DOCUMENTO DE CONSENSO SOBRE LA ENFERMEDAD RENAL CRNICASARA VALDERRAMA SANZFIR-1 NALISIS CLNICOSHOSPITAL VIRGEN DE LOS LIRIOS, ALCOY.27 NOVIEMBRE 2012

NDICEINTRODUCCIN:SOCIEDADES QUE HAN PARTICIPADOIMPORTANCIA DEL CONSENSODEFINICIN DE ENFERMEDAD RENAL CRNICA (ERC)FACTORES DE RIESGOCRIBADO

DIAGNSTICO:FILTRADO GLOMERULAR ESTIMADO (FGe)EVALUACIN DE LA LESIN RENALCLASIFICACIN DE LA ERC

PROGRESINDEFINICINPREDICTORES

DERIVACIN A NEFROLOGA

PACIENTES DE RIESGO

CONCLUSIN

INTRODUCCIN:- SOCIEDADES PARTICIPANTES

INTRODUCCIN:- DEFINICIN DE ERCLa ERC es un trmino genrico que define un conjunto de enfermedades heterogneas que afectan a la estructura y funcin renal.

Se define como la presencia durante al menos tres meses de:

Filtrado glomerular (FGe) inferior a 60 ml/min/1.73m2. Lesin renal (definida por la presencia de anormalidades estructurales o funcionales del rin que puedan provocar potencialmente un descenso del FG).

INTRODUCCIN- RAZONES PARA EL CONSENSOTabla: Estudio EPIRCE (Epidemiologa de la Insuficiencia Renal Crnica en Espaa, 2009)

INTRODUCCIN- RAZONES PARA EL CONSENSO Durante la ltima dcada, el reconocimiento de la ERC ha llevado a la Nefrologa a centralizar un importante problema de Salud Pblica, asociado a una mortalidad prematura, con importantes implicaciones sociales y econmicas.

Todo ello ha hecho aconsejable, no slo su diagnstico y deteccin precoz, posible por pruebas habituales de laboratorio, sino tambin aumentar su grado de conocimiento y coordinacin transversal interespecialidades y entre distintos niveles asistenciales.

Informe de dilisis y trasplante 2011. Registro Espaol de Enfermos Renales

INTRODUCCIN- FACTORES DE RIESGOEl control de estos factores puede evitar el inicio de dao renal, incluso puede favorecer la regresin de la enfermedad en fases muy iniciales y ralentizar su progresin cuando ya est establecida.

INTRODUCCIN- CRIBADOPacientes con:Hipertensin Arterial (HTA).Diabetes Mellitus tipo 2.Enfermedad cardiovascular establecida.Personas mayores de 60 aos.Obesidad (IMC>30kg/m2).Familiares de primer grado de pacientes con enfermedad renal o con enfermedades renales hereditarias.Enfermedades obstructivas de tracto urinario.Tratamiento prolongado con frmacos nefrotxicos.Otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular.Antecedentes de insuficiencia renal aguda.Infecciones crnicas, enfermedades autoinmunes y neoplasias.

Evaluacin del FG y de la albuminuria al menos una vez al ao. El diagnstico no debe basarse en una nica determinacin y siempre debe confirmarse su persistencia durante un periodo superior a 3 meses.

DIAGNSTICO- ESTIMACIN DEL FILTRADO GLOMERULAR (FGe)El FGE es la mejor herramienta para evaluar la funcin renal. Vara en relacin con la edad, sexo y masa corporal del individuo.Se calcula a partir de la depuracin de sustancia endgenas, y el aclaramiento de creatinina corregido por la superficie corporal (1.73 m2). El clculo del FG a partir del aclaramiento de creatinina (medicin de la creatinina en suero y orina de 24h) presenta una serie de inconvenientes:

Sobreestimacin del FG: Creatinina procedente del FG ms la que se secreta en los tbulos renales. Problema de la recogida de la orina de 24 horas.

DIAGNSTICO- ESTIMACIN DEL FILTRADO GLOMERULAR (FGe)ECUACIN A UTILIZAR PARA MTODOS DE CREATININA CON TRAZABILIDAD A IDMS (ESTANDARIZADOS).

