dolor _neuropatico

La asociación Internacional para el estudio y Tratamiento del Dolor (IASP) DEFINE al dolor neuropático o neurogénico (DN) como aquel dolor como aquel dolor iniciado o causado por la lesión o iniciado o causado por la lesión o disfunción del sistema nervioso.disfunción del sistema nervioso.

Manual Practico del manejo del dolor, Dr. Guillermo Eduardo Arechiga Ornelas, Ed. Cuellar cap. 9 3

ESTADISTICA: En 52 millones de personas mayores

de 20 años se obtuvo: Por neuropatia diabetica: 800,000 a

1,920,000. Por herpes zoster: 14,450 a 29,100.

Es posible que su prevalencia no se notifique debidamente

Su diagnóstico puede ser difícil de establecer

Se puede asociar a dolor debilitante A menudo se asocia a trastornos del

sueño, ansiedad y depresión A menudo se asocia a discapacidad y

menor calidad de vida.

Se ha sugerido que el DN es el resultado final de un grupo heterogéneo de enfermedades, las cuales difieren en su etiología, localización y sintomatología; con frecuencia se encuentran que el cuadro clínico puede o no relacionarse con un sitio anatómico determinado y con su causalidad. Razones por las que se considera DN como UN RETO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO.

El Dolor Neuropático es ocasionado por un grupo heterogéneo de etiologías con similitudes clínicas como: Dolor, Disestesias, Hiperalgesia, Paroxismos espontáneos y alodinia.

Siendo el resultado una lesión periférica o central, que no responde al tto. Convencional con analgésicos, solo con neuromoduladores.

Dolor neuropático

Espontáneo

Evocado porestímulos

Continuo

Paroxístico

Nocivos

No Nocivos

Quemante, Lancinante, Eléctrico,Parestesias, Disestesias, Frialdad

Pinchazo

Hiperalgesia

Alodinia

Trauma.(Sx de atrapamiento, amputación, lesión ME, Lesión machacamiento)

Infecciones.(Herpes, lepra, HIV, Mononucleosis infecciosa)

Oncológicas.(compresivas, metastásicas, paraneoplasias, infiltración)

Nutricionales.(Carenciales, alcohol )

Toxinas.(Quimioterapia, fármacos, metales)

Metabólicas.(Diabetes, porfirias, hipotiroidismo)

Compresivas.(Radiculopatías, Sx. túnel carpo, neuralgias, Guillain Barre)

Efectos directos del cáncerMetástasis, Infiltración

Carencias nutricionalesNiactina, Tiamina, Piridoxina


Polineuropatia (pnp) alcoholica. Pnp por quimioterapia. Neuropatia (np) por

atrapamiento. Np por VIH. Np por infiltracion tumoral. Np diabetica. Neuraolgia postherpetica. Miembro fantasma. Neuralgia del trigemino. Radiculopatias.

Ictus

Lesión de la medula espinal

Esclerosis multiple

Tumores


Mielopatia compresión medular.

Mielopatia por VIH. Esclerosis múltiple. Parkinson. Mielopatia postisquemica. Mielopatia posradiación. Dolor por EVC. Dolor por lesión medular

postraumática. Compresión tumoral.

Lumbalgia con radiculopatía

Radiculopatía central

Dolor oncológico

Síndrome del túnel carpiano

Mecanismos periféricos: Hiperexcitabilidad de la membrana- Descargas ectópicas: lesión nerviosa( interrupción de la

conducción)= síntomas (-) como entumecimiento

- Hiperexcitabilidad= síntomas(+) como hormigueo

Fibras que se regeneran a partir de axones originales de nervios lesionados son muy excitables: aumento de los canales de Na+

Descarga ectópicas pueden ser espontáneas o por estímulos mecánicos o químicos

Dependiendo de la modalidad sensitiva de la fibra con actividad ectópica se sentirán diferentes sensaciones.

Ejemplo: - Fibras Aß del tacto: parestesias o

disestesias táctiles- Nociceptores Fibras Aδ o C: dolor

punzante, agudo o dolor fijo, continuo o urente

Signos y síntomas sensitivos positivos

Disestesias Parestesias Hiperestesia Alodinia Dolor espontáneo Dolor provocado por un estímulo


1 2 3 4 5 6 7

1: Alodinia.

2: Hiperalgesia.

3: Anestesia.

4: Hipoalgesia.

