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PROGRAMA MUNDIAL

SOBRE PALUDISMO

Documento de información normativa sobre las pruebas de diagnóstico

del paludismo en contextos de transmisión poco intensa

Septiembre de 2014

Antecedentes

La microscopia óptica y las pruebas diagnósticas rápidas (PDR) se recomiendan actualmente para guiar la asistencia clínica del paludismo (1). Las PDR se usan cada vez más en muchos países endémicos para confirmar los casos sospechosos de paludismo y las encuestas de población dirigidas a vigilar los cambios en la transmisión de la enfermedad.

Asimismo, está aumentando el uso de las técnicas de amplificación de los ácidos nucleicos (AAN), más sensibles que la microscopia y las PDR por varios órdenes de magnitud, en estudios epidemiológicos, investigaciones del origen de las infecciones y estudios específicos como el análisis de la parasitemia en ensayos controlados de la infección palúdica en seres humanos, ensayos de la eficacia de medicamentos e investigaciones de la farmacorresistencia. Se están aplicando igualmente para evaluar nuevas estrategias e intervenciones dirigidas a disminuir la transmisión, por ejemplo, la administración masiva de medicamentos, el tamizaje y tratamiento masivos y el tamizaje y tratamiento focalizados.

Hoy por hoy, la microscopia de calidad garantizada está considerada por la OMS como el método de referencia para la asistencia de los pacientes, no obstante que la reacción en cadena de la polimerasa (RCP) y otros ensayos de AAN son más sensibles. Habida cuenta de la necesidad apremiante de información acerca de la función de las pruebas de AAN en el diagnóstico del paludismo, particularmente en zonas donde la transmisión es de poca intensidad, el Programa Mundial sobre Paludismo de la OMS convocó un grupo de examen de los datos científicos relativos al diagnóstico del paludismo en contextos de transmisión poco intensa, al que fijó los siguientes objetivos:

a) examinar los conocimientos relativos a la contribución de la parasitemia submicroscópica de Plasmodium falciparum y Plasmodium vivax a la transmisión, sobre todo en las zonas donde esta es de poca intensidad;

b) examinar el desempeño diagnóstico, así como los requisitos técnicos y recursos necesarios para los métodos de AAN para detectar infecciones de baja densidad, con la finalidad de recomendar los métodos más adecuados para las encuestas de población y las investigaciones activas de casos;

c) examinar los requisitos para garantizar la calidad de los métodos de AAN y fortalecer la capacidad para utilizarlos en las circunstancias de preeliminación y eliminación;

d) examinar las recomendaciones actuales de la OMS acerca de los métodos de diagnóstico del paludismo en contextos de transmisión poco intensa; y

e) analizar la cartera de proyectos de investigación y desarrollo de medios de diagnóstico del paludismo y lograr un consenso en torno a las características preferibles de los nuevos instrumentos diagnósticos para satisfacer las necesidades de salud pública en materia de eliminación del paludismo.

Las conclusiones del grupo de examen mencionado (2) fueron analizadas y respaldadas, con pequeñas modificaciones, por el Comité Asesor en Políticas sobre Paludismo en marzo de 2014 (3) y en ellas está basado el presente documento de información normativa. Se expone aquí una perspectiva general de las nuevas recomendaciones de la OMS acerca de las técnicas de diagnóstico del paludismo mediante

Documento de información normativa sobre las pruebas de diagnóstico del paludismo en contextos de transmisión poco intensa –

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la AAN en contextos de transmisión poco intensa (cuadro 1) y se abordan las preguntas que los directores de programa plantean con frecuencia. Para obtener más información se puede consultar el informe de la reunión del grupo de examen (2).