ECUACIN A UTILIZAR PARA MTODOS DE MEDIDA DE CREATININA SIN TRAZABILIDAD A IDMS (NO ESTANDARIZADOS).

El hecho de que estas ecuaciones se hayan obtenido en individuos con cierto grado de insuficiencia renal y que haya diferencia en los mtodos de medida de creatinina utilizados en los laboratorios, tienen como consecuencia una mayor incertidumbre en los valores de FG elevados, con una INFRAESTIMACIN sistemtica del FG en valores altos. Por este motivo, slo se puede informar con el valor numrico exacto los valores menores de 60 ml/min/1.73m2.

DIAGNSTICO- ESTIMACIN DEL FILTRADO GLOMERULAR (FGe)(Chronic Kidney Disease-Epidemiology Collaboration) Elaborada a partir de una poblacin con valores de FGe ms elevados y mtodos de creatinina estandarizados. Presenta mejor exactitud que la MDRD. La mejora en la capacidad predictiva del FGe, especialmente en valores de FGe entre 60 y 90 ml/min/1.73m2, as como la prediccin de mortalidad global y cardiovascular o del riesgo de presentar ERC terminal, determinan que en un futuro prximo CKD-EPI debera sustituir a las frmulas anteriores. La imprecisin en valores altos la hace todava poco til para clasificar la ERC en los estadios 1 y 2, identificar estados de hiperfiltracin y monitorizar la prdida de FG.VENTAJASINCONVENIENTES

DIAGNSTICO- ESTIMACIN DEL FILTRADO GLOMERULAR (FGe)El uso de las ecuaciones para la estimacin del FG es inadecuado para una serie de situaciones clnicas:Personas con peso corporal extremo: IMC < 19 kg/m2 o > 35 kg/m2.Personas que siguen dietas especiales o con malnutricin.Personas con alteraciones de la masa muscular (amputaciones, prdida de masa muscular, enfermedades musculares o parlisis).Edad

DIAGNSTICO- ESTIMACIN DEL FILTRADO GLOMERULAR (FGe)

DIAGNSTICO- EVALUACIN DE LA LESIN RENALAlbuminuria

Las concentraciones elevadas de protena o albmina en orina son signo de lesin renal.

La albuminuria constituye junto con el FG, la base para el diagnostico y clasificacin de la ERC.

La orina de 24 horas es el espcimen ms adecuado para valorar la proteinuria o la albuminuria, como alternativa puede usarse la primera orina del da u orinas aleatorias.

Para eliminar variaciones, los resultados deben expresarse en relacin a la concentracin de creatinina en la orina. Hay una elevada relacin entre las concentraciones del cociente protena/creatinina y/o albmina/creatinina obtenidas en muestras de orina respecto a la excrecin de protena y/o albmina en orina de 24 horas.

La medicin del cociente ALB/CRE en orina es un marcador ms sensible que la proteinuria.

DIAGNSTICO- EVALUACIN DE LA LESIN RENALAlteraciones en el sedimento urinario La presencia en el sedimento urinario de hematuria y/o leucocituria durante ms de tres meses, una vez se ha descartado la causa urolgica o la infeccin de orina.

Imgenes radiolgicas

Alteraciones histolgicas

DIAGNSTICO- CLASIFICACIN DE LA ERC En el caso de FGe entre 60-89 ml/min/1,73mlm2, sin la presencia de lesin renal (sin albuminuria/proteinuria elevada y con sedimento e imagen renal normales) se habla de FG disminuido sin ERC (una situacin frecuente en las personas mayores). Estos pacientes no deben ser sometidos a ninguna intervencin especfica.

Un FGe < 60 ml/min/1,73 m2 confirmado en un intervalo de tiempo mnimo de 3 meses, con o sin lesin renal, es siempre diagnstico de ERC, especialmente si hay factores de riesgo de enfermedad renal.

DIAGNSTICO- NUEVA CLASIFICACIN ERC

DIAGNSTICO- NUEVA CLASIFICACIN DE ERC

PROGRESIN DE ERC- DEFINICIN Aunque la clasificacin de la ERC en diversos estadios es un aspecto importante para el tratamiento de los pacientes, es tambin de gran importancia establecer los criterios que definen la progresin de la ERC y los factores de riesgo que la hacen ms probable.

