docencia en anestesia regional

7/29/2019 Docencia en Anestesia Regional

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DOCENCIA EN ANESTESIA REGIONAL:QUIN, CMO Y CUNTO PARA HACERLO BIEN

JORGE GALLARDO N.1, VCTORCONTRERAS-DOMNGUEZ2

Key words: Regional anesthesia, regional anesthesia technics, education, teaching, learning.

1 Mdico Anestesilogo, Profesor Agregado de Anestesiologa, Universidad de Chile. Profesor Asociado de Anestesiologa,Universidad de Valparaso. Instituto Traumatolgico Santiago.

2 Mdico Anestesilogo, MSc, Ph D, MBA. Profesor Asociado Anestesiologa, Universidad de Concepcin. Hospital ClnicoRegional de Concepcin.

CONCEPTOSBSICOS

La enseanza es el proceso mediante el cual se

comunican o transmiten conocimientos especialeso generales sobre una materia. Este concepto esms restringido que el de educacin, ya que statiene por objeto la formacin integral de la perso-na humana, mientras que la enseanza se limita atransmitir, por medios diversos, determinados co-nocimientos1. El aprendizaje es la accin de instruirse y el

tiempo que dicha accin demora. Tambin, es elproceso por el cual una persona es entrenada paradar una solucin a determinadas situaciones. Elmecanismo va desde la adquisicin de datos hastala forma ms compleja de recopilar y organizar lainformacin2.

Algunas personas aprenden ciertos temas conms facilidad que otras, y esto se debe a dos gruposde factores que influyen en este proceso. En primerlugar, factores del sujeto propiamente tal, comoson: la inteligencia, la motivacin, la participacinactiva, la edad y las experiencias previas; y en se-gundo trmino estn los inherentes a las modali-dades de presentacin de los estmulos. Se tienenmodalidades favorables para el aprendizaje cuandola respuesta al estmulo va seguida de un premio ocastigo, o cuando el individuo tiene conocimientodel resultado de su actividad y se siente guiado ycontrolado por una mano experta3.

Los nuevos modelos educativos demandan quelos docentes transformen su rol desde expositores

del conocimiento al de monitores del aprendizaje,y los estudiantes, desde espectadores del procesode enseanza al de integrantes participativos, pro-

positivos y crticos en la construccin de su propioconocimiento.

Enseanza en anestesia regional

La prctica de la medicina es una mezcla dearte y ciencia y este mismo principio se aplica ala anestesia regional. Una anestesia regional exito-

sa es ms que el posicionamiento adecuado de unaaguja; es el cmo se aproxima uno al paciente, serealiza el bloqueo y se maneja el acto anestsico

propiamente tal. La esencia de la idoneidad clni-ca la constituye la destreza y el conocimiento, que

permite la adquisicin de las competencias ade-cuadas4.La competencia se puede definir como elconjuntos de conocimientos, habilidades, disposi-ciones y conductas que posee una persona, que le

permiten la realizacin exitosa de una actividad. Los procesos de aprendizaje individuales e ins-titucionales en medicina son complejos y dependende una amplia variedad de factores tales como pre-ferencias institucionales, situacin del aprendiz ylos docentes y el nmero de casos de prctica5. Laenseanza en medicina y anestesia debe incluir noslo los conocimientos acadmicos sino tambin

prcticos y no todos los centros de formacin pue-den ofrecer un adecuado equilibrio ni un nivel de

prctica aceptable. Al trmino de un programa deresidencia en anestesiologa se entiende que un m-

Artculo de Revisin

Rev Chil Anest, 2010; 39: 24-35


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dico graduado posee las competencias adecuadaspara entregar anestesia de alta calidad y de acuerdocon los estndares de la lex artis6.

Un aspecto fundamental en la prctica de laanestesia es la habilidad para realizar procedimientos

prcticos en forma eficiente y segura. Hay unatendencia universal a disminuir el horario de trabajode los residentes y el tiempo destinado a practicar

procedimientos, lo que ha llevado a preguntarse siese tiempo es suficiente para que las habilidades ydestrezas sean aprendidas en buena forma duranteel programa de entrenamiento7.

Ensear y dominar los procedimientos prcti-cos constituye el mayor desafo en anestesiologay es parte importante del proceso que permite lo-grar y obtener la idoneidad clnica. Las habilidades

manuales son importantes y muchas tcnicas tienenque ser aprendidas durante un programa de residen-cia8-9.Por consiguiente, es necesario determinar lacantidad mnima de casos necesarios para aprendera realizar una determinada tarea, procedimiento,tcnica o habilidad, como tambin, para la planifi-cacin y diseo de los programas de enseanza enla residencia5. El proceso de aprendizaje para el manejo delos aspectos clnicos es otra parte de la enseanza.Ha sido demostrado en la anestesia espinal, que lasdestrezas motoras esenciales son logradas antes quelos conocimientos. Por lo tanto, deben usarse otrasherramientas de evaluacin que permitan medirlos otros dominios del proceso de aprendizaje,tales como conocimiento y criterio; es decir, laadquisicin adecuada de competencias10.

Es evidente que las habilidades manuales sonun aspecto importante de todas las tareas clnicascomplejas llevadas a cabo por un anestesilogoy una curva de aprendizaje est siempre asociadacon el desarrollo de nuevas habilidades5. No todos

los aprendices tendrn las mismas habilidades paraaprender los procedimientos prcticos, ya que lasdiferentes personas necesitan diferentes perodosde tiempo para aprender y, por ende, un rpidoxito inicial no siempre es obvio.Antes de lograr undominio suficiente puede ser necesario efectuar unacantidad importante de casos o procedimientos8,9.