Cuadro 1. Vigilancia del paludismo según las circunstancias de la transmisión y la fase de control

Característica de la vigilancia

Fase de control Fase de eliminación

Transmisión Entre alta y moderada Poco intensa Muy poco intensa

Prevalencia del parásito (2 a 9 años de edad)

> 10% < 10%

Incidencia Casos y muertes comunes; concentradas en los niños < 5 años

Casos y muertes menos comunes; distribuidos según la picadura de los mosquitos

Casos esporádicos

Variación temporal limitada

Varía en un mismo año y en distintos años Riesgo de epidemias

Los casos importados pueden representar una gran proporción del total

Variación geográfica limitada

Heterogeneidad geográfica; se concentra en grupos de población marginados

Distribución focal

Fiebre Una proporción relativamente grande de casos de fiebre causados por el paludismo

Una proporción pequeña de casos de fiebre causados por el paludismo

Una proporción muy pequeña de casos de fiebre causados por el paludismo (aunque puede ser grande en ciertos focos)

Concurrencia a un establecimiento de salud a causa del paludismo

Proporción elevada Proporción baja

Vectores Eficientes Eficientes controlados o ineficientes

Eficientes controlados o ineficientes

Objetivos del programa

Disminuir la mortalidad y el número de casos

Reducir el número de casos Eliminar la transmisión

Sistema de vigilancia

Recursos Gasto por persona reducido Mala calidad y poco acceso a los servicios

Medios de diagnóstico y tratamiento ampliamente disponibles

Recursos para investigar cada caso

Registro de los datos

Números combinados Números combinados Listas de pacientes internados y muertes o lista de todos los casos

Detalles de los casos

Investigación Casos internados Casos internados o todos los casos

Casos individuales

Adaptado de: Disease surveillance for malaria elimination: operational manual (WHO, 2102), véase la referencia 4.



Recomendaciones de la OMS sobre las pruebas de diagnóstico

del paludismo en contextos de transmisión poco intensa

1. Las pruebas diagnósticas rápidas y la microscopia de calidad garantizadas constituyen los métodos de diagnóstico primarios para la confirmación y la asistencia de los casos sospechosos de paludismo clínico en todas las situaciones epidemiológicas, sobre todo en las zonas de transmisión poco intensa, gracias a su buen desempeño en la detección del paludismo sintomático, su amplia disponibilidad y su costo relativamente bajo. De manera análoga, las PDR y la microscopia son apropiadas para la vigilancia ordinaria del paludismo (casos clínicos) en la mayoría de los contextos en los que la enfermedad es endémica.

2. Existen varias técnicas de amplificación de ácidos nucleicos más sensibles que las PDR y la microscopia para detectar el paludismo. En general, el uso de pruebas de diagnóstico muy sensibles debe considerarse únicamente en circunstancias de transmisión poco intensa en los que ya haya una amplia utilización de pruebas diagnósticas y tratamientos del paludismo y las tasas de prevalencia sean bajas (por ejemplo, < 10%). El uso de métodos de AAN no debería desviar recursos destinados a la prevención y control del paludismo ni del fortalecimiento de los servicios de atención sanitaria y de los sistemas de vigilancia.

3. Las infecciones submicroscópicas por P. falciparum y P. vivax son comunes en zonas de transmisión baja y alta. El uso de métodos de AAN en los programas antipalúdicos se debe considerar para las investigaciones epidemiológicas y las encuestas dirigidas a cartografiar las infecciones submicroscópicas en zonas de transmisión poco intensa. Asimismo, podrían usarse para identificar los focos donde concentrar las intervenciones especiales en circunstancias de eliminación.

4. En casi todas las infecciones por parásitos asexuados, los gametocitos son detectables mediante la amplificación molecular a densidades que ni la microscopia ni las PDR pueden detectar. La mayor parte de las infecciones palúdicas (microscópicas y submicroscópicas) deben considerarse potencialmente infecciosas y, en consecuencia, posibles contribuyentes a la transmisión sostenida. No hacen falta métodos de AAN sensibles para la detección ordinaria de gametocitos en las encuestas de paludismo ni en el medio clínico.

