dolor musculo esqueletico en pediatria

Arch.argent.pediatr 2006; 104(3):275-283 / 275

Dolor musculoesqueltico en pediatra de atencinprimaria. Etiologa y orientacin diagnstica

Jaime de Inocencio Arocena*

Pediatra prctica

* Instituto Madrileode la Salud, AtencinPrimaria rea 4,Madrid.

Correspondencia:[email protected]

Palabras clave: dolor musculoesqueltico, artralgias,epidemiologa, diagnstico diferencial.

Key words: musculoskeletal pain, arthralgia, epide-miology, differential diagnosis.

INTRODUCCINCualquiera de los componentes del

sistema musculoesqueltico (huesos,msculos, tendones, fascias, bursas, li-gamentos y articulaciones) puede pro-ducir dolor. El dolor musculoesqueltico(DME) representa, junto al dolor de ca-beza y al abdominal, una de las causasms frecuentes de dolor recurrente enpediatra.1,2 De hecho, un 25% de losnios con dolor abdominal recurrentetambin refiere DME (OR 1,59; IC 95%1,36-1,86).3 En general no existe un ante-cedente traumtico evidente, sino quelos pacientes presentan sntomas inter-mitentemente desde tiempo antes desolicitar la evaluacin; en estos casos, losnios son llevados a consulta por otromotivo y, una vez all, sus padres men-cionan la presencia de DME (consultassecundarias). Menos frecuentemente elmotivo de consulta es una cojera o impo-tencia funcional de aparicin brusca sinun antecedente traumtico previo.

A continuacin se comentan las pato-logas ms frecuentemente responsablesde esta sintomatologa en pediatra deatencin primaria (PAP), as como unaaproximacin a su diagnstico.

EPIDEMIOLOGALa epidemiologa del DME en pedia-

tra ha sido poco estudiada. Encuestasrealizadas en Finlandia o el Reino Unidoen escolares revelan que alrededor del15% de los nios presenta DME, aunqueslo en 30% de ellos su intensidad o dura-

cin motiva que acudan a consulta.4,5 ElDME es responsable del 7% de las consul-tas de PAP en EE.UU.6 y la patologa mus-culoesqueltica es el tercer motivo de con-sulta en adolescentes en este pas.7 Estu-dios realizados en servicios de urgenciasespaoles, tanto hospitalarios como de a-tencin primaria, indican que alrededordel 8% de los motivos de consulta en pedia-tra se hallan asimismo relacionados conpatologa musculoesqueltica (traumatis-mos-heridas y procesos traumatolgi-cos, respectivamente).8,9

La prevalencia de DME en consultasde PAP en mayores de 3 aos en Espaaoscila entre 3,6% (Vizcaya)10 y 6,1% (Ma-drid)11 y representan la tercera parte de lasconsultas secundarias.12

La demografa del DME en PAP11 re-vela una clara relacin con la edad, demanera que segn aumenta sta, tambinlo hace el nmero de nios que refierenDME (Figura 1). Estudios realizados enurgencias hospitalarias tambin han cons-tatado que la patologa del aparato loco-motor aumenta con la edad.13 El DME esalgo ms frecuente en nias,11 aunque lasdiferencias desaparecen cuando se tieneen cuenta la edad.

Sistemtica de la evaluacinDebido a que cualquier componente

del sistema musculoesqueltico puedeoriginar dolor, el primer objetivo a la horade evaluar un paciente con DME es deter-minar de dnde proviene la sintomatolo-ga. Existe una gran variedad de etiolo-gas que pueden producir DME, desdecuadros cuyo pronstico depende de undiagnstico precoz (procesos ortopdicosepifisiolisis de cadera, enfermedad dePerthes o neoplasias, excepcionales enPAP) hasta cuadros cuya etiologa es be-nigna y que, a pesar de su larga evolucin,

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tienden a la resolucin espontnea (la mayo-ra). Para poder diferenciar unos cuadros deotros es til seguir una sistemtica14,15 quepermita determinar 1) qu pacientes debenderivarse inmediatamente a otros especialis-tas hospitalarios, 2) a quines se debe solici-tar exploraciones complementarias, y 3) qui-nes precisan un seguimiento clnico sin otrotipo de intervencin.

