DOLOR LUMBAR ENFOQUE Y MANEJO Eloy Guillermo Barrios Henao MD

Profesor Módulo de Columna

Universidad de Antioquia

INTRODUCCIÓN

Aunque la causa más común del dolor lumbar es de origen muscular o ligamentario, el

dolor crónico asociado a cambios específicos de posición puede ser atribuido a las

articulaciones facetarias o a los discos intervertebrales

Por otro lado agentes proinflamatorios que se encuentran en el núcleo pulposo como la

fosfolipasa A2, metaloproteinasas y prostaglandinas podrían generar dolor al entrar en

contacto con el anillo fibroso, además el ganglio de la raíz dorsal es muy sensible a estos

agentes y puede cursar con daño histológico a las vainas de mielina. Este proceso

conjunto puede explicar lo común de la coexistencia del dolor discógeno con el dolor

neuropático.

La característica primordial del dolor discógeno es la intolerancia a estar sentado con

alivio marcado al acostarse, típicamente los pacientes lo describen como una molestia

profunda en la línea media lumbar que no se exacerba a la palpación y se irradia a la

región glútea y a veces a los miembros inferiores, su inicio puede ser súbito y severo en el

contexto de un desgarro anular. Algunos pacientes se empeoran francamente al conducir

vehículos por tiempos prolongados o con los impactos axiales como al correr o saltar o

incluso al flexionarse a recoger un objeto, incluso al toser y estornudar.

La irradiación es por la región posterior del muslo y rara vez llega más allá de la rodilla

aunque puede llegar al pie lo que se conoce como seudoradiculalgia.

Se recomienda en todos los paciente realizar tests sicométricos para descartar

problemas sicosociales y evaluar los efectos del dolor crónico y los mecanismos de

secundarismo.

Si se encuentran problemas psicológicos sumados a litigio activo, uso de tabaco,

sensación de invalidez, tenemos predictores fuertes de una mala evolución a un

tratamiento quirúrgico.

El dolor miofascial y/o ligamentario tiende a ser más superficial, difuso y agudo, la

hipersensibilidad a la palpación suele ser marcada y no se asocia a intolerancia a la carga

axial, el dolor facetario se empeora con la extensión y se mejora con la flexión del tronco

En las imágenes encontraremos en los rayos x pérdida del espacio, esclerosis de las

placas terminales, osteofitos. En la RMN encontraremos los cambios de señal descritos

por MODIC en las placas terminales asi:

MODIC I: hipointenso en T1 e hiperintenso en T2 significa edema medular, su

especificidad para dolor discógeno es alta

MODIC II: Brilla en ambos T1 y T2 significa reemplazo graso por cambios crónicos

degenerativos y es poco probable que se asocie a dolor discógeno.

MODIC III: Es oscuro en las 2 secuencias, indica esclerosis y es insignificante desde el

punto de vista clínico.

El manejo quirúrgico del dolor lumbar sin radiculopatía debe reservar a pacientes

refractarios a manejo médico de 6 a 12 meses, tienen degeneración de máximo 2 niveles,

su historia clínica es concordante y el dolor se reproduce con la discografía o que se

alivia con un bloqueo discal con esteroides y anestésicos.

EPIDEMIOLOGIA

Hasta el 80% de la población experimentará dolor lumbar en algún momento de su vida

siendo las causas degenerativas su etiología más común. El 90 % de estos pacientes

estarán libres de síntomas a los dos meses de iniciado el cuadro.