5. Deberían establecerse patrones comunes para los ensayos basados en ácidos nucleicos. Se debe seguir el patrón internacional de la OMS para los ensayos de amplificación del ADN de P. falciparum, y habría que establecer patrones para otras especies de Plasmodium, en particular P. vivax. Es necesario formular un procedimiento operativo normalizado para la colección y extracción de las muestras, así como para la cantidad equivalente de sangre que debe agregarse al ensayo. Se recomienda vigorosamente la creación de un sistema internacional de garantía externa de la calidad para lograr que los datos obtenidos de los ensayos de AAN sean fiables y se puedan comparar.

6. Con el fin de definir la función de los ensayos serológicos en las evaluaciones epidemiológicas, se debe estandarizar y validar los reactivos (antígenos y testigos), los métodos de ensayo y las técnicas analíticas.

Características epidemiológicas del paludismo en contextos

de transmisión poco intensa

Los casos de infección submicroscópica aparecen en la población a todos los niveles de de transmisión de Plasmodium; la proporción depende de factores como la distribución de edades, la intensidad de la transmisión y la inmunidad. En situaciones de transmisión poco intensa, las infecciones submicroscópicas pueden representar una fracción considerable de las infecciones, y tienen gran



prevalencia en zonas poco endémicas «estables» y en zonas donde la trasmisión ha disminuido recientemente (5).

El uso de la microscopia o las PDR en estudios epidemiológicos da por resultado la subestimación de la prevalencia de parasitemia de baja densidad (< 100 parásitos/μL). En una revisión sistemática de 42 encuestas publicadas de la prevalencia de paludismo por P. falciparum en los que la análisis por microscopia óptica de frotis de sangre se comparó con técnicas de RCP, se demostró que la prevalencia de infecciones detectadas por microscopia era, en promedio, de casi la mitad de la determinada mediante la RCP (5). En una revisión posterior efectuada por los mismos autores se demostró que las infecciones palúdicas submicroscópicas son más comunes en los adultos que en los niños y en los contextos de endemicidad baja en vez de los de endemicidad alta; asimismo, cuando la transmisión alcanza un nivel muy bajo, los portadores de infecciones submicroscópicas pueden ser la fuente de 20 a 50% de la transmisión de los seres humanos a los mosquitos (6). Sin embargo, los conocimientos en torno a la contribución de las infecciones submicroscópicas de poca densidad a la transmisión de la enfermedad están basados en pocos estudios.

La duración de la infección submicroscópica es variable, pero a menudo se prolonga varios meses. En las zonas de transmisión estacional, las infecciones submicroscópicas pueden persistir durante todo el periodo de transmisión baja (7). En las zonas de paludismo intensamente estacional y en ausencia de tratamiento, un individuo con una infección submicroscópica al principio del periodo de transmisión baja puede ser infeccioso para los mosquitos durante la siguiente estación de lluvias. La microscopia subestima considerablemente el número de portadores de gametocitos en circunstancias de transmisión elevada y baja (8): en promedio, la tasa de gametocitos medida mediante microscopia es de un 10% de la determinada mediante la RCP. En África, los gametocitos suelen ser detectables con pruebas de AAN en la mayoría de los pacientes con manifestaciones clínicas de paludismo por P. falciparum que acuden a consulta por vez primera, en todas las circunstancias de transmisión (9-12).

Técnicas actuales de diagnóstico del paludismo a base de AAN

Las características principales de las pruebas diagnósticas a base de AAN se enumeran en el cuadro 2. Las técnicas de RCP que se usan para diagnosticar el paludismo incluyen la RCP con cebadores internos en un único paso, la RCP múltiple y la RCP cuantitativa. Hay otras técnicas que no requieren un termociclador; la más común es la amplificación isotérmica mediada por bucle (LAMP por la sigla en inglés) y la amplificación basada en la secuencia de ácidos nucleicos.

