PARALAPRESENTACIONDESOLICITUDESDEINDEMNIZACIONFAVORREMITIRLOS DOCUMENTOSANOMBREDESANDRAPATRICIAPEDROZA,EJECUTIVADESOAT GERENCIADEINDEMNIZACIONES,ENFISICOPORCORREOCERTIFICADODESDE CUALQUIERCIUDADDELPAIS,ORADICARDIRECTAMENTEENCASODEENCONTRARSE ENLACIUDADDEBOGOTAENLACALLE94AN.13-42OFICINA41,BOGOTA. TEL !2"3! !2"3!24 E#T. 1$3. DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA SOLICITUD DE INDEMNIZACION POR MUERTE %ASTA &$ SMLDV Formulario nico de Reclamacin de Personas Naturales FURPEN completamente diligenciado, con letra legible y con firma y huella de la persona reclamante Fotocopia clara de la pliza de seguro obligatorioS!"# Fotocopia clara del $ocumento de %dentidad de la &'ctima# $enuncia o (ertificacin de Fiscal'a donde se adelanta la in&estigacin por la muerte, en la cual se mencione claramente el lugar )*'a p+blica, pri&ada o sitio pri&ado con acceso al p+blico,, fecha e-acta del accidente, caracter'sticas del &eh'culo in&olucrado, condicin de la &'ctima )ocupante o peatn, y una bre&e descripcin de los hechos# Registro (i&il de $efuncin de la &'ctima en copia autentica tomada del original, e-pedida por la Notaria o Registraduria donde se inscribi la defuncin# Si la &'ctima recibi atencin m.dica antes de su deceso, aportar copia de historia clinica y certificacin de atencin m.dica# !cta de le&antamiento de cad/&er o protocolo de necropsia, donde se determine la causa de la muerte# $os )0, declaraciones e-tra1uicio en original o copia autenticada del original, rendidas ante notario p+blico por personas distintas a familiares donde mencionen claramente2 Estado ci&il de la &'ctima al momento de su fallecimiento, utilizando)soltero, soltero con unin marital de hecho, casado, di&orciado, &iudo,# 3a e-istencia de hi1os reconocidos o por reconocer# (on 4uien con&i&io y por cuanto tiempo al momento de su fallecimiento# Si e-isten o no &'nculos matrimoniales anteriores sin li4uidar#3a e-istencia de personas con igual o me1or derecho a reclamar 4ue los mencionados como beneficiarios# Registro ci&il de matrimonio de la &'ctima )si era casada, en copia autentica tomada del original, e-pedida por la notaria o registraduria donde se inscribi el matrimonio con certificacin de notas marginales )di&orcio y5o li4uidacin de sociedad conyugal, si es del caso# Si la &'ctima era soltera se debe aportar registro ci&il de nacimiento en copia autentica tomada del original e-pedida por la notaria o registraduria donde se inscribi el nacimiento con certificacin de notas marginales# Registro ci&il de nacimiento de cada uno de los hi1os de la &'ctima, en copia autentica tomada del original e-pedida por la notaria o registraduria donde se inscribieron los nacimientos# Si la &'ctima era soltera con unin marital de hecho, deber/ acreditar la calidad de compa6ero )a, permanente, aportando cual4uiera de los documentos descritos en el numeral 0 de la ley 787 de 099:, seg+n sea el caso2!# Si en &ida de la &'ctima declararon la unin marital de hecho mediante acta de conciliacin o escritura p+blica, aportar copia autentica de dicho documento#;# Si la &'ctima falleci sin declarar la unin marital de hecho, aportar sentencia 1udicial debidamente e1ecutoriada de declaracin de unin marital de hecho# Si la &'ctima era soltera sin unin marital de hecho, y no tiene hi1os, corresponde a los padres este beneficio, para lo cual se debe aportar Registro (i&il de nacimiento de la &'ctima en copia autentica tomada del original, e-pedida por la Notaria o Registraduria donde se inscribi el nacimiento# Si la &'ctima era soltera sin unin marital de hecho,no tiene hi1os, y con padres fallecidos corresponde a los hermanos este beneficio, para lo cual se debe aportar registro ci&il de nacimiento de cada uno de los hermanos de la &'ctima, en copia autentica tomada del original e-pedida por la notaria o registraduria donde se inscribieron los nacimientos#3as dem/s pruebas supletorias del estado ci&il seg+n sea el caso< Fotocopia clara del documento de identidad de los beneficiarios de leyURS S#!