doc. b.5.20.1. familias multiprob. j. ortega

FAMILIAS MULTIPROBLEMÁTICAS

Javier Ortega Allué Escuela de Terapia Familiar del Hospital Sant Pau de Barcelona

Indice

1. Antecedentes Históricos

1.1. Propuestas desde la psiquiatría: personalidades psicopáticas y sociopáticas.

1.2. Propuestas desde el Trabajo Social: la familia multiproblemática

1.3. Dispersión en el DSMIV.

2. Minuchin y “Las familias de los suburbios”

2.1. El modelo estructural: inspiración y aportaciones. 2.2. Conceptos teóricos: familia desligada, centrífuga,

disuelta, multiservicio.

3. Cancrini: clínica e intervención comunitaria.

3.1. La familia desorganizada 3.2. De Palermo a Ciutat Vella. 3.3. Configuración de la familia multiproblemática.

4. La familia multiproblemática: bases relacionales en la familia

de origen

4.1. Conyugalidad disarmónica y parentalidad deteriorada 4.2. Factores compensatorios, intra y extrafamiliares

5. La intervención terapéutica.

5.1. Intervención terapéutica 5.2. Coordinación entre servicios. De los recursos

económicos a la psicoterapia.

Familias Multiproblemáticas Javier Ortega Allué

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1. Antecedentes históricos

1.1. Propuestas desde la Psiquiatría: personalidades psicopáticas y sociopáticas.

Los cambios sociales que introdujo la modernidad y, tras ella, la Revolución Industrial, afectaron al objeto de estudio y la forma misma en que se comenzaron a abordar los temas sociales, desprovistos poco a poco del aura metafísica que los rodeaba y, por tanto, los hacía poco menos que ineludibles, de ciertas situaciones. La pobreza y la marginalidad empezaron a suscitar el interés de la ciencia, al tiempo que se hacía necesario incorporar a una mayor cantidad de gente a las fábricas, como barata mano de obra. La organización social, nunca tan fija como querrían los esquemas teóricos, empezaba a dar muestras de un mayor dinamismo, ante el cual los investigadores no podían permanecer impávidos. A pesar del relativo triunfo de la racionalidad en la época posterior a la Revolución Francesa, la pobreza seguía estando teñida de contenidos religiosos, ligada al pecado y a la degeneración; sobre todo en aquellos países donde el protestantismo había alcanzado su plenitud. Para la religión protestante, ser pobre era un indicio divino del destino del sujeto en la otra vida. Los ricos no sólo habían sido señalados por el dedo de Dios en el presente, sino que su prosperidad actual ponía de manifiesto la misma predilección divina y la ulterior recompensa prometida. Esto no era sólo aplicable a las clases burguesas, que encontraban en la religión una ideología que justificaba su posición dominante, sino a los mismos países, que veían legitimados a través de esas creencias la bondad de sus procesos colonialistas. La pobreza, pues, en medio de la abundancia relativa de unos cuantos, no dejaba de ser piedra de escándalo que necesitaba ser explicada, más allá de los argumentos religiosos. Sobre todo, a partir de que el pragmatismo, con su doctrina de buscar el mayor bien para el mayor número posible de personas, empezara a dentar los criterios obligatorios de toda acción social y científica en los Estados Unidos y la cultura sajona en general. Las primeras investigaciones que trataron de explicar la existencia de pobreza y de las lacras que ésta traía consigo (conductas desordenadas, robos, homicidios, etc) se iniciaron a principios del siglo XIX, de la mano de Pinel, el fundador de la psiquiatría francesa, que ya en 1809 describió la manie sans delire como el trastorno que afecta a aquellas personas cuya conducta resulta socialmente conflictiva. Fueron Kraepelin (1905) y Kurt Schneider en 1923 quienes comenzaron a popularizar el concepto de “personalidad psicopática”, aunque el origen de este término se debe a Koch (1891), quien se refería a los individuos socialmente conflictivos como afectados de “inferioridad psicopática”, anomalía psíquica que podía ser innata o adquirida, y que afectaba al sujeto en su vida social, aunque no la consideraba enfermedad mental en sentido estricto.


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Kraepelin señaló que la personalidades psicopáticas padecían unas anomalías constitucionales de la personalidad que eran socialmente peligrosas o moralmente censurables, diferenciándolas de aquellas otras anomalías que no causaban perturbaciones en la conducta social de las personas que las padecían. K. Schneider dividió las constituciones anormales en dos grandes categorías: • Las que por su forma de actuar entran de manera habitual en conflicto

consigo mismo o con los demás, manifestándose así como parcial o totalmente desadaptados (necesitados de estima, inseguros, etc.)

• Las que debido a su anormalidad causan sufrimiento a los demás y a veces a sí mismos (delincuentes, criminales, etc.)

Sólo éstas segundas recibieron el nombre de “personalidades psicopáticas”. De hecho, en los albores de la ciencia psiquiátrica ya se constató un elemento a tener en cuenta cuando hablamos de conductas antisociales y que de alguna forma se refleja todavía hoy en la actual nosología; y es el hecho de que hablamos de trastornos de la conducta o de la personalidad que no tienen un claro y único rasgo biológico. Las ciencias humanas han tenido que reconocer que nos encontramos ante una noción que tiene mucho de sociológica e incluso de política, antes que de biológica. Una noción, pues, que sobrepasa el esquema médico biologicista que tanto ha pesado en la elaboración de las categorías nosológicas al uso y va más allá del concepto tradicional de trastorno o enfermedad. La psiquiatría americana ha hecho un uso bastante indiscriminado de este concepto de psicopatía, y a menudo observamos que lo hace sinónimo del concepto de “sociopatía”, noción amplia que designa cualquier conducta desviada de la norma social. Con esta sociologización de la psiquiatría, tan característica del modelo norteamericano, se empiezan a poner las bases de una consideración distinta de las psicopatías, realzando el elemento ambiental, educativo y, en definitiva, social, que va a caracterizar la descripción de las familias multiproblemáticas. No es de extrañar que la psiquiatría tradicional, de corte biologicista, se encuentre ante este concepto nuevo un tanto inerme y desvalida, pues se aleja del modelo médico que domina el esquema de trabajo de esta ciencia. Siguiendo esta rápida excursión por los avatares del concepto de “personalidad psicopática”, no podemos olvidarnos del trabajo de Cleckley (1976), quien definió el concepto con un listado de 16 ítems, con un criterio claramente fenomenológico-descriptivo. Los ítems que según Cleckley caracterizan al sujeto con personalidad psicopática son los siguientes:

1. Encanto superficial y buena inteligencia 2. Ausencia de delirios y otros signos de pensamiento irracional 3. Ausencia de “nerviosismo” o manifestaciones psiconeuróticas.


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4. Infidelidad 5. Mentira 6. Falta de remordimientos y vergüenza. 7. Inadecuadamente motivado para la conducta antisocial 8. Poca capacidad de juicio y dificultad para aprender de la experiencia. 9. Egocentrismo patológico e incapacidad de amar. 10. Falta de relaciones afectivas. 11. Bajo insight 12. Baja capacidad de respuesta en las relaciones interpersonales. 13. Comportamiento fantástico y peculiar inducido o no por el alcohol. 14. Suicidio raramente consumado. 15. Relaciones sexuales interpersonales e integración pobre. 16. Incapacidad para planificar la vida.