5: Hipoestesia.

6: Hiperestesia.

7: Hiperpatias.

Es frecuente que una misma persona

presente una amplia gama de signos y síntomas al mismo tiempo

Los signos y síntomas pueden variar en una misma persona a lo largo del tiempo

Los signos y síntomas varían entre individuos con la misma etiología subyacente

Los estados de dolor neuropático de etiología diferente comparten signos y síntomas

DISCOPATIADISCOPATIA DOLORDOLOR ONCOLOGICOONCOLOGICO

MIEMBRO MIEMBRO FANTASMAFANTASMA

NHPNHP

AGUDOAGUDO 60%60% 50%50% 38%38% 84%84%

PULSATILPULSATIL 38%38%

QUEMAZONQUEMAZON 50%50% 50%50%

FULGURANTE FULGURANTE 50%50% 50%50%

PUNZANTEPUNZANTE 40%40% 50%50%

RETORTIJONRETORTIJON 50%50%

CALAMBRECALAMBRE 40%40% 50%50%

FIJO Y FIJO Y CONTINUOCONTINUO

40%40% 38%38% 50%50%

INTENSO INTENSO 40%40% 50%50%

LIGEROLIGERO 50%50% 83%83%

Reto para el dx:

- Sintomatología diversa

- Múltiples mecanismos

Dificultades para comunicar y comprender los síntomas

— Los pacientes pueden tener dificultades para expresar claramente sus síntomas

— Los médicos pueden tener dificultades para interpretar la terminología que utilizan los pacientes para describir sus síntomas

Respuesta variable al tratamiento

TIPO DE ALODINIATIPO DE ALODINIA PRUEBAPRUEBA REPUESTA PREVISTAREPUESTA PREVISTA

MECANICA ESTATICAMECANICA ESTATICA Presión leve con la mano Presión leve con la mano sobre la piel sobre la piel

Dolor sordoDolor sordo

MECANICA PUNTATAMECANICA PUNTATA Pinchazo leve manual Pinchazo leve manual con un palillo afiladocon un palillo afilado

Dolor agudo superficialDolor agudo superficial

MECANICA DINAMICAMECANICA DINAMICA Roce la piel con un Roce la piel con un pincel, una gasa o pincel, una gasa o algodónalgodón

Dolor agudo, superficial Dolor agudo, superficial y urentey urente

TERMICA AL CALORTERMICA AL CALOR Aplique a la piel un Aplique a la piel un objeto a unos 40°Cobjeto a unos 40°C

Sensación dolorosa y Sensación dolorosa y urenteurente

TERMICA AL FRIOTERMICA AL FRIO Aplique a la piel un Aplique a la piel un objeto a unos 20°Cobjeto a unos 20°C


TIPO DE TIPO DE HIPERALGESIAHIPERALGESIA

PRUEBAPRUEBA RESPUESTA RESPUESTA PREVISTAPREVISTA

MECANICAMECANICA Pinchazo con un alfilerPinchazo con un alfiler Dolor agudo y superficialDolor agudo y superficial

TERMICA AL CALORTERMICA AL CALOR Aplique a la piel un Aplique a la piel un objeto a unos 46°Cobjeto a unos 46°C


TERMICA AL FRIOTERMICA AL FRIO Aplique a la piel liquido Aplique a la piel liquido refrigerante (acetona)refrigerante (acetona)


Escala visual analógica del dolor (EVA)

Escala numérica (NRS)

El dolor neuropático es un dolor que responde mal a los analgésicos convencionales como los antiinflamatorios no esteroideos y los opioides.

Tratar la causa primaria de neuropatía o los factores que perpetúan el dolor

Lograr analgesia permanente o alivio temporal del dolor

Lograr analgesia completa o alivio parcial del dolor

Desarrollar habilidades para hacer frente al dolor o modificar la percepción de éste

- Es importante dar un enfoque multidisciplinar al tratamiento del dolor neuropático

- Farmacoterapia, fisioterapia, tratamiento psicológico o cirugía

Antidepresivos. Anticonvulsivantes. Anestesia local somática y bloqueos. simpáticos Ansiolíticos.

Cada paciente es un caso distinto y exige un tratamiento individualizado.