Para establecer el nmero de casos mnimo ne-cesario para una proporcin de xito adecuada rea-lizando bloqueos anestsicos regionales o manejode la va area, las curvas de aprendizajes institu-cionales e individuales constituyen una herramien-ta relevante ya que, al determinar la cantidad nece-saria de casos para lograr una tasa ptima de xito,

permiten desarrollar un programa de entrenamientoracional. Desgraciadamente existen muy pocos es-

tudios sobre este tema8

.

Supervisin de obtencin de competenciasen anestesia

Se han desarrollado varios mtodos para medirla competencia durante el entrenamiento, incluyen-do la valoracin del conocimiento cognoscitivo,

juicio, habilidades comunicativas, y adaptabilidad,por medio de exmenes escritos y orales (estos l-timos no miden competencias, slo conocimientostericos). Sin embargo, las aptitudes de los residen-tes para las habilidades y destrezas en la realizacinde los procedimientos no son cuantificadas rutina-riamente y en consecuencia, no est claro cmo ycundo los residentes logran el nivel de destreza deun especialista11.

Aunque los instructores reconocen fcilmentea los residentes que tienen las mayores dificulta-des as como aquellos aprendices que realizan los

procedimientos en forma sobresaliente, los niveles

Rev Chil Anest 2010; 39: 24-35

DOCENCIA EN ANESTESIA REGIONAL: QUIN, CMO Y CUNTO PARA HACERLO BIEN

Tabla 1. Curvas de aprendizaje y nmero mnimo de casos

Procedimiento Tasa de xito N de casos Autor (referencia)

Caudal 0,80 32 Schuepfer (19)

Bloqueo peneano 0,93 40 Schuepfer (20, 21)

Intubacin orotraqueal 0,90 45/47 Konrad (5) /Kopacz (15)

Anestesia espinal 0,90 71/45 Konrad (5) /Kopacz (15)

Anestesia epidural 0,80 90/60 Konrad (5) /Kopacz (15)

Plexo braquial 0,87 62 Konrad (5)

Plexo lumbar (psoas) 0,70 55 Schuepfer (22)

Lnea arterial 0,84 60 Konrad (5)

Va venosa central 0,60 40/60 Schuepfer (8)

Laringoscopia Bonfil 0,81 40 Schuepfer (8, 23, 24)


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intermedios de ejecucin no logran ser bien recono-cidos11.

El entrenamiento en tcnicas anestesiolgicases hecho bajo una supervisin regresiva, es decir,cunto ms eficiente llega a ser un residente enuna cierta tcnica, menor cantidad de supervisines entregada por el instructor. As, el punto en elcual se logra esta eficiencia y se puede disminuiro quitar la supervisin, debiera ser determinadoobjetivamente por un mtodo confiable que midierala ejecucin. Una medida cuantitativa fcilmenteasequible para la ejecucin de un procedimiento

ayudara a evaluar objetivamente a los residentes yas contribuir al correcto entrenamiento10.Una consideracin importante cuando se est

aprendiendo una nueva habilidad es el conceptode la curva de aprendizaje11. Una curva de apren-dizaje describe el grado de xito obtenido duran-te el aprendizaje en el transcurso del tiempo. Esun diagrama en que el eje horizontal representael tiempo transcurrido y el eje vertical el nmerode xitos alcanzados en ese tiempo. Mientras msempinada sea la curva, mayor es la eficiencia delaprendizaje. La inclinacin de la curva depende devarios factores que se contrapesan como: conoci-miento del tema, mtodo de enseanza, contexto

del aprendizaje y factores psicolgicos. A menudose utiliza la curva de aprendizaje sencillamente paradescribir la dificultad de una tarea de aprendizaje.

Existen varias posibilidades para la construc-cin de curvas de aprendizaje, para lo cual es ne-cesario realizar numerosos intentos; una opcin esdesplegando los resultados de un solo individuo olos promedios de varios individuos en una curvade nmero de intentos versus porcentaje de xito;otra alternativa es la denominada cartas de con-trol con suma acumulativa o cusum (de cumula-tive sum) que fue utilizada por primera vez en la

industria para analizar la produccin, y que se vieneaplicando en medicina desde hace varios aos.

Las curvas entonces pueden construirse usandotcnicas diferentes:a) Mtodos Grficos: representacin acumulativa

del fracaso. Tcnica de Cusum y ControlEstadstico de Procesos.

b) Curvas de aprendizaje con los intervalos deconfianza.

Algunos estudios han descrito curvas de apren-dizaje respecto de los ensayos clnicos en anestesia,

ganancia de habilidades manuales en las tcnicasde anestesia regional, nuevas drogas, intubacintraqueal, o el uso de nuevos equipos, canulacinarterial, colocacin de catteres venosos centrales,etc5,11. Sin embargo, faltan estudios ms detalladosde muchas otras tcnicas8.

Ejemplos de requisitos de entrenamiento parabloqueos de nervio perifricos establecidos porla Sociedad Americana de Anestesilogos (ASA)y Sociedad Americana de Anestesia Regional(ASRA)12,13.