De todos los conceptos expuestos por Cleckley, uno de los más interesantes es el que él llamó “demencia semántica”, es decir, la ausencia de elementos emocionales en la conducta del psicópata. Aunque exprese sentimientos, a éstos les acompaña siempre la ausencia de verdadero sentir. Conocen la letra de la canción, pero podríamos decir que son sordos para la melodía, de manera que una de sus características es la simulación manipuladora de los demás y la ausencia de sentimientos de culpa por ello.

Hay que advertir que el psicópata no es necesariamente un delincuente, ni que todos los delincuentes son psicópatas. El constructo “psicopatía” hace referencia a conductas, pero no exclusivamente a conductas ilegales. Incluso podemos observar rasgos psicopáticos que son socialmente valorados, como ocurre cuando esas conductas están en la base del comportamiento de algunos “yuppies” a quienes la sociedad admira y respeta.

Hare (1974) denominó “psicópatas subculturales o asociales” a individuos que pertenecían a subculturas de la marginación y el mundo delincuencial y que eran perfectamente capaces de manifestar emociones como los sentimientos de culpa o la lealtad al grupo, etc. En este subgrupo sería, pues, más evidente la existencia de factores ambientales correlacionados con la patología.

1.2. Propuestas desde el Trabajo Social: la familia multiproblemática. El concepto “Familia multiproblemática” comenzó a ser utilizado por los trabajadores sociales, en los Estados Unidos y otros países de tradición anglosajona, a partir de los años 50. Con este término empezaron a referirse a familias que veían habitualmente en sus servicios y que se caracterizaban por: • La baja extracción económica de sus miembros. • Cierta relación interpersonal y social peculiar entre ellos. No todas las familias multiproblemáticas provenían de un estrato social degradado ni eran todas pobres, como pronto se empezó a comprobar; pero, aun hallándose en situaciones económicas más favorables, eran familias que se caracterizaban por no saber administrarse adecuadamente, por lo cual alternaban fases cíclicas de bienestar y fases de crisis.


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De ahí que poco a poco los teóricos sociales empezaran a denominar de diversas maneras a este subtipo familiar, hablando así de familias aisladas, excluidas, suborganizadas, asociales o desorganizadas. La mayor parte de estas caracterizaciones han tenido presente, sobre todo, la estructura de la familia y su relación con el entorno social dominante. Resulta, pues, evidente que los teóricos han tenido un modelo mental sobre el cual dibujaban las peculiaridades de este grupo familiar; modelo que no podía ser otro que el subtipo de familia dominante en el momento histórico de la elaboración de la teoría. Estas son, tal como las resume Cancrini, las diversas denominaciones de familia multiproblemática que habitualmente se manejan (Colleti y Linares, 1997): • Familia aislada (Powell, Monaham, 1966): respecto de sus familias

extensas, que están ausentes en los momentos críticos del sistema familiar. • Familia excluida (Thierny, 1976): del contexto social e institucional. • Familia suborganizada (Minuchin y Aponte, 1976): respecto a las funciones

y los roles básicos, sobre todo con graves carencias en el rol parental. • Familia asocial (Voiland, 1962): con conductas desviadas de la norma

social. • Familia desorganizada (Minuchin, 1967): con mala comunicación entre sus

miembros, problemas de elaboración de roles y de liderazgo.

1.3. Dispersión en el DSM IV Ya hemos indicado varias veces –y lo haremos también más adelante- que la teorización de las familias multiproblemáticas no es ajena al contexto cultural en que los teóricos se desenvuelven y a su modelo “normal” de familia. Creer que lo ideológico, los valores y creencias de quienes trabajan en estos contextos, no actúan sobre el modus operandi de los profesionales es, por lo menos, pecar de ingenuidad. Lo mismo ocurre a la hora de definir la personalidad psicopática, sociopática o antisocial; en el momento en que en la definición no hablamos de esencias inmutabes, sino sometidas a los avatares de las circunstancias y del tiempo histórico, de los valores cambiantes y las costumbres de una sociedad determinada, se acrecienta la dificultad a la hora de dar una definición por fuerza incompleta, que cojeará si no tenemos presentes tales factores. Es relativamente más fácil para las ciencias llamadas duras definir su objeto de lo que lo es para las ciencias humanas y sociales. El DSMIV ( Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) no es un manual diagnóstico relacional sino que, siguiendo la tradición clínico descriptiva que lo inspira, se elaboró considerando cinco ejes, a partir de la definición de trastorno mental como “toda conducta o patrón de conducta o síndrome psicológico clínicamente significativo que se presenta en un sujeto y que esté asociado con malestar o con deterioro (mal funcionamiento en una o más áreas importantes) o, con incremento del riesgo de sufrir muerte, dolor, deterioro o una importante pérdida de la autonomía personal y que no esté asociada a una respuesta lógica frente a una situación estándar o culturalmente determinada”(A.P.A., 1994).


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Estos ejes son: • Eje I: Síndromes clínicos y otras condiciones que puedan ser foco

(subsidiarias) de atención clínica. • Eje II: Trastornos de la personalidad y trastornos del desarrollo. • Eje III: Condiciones médicas generales • Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales. • Eje V: Evaluación del funcionamiento general del sujeto. Como vemos, el DSMIV está centrado en el individuo, aún cuando hable de la relación de éste con el contexto social al que debe ajustarse. Para el caso que nos ocupa, las familias multiproblemáticas, el DSMIV se revela insuficiente, ya que nos encontramos con realidades de una enorme complejidad relacional, donde la emergencia de síntomas es el resultado final -aunque más llamativo- de situaciones de larga data y de gran precariedad y desorden. Estas situaciones hacen directa referencia al entorno social, intersistémico, donde tal conducta individual emergerá. La finalidad del DSM, en cualquiera de sus versiones, fue la de mejorar la comunicación entre clínicos e investigadores, unificando la terminología en un intento de clasificación de extensión universal. El objetivo del DSMIV es el de permitir un diagnóstico a partir de dichos ejes, ofreciendo información de la edad de comienzo del trastorno, de su curso, de los factores que están implicados en su desarrollo y del grado de severidad del mismo. Es una manual de ayuda diagnóstica, pero no es un compendio de psicopatología y no pretende agotar, por tanto, el exuberante mosaico de las manifestaciones patológicas. Cuando hablamos de las familias multiproblemáticas, nos encontramos con una enorme variedad de sintomatología, en grado diverso. Y ahí es donde se generan las más graves dificultades de utilización del manual diagnóstico, ya que las problemáticas que se pueden observar se encuentran muy dispersas a lo largo de dicha obra. Por poner dos ejemplos de diagnóstico siguiendo los ejes antes mencionados, nos podemos encontrar con una conducta característica de lo que sería un Trastorno de personalidad antisocial (categoría que corresponde al Eje II del DSMIV) y con problemática, en el mismo sujeto, relacionada con el ambiente social o en el grupo de soporte principal del sujeto (categorías ambas incluidas en el Eje IV). Una persona que tenga como diagnóstico un trastorno de la personalidad antisocial puede a menudo generar problemas que han sido clasificados entre las categorías del Eje IV que, para resumir, son las siguientes:

1. Problemática en el grupo de soporte principal del sujeto 2. Problemática relacionada con el ambiente social. 3. Problemas educacionales. 4. Problemas laborales y ocupacionales. 5. Problemática relacionada con la vivienda. 6. Problemas económicos. 7. Problemática relacionada con la facilidad de acceso a los servicios de salud.


