIL: Esta enfermedad no es un diagnóstico diferencial habitual de dolor músculo esquelético recurrente pues si bien, las artralgias pueden ser una de las manifestaciones clínicas iniciales, para establecer este diagnóstico se requiere de la presencia de artritis.

9.-DISTROFIA SIMPÁTICA REFLEJA Y FIBROMIALGIA: Son causa de dolor recurrente, de baja frecuencia en niños y adolescentes, pero habitualmente de diagnóstico tardío.

Fibromialgia es una entidad de etiología desconocida caracterizado por dolor, sensibilidad o rigidez de músculos y articulaciones, acompañado de múltiples puntos sensibles.

Distrofia simpática refleja: es una enfermedad caracterizada por dolor continuo e intenso en una extremidad, acompañado de inestabilidad vasomotora. Se puede asociar a manifestaciones de dolor neuropático; dolor urente, disestesias, parestesias, hiperalgesia al frío, etc.

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10.-CALAMBRES MUSCULARES: La forma más frecuente es la idiopática nocturna. Sin embargo se debe establecer diagnóstico diferencial con calambres asociados a ejercicio intenso, hipotiroidismo, tirotoxicosis, enfermedades neuromusculares; de motoneurona inferior o miopatías y fármacos que provocan hipokalemia o aquéllos que aumentan la excitabilidad de la membrana celular; nifedipino, salbutamol, cimetidina. Éste es un efecto secundario inusual de estos medicamentos.

11.-DOLOR RECURRENTE DE RODILLAS: Además de la enfermedad de Osggod Schlatter, se debe considerar la condromalacia de rótula, disfunción fémoro-rotuliana, osteocondritis dissecans y lesiones de meniscos. También, las afecciones de la cadera como la enfermedad de Perthes, el deslizamiento de epífisis o fracturas de stress, las que pueden provocar dolor de rodilla, en ausencia de dolor de cadera.

12.-SÍNDROMES POR SOBRECARGA :Representan un conjunto de procesos producidos por microtraumatismos repetidos Se observan principalmente en deportistas, reclutas militares y, durante la edad pediátrica, en adolescentes. Pueden afectar a músculos (sobrecargas musculares), tendones (epitrocleítis, epicondilitis), fascias (fascitis plantar), huesos (fracturas de estrés) o cartílagos (condromalacia rotuliana). De todos ellos el más frecuente es el síndrome de dolor rotulofemoral. (2)

13.-FRACTURAS DE ESTRÉS :Se producen por microtraumatismos a repetición en dos grupos de pacientes bien diferenciados: 1) deportistas que, de manera regular, realizan un ejercicio físico moderado o intenso y, con mucha menor frecuencia, 2) adolescentes habitualmente sedentarios que, en un momento determinado (por ejemplo durante las vacaciones) mantienen un nivel de actividad física al que no están acostumbrados (asistencia a un campamento participando en marchas prolongadas, montañismo, etc.). Un estudio reciente cifraba la prevalencia de fracturas de estrés en niñas de 11-17 años en 2,7%; su frecuencia varía en función de la edad (2% a los 11 años, 4,6% a los 16) y, en menor grado, con los niveles extremos de actividad física (2% si realizan menos de 1 hora/semana de ejercicio moderado o intenso, 5% en quienes realizan menos de 16 ho-ras/semana o más).(2)Suelen afectar la epífisis proximal de la tibia y la cabeza del segundo metatarsiano. Su diagnóstico es difícil ya que suelen cursar con dolor que empeora claramente con el ejercicio (y mejora con el reposo) durante semanas, sin que aparezcan cambios radiológicos hasta que transcurre alrededor de un mes.

Es un diagnóstico a tener presente, ya que la gammagrafía permite realizar un diagnóstico precoz.

14.-SÍNDROME DE DOLOR ROTULOFEMORAL: Este síndrome ha recibido múltiples denominaciones en el pasado, incluidas condropatía y condromalacia rotuliana.

El término condromalacia rotuliana debe reservarse para cuando se constatan lesiones en la superficie articular de la rótula, las cuales no siempre están presentes.(2)En general se trata de un trastorno del desarrollo aunque, con menor frecuencia, también puede ser secundario a trastornos torsionales o angulares de los MI.

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