Ante un dolor crónico intenso de tipo neuropático, es preciso clarificar los objetivos terapéuticos que quizá hayan de circunscribirse a metas más limitadas sin pretender un alivio total.

a) El alivio del dolor continuo (sin pretender su supresión completa)

b) La reducción de la hiperalgesia

c) La reducción de la intensidad y frecuencia de las descargas, si las hubiere;

d) La consecución del descanso nocturno, con ayuda de hipnóticos si fuera necesario.

Grupo coadyuvante más ampliamente utilizado en el tratamiento del dolor especialmente en dolor crónico.

Fármacos de primera elección.

El mecanismo de su acción analgésica sigue siendo objeto de controversia.

Su acción bioquímica que consiste en la inhibición de la recaptación de noradrenalina y serotonina en las respectivas terminaciones nerviosas.

Los fármacos con los que se tiene una experiencia más amplia son la amitriptilina, la clomipramina, la desipramina y la doxepina.

Primer fármaco que se utilice: es el caso, por ejemplo, de una neuralgia postherpética o de una neuralgia diabética.

El antidepresivo se suma al analgésico opioide o AINE que se estaba ya utilizando: es el caso de un dolor oncológico en el que aparece un componente neuropático nuevo, o un componente depresivo.

Es muy frecuente iniciar el tratamiento con amitriptilina.

Posee efectos sedantes, anticolinérgicos e hipotensores

Se recomienda iniciar siempre el tratamiento con una dosis baja, 25 mg/día al acostarse (10 mg/día en ancianos) e ir aumentando según el tipo de dolor, su intensidad y su previsibleduración, a razón de 10-25 mg/día cada 4-5 días hasta llegar a los 75 mg/día.

La clomipramina es el fármaco de segunda elección.

Es menos sedante y más euforizante que la amitriptilina, lo que puede ser ventajoso para algunos pacientes.

Dosis similar a la amitriptilina

Máxima indicación en los dolores de tipo neuropático.

Predomine el carácter lancinante y paroxístico del ataque de dolor.

Los que se tiene mayor experiencia son: la carbamazepina

la gabapentina el valproato sódico el clonazepam Topiramato Oxcarbamazepina Pregabalina.

La carbamazepina: Es de elección en neuralgias

lancinantes como las del trigémino y glosofarínge.

Tolerable Inicialmente puede producir nauseas,

mareos, somnolencia, diplopía e incoordinación.

Provoca exantemas, leucopenia asintomática y otras reacciones de carácter idiosincrásico que pueden ser más graves.

Niveles altos: Vértigo, ataxia, diplopía, somnolencia,

nauseas, vómitos, astenia, aumento de hormona antidiurética (hiponatremia)

La neuralgia del trigémino puede requerir dosis de carbamazepina muy superiores a las antiepilépticas (hasta 1.200 mg/día).

El valproato sódico: Se utiliza poco en el dolor neuropàtico.

Bien tolerado

Ocasiona trastornos gastrointestinales.

Aumento de peso, alopecia, temblor, agitacion o sedacion

El Clonazepam: Provoca reacciones propias de las

benzodiazepinas:

Somnolencia, letárgia, cansancio, hipotonía, ataxia y disartria.

Dosis: 0.5mg al día ( inicial), puede aumentar a 4mg/dia

La Gabapentina: Es muy tolerable Provoca sedaciòn y fatiga, mareo,

cefalea, ataxia y diplopia. Menos efectos secundarios que la

carbamazepina.

Actúa al ligarse a una subunidad del canal del calcio de la membrana aumentando los niveles de GABA cerebrales de forma global.

La Pregabalina: Tratamiento de la epilepsia parcial y el

dolor neuropático periférico.

Es análogo al GABA.

Actúa como un ligando de la subunidad alfa2-delta.

Se excreta a traves del riñon.

Eficaz frente a la neuralgia postherpetica y neuropatía diabética.

Dosis que oscilan entre 150-600mg/día.

Efectos adversos:Mareo, somnolencia, y edema periférico(transitorios)

No se trata de aplicarlos localmente sino de administrarlos por vía sistémica. (intravenosa en caso de la lidocaina, oral en el de la mexiletina)

Utilidad: neuralgia postherpetica, neuropatía diabética, neuralgias craneales, dolor oncológico de carácter neuropático.

La Lidocaína S/epinefrina:( Intravenosa)

Puede administrarse en forma de infusión intravenosa a lo largo de una hora (5 mg/kg).

Bolo (1,5 mg/kg en 1 minuto).