- 50 anestesias epidurales- 50 anestesias espinales

- 40 bloqueos de nervio perifrico para anestesiaquirrgica

- 25 bloqueos de nervio perifrico para el manejodel dolor.

Residency Review Committee (RRC; USA). CurrOpin Anaesthesiol. 2002; 15: 669-67312, 13.

La Sociedad Americana de Anestesilogos(ASA) ha establecido como requerimientos mni-mos para adquirir experiencia en anestesia epidural

Grfico 1. Curvas de aprendizaje enanestesia. EDA: anestesia epidural;SSS: anestesia espinal; ITN; intuba-cin oro traqueal; ART: canulacinarteria radial; ZVK: catter venosocentral; CAUDAL: anestesia caudal;AX_PLX: plexo axilar con neuroes-timulador; P_BLOCK: bloqueo pe-neano; PC_BLOCK: bloqueo lumbar(psoas). Tomado de: G Shupfer. Up-date in Anesthesia, Leuven 2006.


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y espinal una cantidad de 50 bloqueos para cadauna de estas tcnicas. Sin embargo, las recomen-daciones para bloqueos nerviosos perifricos sonmucho ms vagas, estableciendo en forma arbitra-ria 40 procedimientos para bloqueos nerviosos y25 para manejo del dolor12,13. Estas sugerencias noexplicitan los tipos de bloqueos a realizar y si seestablecen unas 20 tcnicas bsicas, el nmero de40 bloqueos recomendados permitira a cada resi-dente efectuar slo dos bloqueos de cada tipo, loque obviamente no lo califica como preparado pararealizar ninguna tcnica6. Adems, las recomenda-ciones de la ASA slo especifican una cantidad de

bloqueos y no hacen referencia a la calidad, ya quela ejecucin de un determinado nmero de procedi-mientos no asegura que dicho procedimiento haya

sido bien aprendido y bien realizado9

.El nmero de 50 procedimientos fue estableci-do por la ASA y la ASRA basndose en el trabajo

publicado en el ao 1994 por Dan Kopacz y JosephNeal, quienes determinaron la curva de aprendizajede residentes en tcnicas tales como la intubacinendotraqueal, anestesia espinal y epidural. Ellosdemostraron que luego de la enseanza de la tc-nica y los primeros intentos con la asesora de undocente, ocurra un alza precoz de xitos entre los20 y 25 intentos14. Sin embargo,posteriormente,esta curva mostraba un decrecimiento en su tasade xitos, probablemente debido a la autonoma delos residentes que ya no consultaban a sus maestros

porque conocan los pasos bsicos de cada procedi-miento, pero an no dominaban todas las destrezasy trucos; y adems, porque realizaban procedimien-tos en pacientes ms complejos15. Al progresar en elnmero de procedimientos realizados, nuevamentealcanzaban un rendimiento entre 80 y 90% con 50o ms procedimientos. Aunque el porcentaje abso-luto de xitos vari segn la tcnica, siendo el msalto para la intubacin oro-traqueal y el ms bajo

para la anestesia epidural, la forma de las curvas deaprendizaje fueron similares14.

Las curvas de aprendizaje muestran, indepen-dientemente del procedimiento a realizar, un 40%

de xito con los primeros diez casos y una marca-da mejora de la destreza al llegar a los 20 intentos(60-70%), con una buena tasa de xito (el xito esdefinido como una conducta y ejecucin tcnicaadecuada). Este xito inicial es seguido por una

baja posterior que slo se recupera luego de 50 in-tentos15. Por otra parte, el anlisis de las curvas deaprendizaje muestra importantes diferencias entrelos procedimientos individuales. Los procedimien-tos de anestesia regional son significativamente msdifciles de aprender que las habilidades manuales

bsicas necesarias para la anestesia general5,16.

Los datos aportados por el estudio de Kopacz yNeal sugieren que cualquier tcnica nueva requierede un ensayo adecuado de 20 a 25 intentos antesque el anestesilogo se decida a abandonar, adoptaro usar ese procedimiento y que un nmero mayor(entre 45 a 60 intentos) pueden ser requeridos antesde lograr el nivel de xito adecuado15,17.

La anestesia epidural ha mostrado ser el proce-dimiento ms difcil de aprender, mientras la intu-

bacin oro-traqueal requiere realizar un menor n-mero de procedimientos para alcanzar una tasa dexito suficiente5,14,18. Kopacz describe que duranteel primer ao de residencia, se localiza exitosamen-te el espacio epidural al primer intento en el 75% delos casos15. A la vez, Konrad demostr que para ob-tener un xito de 80% se requera de la realizacin

de al menos 90 procedimientos5

.Parece lgico entonces, que mientras ms ex-periencia obtenga la persona que practica el proce-dimiento, mayor probabilidad de xito, al menos,hasta que el aprendiz completa la curva de aprendi-zaje y el porcentaje se iguala al de su docente.

Entre los beneficios de las curvas de aprendi-zaje se cuenta la supervisin del programa de re-sidencia y del aprendizaje desde el punto de vistainstitucional e individual, permitiendo definir tam-

bin el nmero mnimo de casos necesarios paraun procedimiento determinado5. Permite adems,evaluar la adopcin de nuevas tcnicas, nuevos dis-

positivos, nuevas drogas y nuevas tecnologas. Lascurvas de aprendizaje son tiles para determinar elnmero de aprendices que pueden ser aceptados enun programa de entrenamiento, basado en el nme-ro de pacientes que recibe la institucin y/o los pro-cedimientos realizados. Tambin debe tomarse enconsideracin, la relacin docentes versus residen-tes para ensear las destrezas manuales8. Adems,debe considerarse una cierta cantidad de procedi-mientos que deben ser realizados por los mdicosde planta de modo que puedan mantener tambinsus habilidades5.