# por el amparo de muerte de la &'ctima, indicando a nombre de 4uien se debe girar la indemnizacin,en 4ue cuenta se debe depositar, y5o a 4uien entregar el titulo &alor si es el caso, dicho documento debe ser aportado en original con diligencia de reconocimiento de firma y contenido y presentacin personal ante notario p+blico, preferiblemente aportando copia del documento de identidad de cada una de las personas 4ue inter&ienen en la diligencia#En caso de poderes otorgados en el e-terior se debe tener en cuenta2 ?Si el poder se otorg ante el consulado de (olombia en ese pa's, deber/ legalizarse ante el ministerio de Relaciones E-teriores en (olombia# ?Si el poder se otorg ante notario de otro pa's, deber/ aportillarse antes de en&iarlo a (olombia ante la autoridad competente en cada pa's# ?En cual4uiera de los dos casos si el poder se otorg en idioma diferente al espa6ol, deber/ presentarse traducido a nuestro idioma por traductor oficial acreditado en (olombia ante el ministerio de Relaciones E-teriores 'Encasodenacimientos,defuncionesy5omatrimoniosocurridosantesde@7AB,sepodr/ presentarpartidaeclesi/stica,siporelcontrariocual4uieradelosanterioressucedierondespu.s de @7AB y a+n no han sido registrados, cual4uiera de los interesados deber/realizar la inscripcin# ''3afotocopiadeldocumentodeidentidaddelosbeneficiariosdeleyNOesunre4uisito indispensableparapresentarlareclamacin,perolamismaser/solicitadaencasodeser aprobado el pago para poder realizar el mismo# DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA SOLICITUD DE INDEMNIZACION POR INCAPACIDAD PEMANENTE - GASTOS MEDICOS - GASTOS DE TRANSPORTE DOCUMENTOS INCAPACIDAD PERMANENTE GASTOSMEDICOS GASTOS DE TRANSPORTE Formulario nico de Reclamacin ( FURPEN, FURIPS, FURTRAN segn sea el caso ) completamente diligenciado, con letra legible y con firma y huella de la persona reclamante xxx Fotocopia clara de la pliza de seguro obligatorioSOAT. xxx Fotocopia clara del Documento de Identidad de la vctima. xxx Epicrisis que cumpla con los requisitos establecidos en el artculo 143 de la Ley 1438 del 2011, Circular 033 del 2 de junio de 2011, Circular 040 de 2012 segn Ministerio de Proteccin Social Anexo Tcnico No. 2 de la Resolucin 3374 del 2000 y pargrafo del artculo 2 de la resolucin 1915 de 2008 o Certificacin Mdica expedida por el mdico tratante, con su respectiva firma y nmero de registro, donde se identifique claramente al lesionado por el cual estn cobrando y as mismo que las lesiones causadas fueron producto de un accidente de trnsito, segn sea el caso. xxx Personas juridicas: Facturas* originales de la entidad que presta el servicio de salud, con la descripcin de cada uno de los servicios prestados, codificados y tarifados de acuerdo al decreto 2423 de 1996 (Manual Tarifario SOAT).Personas Naturales: Facturas* originales con sello de cancelado y a nombre de la persona reclamante.En cualquiera de los dos casos las facturas deben cumplir con la totalidad de los requisitos exigidos por la DIAN. xx Ordenes y soportes mdicos en los cuales se especifique el diagnstico y el tratamiento realizado (epicrsis, remisiones, valoraciones, rdenes mdicas, etc.) xxDictamen conferido por la Junta de Calificacin de invalidez Regional y/o Nacional oen su defecto ltima valoracin emitida por Medicina Legal, en la cual se determinen las secuelas de carcter definitivo o permanente. x Poder: este documento solo es necesario cuando el(los) beneficiario(s) no pueda(n) presentar y/o tramitar directamente la solicitud de indemnizacin.Poder (es) amplio (s) y suficiente (s) donde se faculte al apoderado, familiar o beneficiario a efectuar la solicitud de indemnizacin ante QBE SEGUROS S.A. por el amparo reclamado, indicando a nombre de quien se debe girar la indemnizacin,en que cuenta se debe depositar, y/o a quien entregar el titulo valor si es el caso, dicho documento debe ser aportado en original con diligencia de reconocimiento de firma y contenido y presentacin personal ante notario pblico, preferiblemente aportando copia del documento de identidad de cada una de las personas que intervienen en la diligencia.En caso de poderes otorgados en el exterior se debe tener en cuenta:-Si el poder se otorg ante el consulado de Colombia en ese pas, deber legalizarse ante el ministerio de Relaciones Exteriores en Colombia. -Si el poder se otorg ante notario de otro pas, deber apostillarse antes de enviarlo a Colombia ante la autoridad competente en cada pas. -En cualquiera de los dos casos si el poder se otorg en idioma diferente al espaol, deber presentarse traducido