Puede producir aturdimiento, vértigo, temblor, vista borrosa, disartria, parestesias y alteraciones electrocardiográficas.

La mexiletina:

Análogo de la lidocaína La dosis inicial es de 150-200 mg una vez

al día. Contraindicado en pacientes con bloqueo

auriculoventricular. Produce molestias gastrointestinales

(40%), temblor, cefalea, e incoordinación. Tratamiento del dolor crónico de la

neuropatía diabética, dolor postinfarto cerebral, esclerosis múltiple, miembro fantasma y otras neuropatías.

PERIFERICOPERIFERICO CENTRALCENTRAL

SDRC tipo I Y IISDRC tipo I Y II D. Esclerosis multipleD. Esclerosis multiple

Lesion nerviosa Lesion nerviosa postraumatica postraumatica

D. Post ACVD. Post ACV

Polineuropatia diabeticaPolineuropatia diabetica D. Por lesión medularD. Por lesión medular

Neuralgia postherpeticaNeuralgia postherpetica D. Miembro fantasmaD. Miembro fantasma

RadiculopatiasRadiculopatias

Neuropatia sensitiva en Neuropatia sensitiva en VIHVIH

Dolor miembro fantasmaDolor miembro fantasma

Neuralgia trigeminoNeuralgia trigemino

Enfermedad considerada crónica. Caracterizada por presentar dolor,

síntomas osteomusculares y cutáneos. Afecta simultáneamente a los nervios,

la piel, los músculos, los vasos sanguíneos y los huesos.

No tiene preferencias étnicas. Se puede presentar en cualquier edad y

sexo. Suele afectar con más frecuencia a las

extremidades inferiores.

Se clasifica: tipo I o distrofia simpático refleja . tipo II o causalgia.

No se conoce su causa

Este síndrome puede estar motivado por una desproporcionada o anormal por trastorno del sistema nervioso simpático, enviándose señales inapropiadas al cerebro, lo que provoca su sintomatología típica.

60-75% existe antecedente de lesion traumatica

Dolor urente/quemante, persistente y penetrante, que puede estar localizado en el sitio de la lesión, o en el área cubierta por el nervio lesionado.

Frecuentemente involucra toda la extremidad.

50% de los casos, el dolor dura mas de 6 meses-años.

Alodinia Cambios en la temperatura Edema Inflamación Cambios tróficos de los tejidos

Manual Practico del manejo del dolor, Dr. Guillermo Eduardo Arechiga Ornelas, Ed. Cuellar cap. 9

Es la causa mas común de las complicaciones vasculares de la diabetes mellitus donde existe un deterioro de los nervios periféricos que ocasionan síntomas sensitivos y motores.


La mas común es la polineurotia simétrica distal que es sensorial y motora y de distribución en “guante y calcetín”


5-7 % de la población tiene DM y la incidencia aumenta con la edad según INN

50% de los Px con DM 1 y 2 de larga evolución


8-19 % de la población general

50% de los Px probablemente sean portadores de un gen de predisposición


Neuropatía simétrica sensitiva- motora

Neuropatía autonómica Polirradiculopatia Mononeuropatia craneal Mononeuropatia de extremidades Mononeuropatia múltiple


No se conoce el mecanismo exacto por el cual hay degeneración; sin embargo participan las alteraciones metabólicas consecutivitas a la hiperglucemia.


Hiperglucemia

reduce flujo sanguíneo

aumento de la permeabilidad vascular

+ aumento de sorbitol x la

hiperglucemia

edema osmótica a nivel de las células de schwann


El enfermo refiere dolor en extremidades que tienden a aparecer en sitios de atrapamiento y compresión externa.

El dolor es de tipo urente, lancinante o punzante que no mejora con AINES y se acompaña de: Disminución en fuerza muscular y reflejos Ausencia de pulsos periféricos


Es la mas común de todas Aparece en área de guante y

calcetín Hay perdida de sensibilidad distal Hay hiperestesias, parestesias y

discinesias


Dolor tipo quemante, pinchaza, ardor y va de distal a proximal

Más en extremidades inferiores, se percibe en reposo y empeora por las noches


Dolor incapacitante situado en el territorio de distribución de una u mas raíces nerviosas.

Puede ir acompañado de debilidad motora

Suelen resolverse espontáneamente en 6-12 meses


Este tipo de afecta los XII pares craneales, la visión, el movimiento ocular, la audición y el gusto se ven afectados.