Dentro de la evaluación médica inicial se deben diferenciar aquellos cuadros clínicos

sugestivos de cursar con compromiso neurológico, enfermedad sistémica (cáncer,

infecciones o espondiloartropatias inflamatorias) ya que estos si podría requerir algún

tipo de intervención diagnóstica o terapéutica adicional. La posibilidad de que usted se

esté enfrentando a un paciente con una patología orgánica potencialmente grave es del

5% y podrían requerir desde drenajes de abscesos con antibioterapia dirigida en los

casos de espondilodiscitis con o sin absceso epidural o descompresiones urgentes en

aquellos pacientes con cuadros compresivos medulares o de la cauda equina en curso

cuyas manifestaciones iniciales pueden ser larvadas y poco espectaculares como por

ejemplo cambios en la función urinaria o fecal o cambios del patrón de marcha además

por supuesto del dolor lumbar concomitante. Las anormalidades radiológicas se deben evaluar con precaución ya que están presentes de forma frecuente en la población asintomática, normalmente en la fase aguda nunca se llega al diagnóstico patognomónico del dolor y esto a su vez no es necesario dada la naturaleza comúnmente benigna del cuadro. El dolor agudo persistente se debe manejar con la combinación de analgésicos orales y/o parenterales combinado con un programa

de reacondicionamiento aeróbico, fortalecimiento del tronco, estiramientos, educación postural para las actividades de la vida diaria y si esto falla se debe considerar la terapia cognitivo conductual.

El dolor lumbar es el síndrome doloroso crónico más prevalente y la causa

más común de incapacidad en paciente menores de 45 años. Es la segunda

causa más común de consulta externa y la tercera indicación quirúrgica

más común a nivel mundial.

Dentro de las banderas rojas para enfermedad orgánica debemos considerar las

siguientes:

Fracturas

-Antecedente de un trauma importante

-Uso de esteroides

-Hipersensibilidad a la palpación vertebral

-Mayores de 50 años: considerar fragilidad ósea

Infección o Cáncer

-Historia previa de cáncer

-Pérdida de peso inexplicable, fiebre o hipersensibilidad a la palpación vertebral

-Inmunosupresión

-Drogadictos IV, alcohólicos o VIH +

-Dolor de predominio nocturno que despierta al paciente

-Mayores de 50 años, se disparan las neoplasias, confirmar controles de próstata

en hombres y de mama y cérvix en mujeres, uso de tabaco, antecedentes familiares, etc

Síndrome de la Cauda Equina

-Episodios de retención urinaria

-Incontinencia por sobrecarga vesical

-Incontinencia Fecal

-Déficit motor bilateral y/o progresivo

-Anestesia en silla de montar

-Uso de anticoagulantes

Espondiloartropatias

Severa rigidez matutina

Dolor que mejora con el ejercicio y empeora con el reposo

Dolor en la segunda mitad de la noche que despierta al paciente

Dolor glúteo alternante

Edad menor de 40 años

Imagen 1. Rayos X de un paciente con cambio típicos de espondilitis anquilosante, nótese los cambios sacroiliacos y los sindesmofitos lumbares.

CUADRO NÚMERO 1. Diagnóstico Diferencial del Dolor Lumbar: . LUMBALGIA MECANICA (97%)

LUMBALGIA NO MECANICA (1%)

ENFERMEDAD VISCERAL (2%)

. Lumbalgia idiopática (70%) • Neoplasia (0.7%) • Enfermedad de Órganos • Proceso degenerativo del disco y

Mieloma Múltiple Pélvicos

faceta, asociado a la edad (10%)

Carcinoma Metastásico Prostatitis

• Herniación discal (4%) Linfoma y Leucemia Endometriosis • Estenosis Espinal (3%) Tumores Médula Espinal Enfermedad • Fractura Osteoporótica por Tumores Retroperitoneales Inflamatoria compresión (4%) Tumores Vertebrales

Primarios Pélvica

• Espondilolistesis (2%) • Infección (0.01%) • Enfermedad Renal • Fractura Traumática (<1%) Osteomielitis Nefrolitiasis • Enfermedad Congénita (<1%)

Disquitis Séptica Pielonefritis

Xifosis Severa Absceso Paraespinoso Absceso Perinéfrico Escoliosis Severa Absceso Epidural • Aneurisma Aórtico Vértebra Transicional Herpes • Enfermedad • Espondilolisis • Artritis Inflamatoria