La Tabla 1 recoge una sistemtica de anam-nesis y exploracin clnica. En la anamnesisse preguntar, adems de los antecedentesfamiliares y personales, por el tiempo deevolucin y la presencia de antecedentes trau-mticos significativos previos (se entiendencomo tales a aquellos que producen dolor,

TABLA 1. Propuesta de obtencin sistemtica de informacin clnica en el paciente con dolor musculoesqueltico

Anamnesis Fiebre Infecciones osteoarticulares: artritis sptica, osteomielitis.

Neoplasias: leucemia, neuroblastoma.

Procesos inflamatorios: ACJ, lupus eritematoso sistmico

(LES), vasculitis.

Antecedentes traumticos Msculos: hematomas, contusiones, roturas fibrilares.

(mecanismo, localizacin, Ligamentos: esguinces.

tiempo transcurrido hasta Huesos: contusiones, fracturas con deformidad o sin ella

la aparicin de los sntomas) (rodete, tallo verde, epifisiolisis).

Articulaciones: artritis traumticas.

Localizacin Diafisaria: traumatismos musculares, fracturas, tumores seos.

Metafisaria: epifisiolisis, osteomielitis, tumores.

Articular: artritis (sptica, inflamatoria), trastornos mecnicos.

Patrn doloroso Patrn inflamatorio: rigidez tras reposo prolongado, matutina.

Patrn mecnico: dolor asociado con la actividad fsica, vespertino.

Exploracin Inspeccin general Cojera al entrar en la consulta, localizacin.

Exantemas cutneos: prpura de Schnlein-Henoch, urticaria,

exantemas por varicela, parvovirus, ACJ sistmica, LES,

vasculitis, dermatomiositis.

Hematomas musculares o sobre prominencias seas: traumatismos.

Palpacin Linfadenopata, organomegalia: neoplasias, ACJ sistmica,

infecciones virales.

Masas musculares y huesos largos: dolor a punta de dedo

(afectacin fibrilar, fracturas).

Examen articular Tumefaccin, asimetras, movilidad (limitacin, laxitud),

estabilidad ligamentosa.

Examen articular indirecto* Valorar la presencia de dismetras de MI o diferencias en el

dimetro cuadricipital o rotuliano compatibles con artritis

inflamatorias asimtricas.

* La artritis crnica juvenil (ACJ) oligoarticular representa el tipo ms frecuente de artritis inflamatoria en nios. De-bido a que habitualmente cursa con mnimo derrame y a que es oligosintomtica, es til la valoracin de estas me-diciones en nios descritos como torpes al levantarse por la maana. La enfermedad suele cursar con afectacinasimtrica de la rodilla.

FIGURA 1. Porcentaje de nios con dolor musculoes-queltico (DME) segn la edad. La grfica represen-ta el valor medio de los resultados obtenidos en 3aos de observaciones11

4,1

9,95,9

9,8

14,1 15,2

16,6

20,3

25

28,324,8 32,5

0

10

20

30

40

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Edad en aos

% c

on D

ME

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impotencia funcional, tumefaccin o hema-toma inmediatamente despus o en las pri-meras 24 horas despus del traumatismo). Esimportante averiguar si el dolor es constanteo intermitente, la duracin de los intervalossin sntomas y si ha habido evaluacionesprevias por el mismo motivo u otro similar.La dinmica familiar puede aportar infor-macin extremadamente til, sobre todocuando el dolor asocia un componente fun-cional importante. La exploracin comenza-r con una inspeccin cuidadosa, valorandosi existe cojera al entrar en la consulta.

Etiologa del dolormusculoesqueltico en pediatra

Al analizar las distintas etiologas res-ponsables del DME en pediatra es funda-mental tener presente la edad de los pacien-tes,11 ya que patologas que pueden ser fre-cuentes a una edad resultan excepcionales aotra (Tabla 2).