La amplificación molecular de la subunidad pequeña 18S del ARN ribosómico (18S ARNr), que Snounou et al. (13) aprovecharon inicialmente mediante una técnica de RCP con cebadores internos, es la técnica de AAN más usada para el diagnóstico del paludismo y muchos investigadores la han adoptado y modificado. La RCP cuantitativa a tiempo real y la amplificación basada en la secuencia de ácidos nucleicos pueden ser utilizadas para determinar la densidad parasitaria. Existe un nuevo ensayo comercial basado en la LAMP que se efectúa con un equipo más sencillo y en menos tiempo que la RCP ordinaria (14). La LAMP puede usarse para la detección cualitativa de los parásitos de Plasmodium por lectura visual o automática y no requiere termocicladores costosos. El estuche de LAMP que se expende actualmente en el comercio solo distingue las infecciones por P. falciparum de otras no causadas por este, pero no distingue las infecciones P. falciparum de infecciones mixtas en las que interviene dicho parásito. Tiene una sensibilidad cercana a la de la RCP con cebadores internos (15), y podría usarse en una plataforma de tiempo real (16).

En general, las técnicas diagnósticas a base de AAN son considerablemente más sensibles que la mejor técnica microscópica. En promedio, un buen microscopista puede identificar 50 parásitos asexuados por microlitro de sangre, pero incluso un microscopista experto tendrá dificultades para detectar regularmente infecciones de < 20 parásitos/µL (P.L. Chiodini, datos inéditos). De ordinario, el límite de detección de las PDR y de la microscopia por expertos es del orden de 100 parásitos/µL, mientras que el límite publicado de la detección por métodos de RCP en el laboratorio generalmente es de < 5 parásitos/µL (17,18).

Los factores que determinan el desempeño diagnóstico incluyen la calidad de la preparación de la muestra, la eficiencia de la extracción del ácido nucleico, la cantidad de sangre, la cantidad de ácidos



nucleicos incluida en la reacción, el número de copias de la secuencia blanco y las soluciones tampón, las enzimas y otros materiales utilizados. La cantidad de sangre usada para la amplificación y los métodos de extracción son factores decisivos para definir el límite de detección de los métodos en contextos de transmisión muy baja donde son probables las infecciones de baja densidad. Se ha recomendado extraer como mínimo 50 μL de sangre para las pruebas a base de AAN y usar al menos 5 μL de sangre en el ensayo. Habida cuenta de que los métodos a base de AAN requieren considerablemente más recursos y capacidad técnica, se debe demostrar que representan una «mejora considerable» con respecto a la microscopia por expertos; es decir, deben permitir la detección de 2 parásitos/μL (10 parásitos en 5 μL de sangre analizada) o menos, lo cual equivale a una mejora de 1 logaritmo del límite de detección. Todos los métodos incluidos en el cuadro 2 pueden tener un límite de detección de 2 parásitos/μL si se efectúan en las mejores condiciones.

Cuadro 2. Características operativas y desempeño de las técnicas diagnósticas a base de AAN

Técnica diagnóstica

Características operativas Ejemplos de desempeñoa Referencia

RCP con cebadores internos

Dos juegos de cebadores usados en reacciones sucesivas; por lo tanto, más gastos, tiempo y riesgo de contaminación que la RCP de un solo paso

• Límite de detección: al menos 6 parásitos/µL por mancha de sangre

• Más sensible que la RCP de un solo paso con respecto a las cuatro especies principales de Plasmodium

• Tiempo de manipulación hasta el resultado: 3 h; tiempo total: 10 h

19

RCP múltiple RCP múltiple simultánea para detectar la presencia de varias especies de Plasmodium

• Límite de detección: 0,2-5 parásitos/µL

• Tiempo de manipulación hasta el resultado: 2 h; tiempo total: 4,5 h

20-23

RCP cuantitativa

Amplificación rápida, detección simultánea y cuantificación del ADN blanco mediante el uso de sondas de fluoróforo específicas

• Límite de detección: 0,02 parásitos/µL para la identificación a nivel de género; 1,22 parásitos/µL para la detección de P. falciparum

• Tiempo de manipulación hasta el resultado: 1 h; tiempo total: 2,5 h

24-27

LAMP Se puede usar la extracción mediante hervido y centrifugación junto con la amplificación por el método isotérmico. El resultado se determina por la turbidez o la fluorescencia. La inclusión de blancos mitocondriales puede aumentar la sensibilidad. Blancos a nivel de género, P. falciparum y P. vivax. Apropiada para usarse en el campo.