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8. Problemática relacionada con conflictos con el sistema legal. 9. Otros problemas psicosociales. Una lista que a menudo resulta una descripción característica de las dificultades de muchas familias multiproblemáticas... Cancrini ha intentado tender un puente entre el diagnóstico centrado en la persona individual, sintomática, y la teorización de la familia multiproblemática, llamado la atención (Cancrini y La Rosa, 1991) acerca de la diferencia entre el desarrollo psicopático de la personalidad y lo que sería el comportamiento transgresivo. Esta distinción no siempre resulta fácil de hacer. Para él, el comportamiento psicopático se caracteriza por: 1. La tendencia a manifestarse en forma de “paso al acto” (acting-out) 2. La dificultad para ajustar la conducta al principio de realidad 3. La dificultad de integración no sólo en el contexto social, sino también en el

propio grupo social de procedencia. La persona psicopática actuaría así como chivo expiatorio de un sistema interpersonal sometido a fuertes presiones sociales y a fuertes presiones familiares también. En buena medida, podríamos decir que una persona con una estructura caracterial potencialmente psicopática podría llegar a tener conductas de este tipo si el ecosistema no favoreciera la emergencia de conductas más adaptativas. La interacción entre lo individual y lo contextual sería, en los casos más extremos, realmente explosiva. Hay que señalar que las carencias sociabilizantes y nutricias de la familia de origen estarían en la raíz de esas conductas de paso al acto y de dificultad de integración citadas antes. La patología comportamental del psicopático, nos indica Cancrini, emerge dentro de un contexto comunicativo caracterizado por el contraste entre una parte de la familia de origen que provocaría e instigaría su comportamiento desviado, y otra que lo condenaría. Estaríamos en lo que Minuchin denomino “caos comunicativo”, del que hablaremos en el siguiente apartado. 2. Minuchin y las “familias de los suburbios”

2.1. El modelo estructural: inspiración y aportaciones El concepto de Familia Multiproblemática es un concepto que comenzó a aparecer a finales de los años 50 entre los Servicios Sociales encargados de trabajar con la marginalidad. Hacia los años 60, algunos profesionales empezaron a hablar de familias aisladas de su medio social y también de sus propias familias extensas. Harry S. Aponte y Salvador Minuchin desde Filadelfia y Nueva York trabajaron el concepto de familia suborganizada, subrayando precisamente una de las características de estos sistemas: la falta de organización interna para afrontar los dificultades. Minuchin las definió también como familias asociales,


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subrayando con este matiz el aspecto relacionado con las conductas desviadas de la norma dominante. Ya se habló en otro tema del modelo estructural (cf. tema 4 “Estructura y organización familiar”). Vamos a recordar aquí algunos de sus aspectos más significativos por lo que hace a la teorización de la familia multiproblemática, remitiendo al alumno a lo ya comentado para una mayor profundización. Salvador Minuchin, siguiendo en sus inicios el magisterio de N. Ackerman (1958), trabajó en los guetos negros y portorriqueños de Nueva York y de Filadelfia, teniendo que imprimir a su trabajo una orientación nueva, que se basaba en un enfoque directo sobre la inmediatez del aquí y ahora, de carácter pragmático y que tenían en cuenta el contexto en que surgían y se mantenían los problemas y dificultades de las familias. Fruto de una larga experiencia con este tipo de familias apareció publicado en inglés el libro The families of the slums (“Las familias de los suburbios”), en que abordó precisamente a esos subsistemas sumidos en la marginalidad, la delincuencia o la drogadicción, grupos para lo que las terapias comunicacionalistas o introspectivas no tenían excesivo sentido. El modelo estructural, centrado en las relaciones jerárquicas, en la diferenciación de los subsistemas, ofrecía a los especialistas un lenguaje nuevo y sugerente para abordar la problemática de este tipo de familias. La tipología estructural teorizada por Minuchin se basa en un continuum entre dos formas relacionales extremas entre los diferentes subsistemas que conforman la familia: la aglutinación y el desligamiento. Para Minuchin, el sistema familiar se diferencia y desempeña sus funciones a través de sus subsistemas. Cada individuo pertenece a diferentes subsistemas y en cada uno de ellos aprende habilidades diferenciadas. Los límites entre subsistemas definen sus funciones al tiempo que protegen la diferenciación del sistema. Para que el funcionamiento familiar sea adecuado. Los límites entre subsistemas han de ser claros y permitir a sus miembros el desarrollo de sus funciones sin interferencias indebidas, así como facilitar el contacto entre los miembros de un subsistema y los otros. El aglutinamiento y el desligamiento hacen referencia a un estilo transaccional preferente entre los subsistemas, no a una diferencia cualitativa entre lo funcional y lo disfuncional. En los sistemas aglutinados predominaría la idea de pertenencia y lo que está en peligro entonces es la autonomía y la diferenciación individual. Esto puede inhibir el desarrollo cognitivo y afectivo de los niños, quienes aprenden que el mundo externo es peligroso y hay que desconfiar de él. En los sistemas desligados, los individuos funcionarían de una forma más autónoma, pero el peligro radicaría en que se produjera en los casos extremos un desproporcionado sentido de la independencia, una ausencia de sentimiento de pertenencia y una incapacidad para ayudar a los demás cuando se les


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necesite. La constelación multiproblemática asocia sus síntomas y manifestaciones patológicas a este modelo transaccional. La familia multiproblemática de estilo transaccional desligado se caracteriza por: • Distancia grande entre sus miembros • Límites poco definidos entre los subsistemas • Límites excesivamente permeables (familias de puertas abiertas) • Pobreza de la comunicación entre los subsistemas. • Prevalencia de lo no verbal, de lo para-verbal sobre los contenidos (caos

comunicativo) • Jerarquía caótica. • Facilidad para la autonomía de sus miembros, llegando incluso a la

aparición de mecanismos de expulsión del sistema. • Función parental deteriorada • Escasa nutrición emocional, por lo que la identidad y autonomía de los

individuos es muy precaria y frágil. • Presencia de figuras externas cumpliendo funciones sustitutorias (familias

multiservicios) Para resumir, Minuchin describió el funcionamiento de las familias multiproblemáticas a tres niveles: • Comunicacional • Estructural • Emocional El siguiente cuadro sintetiza sus aportaciones

NIVEL COMUNICACIONAL NIVEL ESTRUCTURAL

NIVEL EMOCIONAL

Caos comunicativo. Predominio de lo no verbal. Ausencia de meta-lenguaje y meta-reglas. Espacios abiertos como metáfora del caos jerárquico.

Sistemas dirigidos por adultos del sexo femenino. Alto índice de divorcios. Feminización del liderazgo. Centralidad de las relaciones madre-hija. Inestabilidad de la estructura familiar. Falta de límites entre subsistemas Deterioro de la función parental

Alternancia de proximidad y alejamiento. Dificultades en el proceso de individuación (identidad frágil). Sentimientos de impotencia y carencia cuando intervienen los profesionales. Impulsividad para controlar la ansiedad.