TraumatismosConstituyen la principal causa de DME en

PAP a todas las edades y es responsable del40% de las consultas por DME. Habitualmen-te existe un antecedente traumtico obvio queafecta a partes blandas, huesos, o a las propiasarticulaciones. Su frecuencia aumenta con laedad, de manera que los traumatismos repre-sentan alrededor de un tercio de los motivosde consulta por DME en menores de 6 aos yel 45% en nios de 6-14 aos. La gravedad delas lesiones tambin aumenta con la edad.As, la mayora de los preescolares con trau-

matismos presentan contusiones (82%), mien-tras que las fracturas, ausentes en los mspequeos, constituyen el 11% de los motivosde consulta en escolares (6-9 aos) y el 17% enadolescentes.11

Estudios realizados en servicios de orto-pedia infantil han puesto de manifiesto lainsuficiente formacin de los pediatras, tan-to en la exploracin del aparato locomotor engeneral16 como en el diagnstico de las frac-turas en particular.17 Por ello, al evaluar aestos pacientes puede resultar til seguiruna sistemtica que incluya: 1) la localiza-cin del dolor (diafisario: hematomas o con-tusiones musculares, fracturas con deformi-dad o sin ella; metafisario: epifisiolisis y otrasfracturas; periarticular: esguinces, artritistraumticas), 2) si existe dolor a la palpacin(masas musculares en caso de contusiones,seo a punta de dedo sugerente de fractu-ras), 3) si se produce dolor a la movilizacinactiva y contra resistencia (msculos: contu-siones; articulaciones: esguinces, artritis trau-mticas), 4) la estabilidad articular (esguin-ces) y 5) la presencia de derrame sinovial(artritis traumticas, roturas ligamentosas).La radiologa resulta de gran ayuda a la horade evaluar a estos pacientes, ya que puederevelar la presencia de lesiones seas.

Dolores de crecimientoEs un sndrome doloroso de etiologa

desconocida que afecta a 10-20% de los niosde entre 3 y 10 aos. Su frecuencia es similaren nias y en nios. Su denominacin esincorrecta, ya que no guardan relacin con la

TABLA 2. Etiologa del dolor musculoesqueltico en pediatra de atencin primaria11

Edad Causas frecuentes (>10%) Otras causas

Preescolares (3-5 aos) Traumatismos Etiologa mecnica

Dolores de crecimiento Artromialgias asociadas a viriasis

Dolores inespecficos

Sinovitis transitoria

Hipermovilidad

Escolares (6-9 aos) Traumatismos Sinovitis transitoria

Etiologa mecnica/Sndrome por sobrecarga Dolores de crecimiento

Osteocondrosis (Enfermedad de Sever) Dolores inespecficos

Hipermovilidad

Adolescentes (10-14 aos) Traumatismos Dolores inespecficos

Etiologa mecnica/Sndrome por sobrecarga Artritis reactivas

Osteocondrosis (Osgood-Schlatter)


velocidad de crecimiento ni con el cierre delas epfisis. De hecho, su frecuencia disminu-ye con la edad y representa el 17% de losmotivos de consulta por DME en nios de 3a 5 aos, el 6% entre los 6-9 aos y


mayores de esta edad.11 Posiblemente estacategora incluya una diversidad de causas,desde traumatismos leves que han pasadodesapercibidos o artromialgias asociadas aviriasis hasta, en nios ms mayores, cua-dros leves de DME de etiologa no orgnica.En cualquier caso no son limitantes, no inter-fieren excesivamente con las actividades dia-rias y ceden espontneamente en el plazo dedas a pocas semanas.

Sndromes por sobrecargaRepresentan un conjunto de procesos pro-

ducidos por microtraumatismos repetidos.24

Se observan principalmente en deportistas,reclutas militares y, durante la edad pedi-trica, en adolescentes. Pueden afectar a ms-culos (sobrecargas musculares), tendones(epitrocletis, epicondilitis), fascias (fascitisplantar), huesos (fracturas de estrs) o cart-lagos (condromalacia rotuliana). De todosellos el ms frecuente es el sndrome de dolorrotulofemoral.

Fracturas de estrsSe producen por microtraumatismos a re-

peticin en dos grupos de pacientes bien dife-renciados: 1) deportistas que, de manera regu-lar, realizan un ejercicio fsico moderado ointenso y, con mucha menor frecuencia, 2)adolescentes habitualmente sedentarios que,en un momento determinado (por ejemplodurante las vacaciones) mantienen un nivel deactividad fsica al que no estn acostumbrados(asistencia a un campamento participando enmarchas prolongadas, montaismo, etc.).