Adquisicin de nuevas habilidades

El viejo refrn vea uno, haga uno, enseeuno ya no parece ser verdad (y probablementenunca lo ha sido)4,8. Los datos sugieren que unaprendiz debe practicar una nueva habilidad por lomenos treinta a sesenta veces para ser hbil. Habrsiempre una curva de aprendizaje asociada con eldesarrollo de una nueva habilidad. El conocimientode la curva de aprendizaje deja en claro que debemantenerse cautela cuando una nueva habilidad esaprendida15,17,37,38.




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La mayora de los estudios en el campo de laanestesiologa y las investigaciones en otros camposmdicos apoyan la visin que la supervisin de unexperto debe estar presente durante los primeros 20a 30 intentos en un nuevo procedimiento, pero laejecucin experta no puede esperarse hasta que elnmero de casos haya alcanzado por lo menos tresveces ese nmero8,15,17,38. Incluso un gran nmero derepeticiones no puede garantizar una competenciaespecfica y adems es importante la edad delaprendiz porque se sabe que a mayor edad es msdifcil adquirir nuevas habilidades14.

El entrenamiento de los residentes en anestesiaincluye ciencias bsicas, ciencias clnicas y des-trezas manuales. Las ciencias bsicas y el conoci-miento clnico pueden ser adquiridos y mantenidos

por medio del estudio, clases, lectura de revistas,discusin de casos y programas de auto evaluacin.Las destrezas manuales slo pueden ser adquiridasen el pabelln bajo supervisin de un docente y conla ayuda o no de simuladores5.

Est bien establecido que el conocimiento de laanatoma es un requisito fundamental para realizar

bloqueos nerviosos perifricos. Sin embargo, lasencuestas realizadas en los Estados Unidos, mues-tran que disecciones en cadveres, uso de vdeos y

de otros elementos multimedia son poco usados39.Como en otras sub-especialidades mdicas los m-todos habituales de enseanza son del tipo ensayo-error, donde los residentes adquieren habilidadescon la prctica y en pacientes bajo la supervisinde un tutor. Este mtodo de enseanza expone al

paciente a mltiples punciones, bajas tasas de xitoy aumento de complicaciones39.

El uso de modelos animales y maniques per-mite a los residentes practicar las tcnicas bsicasy familiarizarse con los equipos para luego reali-zar los bloqueos en pacientes, pero en ningn caso

puede reemplazar a la prctica directa en humanos.Las simulaciones en animales, cadveres, frutas ytrozos de esponja han sido promocionadas comoherramientas del aprendizaje40,41,42. Por otra parte,los modelos de enseanza basados en modelos ani-males tambin son insuficientes. Los residentes hanexpresado que ellos no se sienten adecuadamenteentrenados para realizar, solos, los procedimientosen forma segura38. La pregunta es cuntos de estos

procedimientos simulados pueden ser consideradosentrenamientos?4,43. La fidelidad de la simulacin se refiere a lasimilitud con la realidad del procedimiento o del

paciente. Aunque la simulacin no ser nuncaigual a la experiencia clnica, sta tiene algunasventajas en la prctica de adquisicin de destrezas,especialmente en emergencias y situaciones queno son habituales, como por ejemplo la crico-tirotoma que puede practicarse en un maniqu y

por otra parte puede evitar daos innecesarios a lospacientes7. Hay numerosos maniques y simuladorescomputarizados que ayudan en el aprendizaje detcnicas anestsicas, pero el grado en que estosmtodos ayudan en el proceso de aprendizaje esdesconocido. Como en estos mtodos se hace usode una anatoma invariablemente normal y las

alteraciones clnicas dinmicas estn ausentes,estas ayudas pueden ser de utilidad limitada. Porende, la prctica en humanos es indispensable ynecesaria15.

La anestesia regional es la prctica de laanatoma aplicada y la diseccin de cadveres en ellaboratorio de anatoma es una parte importante eintegral de la formacin en anestesia regional44.Laidentificacin acuciosa de los reparos anatmicossuperficiales es esencial para la realizacin exitosade los bloqueos nerviosos perifricos45.

Se ha dicho que la evaluacin dirige el aprendi-



Tabla 2. Curvas de aprendizaje y nmero mnimo de casos

Procedimiento Tasa de xito N de casos Autor (referencia)

Epidurales para parto 0,90 57/150 Naik (25) / Palencia (26)

Intubacin con laringoscopio 0,90 47/19 Mulkaster (27)/Young (28)

Intubacin con fibra ptica 0,90 10 Johnson (29)

(nasal, con vdeo) 1 minuto 9/18 Smith (30)

Maniobra de Sellick Maniqu 0,10 > 0,90 Owen (31)

Cricotiroidotoma Maniqu 1 Wong (32)

Mscara larngea 0,90 1 Lu (33) / Weksler (34)

Mscara y bolsa 0,50 10 Alexander (35)

Bloqueo interescalnico 0,875 >15 Rosenblatt (36)


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zaje, pero las evaluaciones habituales en anestesiaconsideran solamente lo grueso de una tcnica y nolos detalles tcnicos ms finos, por lo que debira-mos mejorar el sistema de evaluacin7. La investi-gacin en la supervisin de destrezas tcnicas enanestesia se ha hecho con metodologas variadasy heterogneas, lo que dificulta su comparacin,

por lo que estudios futuros debieran ser hechos conmetodologas uniformes37.