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2.2. Conceptos teóricos: familia desligada, centrífuga, disuelta,

multiservicio El foco de interés del modelo estructural al que se asocia la figura de Minuchin se centra sobre cómo se organizan los sistemas familiares, el grado de interdependencia de los subsistemas y la jerarquía que se establece y permite o dificulta la realización de sus funciones. El cambio terapéutico se orienta, pues, hacia una modificación de la estructura para facilitar la funcionalidad del sistema. Al trabajar con familias de baja extracción social y con un modelo de interacción básicamente desligado, Minuchin y sus colaboradores tuvieron necesidad de describir con un lenguaje nuevo, diferente al de su formación psicodinámica, los modelos de agrupación familiar. Surgieron así concepciones que, al tiempo que teorizaban las disfunciones familiares en el marco relacional, elaboraban más o menos conscientemente un modelo de normalidad y salud. Fue Bowen el primero en hablar de fusión y divorcio emocional, poniendo la base teórica de los estilos transaccionales que luego destacaría Minuchin. La fusión estaría relacionada con el aglutinamiento y también con la falta de autonomía de los sujetos, mientras que el divorcio emocional favorecería el desligamiento y la autonomía. Tras el modelo de Bowen subyace la vieja ideología individualista norteamericana y también sus exageraciones. Ciertamente, el modelo de familia desligada de Minuchin sería un modelo culturalmente dominante en los países nórdicos, mientras que el de la familia aglutinada tendría su mejor ejemplo en algunos países de la cultura mediterránea. Ninguno de estos modelos son por sí mismos funcionales o disfuncionales, sino que la disfuncionalidad del sistema debe captarse en relación al cumplimiento o no de las funciones que tienen asignado en un momento del ciclo vital. Minuchin habló también de familia asocial para referirse a aquella que manifestaba comportamientos y conductas desviadas de la norma social dominante en una cultura. Este concepto sirve de puente entre la concepción del sistema familiar y la estructura social, el entorno en que el funcionamiento de dicho sistema cobra sentido. Por familia suborganizada Minuchin y su discípulo Harry S. Aponte entendían aquella que carece de una organización interna funcional y, por tanto, es incapaz de resolver algunas de las dificultades que se le presentan en su evolución. La ausencia de reglas y de meta-reglas sería una característica importante de este subtipo de familias. Otro de los discípulos de Minuchin, Alfredo Canevaro (1995) ha descrito a las familias por su forma de agruparse como familias cohesivas o dispersivas. En realidad, se trata de una simple variación nominal del concepto de aglutinación y desligamiento (enmeshed& disengaged). Los sistemas familiares cohesivos estarían orientados hacia dentro, con una distancia interpersonal


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estrecha y una valoración de todo lo que signifique vinculación, cercanía, expresión de los afectos, etc. Los sistemas familiares dispersivos, por el contrario, estarían más vinculados con el mundo externo, con el afuera, y sus valores y creencias más vinculadas con el mundo social. Las familias multiproblemáticas serían un caso de este modelo. Jorge Colapinto (1995), colaborador de Minuchin en Nueva York, ha definido las familias multiproblemáticas como familias multiservicio (multiagencia), es decir, familias que se encuentran sumergidas en la relación con muchas agencias sociales. Estos servicios sociales definen de forma diversa los problemas que las familias pueden presentar y los abordan desde diferentes modelos, contribuyendo con su “ayuda” a mantener los problemas y a incapacitar en sus funciones al sistema familiar. Las familias acabarían aceptando de manera natural o mediante un pacto implícito con los servicios que hay funciones que ya no pueden realizar ninguno de sus miembros y le compete al Estado realizarlas. Por ejemplo, la educación o el control de los hijos adolescentes. Lo esencial de la familia multiproblemática, según Colapinto, no sería, pues, la presencia de muchos problemas, sino de un problema fragmentado entre muchas agencias. Así, las familias multiproblemáticas serían familias que han ido perdiendo su autonomía y competencias, delegándolas de grado o forzosamente sobre las instituciones, e incapacitándose de este modo para regular sus propios procesos vitales. Esto significaría que el desarrollo de la familia como organismo se detiene y de ahí la expresión dilusión del proceso familiar, que Colapinto utiliza al hablar de este tipo de familias, las familias diluidas. Este término sugiere de manera más que metafórica el proceso en que se hallan dichos sistemas, al diluirse en un medio mayor. Este medio son los Servicios Sociales. 3. Cancrini: clínica e intervención comunitaria

3.1.La familia desorganizada Ya hemos señalado algunas de las características que describen a la familia multiproblemática, tanto desde un punto de vista psicológico como sociológico. Pero para el profesional que trabaja con estas familias es necesaria una definición no meramente descriptiva y fenomenológica, sino también operativa y funcional (Colleti y Linares, 1997). Para Cancrini, un rasgo esencial de las familias multiproblemáticas es que en ellas los problemas no tienen una función homeostática en el sistema, a diferencia de lo que ocurre en otras situaciones patológicas, sino que hacen estallar el precario equilibrio que puede haberse logrado en alguna etapa del ciclo vital. Para Cancrini, esta definición operativa reúne una serie de características que dibujan nítidamente a las familias multiproblemáticas como conjunto significativo desde el punto de vista clínico y, desde luego, terapéutico.


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Esas características son las siguientes: 1. Presencia simultánea en dos o más miembros del sistema familiar de

comportamientos problemáticos estructurados, que se manifiestan estables a lo largo del tiempo y que refiere, debido a su gravedad, de la intervención de agentes externos a la propia familia.

2. Carencias graves en el funcionamiento familiar, sobre todo en el subsistema parental, que no ejecuta las tareas propias de dicho subsistema (sociabilización de los hijos, nutrición emocional) ni facilita la comunicación expresiva que conduciría a un desarrollo familiar normalizado.

3. Interacción y refuerzo recíproco entre las características antes citadas. 4. Labilidad de los límites entre los diversos subsistemas y presencia

sustitutoria de los agentes sociales. 5. Dependencia familiar crónica respecto de los servicios, que pone de

manifiesto un equilibrio u homeostasis entre los usuarios y los agentes (familias multiasistidas).

6. Desarrollo de ciertas modalidades características de comporta-mientos

sintomáticos (alcoholismo, toxicomanías sociopáticas, etc.). Como ya había señalado Minuchin (Minuchin et alia, 1967), las familias multiproblemáticas son familias desorganizadas, en las que los patrones de comunicación están distorsionados y las estructuras familiares no manifiestan límites nítidos entre los diversos subsistemas. La presencia permanente de agentes externos bienintencionados pero que cargan con la sustitución y delegación de muchas funciones propias de las familias no hace sino agravar aún más el difícil cuadro evolutivo que estos sistemas presentan. 3.2. De Palermo a Ciutat Vella El interés acrecentado que para los profesionales tiene hoy día la familia multiproblemática radica en el hecho de la enorme cantidad de recursos económicos y humanos que estos sistemas suelen necesitar. Los planificadores de las políticas sociales se han dado cuenta, en un momento de declive del estado de bienestar, de la necesidad de racionalizar la inversión que se hace sobre tales familias, lo cual implica una mayor coordinación de los Servicios Sociales y una planificación de sus acciones y de sus recursos. Este es un problema que está sobre la mesa de todos los Servicios socio-sanitarios. Fue precisamente a raíz de la constatación de estas necesidades como se inició el proyecto Viva Palermo viva, un trabajo desarrollado por Cancrini y sus colaboradores en dicha ciudad siciliana. El proyecto comenzó como un trabajo de prevención de toxicomanías en una ciudad que durante mucho tiempo, y debido al imbricación secular de la Mafia en el tejido social de la misma, había permanecido al margen del circuito de consumo de heroína hasta finales de los 70. A mediados de los 80 Palermo fue abierta por la delincuencia al consumo,