Comienza con dolores en un solo lado de la cara, cerca del ojo afectado.


Luego, el músculo del ojo se paraliza y eso es lo que produce la visión doble.

Los síntomas de este tipo de neuropatía desaparecen a los 2 o 3 meses.

NEURALGIA DEL TRIGEMINO.

La neuralgia del trigémino La neuralgia del trigémino (nervio que recibe toda la (nervio que recibe toda la sensibilidad de la cara y la sensibilidad de la cara y la lleva al cerebro. lleva al cerebro.

Si está molestado en su trayecto, Si está molestado en su trayecto, enviará señales dolorosas enviará señales dolorosas al cerebro que son al cerebro que son interpretadas como dolor interpretadas como dolor en la cara.), ha sido en la cara.), ha sido catalogada como la catalogada como la patología dolorosa que con patología dolorosa que con mayor frecuencia causa mayor frecuencia causa intentos de suicidio, debido intentos de suicidio, debido a que los pacientes no a que los pacientes no pueden dormir, alimentarse pueden dormir, alimentarse adecuadamente e incluso adecuadamente e incluso hacer su higiene oral.hacer su higiene oral.

• Neuralgia del trigemino:Neuralgia del trigemino:• Afección dolorosa de la cara caracterizada Afección dolorosa de la cara caracterizada

ataques paroxísticos de dolor en una o mas ataques paroxísticos de dolor en una o mas zonas inervadas por el nervio trigémino, zonas inervadas por el nervio trigémino, generalmente iniciadas por la estimulación de generalmente iniciadas por la estimulación de zonas gatillo y sin evidencia de anomalías zonas gatillo y sin evidencia de anomalías sensoriales de la cara.sensoriales de la cara.

NEURALGIA DEL TRIGEMINONEURALGIA DEL TRIGEMINO

• Mas frecuente en el sexo femenino.Mas frecuente en el sexo femenino.• Mayores de Mayores de 50 años.50 años.• Mas frecuente en el lado derecho ( 4:1).Mas frecuente en el lado derecho ( 4:1).• Rara vez cruza la línea media.Rara vez cruza la línea media.• Afecta Afecta mas a la 2 ramamas a la 2 rama, luego a la 3 y por ultimo a la 1., luego a la 3 y por ultimo a la 1.• 15.000 casos nuevos en USA cada año.15.000 casos nuevos en USA cada año.• La mayoría de las crisis son en dos zonas: La mayoría de las crisis son en dos zonas: 60% boca y oido60% boca y oido, 30% , 30%

nariz y orbitanariz y orbita

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA


• Posible la existencia de un Posible la existencia de un compromiso vascularcompromiso vascular por daño por daño vascular que predisponga a desarrollar una zona de vascular que predisponga a desarrollar una zona de gatillo.gatillo.

• Teoría de la desmielinizacionTeoría de la desmielinizacion que podría desencadenar la que podría desencadenar la aparición de cortocircuitos provocando una sinapsis aparición de cortocircuitos provocando una sinapsis anormal de axones con superficies desmielinizadas lo anormal de axones con superficies desmielinizadas lo cual explicaría en parte la génesis del dolor.cual explicaría en parte la génesis del dolor.

• Genética,Genética, de tipo autosomico dominante. de tipo autosomico dominante.

ETIOLOGIAETIOLOGIA


• Comúnmente se origina cerca de un Comúnmente se origina cerca de un lado de la boca y luego se dispara lado de la boca y luego se dispara hacia el oído, el ojo o la fosa nasal hacia el oído, el ojo o la fosa nasal de ese lado.de ese lado.

• El dolor puede ser desencadenado El dolor puede ser desencadenado por el tacto, el movimiento, el aire, y por el tacto, el movimiento, el aire, y el consumo de alimentos.el consumo de alimentos.


GENERALIDADES:GENERALIDADES:

• Los ataques aumentan en frecuencia e Los ataques aumentan en frecuencia e intensidad.intensidad.

• La actividad motora esta normal.La actividad motora esta normal.• Dificultad para conciliar el sueño.Dificultad para conciliar el sueño.• Es común la existencia de un Es común la existencia de un

pródromo.pródromo.• Muchas veces se inicia el dolor en la Muchas veces se inicia el dolor en la

pieza dentariapieza dentaria


• Dolor paroxístico, gran intensidad, por Dolor paroxístico, gran intensidad, por algunos segundos como algunos segundos como shock eléctricoshock eléctrico..

