Documentos medico legalesDra. CEILIA RIVERA A.

PRUEBAS DOCUMENTALPRUEBA PRECONSTITUIDA( OBJETIVO LEMENTOS PROBATORIOS EN UN POSIBLE LITIGIO EJM. INFORME MEDICOLEGAL

PRUEBA QUE INICALMENTE NO TIENE ESE CARCTER ( NO TIENE VALOR PROBATORIO EN ESE MOMENTO SINO CON POSTERIORIDAD) EJM. HISTORIA CLINICA

INFORME MEDICOLEGALMedio a travs del cul el mdico legista hace efectiva su colaboracin con la administracin de justiciaLos principales tipos de informes son:DictamenCertificadoconsulta

DICTAMENConoce como informe propiamente dicha, informe pericial, experticia o periciaEs ordenado por la autoridad judicial para que el perito se ilustre acerca de aspectos mdicos en hechos judiciales o administrativos.Suele constar de los siguientes partes: Prembulo, exposicin, discusin, conclusiones y forma final

PREMBULONombreTituloLugar de residencia del peritoAutoridad judicial que solicita la periciaTipo de asuntoNombre de las partesObjetivo del informe

EXPOSICINRelacin y descripcin de objetosPersonas o hechos acerca de los cuales debe informarseDescripcin de las tcnicas empleadas por el peritoResultados obtenidos

DISCUSIONEvolucin mediante razonamiento lgico y claro en el se relacionan los elementos estudiados con las conclusiones a que se llega una ves efectuado el estudio

CONCLUSIONESSntesis de opinin del peritoDe modo concreto y breve y si es posibleCategrico tambinFrmula final.- a disposicin del seor juez para cualquier informacin adicional que considere pertinente, incluye la firma del mdicoDictamen puede ser de oficio o de parte, existen dos subtipos de informes:

INFORMESACLARACION.- propsito mejor explicacin de aspectos que no se entendieron adecuadamente.Ampliacin.- finalidad que el perito profundice aspectos en los que fue omiso o demasiado parcoDECLARACION.- cuando informa en forma verbal

CERTIFICADOConstancia escrita de un hecho que el mdico ha comprobado base en exmenes clnicos, laboratorioTienen dos caractersticas medicolegales:Mdico queda relevado del secreto profesional por ser extendido por la parte interesadaNo va dirigido a nadie en particular

CONSULTASe conoce como opininInforme breve Puede expresarse de modo verbal o escritoExtiende a solicitud de autoridad judicial o alguna de las partesObjeto valorar o estimar algn aspecto referente a personas o hechos

PREPARACIN DE LA PERICIAEl mtodo experimental es el instrumento de trabajo para investigar la verdad en una periciaLos pasos son los siguientes:Observacin.- ser atenta, precisa, minuciosa, directa o inmediata, imparcialHiptesis de trabajo.- todo armnico en que se integran todos los hechos recogidosExperimentacin.- reunir hechos que confirmen o descarten la hiptesis

CONCLUSIONVerdad cientifica, sintetiza el resultado de la investigacion.Analisis de los componentes y sintesis en un juicio de valoracion.

PERITOS MEDICOSDel Latn, peritus: docto, experimentado, practico en una ciencia o arte)Posee determinado conocimiento cientfico, artstico o simplemente practicoRequerido para dictaminar sobre hechos cuya apreciacin no puede ser llevada a cabo por cualquier personaExisten peritos de oficio juez es los designa y peritos de parte cuando es sugerido por uno de los interesados

PERITOS MDICOSPeritos generales abarcan gran gama de conocimientosPeritos especiales se refieren a determinadas ramasDelitos que puede incurrir los peritos estn el perjurio y el falso testimonioPerjurio.-d se falta a la verdad relacin hechos propios, bajo juramento o declaracin juradaFalso testimonio.- se afirma una falsedad, niega o calla la verdad

HISTORIA CLINICARelato escrito de lo que le ha sucedido al paciente durante su permanencia en el hospital o centro de salud.Es un documento de valor mdico y de potencial valor legal. Tres secciones principales de historia son las que se detallan en seguida:

HISTORIA CLINICA1.- Seccin sociolgica.Datos de identificacin Informes de servicio social2.- Seccin mdica.Interrogatorio o anamnesisExamen fsicoResumenDiagnsticos tentativosDiagnsticos finalesTratamiento sugerido

HISTORIA CLINICANotas de evolucinFirma examinadorOtros informes3.- Seccin de enfermeraCuadro clnicoAnotaciones de enfermera

ASPECTOS LEGALESEl documento de valor legal potencialSe considera estrictamente confidencial y privadaEl hospital puede expedir copias o resmenes( epicrisis) de las historia clnicas nicamente en los siguientes casos:Por orden judicialA solicitud del paciente, con autorizacin escrita de un mdicoA solicitud escrita de un mdico

INTERROGATORIOClaro Adecuado es clave del xito diagnosticoEl paciente relata su malestar actual