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que afectó mucho más que en otras ciudades italianas a las clases marginales. De esta forma, se debió plantear un programa de prevención que tuviera en cuenta estos dos factores: la toxicomanía y la marginalidad. Palermo es una ciudad de contrastes. No tiene casi industria y tampoco agricultura. Existe sin embargo una rica economía sumergida que contrasta con la enorme pobreza de ciertos barrios, donde la Mafia campa por sus respetos. Es una pobreza tercermundista, en la que la juventud busca medios fáciles de ganar dinero rápido. Cuando Cancrini y su equipo advirtieron la conexión entre marginalidad, toxicomanía y familias multiproblemáticas, también se dieron cuenta de la carencia casi absoluta de servicios sociales de base en la ciudad. Sicilia fue la última autonomía italiana en dotarse de dichos servicios. Durante esos cuatro años que duró la investigación y el proyecto, los terapeutas tuvieron que forman a profesionales que, en primera línea, estuvieran en condiciones de comprender la situación de estas familias y de intervenir con efectividad en el decurso de sus vidas. Ciutat Vella es también un barrio marginal de otra ciudad mediterránea, Barcelona. Se trata de un distrito de la ciudad que a principios de los 90 presentaba altos niveles de pobreza, marginación y conflictividad social. El programa que se utilizó en este distrito barcelonés, desarrollado por profesores del I.E.F.Co.S. de Roma (Instituto Europeo di Formazione e Consulenza Sistemica) y la Escuela de Terapia Familiar del Hospital de San Pablo de Barcelona abarcó los años 1991 hasta la mitad de 1994 y consistió sobre todo en la formación de profesionales de los servicios de ese distrito que trabajaban en primera línea con las familias multiproblemáticas. A raíz de la experiencia en Palermo y Ciutat Vella, Cancrini (Colleti y Linares, 1997) ha destacado algunos aspectos a tener en cuenta a la hora de planificar una intervención terapéutica con este tipo de familias. En primer lugar, se trata de familias que por la naturaleza de su problemática no suelen hacer una demanda directa a los servicios, sino que llegan a ellos derivados por otras instancias (judicial, escolar, social o sanitaria). Esta problemática se manifiesta, a nivel individual, en trastornos de tipo socio o psicopático (Cancrini, La Rosa, 1991). Debido a las carencias afectivas y normativas que suelen presentar los componentes de estas familias (carencias que a menudo se remontan a varias generaciones), a la falta de sociabilización, al analfabetismo, etc, los niños y adolescentes suelen manifestar conductas de acting out, impulsivas o de paso a la acción, así como insuficiencia de competencias para alcanzar los niveles sociales exigidos en el entorno. No es extraño encontrarnos con niños absentistas o simplemente no escolarizados, con adolescentes con conductas delictivas, con toxicomanías precoces y problema de alcoholismo.


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El nivel social, tanto de las familias palermitanas como de las de Ciutat Vella, se caracteriza por la pobreza, por la deprivación económica y cultural. Ciertamente, la miseria es un factor de primer orden en muchas familias multiproblemáticas, lo que no quiere decir que todas ellas sean pobres. Más bien se puede observar una deficiencia a la hora de administrar sus recursos, más grave en las primeras etapas del ciclo vital (cuando la pareja se forma y llegan los primeros hijos) que en otros momentos del mismo (cuando éstos ya trabajan y cooperan en el sostenimiento económico de la familia). La miseria es un factor que precipita la tendencia a sustituir que tienen muchos operadores, dificultando de ese modo el desarrollo de los propios recursos familiares y de las competencias. La pobreza no es un factor causal de la aparición de problematicidad en estos sistemas; en todo caso, debemos considerarlo un factor correlacionado, en la medida en que no son problemáticas por ser pobres, sino que a veces son pobres por la cronificación de los problemas y la desorganización vital general entre los miembros más significativos del sistema familiar. La consideración de la miseria como un factor correlacionado con la tipología de muchas familias multiproblemáticas pone de nuevo en evidencia algo que ya señalamos en páginas precedentes, cuando al hablar del trastorno socio y psicopático aludíamos a la relación que existe entre la consideración de una conducta como anormal y el criterio de normalidad y legalidad existente en un momento determinado en una sociedad. La consideración del contexto, cuando hablamos de este tipo de familias, es un dato que no podemos olvidar, de la misma forma que no ha de caer en saco roto que el operador que trabaja en tales contextos tiene en mente un concepto “normativo” de lo que debe de ser una familia “normal”. Esta imagen o modelo es el dominante en la sociedad y a menudo el que orienta y guía las intervenciones que realizan los servicios Cuando la familia multiproblemática pertenece a una clase social más integrada en la cultura del operador, la recuperación de sus recursos y potencialidades, tanto a nivel individual como familiar, presenta un mejor pronóstico y se produce un mayor compromiso con el trabajo terapéutico. Esto es debido en que existe una menor ruptura entre el modelo social dominante y los valores, creencias y costumbres de tales familias mejor integradas. El planteamiento de objetivos comunes entre los servicios y las familias se hace de ese modo más fácil. Otra característica importante de los grupos analizados en Palermo y Ciutat Vella es su dimensión numérica. Las familias multiproblemáticas, debido a la falta de organización general, presentan un mayor número de hijos, a causa de la falta de programación de los embarazos. Alejándose así del modelo cultural dominante en nuestra sociedad, la llegada de los hijos pone de manifiesto la existencia de un modelo familiar diferente, en el que el papel de la mujer, relegado para otras funciones debido a las carencias ya citadas, queda revalorizado en su función de creadora de vínculos y de continuidad familiar. A veces los embarazos sirven para justificar la demanda de ayuda a los profesionales; otras, son el signo evidente de la creatividad femenina, negada


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en otros contextos. En algunos casos, si la mujer no tiene vínculos significativos, los embarazos y la llegada de los hijos adquiere un papel de gran significado emotivo y emocional para ésta. No es necesario, entonces, que tal familia sea muy numerosa. Madres dedicadas a la prostitución, o que han estado largo tiempo internadas en instituciones, pueden encontrar en el embarazo una forma de revinculación social de enorme significado para ellas, que los operadores han de tener muy presente al actuar. Las familias multiproblemáticas se caracterizan, como ya indicamos, por la desorganización, que ha llevado a muchos profesionales a conceptualizarlas como de familias desorganizadas. Trasunto fiel de esta desorganización vital lo vemos reflejado en las condiciones económicas de estas familias. La precariedad económica, el estado de abandono de muchos de sus miembros o de las viviendas en que habitan, son características muy frecuentes que el operador puede encontrar cuando trabaja con estos sistemas. Los recursos económicos son escasos o inestables, y casi siempre están en desproporción para afrontar los eventos estresantes que sacuden a dichas familias. Dentro de los hogares, es frecuente observar una política de espacios abiertos. Las puertas abiertas reflejan metafóricamente la ausencia de fronteras y límites entre subsistemas. Los miembros de estas familias entran y salen con gran facilidad y a menudo sin darse explicaciones entre ellos ni pedírselas. La indefinición de los roles propicia esta característica y a menudo niños y adolescentes carecen de un espacio personal que coadyuve a la construcción de su identidad singular. No tienen “su habitación” o “su armario”, y esta ausencia de espacios físicos propios facilita un deslizamiento a menudo peligroso hacia situaciones de promiscuidad, que la ausencia de intimidad hace más evidente. Muchos operadores, cuando trabajan con estos sistemas, perciben la cercanía excesiva entre adultos y niños como reflejo de situaciones incestuosas, a menudo existentes más en la fantasía del observador que en la realidad cultural de las familias. Los subsidios sociales, la entrada ilegal de dinero y las dificultades para organizar y estabilizar los gastos e ingresos suele ser otra característica asociada a la familia multiproblemática. A menudo, cuando disponen de ingresos, no se destinan a cubrir necesidades básicas. No es extraño, al visitar estos hogares, observar que, junto a la carencia de bienes de primera necesidad, poseen objetos inútiles, de lujo, costosos e infrautilizados. Esto, que puede parecer paradójico, es un reflejo de esa desorganización familiar a la que nos hemos referido en líneas precedentes. Dicha desorganización no afecta sólo a los espacios habitados, a los bienes de consumo o a los ingresos y gastos familiares, sino que se propaga a aspectos relacionados con la organización de actividades y del propio tiempo individual y familiar. Estos grupos carecen de horarios comunes y también de rituales compartidos. El tiempo no tiene el mismo significado que le damos en la cultura dominante. Para ellos, el tiempo “no es oro”, y no se encuentran sometidos a la disciplina del calendario, de la agenda o el reloj. No es extraño que a menudo