• Límite de detección:0,2-2 parásitos/µL

• Resultados en 30 minutos con un escáner de tubos

28-32



Técnica diagnóstica

Características operativas Ejemplos de desempeñoa Referencia

Amplificación basada en la secuencia de ácidos nucleicos

El ensayo incluye un paso con retrotranscriptasa, menos inhibición que la RCP. Método isotérmico. Puede servir para cuantificar gametocitos. Detecta las cuatro especies de Plasmodium enfocándose en la 18S del ARNr. Resultado por fluorescencia

• Límite de detección: 0,01-0,1 parásitos/µL por muestra de 50 μl

• Resultado en 90 minutos (sin contar el tiempo de la extracción, de unos 90 minutos más)

33-35

a El desempeño diagnóstico se ve influido por factores como la preparación de la muestra, la eficiencia de la extracción del ácido nucleico, la cantidad de sangre, la cantidad de ácido nucleico usado en la reacción, el número de copias de la secuencia blanco y los diluyentes, las enzimas y otros materiales usados.

Selección de las técnicas diagnósticas del paludismo para su uso en

contextos de transmisión baja

Los conocimientos actuales indican que el uso de la microscopia y de las PDR es suficiente para la atención clínica de los casos sospechosos de paludismo, la vigilancia rutinaria y la detección pasiva de casos en las zonas donde la transmisión es poco intensa. Para estas aplicaciones no hacen falta los métodos diagnósticos a base de AAN.

En ausencia de datos científicos acerca de la costoeficacia y la repercusión de salud pública del uso de las pruebas de AAN para disminuir la transmisión, se ofrece únicamente una orientación general sobre la selección de ensayos para diversas aplicaciones posibles en circunstancias de transmisión poco intensa.

Requisitos comunes de todas las pruebas

En todas las circunstancias, los ensayos a base de AAN deberían tener las siguientes características:

▪

• Las pruebas deben poder detectar el género y distinguir las especies del parásito palúdico, si ello es importante a nivel regional.

• La cuantificación no es esencial pero puede resultar apropiada en algunas circunstancias. La detección cualitativa probablemente sea suficiente en casi todas las circunstancias.

• El límite de detección de cada ensayo debe establecerse frente el Patrón internacional de ADN de la OMS (para P. falciparum) valiéndose de los métodos estándar.

• La detección de gametocitos no es esencial pero puede resultar necesaria para fines de investigación.

Cabe considerar la conveniencia de otras características para fines operativos, a saber:

• Se deben usar procedimientos operativos normalizados para estos métodos, con controles positivos y negativos, y todos los ensayos habrán de efectuarse de conformidad con las buenas prácticas de laboratorio.

• Puede ser beneficiosa una lectura objetiva (es decir, con valores límite claros, sin ambigüedad, para los resultados positivos y negativos que sean independientes del sesgo del lector) del criterio de evaluación.

• Hay que implantar programas de capacitación, probablemente por los centros regionales que coordinan un sistema de garantía de la calidad externa.

• Es necesario desarrollar patrones para las especies de P. vivax, P. ovale, P. malariae y P. knowlesi, además del de P. falciparum.



• Si se usan ensayos de ARN, los laboratorios deben formular los procedimientos operativos normalizados del caso y cumplir con un programa de garantía externa de la calidad para estándares de ARN.