EXAMEN FISICOEs paso siguiente en la historia clnica, en especialidades es mas detalladoPara efectos legales es importante registrar tanto los resultado positivos como los negativos permiten descartar otras posibilidades diagnosticaEl facultativo debe orientarse hacia la regin u rgano que es el motivo de la demanda

Aspectos legalesExmenes de gabineteDiagnsticosTratamientopronostico

VALOR PROBATORIO DE LA HISTORIA CLINICALa historia clnica en los procesos por ejercicio inadecuado de medicina , constituye una importante prueba documental, ya se a de cargo o de descargoIncluso constituye una prueba por si sola cuando se evidencia impericia, negligencia, imprudencia o inobservancia de reglamentos por parte del mdico, como causa generadora del dao al paciente

VALORACION DE PRUEBASistema de intima convicion.- juez disfruta de amplia libertad en ponderacin de la prueba porque no existen normas hacer de su valor, ni obligacin alguna de dar razones acerca del motivo de su preferenciaSistema de prueba legal.- establece ciertos supuestos legales que obligan al juez a considerar una prueba como verdadera aunque el no este plenamente convencido de su bondad

VALORACION DE LA PRUEBASistema de libre conviccin.- o de la sana critica racional consiste en la libertad del juez para apreciar las pruebas conforme a la reglas de la lgica, de la psicologa y experiencia comn

AGONOLOGIAEs el proceso que una vez iniciado, se forma inexorable e irreversible culmina en la muerte por lo que puede decirse que el estado que indefectiblemente precede a la muerte.Termino de la palabra griega agon que significa lucha o combateLa muerte desde el punto de vista mdico , no es el momento o instante por que todos los tejidos no mueren al mismo tiempo

AGONOLOGIAPeriodo agnico se desarrolla en un lapso variable que suele ser prcticamente inexistente en la muerte rpido, breve en el caso de la muerte sbita y prolongado como sucede en estado Terminal de afecciones de diversa etiologa

AGONOLOGIAComprobaciones clnicas.- guarda relacin con la causa de la muerte. deterioro de carcter progresivo e irreversible de las funciones vitales como:RespiratoriaCirculatoriaCardiacaNerviosaAlteracin de la termorregulacin

COMPROBACIONES POSTMORTEMDerivan de la practica de la autopsia y comprenden examen microscpico de los cogulos sanguneos y las pruebas docimasicas o docimasias.Observa cantidad y adherencia a las paredes de las cavidades cardiacas.Corta duracin sangre liquidaLarga duracin cogulos se adhieren a paredes de cavidades cardiacas y grandes vasos, son de color amarillo

Comprobacin postmortemCogulos postmortem llamados cruoricos nos se adhieren las paredes cardiacas ni vasculares son fcilmente disgregables y son color rojo negruzcoDocimasias heptica.- en agona prolongada los niveles de glicgeno y adrenalina estn disminuidosDocimasia suprarrenal.- el glicgeno y adrenalina experimentan una disminucin que esta en relacin con el periodo de agnico

DIAGNOSTICO DE MUERTESe hace en base a los signos Cardiocirculatorios Ausencia del pulso y TA. Silencio auscultatorio en los 4 focos 5 minutos en cada foco. ECG negativo. nico

Respiratorios

Ausencia de ruidos respiratorios.

Silencio auscultatorio.

Ausencia de espejo empaado (signo de Winslow).

NerviososRespuesta al dolor.

Arreflexia total.

EEG plano.

Ausencia de reflejo pupilar y pupilas midriticas y fijas.

Esqueleto-tegumentarios:Ventosas: Cuando se aplica ventosa sobre la piel en el vivo se forman ampollas, en el muerto no.

Signo de Lancisi: al apoyar un hierro candente en el muerto se forman lesiones distintas que en el vivo.

Formas mdico-legales de muerte

Segn se constaten los signos de muerte Muerte real: cuando se confirma el diagnstico de muerte. Muerte aparente: las funciones cardiorrespiratorias resultan prcticamente imperceptibles. Este tipo de muerte debe ser breve, caso contrario se produce la muerte real. Las formas ms frecuentes son la electrocutiva y la traumtica. Muerte enceflica

Segn duracin del perodo agonico:

Muerte sbita: se produce en estado aparente de buena salud. *Existe la muerte sbita del adulto, la infantil y del lactante.Muerte inesperada: el individuo presenta patologa, pero el pronstico no haca presumir la inminencia de la muerte.

Segn la causa

Natural: cncer, infarto, infecciones, vejez, etc. Violenta: homicidio, suicidio o accidente. De "causa dudosa";: los antecedentes y examen externo no refieren la causa de la muerte. Tanto en estos casos como en el caso de muerte violenta se debe realizar la autopsia mdico-legal.