Aprender nuevas destrezas o habilidades es unaactividad que conlleva riesgos y la instruccin delos residentes tiene diferentes tipos de resultados

para la institucin docente, ya que adems denuevos procedimientos hay mayores costos8. Estose manifiesta especialmente en anestesia, donde lacarga de trabajo para los docentes es ms alta duranteel perodo de instruccin, ya que los residentesrealizan ms lentamente los procedimientos queel personal experimentado. Hay tambin un riesgo

para el paciente, al estar al cuidado de un mdicomenos experimentado8.

El proceso de aprendizaje siempre est rela-cionado con una curva de riesgo. La adquisicinde una nueva habilidad o competencia tambinse relaciona con nuevos riesgos. Cmo podemosnosotros supervisar los eventos adversos o riesgos

en una institucin y en una poblacin de pacientes,especialmente con respecto al impacto de entrenara los residentes?8.

Fanelli et al, demostraron una relacin directaentre la falta de entrenamiento y la frecuencia delas complicaciones en la realizacin de bloqueosde nervios perifricos. Por esto debe entregarse elsuficiente entrenamiento para asegurar la idoneidadde los anestesilogos y aumentar la seguridad delos pacientes, disminuyendo los riesgos de lesionesgraves por bloqueos mal realizados46.

Una aproximacin tpica del manejo de riesgo

en medicina es la investigacin del resultado y es-pecialmente de las proporciones relativas de riesgopara eventos adversos. Por consiguiente, ademsdel resultado de la ejecucin del procedimiento,los riesgos tienen tambin que ser supervisados du-rante el proceso de entrenamiento8. Entre las herra-mientas convenientes para supervisar la ocurrenciade eventos raros est la llamada tcnica de Cu-sum y las herramientas estadsticas de control de

procesos. El Control Estadstico de Procesos o CEP(Statistical Process Control) es un mtodo efecti-vo para monitorizar un proceso a travs del uso de

grficos de control. Estas dos herramientas son bienconocidas entre los economistas8,11.Los grficos de control, basndose en tcni-

cas estadsticas, permiten usar criterios objetivospara distinguir variaciones de fondo de eventos deimportancia. Casi toda su potencia est en la ca-

pacidad de monitorizar el centro del proceso y suvariacin alrededor del centro. Recopilando datosde mediciones en diferentes sitios en el proceso de

produccin, se pueden detectar y corregir variacio-nes en el proceso que puedan afectar a la calidaddel producto o servicio final, reduciendo desechosy evitando que los problemas lleguen al cliente fi-nal. Con su nfasis en la deteccin precoz y preven-

cin de problemas, el CEP tiene una clara ventajafrente a los mtodos de control de calidad del tipoinspeccin, que aplican recursos para detectar ycorregir problemas al final del producto o servicio,cuando ya es demasiado tarde.

En 1920, Walter A. Shewhart fue el primero enutilizar el Control Estadstico de Procesos (CEP) yconcluy que, algunos procesos muestran variacio-nes controladas naturales dentro del proceso (cau-sas comunes de variacin), mientras otros muestranvariaciones descontroladas que no estn siempre

presentes en el proceso causal (causas especiales de

Grfico 2. Resumen de las curvasde aprendizaje. Tomado de: KonradC, Schupfer G, Wietlisbach M et al.Anesth Analg. 1998; 86: 635- 639.




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variacin). Observando el momento justo en que seha provocado un cambio en el proceso, el miembrodel equipo que est como responsable de la lnea de

produccin puede solucionar la causa principal dela variacin que ha entrado en el proceso y corregirel problema. El CEP indica cundo se debe tomaruna accin dentro de un proceso, pero indica tam-

bin cuando no se debe actuar11,47,48,49.Aplicando la tcnica de Cusum y las herra-

mientas estadsticas de control de procesos sepueden supervisar los eventos adversos en unainstitucin, porque son instrumentos que realmen-te funcionan para medir el riesgo. La adopcin deCusum y el control estadstico de procesos parasupervisar los eventos adversos o los riesgos es

propuesta como una herramienta supervisora en los

departamentos de anestesia para evaluar en una ins-titucin los riesgos de ensear y entrenar. Las dostcnicas pueden adoptarse fcilmente para el cuida-do mdico y para mejorar la calidad. Los aspectosde calidad del proceso anestsico son reflejados enla proporcin de eventos adversos peri-operatorios,los que se analizan usando mtodos de procesos decontrol estadstico.

Aplicando los mtodos de control estadsticode procesos al anlisis de eventos adversos, unainstitucin puede determinar si un proceso esestable, si se requiere una intervencin en ese

proceso, y si los esfuerzos de mejora de calidadhan logrado el efecto deseado, aspectos que sonespecialmente importantes en un hospital docente.sta es una forma de vigilancia apropiada de losresidentes de anestesia que es necesaria y ayuda aconfirmar la seguridad del paciente49.50.51.