• Las circunstancias locales dictarán el método de recogida de sangre que se debe usar. Si bien las manchas de sangre sobre papel de filtro se recogen con facilidad en el campo, la extracción es laboriosa y el volumen de sangre que se obtiene es relativamente pequeño. Han aparecido nuevos productos que incluyen conservantes de ADN y ARN, que permiten recoger más de 50 μL de sangre, y que permiten almacenar y transportar las muestras.

• Es preciso establecer procedimientos de garantía de la calidad interna y externa que abarquen todos los pasos de la prueba, incluyendo la obtención de la muestra, los suministros y el equipo, la ejecución de la prueba y el informe del resultado.

Requisitos de determinados contextos operativos

La selección de la técnica de diagnóstico apropiada depende de la finalidad operativa. En el cuadro 3 se brinda orientación sobre cinco posibles aplicaciones en contextos de transmisión poco intensa, a saber:

• vigilancia rutinaria y detección pasiva de casos en contextos de transmisión poco intensa;

• estudios epidemiológicos del paludismo en contextos de transmisión poco intensa;

• investigaciones de focos: detección reactiva de infecciónes después de haberse identificado un caso inicial;

• tamizaje y tratamiento masivo; y

• tamizaje de grupos de población especiales (por ejemplo, en los puestos fronterizos).

Cuadro 3. Aplicaciones de las pruebas de diagnóstico del paludismo en contextos de transmisión poco intensa

Contexto de transmisión poco intensa

Técnica diagnóstica Observaciones

Vigilancia rutinaria y detección pasiva de casos

Microscopia de gran rendimiento y PDR de calidad garantizada.

Estudios epidemiológicos del paludismo

Una proporción considerable de las infecciones escapan a la detección mediante microscopia y PDR a causa de infecciones con baja densidad parasitaria. Una prueba de AAN con una sensibilidad analítica de unos 2 parásitos/μL representará una mejora significativa con respecto a la microscopia por expertos. La RCP clásica, la RCP cuantitativa y la LAMP pueden satisfacer este criterio si se efectúan correctamente, pero otras pruebas validadas, no basadas en AAN, con un desempeño semejante serían aceptables.

Se recomienda obtener por lo menos 50 µL de sangre de cada persona y que el eluido usado en el ensayo proceda de un mínimo de 5 µL de sangre. Sería aceptable usar cantidades más pequeñas de sangre en ensayos con blancos de ARN si estos se mezclan homogéneamente con el material extraído.

Tiempos rápidos de procesamiento no son de una gran prioridad.

Hay que implantar procedimientos de garantía de la calidad interna y externa.



Contexto de transmisión poco intensa

Técnica diagnóstica Observaciones

Investigaciones de focos: detección reactiva de infecciones después de haberse identificado un caso inicial

Las pruebas de AAN deben tener una sensibilidad analítica de 2 parásitos/μL o 10 parásitos en 5 μL de sangre analizada.

La RCP clásica adaptada a las condiciones en el campo, la RCP cuantitativa y la LAMP son métodos apropiados, y un laboratorio móvil puede ser una opción útil.

Los resultados deben estar listos en < 48 h a fin de facilitar el seguimiento y tratamiento oportunos de los casos positivos.

Las circunstancias determinarán si se opta por servicios de gran productividad y sensibilidad elevada en lugares alejados del campo o por pruebas de AAN con menor rendimiento y menos sensibles cerca del lugar de consulta que ofrezcan resultados rápidos.

Sea cual fuere la técnica analítica elegida, la garantía de la calidad, en particular la externa, es de rigor.

Tamizaje y tratamiento masivos

Las PDR y la microscopia no tienen sensibilidad suficiente para los programas de tamizaje y tratamiento masivos en contextos de endemicidad baja.

Se debe utilizar una prueba de productividad moderada con una sensibilidad analítica de 2 parásitos/µL para lograr la identificación de infecciones asintomáticas y de baja densidad parasitaria.

La RCP clásica adaptada a las condiciones en el campo, la RCP cuantitativa y la LAMP son métodos apropiados, y un laboratorio móvil puede ser una opción útil.