• Zonas de gatilloZonas de gatillo cutáneas o mucosas (son cutáneas o mucosas (son localizadas y especificas para cada enfermo)localizadas y especificas para cada enfermo)

• El dolor durante la crisis se manifiesta a un El dolor durante la crisis se manifiesta a un solo solo lado de la caralado de la cara..


• Punto gatillo: Punto gatillo: • Un centro de hiper-irritabilidad Un centro de hiper-irritabilidad

sobre un tejido que cuando es sobre un tejido que cuando es presionado causa el dolor presionado causa el dolor referido.referido.

• En la NT las zonas gatillo están comúnmente localizadas en la zona peri oral, o intraoral.


• Los síntomas se mantienen circunscritos a la distribución del Los síntomas se mantienen circunscritos a la distribución del nervio trigémino ( por lo general la segunda o la tercera división) en nervio trigémino ( por lo general la segunda o la tercera división) en un lado únicamente.un lado únicamente.

• La denominación de “La denominación de “tic dolorosotic doloroso” hace referencia a la debido a ” hace referencia a la debido a que, al inicio del ataque, el paciente levanta la mano hacia su cara, que, al inicio del ataque, el paciente levanta la mano hacia su cara, aunque aunque sin llegar a tocarlasin llegar a tocarla, y ésta se contorsiona en una , y ésta se contorsiona en una mueca de mueca de dolordolor.


• Dolor esta confinado al dermatoma Dolor esta confinado al dermatoma correspondiente a las ramas del correspondiente a las ramas del nervio trigemino. Afecta a : nervio trigemino. Afecta a :

• 1 rama:1 rama: Dolor region superciliar y ceja• 2 rama:2 rama: mejilla, nariz y labio superior.• 3 rama:3 rama: labio inferior, menton, mejilla,

y lengua.


• Cuadro clínicoCuadro clínico• RadiografíaRadiografía• TACTAC• RMIRMI


• DIAGNOSTICO:DIAGNOSTICO:

• Cefalea en racimosCefalea en racimos• Dolor de origen dentarioDolor de origen dentario• Síndrome de dolor dentarioSíndrome de dolor dentario• Alteraciones de la articulación temporomandibularAlteraciones de la articulación temporomandibular• GlaucomaGlaucoma• SinusitisSinusitis• Neuralgia postherpeticaNeuralgia postherpetica


• DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL

TRATAMIENTOSTRATAMIENTOS

• Fármacos 1era Fármacos 1era elecciónelección

• Fármacos de 2da Fármacos de 2da elecciónelección

• Fármacos de 3era Fármacos de 3era elecciónelección

• REFERIR AL REFERIR AL NEUROLOGO O A LA NEUROLOGO O A LA CLINICA DEL DOLORCLINICA DEL DOLOR

• Bloqueo nerviosoBloqueo nervioso

• Ablación por Ablación por radiofrecuenciaradiofrecuencia

• Descompresión Descompresión neurovascular raíz del neurovascular raíz del nervio V.nervio V.

• Carbamazepina Carbamazepina 1200mg dosis máxima 1200mg dosis máxima

ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO DE LA NEURALGIA TRIGEMINALDE LA NEURALGIA TRIGEMINAL

PRIMERA ELECCIONPRIMERA ELECCION

• Dr. Guillermo Arechiga Ornelas, “Dr. Guillermo Arechiga Ornelas, “Manual Practico del Manejo del Dolor”Manual Practico del Manejo del Dolor”, Editorial Cuellar, , Editorial Cuellar, pags 41-42pags 41-42

• GabapentinaGabapentina 2400-3600mg 2400-3600mg

• BaclofenoBaclofeno(relajante muscular agonista de GABA)(relajante muscular agonista de GABA)

1600mg dosis máxima1600mg dosis máxima

• OxcarbazepinaOxcarbazepina 1600mg 1600mg

• Lamotrigina Lamotrigina 25-500mg dosis máxima 25-500mg dosis máxima


SEGUNDA ELECCIONSEGUNDA ELECCION

• Carbamazepina + GabapentinaCarbamazepina + Gabapentina

• Gabapentina + Oxcarbazepina Gabapentina + Oxcarbazepina


TERCERA TERCERA ELECCIONELECCION

• Dr. Guillermo Arechiga Ornelas, “Dr. Guillermo Arechiga Ornelas, “Manual Practico del Manejo del Dolor”Manual Practico del Manejo del Dolor”, Editorial Cuellar, , Editorial Cuellar, pags 41-42pags 41-42