La realidad actual

Existe una amplia evidencia acerca de la faltade preparacin de los residentes en prcticamentetodos los programas de formacin en anestesia re-gional en el mundo. En 1982, Bridenbaugh et al,realizaron un estudio que mostr que los residen-

tes en los Estados Unidos realizaban solamente un20% de sus anestesias quirrgicas con anestesia re-gional. Sin embargo, existan grandes diferenciasentre diversos centros de ese pas, de modo quealgunos residentes no realizaban anestesias regio-nales, mientras en otros centros se llegaba a realizarhasta en un 60% de los casos. Los bloqueos perif-ricos oscilaban entre un 0 y 14% de las anestesiasregionales realizadas52.

En 1993, Kopacz et al, demostraron el aumen-to del uso de la anestesia regional en la prcticaclnica, la que llegaba hasta un 30%, persistiendo

la disparidad entre los diversos programas de resi-dencia en anestesiologa53. Una encuesta realizadaen 42 programas de residencia en anestesiologa

por Smith et al, demostr que un alto porcentajede anestesilogos en los Estados Unidos utilizabasin problemas las tcnicas espinal y epidural enanestesia regional, pero sentan que no tenan su-ficiente experiencia en bloqueos perifricos, concifras que variaban entre 50 a 90% segn el tipo de

bloqueo (62% para el bloqueo femoral y 75% parabloqueo citico)54. La misma encuesta mostr quelos residentes slo realizaban entre 2 a 5 bloqueos

perifricos de cada tipo en sus tres aos de residen-cia; y como ya hemos comentado, para obtener unresultado de un 70% de xito se necesita al menosrealizar un nmero de 20 bloqueos.

Una encuesta realizada en Francia por Bouaziz etal, mostr que los residentes franceses al momentode su graduacin se encuentran mejor entrenados

para bloqueos de extremidad superior respecto dela inferior. Los bloqueos ms ampliamente usadoseran plexo axilar y bloqueo femoral. Un 83% de losresidentes utilizaba el neuroestimulador55.

En 1998, Admir Hadzic et al, en otra encuestanacional efectuada en los Estados Unidos y que fueaplicada a 800 anestesilogos, mostr que mientrasun 98% utilizaba anestesia regional en su prcticahabitual slo un 60% usaba bloqueos perifricos yestos eran menos de 5 mensualmente. Tambin eranms frecuentemente usados los bloqueos de extre-midad superior que los de la inferior. Slo un 50%de los anestesilogos se mostr satisfecho con suentrenamiento en anestesia regional en el programade residencia. Esto muestra que los bloqueos peri-fricos siguen siendo poco utilizados56.

En el ao 2002, Chelly et al, realizaron una en-cuesta a 42 programas de residencia en los EstadosUnidos que muestra que slo el 60% de ellos ofre-ce una rotacin especfica en bloqueos perifricos.Esta rotacin tena una duracin de un mes en un60% de los programas que la ofrecan39. Elementoscomo diseccin de cadveres, uso de multimedia yuso de maniques eran poco usados y oscilaba entre

el 13 y 25%. El nmero de bloqueos practicadospor los residentes oscil desde 2 para plexo supra-clavicular, 8 para bloqueo interescalnico, a 10 para

bloqueo axilar. l establece que aunque una estadade un mes permite a los residentes conocer unavariedad de bloqueos, esta no permite una prcticaadecuada de todos los tipos de bloqueos nerviososde la extremidad superior e inferior39.

En nuestro pas, Altermatt et al, en una encuestarealizada a 209 anestesilogos muestra conclusio-nes similares a las realizadas por otros autores enlos Estados Unidos. Los anestesilogos en nuestro




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pas declaran un amplio dominio de las tcnicasneuraxiales (espinal y peridural lumbar). Las tc-nicas de bloqueos nerviosos perifricos se limitan

preferentemente a la extremidad superior y un 26%de los encuestados refiri no utilizar ninguna tcni-ca de bloqueo perifrico. La falta de formacin fueindicada como la causa ms comn para evitar eluso de tcnicas regionales57.

Nuestra realidad

Hasta el mes de noviembre del ao 2009, noexiste ningn reporte de la situacin de la ensean-za de la ALR en las escuelas de formacin de postgrado en anestesiologa en nuestro pas. Actual-

mente existen ocho centros formadores de mdicosespecialistas a nivel nacional, seis de ellos estnubicados en la Regin Metropolitana, adosados alas respectivas facultades de medicina de la Univer-sidad de Chile (UCh), Pontificia Universidad Ca-tlica de Chile (PUC), Universidad de Santiago deChile (en conjunto con la Posta Central, USACH),Universidad Mayor (UM), Universidad del Desa-rrollo (UDD) y Universidad de los Andes (UdlA); ydos en regiones: Universidad de Valparaso (UdeV)y Universidad de Concepcin (UdeC). Para saberde manera fidedigna cual es la realidad de la do-cencia en ALR, entrevistamos a los directores delos programas de post-grado en anestesiologa o alos mdicos docentes responsables de la formacinen ALR de cada uno de los centros acadmicos denuestro pas; les realizamos un breve cuestionariode algunos de los aspectos bsicos en relacin a ladocencia de la ALR, que hemos tocado a lo largo deeste articulo especial.