Tasa de progresin renal normal: 0,7-1 ml/min/1,73m2/ao a partir de los 40 aos.

Descenso del FGe > 5 ml/min/1,73m2/ao o > 10 ml/min/1,73m2/ao en 5 aos.

Se deber definir la progresin en base a dos vertientes:

Progresin a una categora superior o ms grave deterioro de la funcin renal (estadio 1-5) o de albuminuria (300 mg/g)

Porcentaje de cambio respecto a la situacin basal (> 25% de deterioro en el FG) o ms del 50% de incremento en el cociente albmina/creatinina.

PROGRESIN DE ERC- DEFINICIN Aunque la clasificacin de la ERC en diversos estadios es un aspecto importante para el tratamiento de los pacientes, es tambin de gran importancia establecer los criterios que definen la progresin de la ERC y los factores de riesgo que la hacen ms probable.

Para la valoracin de la progresin renal se recomienda la estimacin del FG basal y la albuminuria, as como identificar aquellos factores de progresin renal. Ello indicar la frecuencia de determinacin de sucesivos controles analticos.

Para asegurar la exactitud de la medicin de la tasa de deterioro renal, se aconseja realizar dos medidas del FGe en un periodo no inferior a dos meses.

En pacientes con un nuevo diagnstico de ERC (por primera vez), repetir la estimacin del FG en un periodo no inferior a tres meses para descartar deterioro renal agudo por factores exgenos.

En pacientes con ERC conocida, se sugiere medir FGe y cociente albmina/creatinina anualmente si presentan bajo riesgo de progresin, y ms frecuentemente si presentan riesgo elevado de progresin.

PROGRESIN DE ERC- FACTORES PREDICTORESProteinuriaHipertensin arterialDiabetes MellitusEnfermedad cardiovascularTabaquismoObesidadRaza negra o asiticaTratamiento crnico con AINEs

DERIVACIN A NEFROLOGA

PACIENTES DE RIESGOHIPERTENSIN ARTERIAL: El objetivo de control se aconseja en cifras inferiores a 130/80 mmHg. En pacientes con proteinuria superior a 1 g/da, se recomienda por debajo de 125/75 mmHg.

DIABETES MELLITUS: La hemoglobina glicosilada A1c (HBA1c) es el parmetro de referencia para valorar el control metablico en el paciente con ERC. Para la mayora de los pacientes con DM de poco tiempo de evolucin debe ser de HbA1c < 7%. En pacientes con DM de larga evolucin con historia previa de mal control glucmico debe individualizarse el objetivo control.

DISLIPEMIA:

La ERC es un equivalente coronario, siendo por lo tanto, los objetivos los mismos que en un paciente con cardiopata isqumica. El objetivo teraputico en el paciente con ERC (FG < 60 ml/min/1,73m2) es conseguir una concentracin de LDL < 70 mg/dl.

ANEMIA:

La anemia es una complicacin frecuente de la ERC, es normoctica y normocrmica y est relacionada con la dismunicin de la produccin de eritropoyetina por las clulas peritubulares. Hay que iniciar estudio de la anemia en ERC cuando:Hb < 11 g/dl en mujeres premenopusicas.Hb < 12 g/dl en hombres adultos y mujeres postmenopusicas. Para estudiar la anemia en ERC se debe hacer:HemogramaReticulocitosParmetros de metabolismo de hierroDescartar prdidas sanguneas intestinales. Los objetivos que se deben conseguir son:Control de hemoglonina entre 10 y 12 g/dl en adultos. Si el paciente con ERC 3B-5 se comprueba Hb < 10.5-11 g/dl debe remitirse a nefrologa si el paciente no estaba en seguimiento o adelantar la revisin.SAT > 20% Y < 50%Ferritina > 100 ng/ml y < 500 ng/ml (en situacin pre-dilisis-, u 800 ng/ml (dilisis)

CONCLUSIN

MUCHASGRACIAS

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