Preguem ompliu aquest qestionari posant mxima atenci en la fidelitat de les dades.

NOM I LLINATGES DE LALUMNE/A:_____________________________________________

DNI:_____________________________

DATA DE NAIXEMENT:______________________SEXE_______________________________

NACIONALITAT:___________________ PAS DE NAIXEMENT:________________________

PROVNCIA: __________________________ MUNICIPI:________________________________

GERMANS AL CENTRE (NOM I LLINATGES)_______________________________________

__________________________________________________________________________________

NM. DE FILLS:_____________________ LLOC QUE OCUPA:__________________________

ADREA DOMICILI FAMILIAR:____________________________________________________

POBLACI:________________________________ CODI POSTAL:________________________

TELFONS:_________________________TELFONS DURGNCIA:_____________________

NM. SEGURETAT SOCIAL:_____________________________

ALTRA ENTITAT ASSEGURADORA:_____________________NM:_____________________

DADES TUTOR/A 1

RELACI AMB LALUMNE: PARE MARE TUTOR/A DIFUNT CUSTDIA

LLINATGE 1:______________ LLINATGE 2: ___________________ NOM:________________

DNI/NIE/PASSAPORT:_____________________________________SEXE: ____________________

DATA DE NAIXEMENT:_____________________

LLOC DE NAIXEMENT:________________________NACIONALITAT:__________________

PROFESSI:___________________________ ESTUDIS: Escolaritat obligatria amb ttol Escolaritat obligatria sense ttol Sense estudis Ttol de batxillerat Ttol dFP grau mitj Ttol dFP grau superior Ttol universitari grau mitj Ttol universitari grau superior

TELEFONS FIXOS:___________________________

TELFONS MBILS:__________________ (PER REBRE SMS)

TELFON DE LA FEINA:___________________

CORREU ELECTRNIC: _________________________________________ (PER REBRE E-MAIL)

ADREA DEL TUTOR/A

TIPUS DE VIA_______ ADREA ______________________________________________________

NMERO_____________PIS ________________ CP ________________

PROVNCIA________________________MUNICIPI_________________LOCALITAT__________

DADES TUTOR/A 2

RELACI AMB LALUMNE: PARE MARE TUTOR/A DIFUNT CUSTDIA

LLINATGE 1:______________ LLINATGE 2: ___________________ NOM:________________

DNI/NIE/PASSAPORT:_____________________________________SEXE: ____________________

DATA DE NAIXEMENT:_____________________

LLOC DE NAIXEMENT:________________________NACIONALITAT:__________________

PROFESSI:___________________________ ESTUDIS: Escolaritat obligatria amb ttol Escolaritat obligatria sense ttol Sense estudis Ttol de batxillerat Ttol dFP grau mitj Ttol dFP grau superior Ttol universitari grau mitj Ttol universitari grau superior

TELEFONS FIXOS:___________________________

TELFONS MBILS:__________________ (PER REBRE SMS)

TELFON DE LA FEINA:___________________

CORREU ELECTRNIC: _________________________________________ (PER REBRE E-MAIL)

ADREA DEL TUTOR/A

TIPUS DE VIA_______ ADREA ______________________________________________________

NMERO_____________PIS ________________ CP ________________

PROVNCIA________________________MUNICIPI_________________LOCALITAT__________

ADJUNTAU:

2 FOTOS TAMANY CARNET

1 FOTOCPIA DE LA TARGETA SANITRIA.

SERVEIS DEL CENTRE QUE FAR SERVIR

En el cas que el nen/nena faci s del TRANSPORT ESCOLAR ( servei gratut de la Conselleria):

Utilitza el transport escolar:

A LANADA:__________

A LA TORNADA:___________

Indiqueu quina parada utlitza:

1. CERMICA (CAN MUSSON) 2. BENZINERA CEPSA 3. CAN REIET 4. CAN SANDIC 5. CAN BEIA 6. CAN XIQUET POU 7. CRULLA CARRETERA JESS 8. ITV 9. SHORT NOU 10. CAN PAU 11. CAN PERETA 12. CAN MAYANS 13. CAN ROIG 14. CAM DEN REAL 15. CP SANTA GERTRUDIS

- El nen/nena far s del MENJADOR ESCOLAR: _____

- El nen/nena far s del ESCOLA MATINERA: _____

En el cas qu feu s dalguns daquets serveis haureu de demanar i presentar lautoritzaci en secretaria)

NOMS PER ALS ALUMNES DE 4 I 5 ANYS DED. INFANTIL I ED. PRIMRIA:

- Marqui amb una creu lopci que ha triat:

RELIGI CATLICA

VALORS SOCIALS I CVICS

( Aquesta opci tan sols podr ser modificada a linici de cada curs escolar i durant els primers 15 dies lectius.)