Un estudio reciente cifraba la prevalenciade fracturas de estrs en nias de 11-17 aosen 2,7%; su frecuencia vara en funcin de laedad (2% a los 11 aos, 4,6% a los 16) y, enmenor grado, con los niveles extremos deactividad fsica (2% si realizan menos de 1hora/semana de ejercicio moderado o inten-so, 5% en quienes realizan menos de 16 ho-ras/semana o ms).25

Suelen afectar la epfisis proximal de latibia y la cabeza del segundo metatarsiano. Sudiagnstico es difcil ya que suelen cursar condolor que empeora claramente con el ejercicio(y mejora con el reposo) durante semanas, sinque aparezcan cambios radiolgicos hasta quetranscurre alrededor de un mes. Es un diag-nstico a tener presente, ya que la gammagrafapermite realizar un diagnstico precoz.

Sndrome de dolor rotulofemoralEste sndrome ha recibido mltiples de-

nominaciones en el pasado, incluidas con-dropata y condromalacia rotuliana. El tr-mino condromalacia rotuliana debe reser-varse para cuando se constatan lesiones en lasuperficie articular de la rtula, las cuales nosiempre estn presentes.26

En general se trata de un trastorno deldesarrollo aunque, con menor frecuencia,tambin puede ser secundario a trastornostorsionales o angulares de los MI.

Los pacientes suelen ser adolescentes condolor perirrotuliano que empeora con la prc-tica deportiva o la realizacin de un ejerciciofsico inhabitual en ellos. Actividades comosubir o bajar escaleras o ponerse en cuclillasexacerban los sntomas.27 La exploracin deberealizarse con el paciente en decbito supi-no, relajado y con las rodillas extendidas. Esmuy caracterstica la sensacin de irregulari-dad o crepitacin rotuliana, tanto al movili-zar pasivamente la rtula en direccincefalocaudal mientras se aplica cierta pre-sin como, en menor grado, al flexionar larodilla. Asimismo, la contraccin activa delcudriceps mientras se mantiene inmovili-zada la rtula reproduce el dolor.

Es un proceso transitorio que mejora conla madurez del sistema locomotor. En casode dolor el tratamiento suele limitarse alreposo relativo. Cuando ste no es suficien-te se pueden indicar ejercicios de rehabilita-cin dirigidos a potenciar el cudriceps.Cuando los pacientes presentan una marca-da deformidad torsional o angular, u otraspatologas asociadas (subluxaciones rotu-lianas o rtula alta) deben derivarse al trau-matlogo para evaluacin.

OsteocondrosisConstituyen un grupo diverso de enfer-

medades caractersticas de la edad peditri-ca, ya que slo se presentan sobre un huesoinmaduro que todava mantiene las fisisabiertas.28 Las distintas enfermedades tien-den a producirse a diferentes edades (Figura2) aunque existe cierto solapamiento. El do-lor es el sntoma principal de estas enferme-dades, cuyo diagnstico se establece habi-tualmente mediante estudios de imgenes.Con la posible excepcin de la afectacingrave de la cabeza femoral, su pronstico esexcelente. Las osteocondrosis ms frecuen-


tes en PAP son el sndrome de Osgood-Schlatter y la enfermedad de Sever.

Sndrome de Osgood-Schlatter. Es unaosteocondrosis de la tuberosidad tibial ante-rior, punto de insercin distal del tendnrotuliano. Se produce en alrededor de 1% delos adolescentes y es ms frecuente en aque-llos que practican deportes. Cursa con doloren la epfisis proximal de tibia, donde tam-bin puede existir tumefaccin. Es un proce-so autolimitado que se resuelve al final de laadolescencia. El diagnstico se establece porla presencia de dolor muy selectivo a la pal-pacin de la tuberosidad tibial anterior. Sutratamiento consiste en el reposo relativo.

Enfermedad de Sever. Es una osteocon-drosis de la apfisis del calcneo, probable-mente relacionada con la traccin producidapor el tendn de Aquiles. Es una de lascausas ms frecuentes de talalgia en pedia-tra. Se relaciona con el nivel de actividadfsica y es ms frecuente en varones. Sueleaparecer alrededor de los 10 aos de edadcon dolor en la zona del taln y, ocasional-mente, cojera despus de hacer ejercicio. Eldiagnstico se puede hacer con la explora-cin fsica; no se requiere ms tratamientoque ajustar el nivel de actividad fsica paraevitar el dolor. Si esta estrategia no es sufi-ciente se pueden utilizar taloneras de descar-ga. Se resuelve con la edad.