(asociada a HLA-B27) (0.3%) Gastrointestinal

• Disrupción discal Interna o Espondilitis Anquilosante • Pancreatitis lumbalgia discogénica Espondilitis Psoriasica • Colecistitis • Inestabilidad presumida Síndrome de Reiter • Ulcera penetrante

Enfermedad Inflamatoria Intestinal

• Enfermedad de Scheuermann (osteocondrosis)

• Enfermedad de Paget del Hueso

SEMIOLOGIA

Para diferenciar un dolor por compresión radicular de un dolor somático irradiado es

importante que tengan las siguientes consideraciones:

1. El dolor de origen radicular irradiará con un patrón dermatómico y

comúnmente llegará hasta el pie del paciente

2. Este dolor suele ser lancinante, agudo, severo y se acompaña de

parestesias (corrientazos u hormigueos) acompañado con grados

variables de alteración motora, sensitiva o de los reflejos y además el

dolor se incrementa con la maniobra de Valsalva y la de Lasegue que

reproducen el dolor en la extremidad más que en la región lumbar.

El dolor esclerotómico que se suele originar en discos, facetas o articulaciones sacroilíacas se distribuye de forma no dermatómica por lo general por glúteos y región posterior de muslos , rara vez llega más allá de la pantorrilla aunque lo puede hacer, el dolor es más sordo y menos lancinante que el radicular, no se acompaña de parestesias y es comúnmente confundido con la ciática por lo que algunos lo llaman dolor pseudoradicular. Para encontrar una descripción más detallada de la semiología de la columna lumbar revisar el capítulo de Examen Físico en esta misma Página Web.

AYUDAS DIAGNÓSTICAS

Estudios imagenológicos: Solo se realizan en el 10 % de los pacientes, cuando hay presencia de banderas rojas y/o la evidencia fisiológica de lesión tisular o disfunción neurológica.

1. AP y lateral de columna lumbar.

Imagen 3 y 4. Paciente con discopatías múltiples de la columna lumbar, nótese la disminución de la lordosis en la lateral y el colapso asimétrico en la AP con tendencia a una escoliosis degenerativa incipiente

En cuanto a los rayos X recordar que pacientes muy enfermos pueden cursar con rayos x normales y pacientes aliviados pueden tener artrosis facetarias, espondilólisis con listesis, nódulos de Smorchl, escoliosis, espina bífida oculta, defectos transicionales, etc.

El mejor estudio diagnóstico para el dolor lumbar es la RMN indicada sobre

todo en pacientes con sospecha de infección, cáncer, herniaciones,

estenosis, etc.

Imágenes 5, 6 y 7 nótese una franca herniación izquierda del

disco L4 L5 que está comprimiendo contra la faceta la raíz de L5

del lado izquierdo

La tomografía Axial Computarizada rara vez está indicada para el

estudio inicial del dolor lumbar con irradiación tipo ciática. Dada su

alta capacidad de darnos una excelente definición de la anatomía

ósea su uso se enfoca más para los casos de trauma para visualizar

adecuadamente las características de las fracturas. Igualmente en

lesiones tumorales líticas o blásticas nos da una excelente

reconstrucción del grado de compromiso óseo que presenta el

paciente. Sin embargo existen algunas excepciones en radiculopatía

en donde la tomografía es de especial valor, el primero de ellos es

para el diagnóstico de las hernias extraforaminales donde nos

permite visualizar mejor el grado de compromiso radicular sobre

todo en los cortes coronales

1. Imágenes 8 y 9 Tomografía: paciente con una hernia extraforaminal L4L5 derecha comprimiendo a la raíz de L4 derecha durante su salida del canal vertebral. Normalmente la tomografía se usa para detectar cambios vertebrales que

hagan sospechar fractura, tumor o infección o para lesiones óseas cuando se confirma la presencia fisiológica de lesión tisular o compromiso radicular para descartar una posible causa anatómica.