Tanatosemiologa Signos tempranos (antes de las 48 horas) Enfriamiento Es el descenso de la temperatura hasta equilibrarse con el medio ambiente. Las partes que primero se enfran son el rostro y extremidades y las ltimas son las regiones laterales del cuello y los huecos axilares. La temperatura puede indicarnos cuantas horas lleva de muerta una persona. Hay 2 mtodos para tal determinacin

Mtodo de Bouchut: la temperatura rectal desciende 0,8 -1 C por hora en las primeras 12 horas y de 0,3 ? 0,5 C las siguientes 12 horas.

Mtodo de Glaister:

(T rectal normal media - T cadavrica del momento) / 1,5 = tiempo en horas que lleva de muerto Los nios y ancianos se enfran ms rpidamente, los obesos se enfran ms lentamente y los cadveres sin ropa lo hacen ms rpidamente que los que estn arropados.

Deshidratacin

La prdida de agua se produce por evaporacin, se constata por la prdida de peso, desecacin de piel y mucosas y signos oculares (Stennon-Louis: prdida del tonismo ocular, y la transparencia ocular.

Signo de Sommer al deshidratarse la esclertica posibilita ver la coroides por lo que se ve una mancha negra triangular primero en el lado externo y luego en el lado interno, aparece entre 3 y 5 horas despus de la muerte en cadveres que permanecen con los prpados abiertos).

Rigidez

Primero hay miorrelajacin y luego rigidez cefalocaudal y luego desaparece la rigidez en la misma forma en que apareci cuando comienza la putrefaccin.El fro determina una rigidez precoz y duradera mientras que el calor determina una rigidez tambin precoz pero breve.

Espasmo cadavrico o signo de Taylor:Es la persistencia de una contraccin muscular despus de la muerte. Se ve en las muertes rpidas tal como es el aferramiento del arma en mano en caso de suicidio (signo de Puop), otras veces se interpreta como la persistencia del gesto que trata de impedir la causa que lleva a la muerte. No hay miorrelajacin inicial. El sujeto queda en la posicin en que muri.

LividecesSon marcas color rojo violceas, debidas a la estasis sangunea en las zonas declives pero la sangre se conserva dentro de los vasos es decir no hay extravasacin. No aparecen en las zonas de apoyo ya que ah los vasos estn comprimidos, por ende esa regin aparece plida. Aparecen entre las 3 y 6 horas.

LividecesLuego de 24 horas no parecen nuevas livideces, las que estn permanecen sin moverse. Si se mueve al muerto antes de las 12 horas las livideces pueden moverse pudiendo aparecer en nuevas zonas y desaparecer las anteriores. Entre las 12 y 24 horas el cambio de posicin genera nuevas livideces sin desaparecer las anteriores.

FENOMENOS DESTRUCTORESDescomposicin o putrefaccinFenmenos autolticos, al mismo tiempo comienza el ingreso de la flora intestinal al interior de los vasos conformando la "red vascular de putrefaccin; aerobios y luego los anaerobios. La putrefaccin demora en comenzar aproximadamente 12 horas, dependiendo de la causa de muerte, la temperatura ambiente, etc.

PERIODOSPerodo cromtico: aparece la mancha verde en la regin ileocecal (fosa ilaca derecha), debido a invasin de microorganismos en la cavidad abdominal. En el recin nacido y feto que no ha respirado la mancha comienza a nivel de boca y fosas nasales.

Perodo enfisematoso: se forman ampollas llenas de lquido verde-amarillento opaco de olor ftido y luego la piel cae en colgajos.

Perodo cualicuativo: se denomina as a la transformacin de las partes blandas externas e internas en una masa de tejido friable de color parduzco (putrlago).

Esqueletizacin: el cadver se encuentra reducido a piezas seas cuando se completa el proceso de colicuacin.Descalcificacin: los huesos pierden los elementos minerales hacindose frgiles y fragmentndose.

FENOMENOS CADAVERICOS CONSERVADORESSaponificacin o adipocira En zonas de clima hmedo y sin viento el cadver sufre transformacin grasa. Se ve en cadveres en el interior de atades depositados en nichos o bvedas. El tiempo mnimo requerido es de 2 a 3 meses, evolucionando luego a la calcificacin o a la colicuacin.

El valor mdico legal reside en que es posible realizar identificacin dactiloscpica.

Se mantiene la morfologa de las lesiones traumticas.

Corificacin Se da en las mismas condiciones de la adipocira pero cuando el muerto est en atades de metal. El aspecto de la piel es seco, negruzco y de consistencia firme, "aspecto de cuero".

Momificacin Desecacin, retraccin y piel adherida a los huesos. Se produce en lugares secos y ventilados con temperatura elevada. Requiere como mnimo 6 meses. Tiene el mismo valor mdico legal que la adipocira.

CongelacinEl fro intenso y prolongado puede conservar el cadver por tiempo indefinido en perfecto estado. Una vez producida la descongelacin la putrefaccin ocurre de manera acelerada. En la congelacin la dureza se extiende a todos los tejidos y al flexionar las articulaciones se siente el ruido producido por la ruptura de los microcristales.