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Doctor Jorge A. Castañón GonzálezUnidad de Cuidados Intensivos y Medicina Crítica
Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional IMSSMéxico, D.F. México
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Caso ClínicoCaso Clínico Hombre, empleado de oficina jubilado de 80 años de edad.
Historial médico: Diabético desde hace 25 años, fumador crónico y prótesis de cadera.
Inició con malestar general, mialgias, artralgias e incremento de su tos de fumador tres días después de regresar de un viaje en avión a Houston Texas.
Dos días después Inicia con fiebre, confusión, hiperglucemia, anorexia, caídas a nivel de piso y dolor en hemitórax derecho.
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Son antecedentes relevantes para Son antecedentes relevantes para este casoeste caso
A) Ocupación, diabetes y tabaquismo.
B) Ocupación, prótesis de cadera y tabaquismo.
C) Viaje reciente, ocupación, y prótesis de cadera.
D) Edad, tabaquismo, diabetes y viaje reciente.
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Caso ClínicoCaso ClínicoA la exploración física se encontró:
Postrado en cama, desorientado y con mucosas secas. T: 38.5°C, Fr 25/min, Fc 110/min, SpO2 83 % T/A
110/70 mm Hg.
Estertores crepitantes en subescapular derecho, EKG: taquicardia sinusal, sin alteraciones de la
repolarización ventricular.
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Caso ClínicoCaso Clínico
Usted establece el diagnóstico de:
A) Sinusitis agudaB) Tromboembolia pulmonarC) Neumonía adquirida en la comunidadD) Edema agudo pulmonarE) Infarto agudo del miocardio
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ComentarioComentario
Considerar el diagnóstico de neumonía en pacientes con:
A) Tos, esputo, disnea, dolor torácico o pleural, diaforesis, hemoptoicos, fiebre y escalosfríos.
y/o B) Deterioro agudo de una enfermedad crónica prexistente
(Diabetes, Insuficiencia cardiaca etc.)
C) Confusión, letargia, caídas, pobre ingesta de alimentos de reciente inicio.
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Caso ClínicoCaso Clínico
¿ Cual es el estudio que usted solicita para confirmar su diagnóstico ?
A) Citología hemática completa
B) Cultivo de expectoración
C) Hemocultivos
D) Radiografía de tórax
E) Gases en sangre arterial
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ComentarioComentario
Solicite una radiografía de tórax en todos los pacientes con datos clínicos que sugieran neumonía adquirida en la comunidad.
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ComentarioComentario
Establecido el diagnóstico de neumonía considerar:
A) Datos epidemiológicos como edad, viajes, residencia y temporada de Influenza.
B) Comorbilidad asociada.
C) Tipo de infiltrados en la radiografía de tórax y la presencia de complicaciones locales o sistemicas.
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Caso ClínicoCaso Clínico
Confirmado el diagnóstico, Usted decide que ingrese al
hospital e inicia rehidratación parenteral y antibióticos
previa toma de cultivos, e inicia con:
A) Macrólido
B) Macrólido mas cefalosporina
C) Gentamicina mas ampicilina
D) Gentamicina mas macrólido
E) Cefalosporina mas gentamicina
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Caso ClínicoCaso ClínicoEVOLUCION
Aumento progresivo del trabajo respiratorio Hipoxemia Fibrilación auricular Hipotensión arterial sistémica
TRATAMIENTO Ventilación mecánica asistida con PEEP, sedación,
analgesia, dopamina, heparina, Cefotaxima y Claritromcina previa toma de muestras para microbiología.
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Caso ClínicoCaso ClínicoEVOLUCION Se logra adecuada oxemia y presión de perfusión sistémica
72 h después se recibe cultivo secreción bronquial (broncoscopía) Staph. Aureus se ajustan antimicrobianos, inicia Vancomicina
Cinco días después continua con sedación y analgesia con narcóticos. Se observa “tóxico”con gran repercusión sistémica, con ileo prolongado sin poder evaluar dolor abdominal, con fiebre, hiperdinamia cadiocirculatoria y leucocitosis con bandemia acentuada.
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Caso ClínicoCaso Clínico
DIAGNOSTICO DIFERENCIALES
A. Neumonía complicada
B. Neumonía nosocomial asociada a ventilación mecánica
C. Tromboembolia pulmonar con infartos pulmonares
D. Infección nosocomial asociada, catéteres, sondas etc.
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Caso ClínicoCaso ClínicoEVOLUCION
Toracocentesis diagnóstica: compatible con EMPIEMA Drenaje por medio de pleurostomía cerrada, control
radiológico: bien Mejoría inmediata, pero continúo febril las siguientes 48 h,
con leucocitosis e ileo prolongado con gastos elevados por SNG, con dolor a la palpación en hemitorax derecho (sitio de pleurostomía) e hipocondrio derecho.
Se cambiaron los catéteres intravasculares. Se efectúa TAC de abdomen que demuestra Colecistitis
acalculosa.
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Gac Med Mex 1995;131:469
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Gac Med Mex 1995;131:469
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Gac Med Mex 1995;131:469
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Colecistitis aguda acalculosa:
- Correponde al 1 % de las colecistitis agudas- Incidencia en pacientes graves entre 0.5 y 18 %- Mortalidad entre el 7 y 90 %
• Factores de riesgo: - Hipoperfusión / Choque- Terapéutica con vasopresores- Ventilación mecánica / PEEP- Uso de narcóticos- Ayuno prolongado
J Trauma 1992;32:433-40. Ann Surg 1990;211:433-37 Gut 1992;33:1123-25
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Colecistitis aguda acalculosa en una Unidad de Cuidados Intensivos multidisciplinaria
• Estudio retrospectivo de 480 expedientes.• SIRS persistente con tres o mas criterios Ultrasonográficos o Tomograficos.
- Pared vesicular > de 4 mm- Líquido pericolecístico- Edema subseroso- Desprendimiento de la mucosa- “Hidrops vesicularis” y ausencia de litos
Gac Med Mex 1995;131:469.
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Colecistitis aguda acalculosa en una Unidad de Cuidaos Intensivos multidisciplinaria
• Conclusiones
- Un caso por cada 160 ingresos a UCI- Diagnóstico clínco dificil - Laboratorio inespecífico- Colecistostomía percutanea con drenaje biliar externo adecuada alternativa a la cirugía
-Umbral de sospecha clínica debe ser alto
Gac Med Mex 1995;131:469.