Enfermedad de PerthesEs una necrosis avascular de la cabeza

femoral de etiologa desconocida. En el 10%

de los casos es bilateral. Suele afectar a niosde 3-10 aos (mismo grupo etario que lasinovitis transitoria), aunque su prevalencia(0,9/10.000 nios)29 es 200 a 300 veces infe-rior a la de la sinovitis transitoria. En general,los pacientes presentan una sintomatolo-ga subaguda, con la instauracin progre-siva de dolor referido a la ingle o rodillaque puede progresar a cojera. No asociasntomas sistmicos ni elevacin de reac-tantes de fase aguda. Caractersticamenteexiste limitacin a la movilidad de la cade-ra, principalmente a la rotacin interna. Eldiagnstico se realiza mediante la radio-grafa de caderas: inicialmente se puedeobservar la aparicin de una semiluna hi-podensa en el hueso subcondral (signo dela ua); ms adelante se aprecia esclerosisde la cabeza femoral con irregularidad delcontorno articular. La gammagrafa seapermite realizar un diagnstico precoz aldemostrar disminucin de la captacin delistopo en el lado afectado. Estos pacientesdeben derivarse al traumatlogo inmedia-tamente.

Dolor de espaldaLa epidemiologa de la lumbalgia en pe-

diatra ha sido revisada recientemente.30 Esfrecuente en la adolescencia2 y afecta a 16-26% de los nios de 11 a 14 aos. En alrede-dor de un tercio de ellos los episodios sonrecurrentes. A pesar de su frecuencia la ma-yora de los casos son leves, de etiologainespecfica y curso autolimitado; de hecho,cada vez se atribuye mayor peso etiolgico afactores psicolgicos y psicosociales.30 Es res-ponsable del 10% de las consultas por DME.11

ArtritisEl trmino artritis slo implica la existen-

cia de inflamacin de la membrana sinovial.Su diagnstico se realiza por la presencia de:1) derrame sinovial y/o 2) dolor con limita-cin de la movilidad articular. La explora-cin, por tanto, es clave a la hora de diferen-ciar si un paciente con dolor articular presen-ta artritis o artralgias (dolor sin artritis). Ca-ractersticamente los pacientes con artritispresentan rigidez o dolor tras perodos pro-longados de inactividad, en particular tras elreposo nocturno. En el caso de nios peque-os esta sintomatologa puede resultar ex-traordinariamente sutil, por lo que con fre-

FIGURA 2. Distribucin por edades de las distintasformas de osteocondrosis registradas en unaconsulta de pediatra de atencin primaria desdeel 1 de enero de 1997 al 31 de diciembre de 1999

01

234567

5 7 9 11 13 15

E. Perthes E. SeverE. Osgood E. Freiberg

N d

e ni

os

Edad en aos


cuencia lo nico que refieren los padres esque el nio presenta cierta torpeza matutinapara realizar actividades que, a otras horasdel da, no le suponen ningn problema. Dehecho, es extremadamente inusual que losnios con artritis crnica juvenil (ACJ) debu-ten con DME.31

El diagnstico diferencial de las artritis esextenso y difcil, por lo que suele ser necesa-rio realizar artrocentesis y solicitar explora-ciones complementarias no disponibles enatencin primaria.

La edad es un factor muy importante atener en cuenta. Tanto la ACJ mono/oligoar-ticular como las artritis spticas son msfrecuentes en el grupo de nios de 1 a 3 aos;como esta forma de ACJ es oligosintomtica(torpeza en lugar de dolor, acompaadofrecuentemente de derrame sinovial mni-mo) es importante intentar obtener informa-cin indirecta adicional. Debido a que larodilla est afectada en la mayora de loscasos, es importante comprobar la ausenciade los parmetros indicados en la Tabla 1.Como regla general, es til considerar quetoda monoartritis principalmente en pa-cientes de entre 1 y 3 aos es sptica hastaque se demuestre lo contrario, as como deri-var a una unidad de reumatologa peditricaa todo nio con artralgias persistentes(artralgias varios das a la semana duranteun perodo de 2-3 meses) o asociadas a snto-mas sistmicos o a impotencia funcional.