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se salten las sesiones terapéuticas o lleguen tarde o el día que no habían sido convocados. No es una manifestación de resistencia, como tendería a pensar el operador, desde los valores propios de su entorno cultural, sino reflejo de la escasa importancia que dan estas familias a la temporalidad, la planificación y la organización más común. Esto es algo observable incluso a nivel de ciclo vital, que es vivenciado como una serie de eventos estresantes y a menudo imprevisibles, frente a los cuales los sujetos son más víctimas pasivas que protagonistas activos. A otro nivel, en los grupos multiproblemáticos podemos observar un acortamiento de las fases normativas del ciclo vital (maternidades adolescentes, muertes prematuras, etc). Con no poca frecuencia, los operadores que trabajan con estas familias multiproblemáticas en situaciones que generan en ellos una enorme ansiedad y sensación de urgencia, se sienten desbordados ante la necesidad de convocar a un grupo que no siempre esta claramente delimitado. La ausencia de vínculos legalizados, los sucesivos emparejamientos de alguno de sus miembros, la falta de convivencia de personas que son sin embargo significativas para el sistema, agravan estas dificultades del profesional. Y, desde luego, ponen en evidencia otra característica importante de las familias multiproblemáticas, a saber, la existencia de vínculos emocionales muy potentes que no tienen un reflejo social ni legal. Padres que no reconocen legalmente a sus hijos, parejas que no mantienen una convivencia continuada ni legal, matrimonios que no se legalizan, separaciones de facto y un sinfín de variaciones sobre estos mismos temas... Socialmente podría parecernos que hay aquí una ausencia de responsabilidad, sobre todo cuando existen menores de por medio; y, en consecuencia, podríamos sentirnos tentados a creer que si no hay esa responsabilidad asumida frente a la ley, tampoco debe de haber una vinculación afectiva profunda entre los miembros de tales familias. Pero esto sería un craso error. La escasa importancia que dan a los vínculos legalizados es isomórfica con la percepción de las instituciones legales como perseguidoras, controladoras y castigadoras que muchos miembros de estas familias tienen. Esto puede plantear serios problemas al profesional que tiene que trabajar con familias que se alejan mucho de sus presupuestos implícitos y que, por tanto, dan otro valor al mundo legal que debe amparar y proteger las relaciones privadas.

3.3. Configuración de la familia multiproblemática El trabajo desarrollado en Palermo y también en Ciutat Vella permitió a Cancrini y sus colaboradores (Coletti y Linares, 1997) esbozar una configuración de la familia multiproblemática en el contexto europeo, alejada en algunos aspectos, en consecuencia, del modelo trasvasado desde los Estados Unidos. Es preciso indicar la importancia de esta diferenciación, toda vez que, para ser epistemológicamente consecuentes, esto deriva de la consideración del ambiente social y del entorno cultural distinto entre la sociedad europea y la norteamericana. Si es posible e importante señalar las similitudes, más aún lo es distinguir las diferencias.


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Esta configuración de la familia multiproblemática europea posiblemente sea más aplicable a nuestro entorno mediterráneo que a los países del norte de Europa, donde la ideología protestante ha dejado una huella diferente a la impronta católica de los países del sur. Esto no es banal, porque no podemos hacer un calco de las descripciones que son de recibo en otros contextos, como si precisamente estos no tuvieran ninguna influencia. Fue Minuchin uno pionero a la hora de describir relacionalmente a las familias multiproblemáticas, desde un punto de vista estructural, señalando la perifericidad de la figura paterna. También entre las familias observadas en Palermo y Ciutat Vella era éste un dato significativo. A menudo, en estos grupos, el padre, desocupado y con un nivel cultural escaso, aparece jugando un papel muy secundario en la estructura familiar ya desde el comienzo de la formación de la familia. Las prolongadas ausencias y la relación endeble con los hijos desdibujan pronto su figura, que pasa a ocupar un rol periférico en estas familias. Desde el punto de vista individual esta posición que el padre ocupa está relacionada con su escasa responsabilidad y, más a menudo todavía, con una profunda desconfianza en sus propias capacidades y recursos. A menudo piensa que puede traer hijos al mundo, pero se siente incapaz de educarlos o criarlos. La necesidad de acudir a un servicio en demanda de ayuda acentúa todavía más ese sentimiento subjetivo de incapacidad, razón por la cual con frecuencia son padres que en las primeras visitas suelen estar ausentes. En ocasiones, es la propia esposa, la madre que acude con sus hijos al servicio, la que mantiene alejado al progenitor, haciendo uso de ciertas maniobras de protección de su figura y criticándolo cuando la implicación de los servicios es baja, para defenderlo luego tenazmente cuando se requiere la presencia de ese padre periférico en sesiones más comprometidas. Muchas veces esta actitud ambivalente de la mujer revela la importancia que para ella tiene la existencia del vínculo conyugal, vivido más como místificación que como realidad. Otra configuración muy habitual en los sistemas multiproblemáticos es la formada por la pareja inestable, generalmente con unos miembros jóvenes que no tiene tiempo de levantar económicamente una familia autónoma. Las historias están preñadas de absentismo y abandono escolar, toxicomanías y embarazos adolescentes. El conflicto con los hijos es relativamente habitual, pues los hijos son el resultado pero a veces también simbólicamente el origen de sus desventuras y de sus intentos precipitados de separación de la familia de origen. Minuchin ha descrito la figura de la “abuela ausente” en este tipo de sistemas, ya que la abuela deja de ejercer ese rol y pasa a convertirse en madre de su propia hija y del retoño de ésta, a quien considera incapaz de sacar adelante. Sin propósito de generalizar, esta estructura de familia extensa centrada en la abuela y en las sucesivas parejas del hijo o hija, que nunca acaban de reorganizar la familia autónoma, es un caso frecuente y significativo, más aún cuando este hijo o hija tiene problemas con la justicia y alguien debe hacerse cargo de los hijos.


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Otro subtipo peculiar de familia multiproblemática se construye en torno a la figura de la mujer sola, a menudo de baja extracción social y modesta cultura, que decide criar por su cuenta a los hijos habidos de parejas poco o nada estables. Estas mujeres suelen tener una historia de largas estancias en instituciones –el hospital, la cárcel- y han organizado su vida en torno a trabajos poco cualificados o a la prostitución pobre. La presencia de hijos no basta para alcanzar niveles de vida suficientes y, en estos casos, la intervención sustitutoria de los servicios es a menudo una fuerte tentación para los profesionales que a veces no exploran otras posibilidades en la familia extensa. Una última configuración es la que encontramos en aquel sistema que debido a un trauma imprevisto y dramático ve detenido el proceso evolutivo de su ciclo familiar. Se trata de familias petrificadas en torno a un acontecimiento vital de enorme repercusión en sus vidas. Son familias que proceden de medios sociales y culturales menos depreciados y tienen un bagaje de recursos que puede ser estimulado para superar con ayuda este momento de su ciclo vital.