En condiciones óptimas, los resultados deberán estar listos el mismo día de la prueba a fin de optimizar el seguimiento de las personas y su tratamiento.

Sea cual fuere la técnica analítica elegida, la garantía de la calidad, en particular la externa, es de rigor.

Tamizaje de grupos de población especiales (por ejemplo, en los pasos fronterizos)

Las circunstancias locales determinarán los métodos apropiados eficaces en función de los costos y si el tamizaje en las fronteras es factible y útil. Si se juzga que el tamizaje de grupos especiales es apropiado, las PDR o la microscopia se usarán solo en caso de infecciones sintomáticas; las pruebas de AAN con una sensibilidad analítica de 2 parásitos/µL se usarán para detectar la infección en personas asintomáticas.

Los resultados deberán proporcionarse el mismo día para evitar las pérdidas de pacientes en el seguimiento.

Embarazo

Las pruebas diagnósticas de AAN pueden servir para identificar infecciones palúdicas submicroscópicas placentarias; sin embargo, no se ha aclarado si las infecciones submicroscópicas en el embarazo se acompañan de peso bajo al nacer u otros resultados adversos. Las PDR probablemente basten para identificar a las mujeres con las mayores densidades parasitarias en la placenta, que son quienes presentan el riesgo más elevado de tener un bebé con peso bajo al nacer. En el futuro, un tamizaje con PDR antes de dar tratamiento podría plantearse.

Viajeros

Los datos de investigación actuales indican que las pruebas diagnósticas del paludismo a base de AAN tienen poco uso en la atención clínica de los viajeros procedentes de países sin endemia bajo sospecha

de padecer la enfermedad.



Garantía de la calidad de las técnicas a base de AAN para el

diagnóstico del paludismo

La ausencia de un consenso definitivo en torno a los métodos estandarizados de las pruebas de diagnóstico a base de AAN dificulta interpretar y comparar los resultados obtenidos por diversos grupos de investigación que emplean estos métodos de detección del paludismo. Aun cuando la OMS ha publicado orientaciones y existen unos sistemas bien establecidos de garantía de la calidad para la microscopia y las PDR (36-40), no hay pautas recomendadas de gestión de la calidad para las pruebas diagnósticas a base de ANN. Para aumentar la coherencia de los estudios publicados que se basan en la RCP cuantitativa en tiempo real, en 2009 se formularon unas directrices con miras a lograr que en la publicación de los resultados se aportara un mínimo de información (41). Hace poco se publicaron los resultados de estudios sobre el desempeño de varios ensayos de RCP cuantitativa basados en esas directrices (42). Aunque los materiales estándar para la garantía externa de la calidad de los métodos a base de ADN solo se han definido para P. falciparum (43), se están realizando investigaciones para producir marcadores específicos del género del parásito.

Hay consenso en torno a la necesidad de un programa internacional de garantía externa de la calidad a fin de que los programas antipalúdicos nacionales puedan adoptar extensamente métodos basados en la AAN. En tanto no exista dicho sistema, se aconseja a los programas interesados en usar técnicas diagnósticas a base de ANN que únicamente colaboren con instituciones que cuenten con calidad técnica y experiencia en el empleo de esas técnicas.