EpifisiolisisEsta entidad consiste en un deslizamien-

to posterior de la cabeza femoral, de etiolo-ga desconocida, que afecta principalmen-te a adolescentes. Su incidencia oscila entre2-10/100.000 nios de 10-14 aos, es msfrecuente en varones (relacin V:M 1,5-2:1)y en 15-20% de los casos es bilateral. Lossntomas principales consisten en dolor detipo mecnico (referido a rodilla en 30%) yalteracin de la marcha (en rotacin externa).La exploracin demuestra disminucin de larotacin interna; se puede apreciar inclusoacortamiento del miembro. El retraso diag-nstico medio vara entre 2-6 meses.32,33 Sedetect mayor retraso y en consecuencia,mayor desplazamiento epifisario en aque-llos casos en los que el dolor estaba referidoa la regin distal del muslo o la rodilla enlugar de la ingle o la regin proximal del

muslo.32 El diagnstico se realiza mediante laradiografa de caderas; es ms evidente eldesplazamiento de la cabeza femoral en laproyeccin axial que en la anteroposterior.Estos pacientes deben derivarse al traumat-logo inmediatamente.

Dolor msculoesquelticode etiologa no orgnica

Este tipo de patologa es ms frecuente ennias adolescentes (relacin V:M 1:3). Habi-tualmente se trata de pacientes con una per-sonalidad doliente, que manifiestan mul-titud de sntomas en diversos rganos (cefa-leas, epigastralgias, problemas en la deglu-cin, dificultad respiratoria, parestesias oanestesias de distribucin atpica etc.). En loque respecta al sistema musculoesqueltico,es muy frecuente la descripcin de artro-mialgias difusas intensas, tumefacciones ar-ticulares intermitentes no objetivadas porningn profesional sanitario e impotenciafuncional. Una de las claves de este tipo detrastornos es que producen una discapaci-dad desproporcionada a los hallazgos de laexploracin.34 A pesar de la intensidad yfrecuencia de los sntomas, los nios que lospadecen suelen presentar una gran indife-rencia por sus dolencias.35 Tambin es habi-tual que existan discrepancias en la explora-cin cuando se sienten examinados (coxalgiacon imposibilidad para flexionar la caderaen supino) y cuando se examina la mismaarticulacin sin que ellos sean conscientes(solicitar que se pongan en cuclillas). El diag-nstico puede resultar difcil, aunque la cons-telacin de sntomas, cmo viven la enferme-dad el paciente y su familia y una explora-cin fsica discordante son muy orientativas.

NeoplasiasMltiples tumores pueden producir

DME.36 Los ms frecuentes, las leucemias,pueden asociar sintomatologa musculoes-queltica (dolores difusos y artralgias). Ha-bitualmente cursan con sintomatologa sis-tmica y su principal diagnstico diferenciales la ACJ sistmica. Una de las claves de estediagnstico diferencial es el recuento de pla-quetas, generalmente elevado en el caso de laACJ (reactante de fase aguda) mientras quesuele estar normal o disminuido en lasleucemias. Otros tumores seos, tanto benig-nos (osteoma osteoide) como malignos (os-


teosarcoma, sarcoma de Ewing) pueden pro-ducir dolor esqueltico. Debido a su bajafrecuencia slo conviene recordar la utilidadde obtener radiografas en aquellos casos enlos que la localizacin del dolor (vertebral odiafisaria) o la persistencia de los sntomasno sean explicables por otras patologas.

CONCLUSIONESEl DME puede tener mltiples orgenes y

estar producido por distintas patologas. Ge-neralmente la etiologa es benigna,37 aunquesu diagnstico diferencial incluye enferme-dades cuyo pronstico depende en gran me-dida de un diagnstico precoz (infeccionesosteoarticulares, artritis inflamatorias, neo-plasias y patologa ortopdica). Una anamne-sis minuciosa puede dar las claves necesariaspara realizar el diagnstico o para decidirderivar al paciente al especialista adecuado.El diagnstico etiolgico, sin embargo, de-pende en gran medida de una exploracinfsica detallada; en este sentido, conviene re-cordar la existencia de dolores referidos alocalizaciones diferentes de donde se originala sintomatologa, como es el caso de coxalgiaspor patologa de columna y gonalgias porpatologa de cadera.