4. La familia multiproblemática: bases relacionales en la familia de origen

4.1. Conyugalidad disarmónica y parentalidad deteriorada Cuando hablamos de la familia multiproblemática no podemos olvidar los orígenes familiares de cada uno de los miembros que componen la díada conyugal de la misma, pues con harta frecuencia la manifestación de las dificultades puede observarse no sólo en la generación presente, sino remontarse más atrás. La conyugalidad y la parentalidad son atributos de la pareja que conforma una familia y, aun poseyendo una dimensión individual, tienen relación con la historia familiar de cada miembro y con las respectivas familias de origen (Linares, 1996). La conyugalidad tiene componentes de apoyo y reconocimiento entre los cónyuges, que se comunican así la mutua valoración. La pareja se constituye, en general, bajo un estado afectivo que estaría ligado a la ternura y la exaltación amorosa, a la atracción y el placer. En su desarrollo cotidiano, la conyugalidad se manifiesta en el grado de colaboración y apoyo que se dan los cónyuges entre sí. La parentalidad es un fenómeno relacional complejo, que tiene una doble función: la de poner a los hijos en contacto con la sociedad para que aprendan a tratar a los demás y a integrarse en la misma (funciones sociabilizantes); y la de protegerles del entorno, reconociendo su valor y nutriéndolos emocionalmente (función protectora y nutricia). Pues bien, en las familias multiproblemáticas la parentalidad está deteriorada en esa doble función nutricia y sociabilizante.


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Este deterioro implica que los hijos no se sienten seguros de ser valorados y queridos por los padres. A veces son instrumentalizados; otras, directamente víctimas del rechazo más brutal. El fracaso de la función sociabilizante de la parentalidad se refleja en que a menudo estos padres se muestran incapaces de proteger a los hijos de las agresiones del entorno. O bien no logran transmitir las normas y valores culturales dominantes; es decir, falla la normativización, situando de entrada al niño en una posición de enfrentamiento y conflicto con la sociedad que lo rodea. El deterioro de la parentalidad ocurre debido a peripecias que se pueden situar en el desarrollo del ciclo vital de las familias y no, como pensaban en el pasado, a ninguna clase de tara genética o depravación o insuficiencia biológica predeterminada. Señala Linares (1997) que, además de la parentalidad, en las familias multiproblemáticas está deteriorada la conyugalidad. Los cónyuges a menudo se utilizan mutuamente e, incapaces de mostrar afecto y ternura, llevan esta instrumentalización hasta el terreno del sexo. Es frecuente observar en estas parejas la incapacidad para darse mutuamente afecto y reconocimiento, aunque el sexo entre ellos no plantee problemas y sea el único espacio común y compartido. La disarmonía conyugal es muy frecuente en las familias multipro-blemáticas. La elección complementaria de pareja genera el proyecto frustrado de que el otro o la otra satisfarán mis necesidades y expectativas individuales. La chica que se deja embarazar para salir de casa -en brazos de un joven aparentemente fuerte- por un muchacho que necesita asegurar su virilidad precisamente formando con rapidez una familia, es un ejemplo de pareja complementaria que difícilmente llega a estabilizarse en el tiempo. La mutua utilización instrumental del cónyuge se vuelve evidente en este tipo de parejas, y desemboca en una relación conflictiva y frustrante, donde no es difícil que brote la violencia. Si la relación conyugal es conflictiva y no satisface las expectativas de la pareja, debido en buena medida a las carencias que ambos cónyuges arrastran, la inestabilidad hace pronto presa de la relación, que a menudo tiene una trayectoria irregular, con entradas y salidas de uno o ambos miembros de la díada. Los hijos que nacen en el seno de este tipo de relación son a menudo intentos de anclar una realidad que estalla, y de ahí que, no logrando tampoco éstos cumplir esa función, los vínculos parentales sean tan precarios y de gran fragilidad. El abandono, la negligencia, los malos tratos y en algunas ocasiones el abuso sexual, son las manifestaciones más alarmantes desde el punto de vista social de estas situaciones. La violencia familiar, las discusiones, el alcoholismo de alguno de los miembros de la pareja, las toxicomanías, el absentismo escolar cuando no ya la pura y desnuda negligencia, ponen en marcha la intervención de los servicios, alarmados ante tales situaciones.


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4.2. Factores compensatorios, intra y extrafamiliares En algunas ocasiones, hay factores que matizan y suavizan este cuadro. Son factores compensatorios de la dinámica familiar y podemos encontrar su origen tanto dentro de la propia familia como en elementos exteriores, la familia extensa o los propios agentes sociales. En una pareja como las que venimos poniendo de ejemplo, una conyugalidad disarmónica puede favorecer paradójicamente el acercamiento de alguno de los padres a los hijos e impedir el rechazo de los mismos (Linares, 1996). La ausencia de unos de los cónyuges debido a situaciones vitales que ocurren con frecuencia en esta constelación familiar (huida, encarcelamiento, inmersión en el mundo de las drogas), puede empujar al otro hacia los hijos, llegando a potenciar su capacidad nutriente y protectora. Muchas familias multiproblemáticas acaban convirtiéndose en lo que Colapinto ha llamado “familias diluidas”, lo que muestra hasta qué extremo pueden llegar la intervención sustitutoria de los servicios si ésta se hace de manera indiscriminada y poco cuidadosa. La familia diluida es aquella a la que los servicios han arrebatado en cierta medida algunas de las funciones que le son propias, en su afán por resolver el dramatismo que algunas situaciones de estas familias pone en evidencia. Como ya han señalado algunos autores, “el discurso institucional es, pues, inseparable de cualquier reflexión sobre la familia multiproblemática, para la que supone un necesario contrapunto” (Linares, 1966). Sin embargo, hay otras ocasiones donde el efecto de la intervención de los servicios es positiva y puede favorecer a la familia o a alguno de sus miembros en un momento del ciclo vital que hace necesaria esta intervención. Por lo general, si el operador social es capaz de devolver algo de la competencia a algún elemento del sistema, este trabajo puede verse recompensado por una evolución favorable del sistema o de alguna de sus partes Cuando se modera la tendencia sustitutoria y se transforma en potenciadora de los recursos y capacidades del sistema, la intervención puede llevar coronado un modesto –o a veces no tan modesto- éxito. No debemos olvidar, llegados a este punto, otras variables del ecosistema que pueden comenzar a funcionar de manera más óptima precisamente en aquellos momentos en que el deterioro de la conyugalidad o de la parentalidad adquiere unos tintes más sombríos. La familia extensa, el vecindario o los conocidos pueden ser elementos a tener en cuenta en estas situaciones de crisis, elementos que coadyuvan a que las situaciones puedan llegar a los servicios de una forma menos dramática y más suavizada. En realidad, se trata de tomar en consideración la complejidad de un contexto ecológico cambiante, en donde la puntual intervención de alguno de sus componentes no dejará de tener algún efecto sobre el resto.


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5. La intervención terapéutica.