TRATAMIENTOTRATAMIENTODra. M Peraire Dra. M Peraire “Diagnostico y tratamiento del paciente con neuralgia del “Diagnostico y tratamiento del paciente con neuralgia del

trigemino”,trigemino”, Unidad departamental de Odontologia, Universidad de Barcelona Unidad departamental de Odontologia, Universidad de Barcelona

TRATAMIENTOSTRATAMIENTOSDra. M Peraire Dra. M Peraire “Diagnostico y tratamiento del paciente con neuralgia del “Diagnostico y tratamiento del paciente con neuralgia del

trigemino”,trigemino”, Unidad departamental de Odontologia, Universidad de Barcelona Unidad departamental de Odontologia, Universidad de Barcelona

NEURALGIA NEURALGIA POSTHERPETICAPOSTHERPETICA

NEURALGIA POSTHERPETICANEURALGIA POSTHERPETICA

• CONCEPTOCONCEPTO::

• La neuralgia postherpética (NPH) se define como La neuralgia postherpética (NPH) se define como dolor localizado que persiste al menos tres meses dolor localizado que persiste al menos tres meses después de la fase inflamatoria aguda del zoster después de la fase inflamatoria aguda del zoster agudo la pielagudo la piel.

Otras definiciones sugeridas para la NPH Otras definiciones sugeridas para la NPH relacionan con la duración del dolor después de relacionan con la duración del dolor después de la la cicatrización del herpes zóster agudocicatrización del herpes zóster agudo, , oscilando desde oscilando desde más de un mes a seis mesesmás de un mes a seis meses después de ésta. después de ésta.

• ETIOLOGIA:ETIOLOGIA:


• El El virus de la varicela zoster (VVZ)virus de la varicela zoster (VVZ) es el principal y único es el principal y único causante de la neuralgia postherpética.causante de la neuralgia postherpética.

• Solo el 15-20% de los pacientes que padecen herpes zoster Solo el 15-20% de los pacientes que padecen herpes zoster padecen neuralgia postherpética.padecen neuralgia postherpética.

• Es un virus DNA, encapsulado, perteneciente a la gran Es un virus DNA, encapsulado, perteneciente a la gran familia de los Herpes virus, de los cuales solo 6 virus de esa familia de los Herpes virus, de los cuales solo 6 virus de esa familia causan enfermedades en el ser humano.familia causan enfermedades en el ser humano.

• Este se transmite a través de la Este se transmite a través de la vía respiratoriavía respiratoria y y contacto contacto directodirecto con las lesiones. con las lesiones.

• La incidencia de neuralgia postherpética aumenta en pacientes La incidencia de neuralgia postherpética aumenta en pacientes con zóster oftálmico y es mayor en mujeres.con zóster oftálmico y es mayor en mujeres.

• Aunque la tasa de herpes zóster es más alta en adultos con Aunque la tasa de herpes zóster es más alta en adultos con infección por el virus del VIH, la incidencia de neuralgia infección por el virus del VIH, la incidencia de neuralgia postherpética no aumenta en estos casos.postherpética no aumenta en estos casos.


• GENERALIDADESGENERALIDADES

• Características clínicasCaracterísticas clínicas


• Dolor:Dolor:

• PunzantePunzante

• QuemaQuema

• LaceranteLacerante

• ProfundoProfundo

• Choques eléctricosChoques eléctricos

Síntomas adicionales:Síntomas adicionales:

• AlodiniaAlodinia

• ParestesiasParestesias

• HiperestesiaHiperestesia

• PruritoPrurito

Alteraciones de la articulación temporomandibularAlteraciones de la articulación temporomandibular Trastornos dentalesTrastornos dentales Arteritis de células gigantesArteritis de células gigantes SinusitisSinusitis Glaucoma ( dolor generalmente ubicado en la región peri orbitaria)Glaucoma ( dolor generalmente ubicado en la región peri orbitaria)


• DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:


• Tratamiento tópicoTratamiento tópico

El tratamiento tópico es útil para pacientes ancianosEl tratamiento tópico es útil para pacientes ancianos

con NPH que no pueden tolerar el tratamiento sistémicocon NPH que no pueden tolerar el tratamiento sistémico

debido a enfermedades subyacentes. debido a enfermedades subyacentes.