a nuestro idioma por traductor oficial acreditado en Colombia ante el ministerio de Relaciones Exteriores. xxx Formulario anexo de instituciones debidamente diligenciado, especificando el tipo de traslado y el recorrido, firmado por el funcionario de la institucin que autoriza el traslado. x Fecha Radicacin D D M M A A A A No. Radicado No. Radicado AnteriorTipo de Documento CC CEPANo. Documento Direccin DomicilioDepartamentoTelfonoMunicipio Padres Cnyuge Abuelos Compaero(a) PermanenteHijos Nietos Hermanos ApoderadoTipo de Documento CC CEPA TI RC AS MSNo. Documento Fecha de NacimientoD D M M A A A A Sexo M FDireccin DomicilioDepartamentoCod. TelfonoMunicipioCod.ZonaU RCondicin del Accidentado:ConductorPeatn Ocupante Ciclista Fecha en caso MuerteD D M M A A A ANaturaleza del Evento:Accidente de TrnsitoNaturales: Sismo MaremotoErupciones Volcnicas HuracnInundaciones AvalanchaDeslizamiento de TierraIncendio NaturalTerroristas : ExplosinMasacre Mina Antipersonal CombateIncendioAtaques a MunicipiosOtros Cual?Direccin de la ocurrencia FechaEvento/Accidente D D M M A A A A HoraH H M MDepartamento MunicipioZona U RDescripcin Breve del Evento Catastrfico o Accidente de TransitoEnuncie las principales caracteristicas del evento / accidente:Estado de Aseguramiento: Asegurado No Asegurado Vehiculo Fantasma Pliza Falsa Vehculo en fugaMarca Placa:Tipo de Servicio: ParticularPblicoOficial Vehculo de emergencia Vehculo de servicio diplomtico o consularVehculo de transporte masivo Vehculo escolarNombre de la Aseguradora No. de la PlizaIntervencin de autoridadSI NOVigencia DesdeD D M M A A A AHasta D D M M A A A ATotal FoliosIV. INFORMACION DEL VEHICULO DEL ACCIDENTE DE TRANSITOCod.Cod.III. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRI EL EVENTO CATASTRFICO O EL ACCIDENTE DE TRANSITO I.DATOS DE LA PERSONA QUE RECLAMA1er Nombre 1er Apellido II.DATOS DE LA VICTIMA DEL EVENTO CATASTROFICO O ACCIDENTE DE TRANSITO Cod.Cod.1er Apellido REPUBLICA DE COLOMBIAMINISTERIO DELAPROTECCIN SOCIALFORMULARIO NICO DE RECLAMACIN DE INDEMNIZACIONESPOR ACCIDENTES DE TRANSITO Y EVENTOS CATASTROFICOS (EVENTOS TERRORISTAS, CATASTROFES NATURALES Y OTROS EVENTOS APROBADOS POR EL CNSSS) PERSONAS NATURALES - FURPEN2do. Nombre2do. Apellido 2do. Nombre 1er Nombre Parentesco o Relacin con la vctima :2do. Apellido Tipo de DocumentoCC CEPA NIT TI RCNo. DocumentoDireccin ResidenciaDepartamento Cod. Telfono o CelurarMunicipioTipo de DocumentoCC CEPA TI ASNo. DocumentoDireccin ResidenciaDepartamento Cod. TelfonoMunicipioMarque con una " X "la casilla correspomdiente al beneficio reclamadoXGastos FunerariosMuerte de la VctimaIncapacidad PermanenteFirma del Reclamante Impresin Dactilar DATOS DE PROPIETARIO DEL VEHICULOCod.DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHICULO2do. Apellido 2do. Nombre1er Apellido o Razn Social1er Nombre 1er Apellido del Conductor1er Nombre del Conductor 2do. Nombre del Conductor2do. Apellidodel conductorCod.VII. AMPAROSQUE RECLAMA VIII. DECLARACION DEL RECLAMANTEYo, ______________________________________________ identificado con la cdula de ciuadana No. ___________________de _________________ Declaro bajo la gravedad dejuramento que la informacin contenida en este documento es cierta y declar bajo la gravedad de juramento que toda la informacin contenida en este formulario es cierta y podrse verificada por la Direccin General de Financiamiento del Ministerio de la Proteccin Social , por el Administrador Fiduciario del Fondo de Solidaridad y Garanta Fosyga, por laSuperintendencia Nacional de Salud o la Contralora General de la Repblica con la IPS y las aseguradoras, de no ser as, acepto todas las consecuencias legales que produzca estasituacin y autorizo expresamente al mdico o entidad Hospitalaria para que suministre la informacin necesaria sobre el tratamiento efectuado, lesiones o incapacidad.Adicionalmente, manifiesto que la reclamacin no ha sido presentada con anterioridad ni se ha recibido pago alguno por las sumas reclamadas.Concepto Reclamado Valor ReclamadoREPUBLICA DE COLOMBIAMINISTERIO DELAPROTECCIN SOCIALFORMULARIO NICO DE RECLAMACIN DE INDEMNIZACIONESPOR ACCIDENTES DE TRANSITO Y EVENTOS CATASTROFICOS (EVENTOS TERRORISTAS, CATASTROFES NATURALES Y OTROS EVENTOS APROBADOS POR EL CNSSS) PERSONAS NATURALES - FURPEN