Preguntas prácticas frecuentes

1. ¿Qué pruebas se recomiendan para detectar infecciones asintomáticas en las encuestas demográficas, la detección activa de casos, el tamizaje y el tratamiento de casos en circunstancias de eliminación del paludismo? La microscopia o una PDR siguen siendo recomendadas para el diagnóstico de infecciones para el manejo de casos. Para detectar infecciones asintomáticas y submicroscópicas en las encuestas demográficas, la detección activa de casos y el tamizaje se pueden usar la microscopia y/o las pruebas a base de ácidos nucleicos. 2. ¿Cuál es el patrón de referencia del diagnóstico del paludismo en circunstancias de eliminación? Los resultados de investigaciones científicas recientes indican que las pruebas a base de ácidos nucleicos son las más sensibles y específicas, pero no deberían usarse a gran escala hasta que hayan sido estandarizadas y existan sistemas de garantía de la calidad. Mientras tanto, la microscopia de calidad garantizada sigue siendo el método recomendado para el tratamiento de casos y la vigilancia rutinaria del paludismo. 3. ¿Qué instrumentos de diagnóstico se recomiendan para usarlos al nivel de las comunidades en las zonas donde se pretende eliminar el paludismo, teniendo en cuenta las limitaciones de la microscopia y las PDR? Una prueba a base de ácido nucleico de calidad garantizada es el mejor método para identificar todas las infecciones en una comunidad, pero no debería emplearse hasta que los métodos se hayan estandarizado y existan sistemas de garantía de la calidad. 4. ¿Qué función desempeña la RCP en las circunstancias de eliminación del paludismo para la vigilancia y el tratamiento de casos, y qué requisitos de garantía de la calidad se debe cumplir? La microscopia y las PDR se deben seguir usando para el tratamiento de casos. Es probable que la RCP se use cada vez más para la vigilancia una vez que los métodos se hayan estandarizado y que se hayan implantado sistemas de garantía de la calidad. 5. ¿Qué ensayos son los más sensibles y de uso fácil para detectar los gametocitos y su aporte a la transmisión con fines de investigación?



Desde el punto de vista programático, no es necesario detectar los gametocitos. Los instrumentos recomendados para fines de investigación son la amplificación cuantitativa en tiempo real basada en la secuencia de ácidos nucleicos o la RCP cuantitativa en tiempo real. 6. ¿Cuál es el mejor método de tamizaje para detectar a los portadores asintomáticos de paludismo en los aeropuertos y los pasos fronterizos? La respuesta depende de cómo se efectúa el tamizaje y de las circunstancias locales imperantes. Si se necesita un diagnóstico inmediato, hay que usar una PDR. Si hace falta un instrumento más sensible, se debe usar una prueba a base de ácido nucleico y después localizar las personas que den positivo. 7. ¿Es posible utilizar las pruebas serológicas corrientes (basadas en el ensayo de inmunoadsorción enzimática) para diferenciar las infecciones recientes de las que llevan algún tiempo? Hoy por hoy no se pueden distinguir las infecciones nuevas de las viejas mediante pruebas serológicas, pero se supone que ello sea posible en un futuro.

8. ¿Cuáles son los mejores métodos diagnósticos para confirmar que la transmisión se ha interrumpido, a fin de certificar la eliminación del paludismo? Hace falta más información sobre la manera en que los resultados de las pruebas a base de ácidos nucleicos y la microscopia difieren en estas circunstancias. Las pruebas serológicas pueden ser útiles en zonas o grupos de población en los que no se supone que haya exposición al paludismo; de este modo, se puede efectuar el seguimiento de las personas seropositivas mediante técnicas a base de ácidos nucleicos. 9. ¿Qué funciones desempeñan las técnicas serológicas actuales en el diagnóstico del paludismo? Ninguna por lo que toca a P. falciparum, pero pueden ser beneficiosas para identificar a las personas expuestas a P. vivax, que pueden ser tratadas para eliminar los hipnozoítos. Sin embargo, se necesitan estudios de cohortes bien diseñados para demostrar los efectos de esta estrategia. 10. ¿Qué recursos e instrumentos hacen falta para sostener la capacidad de diagnóstico en los contextos de transmisión poco intensa o en zonas donde hay riesgo de reintroducción del paludismo? Se debe mantener la capacidad de microscopia (de calidad y competencia garantizadas), pero hay que prepararse para un aumento de la función de los métodos a base de ácidos nucleicos. Las circunstancias del país determinarán la capacidad de la microscopia que deberá mantenerse a gran escala en los establecimientos de salud y el grado de capacidad técnica del personal que se requiere en los laboratorios de referencia centrales.

Referencias

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