Los tratamientos tópicos pueden dividirse en tres categorías:Los tratamientos tópicos pueden dividirse en tres categorías: Anestésicos locales Anestésicos locales Preparaciones de aspirina/AINES Preparaciones de aspirina/AINES Preparaciones de capsaicina.Preparaciones de capsaicina.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

• AmitriptilinaAmitriptilina• DesimimpraminaDesimimpramina

• NortriptilinaNortriptilina• MaprotilinaMaprotilina

• GABAPENTINAGABAPENTINA

• Opiodes:Opiodes:• TramadolTramadol• BuprenorfinaBuprenorfina

• Opciones:Opciones:

• CarbamazepinaCarbamazepina

• ValproatoValproato

• ISRSISRS

• Ag.TopicosAg.Topicos

• Procedimientos de Procedimientos de estimulación QX.estimulación QX.


• Otra opción para la NPH es mediante Otra opción para la NPH es mediante infiltración de anestésicos infiltración de anestésicos locales locales subcutánea, epidural, intravenosa, y bloqueos de los nervios subcutánea, epidural, intravenosa, y bloqueos de los nervios periféricos e intercostales.periféricos e intercostales.

• Es posible conseguir un grado de alivio del dolor delEs posible conseguir un grado de alivio del dolor del

50-90%50-90% con con una solauna sola infiltración anestésica subcutánea, que puede infiltración anestésica subcutánea, que puede durar desde durar desde horas hasta semanashoras hasta semanas. .

Década de 1980 se diseño una nueva fórmula deDécada de 1980 se diseño una nueva fórmula de

anestésico localanestésico local que pudiera penetrar en la piel intacta que pudiera penetrar en la piel intacta

y producir y producir analgesiaanalgesia. Está basada en la combinación de. Está basada en la combinación de

una una base de lidocaína al 2.5%base de lidocaína al 2.5% y una base de y una base de prilocaínaprilocaína

al 2.5%al 2.5% en crema de emulsión y se llama en crema de emulsión y se llama MezclaMezcla

Eutéctica de Anestésicos LocalesEutéctica de Anestésicos Locales (EMLA®). (EMLA®).

Produce una reducción significativa del dolor queProduce una reducción significativa del dolor que

puede durar puede durar hasta 10 horashasta 10 horas después de la aplicación después de la aplicación


• Anestésicos Tópicos:Anestésicos Tópicos:

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• Los procedimientos neuroquirúrgicos son Los procedimientos neuroquirúrgicos son generalmente la última opción.generalmente la última opción.

Estimulación eléctrica del tálamo.Estimulación eléctrica del tálamo. Cordotomia anterolateral Cordotomia anterolateral


• Intervenciones no farmacológicas Intervenciones no farmacológicas

• Síndrome de Ramsay HuntSíndrome de Ramsay Hunt


• Es un trastorno neurológico que ocurre Es un trastorno neurológico que ocurre cuando el virus de la varicela zoster cuando el virus de la varicela zoster infecta ciertos nervios en la cabeza.infecta ciertos nervios en la cabeza.

• Este virus infecta el Este virus infecta el nervio facialnervio facial cercano al cercano al oído internooído interno, lo cual lleva a , lo cual lleva a que se presente que se presente irritación e hinchazónirritación e hinchazón..


• Síndrome de Ramsay HuntSíndrome de Ramsay Hunt

• SíntomasSíntomas

• Pérdida de la audiciónPérdida de la audición en un lado en un lado

• Erupción dolorosa en el tímpanoErupción dolorosa en el tímpano, en la lengua o en el paladar en el mismo , en la lengua o en el paladar en el mismo lado de la debilidad facial lado de la debilidad facial

• Vértigo Vértigo

• Debilidad facialDebilidad facial con dificultad para cerrar un ojo y la sonrisa puede lucir con dificultad para cerrar un ojo y la sonrisa puede lucir torcida. torcida.

• Aciclovir o FamciclovirAciclovir o Famciclovir

• Esteroides (Prednisona)Esteroides (Prednisona)


• TRATAMIENTO:TRATAMIENTO:

dolor _neuropatico

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