La utilidad de las exploraciones comple-mentarias en atencin primaria se limita alhemograma y reactantes de fase aguda encaso de sospecha de neoplasias o infeccio-nes osteoarticulares y a las radiografas, encasos de fracturas, patologa ortopdica ytumores seos.

Los signos de alarma que deben motivarla derivacin del paciente a una unidad dereumatologa peditrica son: 1) edad igual oinferior a 3 aos (artritis spticas, neoplasias,oligoartritis inflamatorias), 2) sintomatolo-ga sistmica (neoplasias, infecciones os-teoarticulares), 3) patrn doloroso inflama-torio, 4) sintomatologa persistente ( 2-3meses de evolucin) y 5) impotencia o alte-racin funcional.

BIBLIOGRAFA1. Goodman JE, McGrath PJ. The epidemiology of

pain in children and adolescents: a review. Pain1991; 46:247-264.

2. Roth-Isigkeit A, Thyen U, Stven H, SchwarzenbergerJ, Schmucker P. Pain among children and adoles-cents: restrictions in daily living and triggeringfactors. Pediatrics 2005; 115:e152-e162. Disponibleen: http://www. pediatrics.org/cgi/doi/10.154/

peds.2004-06823. Ramchandani PG, Hotopf M, Sandhu B, Stein A,

and the ALSPAC study team. The epidemiology ofrecurrent abdominal pain from 2 to 6 years of age:Results of a large, population-based study.Pediatrics 2005; 116:46-50.

4. ster J, Nielsen A. Growing pains. A clinicalinvestigation of a school population. Acta PaedScand 1972; 61:329-334.

5. Naish JM, Apley J. Growing pains: A clinical studyof non-arthritic limb pains in children. Arch DisChild 1951; 26:134-140.

6. Vital and Health Statistics. Patients reasons forvisiting physicians: National Ambulatory MedicalCare survey, U.S. 1977-78. DHHS publicationnumber 82-1717, National Center for HealthStatistics, Hyattsville, Maryland, 1981.

7. Ziv A, Boulet JR, Slap GB. Utilization of physicianoffices by adolescents in the United States. Pediatrics1999; 104:35-42.

8. Mintegui Raso S, Benito Fernndez J, GarcaGonzlez S, Corrales Fernndez A, BartolomAlbistegui MJ, Trebolazabala Quitante N. Deman-da y asistencia en un servicio de urgencias hospita-lario. An Ped (Barc) 2004; 61:156-161.

9. Ras Vidal E, Noguera Vila I, Oliv Vilella R. Estudiode la demanda de consulta de urgencias en aten-cin primaria peditrica. Aten Prim 2004; 34:381.

10. Abad Thern I, Cabeza Dez I, Snchez Etxaniz J.Dolor musculoesqueltico en la consulta de aten-cin primaria. Actas del III Congreso Nacional deReumatologa Peditrica, 22-24 de Noviembre de2001, Bilbao. An Esp Pediatr 2002; 56:386.

11. De Inocencio J. Epidemiology of musculoskeletalpain in primary care. Arch Dis Child 2004; 89:431-434.

12. De Inocencio J. Musculoskeletal pain in primarypediatric care: Analysis of 1,000 consecutive gene-ral pediatric clinic visits. Pediatrics 1998; 102:e63.Disponible en: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/102/6/e63

13. Vzquez Olivares M, Garca-lvarez Garca F,Lpez-Baisson Lpez A, Bello Nicolau ML. Estudioepidemiolgico de las urgencias peditricas delaparato locomotor. Rev Esp Pediatr 2003; 59:243-245.

14. Sills JA. Non-inflammatory musculoskeletal disordersin childhood. Arch Dis Child 1997; 77:71-75.

15. Passo MH. Evaluation of musculoskeletal pain. En:Rudolph AM, Hoster MK, Lister G y Siegel NJ(editores). Rudolphs Pediatrics. Nueva York:McGraw-Hill 2003; pg832-836.

16. Reeder BM, Lyne ED, Patel DR, Cucos DR. Referralpatterns to a pediatric orthopedic clinic: Implicationsfor education and practice. Pediatrics 2004; 113:e163-e167. Disponible en: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/113/3/e163

17. Ryan LM, DePiero AD, Sadow KB, Warmink CA,Chamberlain JM, Teach SJ, Johns CMS. Recognitionand management of pediatric fractures by pediatricresidents. Pediatrics 2004; 114:1530-1533.