La gammagrafía que se puede hacer con SPECT lo cual aumenta su

sensibilidad y resolución espacial de forma notoria se utiliza sobre todo

para descartar presencia de metástasis, infecciones o fracturas ocultas en

otras localizaciones. Además sirve para diferenciar si el dolor es producido

por esto o solo por cambios degenerativos además de que en pacientes

seleccionados nos puede ayudar a localizar el sitio exacto donde estos

cambios están generando síntomas. En un estudio reciente Dagoud

demuestra su utilidad en 486 pacientes en un seguimiento de más de 7 años

y confirma su valor para artrosis facetaria sintomática, espondilólisis, dolor

discógeno, infección, tumores, etc.

La EMG y VCN no es útil si la radiculopatía del paciente es evidente ya que

no nos va a cambiar nada en el enfoque y manejo del caso, sin embargo está

indicada en casos confusos en los que el examen clínico no sea concluyente

o para realizar diagnóstico diferencial en pacientes que pudiesen cursar con

patología concomitante de nervios periféricos

Exámenes de Laboratorio: Solo se realizan en el 10 % de los pacientes, cuando hay presencia de banderas rojas y/o la evidencia fisiológica de lesión tisular o disfunción neurológica.

Hemograma tipo IV.

Velocidad de sedimentación globular (VSG)

Citoquímico de orina.

PSA. (50%) en hombres

Proteína C Reactiva.

Una de las causas más comunes de dolor lumbar del adulto es el síndrome

facetario que se caracteriza por irradiación a glúteos y muslos posteriores,

se mejora en flexión, se empeora con el bendig lateral y es peor al iniciar la

actividad pero mejora con esta. El diagnóstico se confirma con un bloqueo

facetario que de al menos un 80% de resolución de los síntomas

TRATAMIENTO

En cuanto al manejo recientes metaanálisis referentes al tema la literatura aún no aporta ninguna evidencia de alto poder para hacer ninguna recomendación en lo

que se refiere a procedimientos, sin embargo la terapia física y la rehabilitación poseen recomendaciones de primer grado o de tipo 1A para el tratamiento del dolor lumbar inespecífico. Sin embargo hay que tener en cuenta la heterogeneidad de los grupos lo que hace difícil validar las comparaciones en los grupos de intervenciones (todas desde los bloqueos facetarios hasta la cirugía) y el hecho de que por lo general los pacientes más enfermos se suelen operar y los que no están tan sintomáticos suelen quedar en los grupos placebo o de tratamiento médico, por lo cual esta evidencia se puede clasificar como 2B dentro de las bases de datos seleccionadas de medicina basada en la evidencia 21, 22

Imágenes 10,11,12 y 13. Paciente adolescente con una espondilolistesis lítica displásica de alto grado con cifosis e inestabilidad. Requirió reducción abierta y la realización de una artrodesis intersomática transforaminal. Tabla 4 Indicaciones de Cirugía en Pacientes con Lumbalgia:

CIÁTICA Y HERNIAS DISCALES PROBABLES

Síndrome de cauda Equina (Emergencia Quirúrgica): Caracterizada por disfunción urinaria o intestinal, hipoestesia perineal o en silla de montar, dolor bilateral en Ms inferiores, debilidad muscular y parestesias. Déficit Neurológico progresivo o severo Déficit neuromotor persistente luego de 4–6 semanas de terapia no quirúrgica. Ciática persistente (no solo lumbalgia) por 4–6 semanas que no mejora con manejo médico

ESTENOSIS ESPINAL

Déficit neurológico progresivo o severo. Lumbalgia persistente y discapacitante

ESPONDILOLISTESIS

Déficit neurológico progresivo o severo. Estenosis espinal según lo anterior. Lumbalgia severa o ciática con alteración funcional severa que persiste por un año o más.

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