En relacin a si la escuela de post grado exige alos mdicos residentes de anestesiologa una libretao bitcora de registro de todas sus actividadesclnicas durante el perodo de su formacin, sloun cuarto de las escuelas tienen considerado esterequisito y esto incluye el registro fidedigno delnmero y tipo de bloqueos neuroaxiales (NA) y

bloqueos nerviosos perifricos (BNP) realizadosdurante el perodo de entrenamiento profesionalde los residentes. La mitad de las escuelas de postgrado en anestesiologa dictan al menos un mduloterico especfico para la enseanza de los bloqueosnerviosos perifricos bajo neuroestimulacin (ENP)y un 37,5% de ellas realizan, al menos, un mduloformativo en ultrasonografa. Tan slo una octava

parte de las escuelas entrega material de apoyodocente (vdeos, CD, DVD) a sus residentes para laenseanza de las diferentes tcnicas de ALR; e igual

proporcin de ellas exige un nmero mnimo de

procedimientos a realizar por el residente durante superodo de formacin de post-grado. Ninguna de lasocho escuelas que actualmente imparten formacinde post-grado en anestesiologa en Chile, tienecomo pre-requisito el cumplimiento de un nmeromnimo de procedimientos (NMP) para validarla formacin de los residentes y/o para la entregadel ttulo de mdico especialista en anestesiologa(MEA). La mitad de las escuelas de formacin de

post-grado en anestesiologa de nuestro pas seencuentran debidamente acreditadas o certificada

por las autoridades facultativas pertinentes. Estosdatos son presentados en la Tabla 3. El nmero total de residentes en formacin ennuestro pas es de 122. El nmero de residentes de

primer, segundo y tercer ao (NR: 1/2/3) y el

nmero total de ellos en los 3 aos (NTR), comotambin, el ao de inicio del programa de post-grado en anestesiologa (PPA), independientementede su fecha de acreditacin en los ocho centrosformadores de especialistas actualmente vigentesse muestran en la Tabla 4.

La seguridad del paciente

Nuestro deber al proporcionar las prestaciones,los servicios y el cuidado de salud es mantener elriesgo en un mnimo mientras estamos aprendiendoy enseando a otros pares al mismo tiempo. Los

pacientes deben ser protegidos de alguna manerade los riesgos de las curvas de aprendizaje8,44.Esto quizs puede lograrse en el entrenamiento en



Tabla 3. Diferentes aspectos de la formacin enALR y nivel de cumplimiento en las escuelas de

post-grado de anestesiologa en Chile

Aspecto Porcentajecumplimiento

Bitcora (libreta) de registro actividades 25,0%

Registro N y tipo de Bloqueo NA 25,0%Registro N y tipo de Bloqueo NP 25,0%

Mdulo formativo en ENP (al menos 1) 50,0%

Mdulo formativo en US (al menos 1) 37,5%

N mnimo de procedimientos ALR 12,5%

Entrega de material apoyo acadmico 12,5%

Otros (Base datos c/registro AA) 12,5%

Pre-requisito NMP para obtener ttuloMEA

0,0%

Formacin de post-grado acreditada 50,0%


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anestesia con slidos conocimientos de anatoma,prctica en disecciones, uso de modelos animalespara las primeras prcticas, manteniendo luego unaestrecha vigilancia y supervisin en la realizacinde procedimientos y finalmente, estableciendo unnmero mnimo de procedimientos para adquirirlas habilidades39.

Bajo los nuevos sistemas de reembolso que sellevan a cabo ahora en el mundo, con hospitales quese financian por pago asociado a diagnstico, los

proveedores han asignado un gran cambio hacia laproductividad. ste es un desafo importante paralas instituciones docentes porque la enseanzade residentes requiere personal y tiempo extra, y

puede crear riesgos adicionales8.La introduccin de una nueva tcnica en la

prctica anestsica tiene tres resultados. El primeroes el beneficio directo, el segundo es el costo(involucra no slo el financiamiento sino tambinlos efectos clnicos y las secuelas iatrognicas) y eltercero, mucho ms sutil, es el aprender cmo usarlo nuevo para obtener un beneficio mximo22.

El modelo de aprendizaje actual vea uno, hagauno, ensee uno es insuficiente porque los apren-dices aprenden practicando en pacientes reales lo

que es un problema al realizar los procedimientos58.En el proceso de adquisicin de nuevas habili-dades, el mdico en formacin puede exponer a los

pacientes a daos y lesiones porque le falta la expe-riencia requerida, conocimiento y habilidades tc-nicas. An ms, muchos de los hospitales docentesutilizan residentes inexpertos para cuidar pacientesde alto riesgo en ambientes dinmicos y comple-

jos y proporcionan poca supervisin por parte delos mdicos experimentados. En los ltimos aosse ha insistido mucho en el problema de seguridaddel paciente. Los ejemplos incluyen sistemas de

informes voluntarios de incidentes y talleres de en-trenamiento para los mdicos en formacin. Pocosesfuerzos se han dirigido a mejorar las deficienciasen el entrenamiento de los nuevos mdicos, espe-cialmente relacionadas con el conocimiento, habili-dades e idoneidad, que influencian directamente laadquisicin de las competencias profesionales58.

Interrogantes

Hay un aspecto que se ha tomado poco encuenta hasta ahora y que se refiere a la cantidadde procedimientos que deben realizar los docentesy mdicos del servicio para mantener su nivel deexperticia. Segn algunos, una vez aprendido el

bloqueo no se olvida y hacen un smil con el aprendera andar en bicicleta o nadar59. Esto es parcialmenteverdadero, ya que las habilidades y destrezas se

pierden si no se utilizan y adems, la tasa de xitodisminuye. La curva del olvido ilustra la prdidade retentiva con el tiempo. Un grfico tpico de lacurva del olvido muestra que normalmente en unosdas o semanas se olvida la mitad de lo que hemosaprendido, a no ser que lo utilicemos habitualmente.