18. Beighton PH, Solomon L, Soskolne CL. Articularmobility in an African population. Ann Rheum Dis1973; 32:413-418.

19. De Cunto CL, Moroldo MB, Liberatore DI, Imach E.Hiperlaxitud articular: Estimacin de su prevalen-cia en nios en edad escolar. Arch.argent.pediatr


2001; 99:105-110.20. De Inocencio Arocena J, Ocaa Casas I, Benito Ortiz

L. Laxitud articular: Prevalencia y relacin condolor musculoesqueltico. An Pediatr (Barc) 2004;61:162-166.

21. Taylor GR, Clarke NM. Recurrent irritable hip inchildhood. J Bone Joint Surg 1995; 77:748-751.

22. Mukamel M, Litmanovitch M, Yosipovich Z,Grunebaum M, Varsano I. Legg-Calve-Perthesdisease following transient synovitis. How often?Clin Pediatr (Phila) 1985; 24:629-631.

23. Mattick A, Turner A, Ferguson J, Beattie T, Sharp J.Seven year follow up of children presenting to theaccident and emergency department with irritablehip. J Accid Emerg Med 1999; 16:345-347.

24. American Academy of Pediatrics Committee onSports Medicine and Fitness. Intensive training andsports specialization in young athletes. Pediatrics2000; 106:154-157.

25. Loud KJ, Gordon CM, Micheli LJ, Field AE.Correlates of stress fractures among preadolescentand adolescent girls. Pediatrics 2005; 115:e399-e406.Disponible en http://www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2004-1868

26. Black KP, Bronstein RD, Cosgarea AJ, Maloney MD,Sebastianelli WJ, DeHaven KE. Patellofemoral pain.En: Greene WB (editor). Essentials of musculoskeletalcare, 2nd ed. Rosemont: American Academy ofOrthopaedic Surgeons; 2001; pg390-392.

27. Henrickson M, Passo MH. Recognizing patterns inchronic limb pain. Contemp Pediatr 1994; 11:33-62.

28. Garca-Trevijano Forte JL, Gonzlez Lpez JL.Epifisitis de crecimiento. Semin Fund Esp Reumatol2004; 4:192-204.

29. Margetts BM, Perry CA, Taylor JF, Dangerfield PH.The incidence and distribution of Legg-Calv-

Perthes disease in Liverpool, 1982-95. Arch DisChild 2001; 84:351-354.

30. Jones GT, Macfarlane GJ. Epidemiology of lowback pain in children and adolescents. Arch DisChild 2005; 90:312-316.

31. McGhee JL, Burks FN, Sheckels JL, Jarvis JN.Identifying children with chronic arthritis based onchief complaints: Absence of predictive value formusculoskeletal pain as an indicator of rheumaticdisease in children. Pediatrics 2002; 110:354-359.

32. Kocher MS, Bishop JA, Weed B, Hresko T, MillisMB, Kim YJ, Kasser JR. Delay in diagnosis of slippedcapital femoral epiphysis. Pediatrics 2004; 113:e322-e325. Disponible en http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/113/4/e322

33. Loder RT, Nechleba J, Sanders JO, Doyle P.Idiopathic slipped capital femoral epiphysis inAmish children. J Bone Joint Surg 2005; 87-A:543-549.

34. Szer IS. Musculoskeletal pain syndromes that affectadolescents. Arch Pediatr Adolesc Med 1996;150:740-747.

35. Sherry DD, McGuire T, Mellins E, Salmonson K,Wallace CA, Nepom B. Psychosomatic musculosk-eletal pain in childhood: Clinical and psychologicalanalyses of 100 children. Pediatrics 1991; 88:1093-1099.

36. Dorronsoro Martn I, Merino Muoz R, Sastre-Urguelles A, Garca-Miguel Garca-Rosado P,Garca-Consuegra Molina J. Manifestaciones reu-mticas como forma de comienzo de enfermedadmaligna. An Pediatr (Barc) 2004; 61:393-397.

37. Anthony KK, Schanberg LE. Pediatric pain syndro-mes and management of pain in children andadolescents with rheumatic disease. Pediatr Clin NAm 2005; 52:611-639.

dolor musculo esqueletico en pediatria

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