Son necesarios mayores estudios detalladospara contestar las siguientes preguntas que siguensin respuesta:

Qu nmero de procedimientos es necesariopracticar para mantener la habilidad?Cmo debe implementarse un nuevo mtodohabilidad/tcnica?Cmo influye la edad en el proceso deaprendizaje de nuevas habilidades?Necesitamos una sub-especializacin?Cmo debera disearse un programa de resi-dencia?



Tabla 4. Escuelas de post-grado, nmero de residentes y antigedad del programa

Escuela Post-Grado NR: 1/2/3 NTR Ao inicio PPA

UCh 10/10/10 30 1967

PUC 12/12/12 36 1968

UdeV 5/4/4 13 1988

UdeC 5/2/3 10 1971

USACH 7/4/5 16 1999

UM 3/6/3 12 2003

UdlA 3/0/0 3 2009

UDD 2/0/0 2 2009

NR 1/2/3: nmero de residentes en primer, segundo y tercer ao; NTR: nmero total de residentes; PPA: Programade Postgrado en Anestesiologa.


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CONCLUSIONES

Cada proceso de aprendizaje es una funcinmultidimensional con una amplia variacin intere intra individual en los niveles de ejecucin,determinada en gran parte por las habilidadesmanuales del aprendiz y que est a su vez,influenciada por factores institucionales comoel nmero y tipo de pacientes, tcnicas usadas,cantidad de docentes en relacin a los residentes,mtodo de seleccin de los residentes, mtodosde vigilancia y supervisin. Una consideracinimportante cuando se est aprendiendo una nuevahabilidad es el concepto de la curva de aprendizaje60.

Est bien establecido que el conocimientode la anatoma es un requisito fundamental para

realizar bloqueos nerviosos perifricos. Sinembargo, las encuestas realizadas muestran quedisecciones en cadveres, uso de vdeos y de otroselementos multimedia son poco usados. Comoen otras sub-especialidades mdicas los mtodoshabituales de enseanza son del tipo ensayo-error,donde los residentes adquieren habilidades con la

prctica y en pacientes bajo la supervisin de untutor. Esto podra optimizarse con la prctica enmodelos animales para reducir el riesgo de los

pacientes, pero nunca podr reemplazar la prcticadirecta en stos. Deben utilizarse nuevas tcnicasde enseanza como talleres en cadveres condisecciones anatmicas y prctica de bloqueos,filmaciones y vdeos tridimensionales, ayuda y guacon ecografa61. Lafilmacin de los procedimientosrealizados por los residentes permite a stos seguirsus progresos y visualizar sus errores motivndolosa mejorar sus tcnicas62.

Entre los beneficios de las curvas de aprendiza-je se cuenta la supervisin del programa de residen-cia y del aprendizaje desde el punto de vista institu-cional e individual, permitiendo definir tambin elnmero mnimo de casos necesarios para un proce-dimiento determinado. Permite adems evaluar laadopcin de nuevas tcnicas, nuevos dispositivos,nuevas drogas y nuevas tecnologas. Las curvas de

aprendizaje son tiles para determinar el nmerode aprendices que pueden ser aceptados en un pro-grama de entrenamiento, basado en el nmero de

pacientes que recibe la institucin y/o los procedi-mientos realizados. Tambin debe tenerse en cuen-ta la relacin docentes vs residentes para ensearlas destrezas manuales60. Adems debe considerar-se una cierta cantidad de procedimientos que debenser realizados por los mdicos de planta de modoque puedan mantener tambin sus habilidades. En nuestro pas no existen mayores estudiosrespecto a los temas considerados en este artculoespecial. Los diferentes centros formadores enanestesia regional presentan en general carencias;unos en la parte acadmica, otros en la calidad dela docencia, otros en la cantidad de procedimientos

realizados, que no permiten a los residentes adquirirlas destrezas mnimas. Pese a lo expresado, lasituacin de la prctica de la anestesia regional ennuestro pas, muestra claros progresos desde haceunos 20 aos57.

Finalmente, quines deben ensear la anestesiaregional son todos los miembros de un equipo deanestesilogos de un determinado centro formador,idealmente alineados estratgicamente por mediode protocolos o pautas estandarizadas que permitanoptimizar los resultados y reducir los riesgos y/ocomplicaciones en la prctica de la ALR. Cmorealizar esta enseanza: a travs de mtodos peda-ggicos que faciliten el aprendizaje de la anatoma,de las tcnicas propiamente tales y con seguimien-tos prospectivos a travs de curvas de aprendiza-

jes de los residentes con el objeto de monitorizarpermanentemente el proceso educativo, como tam-bin, generando un proceso de mejora continua enla enseanza de la ALR. Cunto debemos ensearen nmero y calidad es una tarea difcil de definir

pese a la evidencia cientfica vertida en este artculode revisin y slo podremos tener respuesta a ellosi somos capaces de generar un proceso global deenseanza-aprendizaje de la ALR con una retroali-mentacin activa y permanente entre los residentesde anestesiologa y sus docentes.

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Correspondencia:Dr. Jorge Gallardo NarcisiInstituto Traumatolgico Dr. TeodoroGebauer Weisser.San Martn 771, Santiago.E-mail: [email protected]



docencia en anestesia regional

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