5.1. La intervención terapéutica. Los profesionales que trabajan con familias multiproblemáticas conocen de primera mano las numerosas dificultades con que topan a la hora de intervenir en estos sistemas, dificultades que van desde la necesidad de coordinar un buen trabajar en red, aclarar los términos de la demanda, delimitar el sistema con que se trabajará hasta controlar las emociones desequilibrantes que le afectan como individuo y como profesional. Además de los criterios que le permiten al operador saber que está trabajando con una familia de este tipo –criterios ya citados en apartados anteriores-, el profesional suele encontrarse con: a. Una familia multiasistida, en la que están interviniendo diferentes servicios

desde contextos de control y ayuda muy diversificados. b. Una situación de estancamiento del caso y de agotamiento de los

profesionales que lo llevan, lo cual conduce a elaborar un pronóstico del caso de tipo pesimista (“con esta familia no hay nada que hacer; esta familia es el cáncer de nuestro servicios...”)

c. Peticiones contradictorias de otros servicios, que casi siempre devienen demandas de imposible satisfacción (por ejemplo, un control que no parezca control...).

d. Emociones que le afectan como profesional y como persona, y le llevan a poner en tela de juicio su competencia para abordar estas situaciones, o a realizar maniobras de sustitución de algún miembro importante de la familia a la que atiende. Aparecen en este profesional signos de “estar quemado”.

e. Fracaso anticipado del profesional. f. Reiteración de los pedidos que les hacen desde otros servicios sociales y

que se repiten periódicamente en diversas fases del ciclo vital de la familia multiproblemática.

De ahí que, ante una situación tan compleja, el profesional disponga de elementos para abordar el desafío que estas familias le plantean, y deba modificar algunas de las técnicas clásicas con que se abordan problemáticas diferentes. Generalmente, el profesional que tiene la tentación de sentirse un dios todopoderoso que triunfará allá donde sus colegas no han podido o sabido hacerlo, se verá abocado a un fracaso anunciado. De la misma forma, fracasa también el profesional que cree que con estas familias no hay ya nada que hacer. En ocasiones, el mero control debe considerarse ya un éxito. Y, como señala Colapinto, hay que intentar restituir los recursos familiares, sin caer en tentaciones sustitutorias que colocan siempre a algún componente del sistema en una posición desairada y “resistente”. Es importante, con tales familias, hacerse propósitos de “umbral bajo” y no esperar cambios espectaculares y ajenos al conjunto de creencias de estas familias, cuyo concepto de normalidad a veces difiere del que tienen los profesionales.


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Elaborar una fenomenología de la familia multiproblemática nos facilitará obtener indicadores de buen o mal funcionamiento, que siempre están relacionados con los contextos en que esta familia se desenvuelve. Para ello, propondríamos una metodología de trabajo en tres pasos diferenciados: 1. Evaluación: con la construcción de una hipótesis provisional que recogiera

los elementos relacionales que aparecen en el relato de sus vivencias y dificultades.

2. Pronóstico: realista y basado en la ideología familiar y el contexto de vida de sus miembros.

3. Intervención: ligada a la evolución del pronóstico y al trabajo de coordinación y unificación de los diferentes servicios que suelen trabajar con una familia multiproblemática. Si se consigue realizar una intervención coordinada, muchas veces estas familias vuelven a ser funcionales. La intervención puede realizarse a diferentes niveles: familiar, de pareja, individual o en red. Cada uno de estos niveles, que no son excluyentes, mantiene objetivos diferentes. Así, si se trabaja a nivel individual, por ejemplo, podremos trabajar aspectos ligados al ciclo vital o trabajar espacios emocionales, cognitivos o pragmáticos (en función de la preferencia del operador y también de la receptividad del paciente) para conseguir calmar ciertas emociones perturbadoras que son habituales, como la ansiedad, la hostilidad, la tristeza, etc. Se tratará de dibujar con el paciente nuevos espacios narrativos, nuevas ideas y percepciones de sí mismo que le ayuden a captar y usar otros recursos; finalmente, se trabajará para reducir las conductas impulsivas (acting out) tan frecuentes entre los componentes de una familia multipro-blemática. Debe quedar claro, pues, que los niveles de intervención determinan el objetivo a trabajar. En todos ellos, se trata de rescatar y restituir los recursos, elaborar una red de apoyo social natural y también influir sobre la identidad de los individuos, ya sea para reducir su hipertrofia, ya para estimular su crecimiento.

Las sucesivas intervenciones de los profesionales deben a su vez estar sujetas a un análisis evaluativo que permita valorar los cambios. Para ello, los agentes han de disponer de unos criterios que sean útiles para elaborar dicha evaluación. Es interesante plantearse cuestiones del estilo: ¿Qué hizo que tal estrategia funcionara?, ¿qué cosas en las conductas de los chicos cambiaron?, ¿qué acontecimientos del ciclo vital se han cumplido y de qué forma? El tiempo, elemento importantísimo en las familias multiproblemáticas, es también un criterio a considerar; así, los profesionales se plantearán metas a plazo fijo (por ejemplo, tres, seis meses, etc. ...) para ver qué cambió en ese tiempo. Hay que tener en cuenta que las familias multiproblemáticas se caracterizan por vivir un tiempo acelerado, donde suceden mucho eventos en lapsos relativamente breves. Togliatti ha señalado que las familias multiproblemáticas tienen ciclos de oscilación entre la estabilidad y la inestabilidad, ciclos que está ligados a diferentes etapas del ciclo familiar. El profesional habrá de tener en cuenta estos ciclos previsibles (desorganización


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cuando hay niños pequeños, estabilidad cuando éstos tienen edad para ganarse la vida, repetición de la situación inestable en la etapa de nido vacío...) a la hora de planificar sus intervenciones. A la hora de elaborar técnicas de intervención con las familias multiproblemáticas hay que tener presente la especificidad del contexto, como un elemento crucial para la elección de dichas técnicas. No es lo mismo intervenir desde un contexto asistencial que desde uno terapéutico o de control, que suele ser el dominante en este tipo de casos. Así mismo, hay que realizar un análisis de la demanda, ya que casi siempre, aunque en estas familias hay sufrimiento y existen síntomas, no suele darse una elaboración de los mismos y una petición explícita de ayuda; a menudo, la demanda la realiza algún servicio que trabaja con los miembros de esta familia (escuela, asistentes sociales, etc.). Es importante, ya desde la primera convocatoria, delimitar el sistema puesto que esta elección en buena medida puede determinar el curso del trabajo ulterior. La estructura de la familia multiproblemática es menos clara que la de otros modelos de familia: fronteras porosas, ausencia de jerarquías. Con frecuencia, se trata de una estructura en transición entre la familia nuclear y la extensa, lo que conlleva cierta dificultad a la hora de delimitar el sistema. Se deben de tener en cuenta los vínculos de facto más que un criterio basado en la convivencia. Este criterio, que puede ser útil en otras estructuras de familia, no siempre lo es con la multiproblemática. A esta dificultad se añaden los sucesivos emparejamientos y la débil relación de pueden tener los hijos de diversos progenitores con su padre natural. Padre cuya ausencia no obsta para que pensemos que no interferirá en el curso de la terapia. Las instituciones y los profesionales que trabajan con la familia multiproblemática deben considerarse como parte del sistema y ser tenido en consideración a la hora de delimitarlo. Igual importancia tiene lo que Minuchin llamó “la abuela ausente” y que podemos generalizar en la figura del “asistente social ausente” o del “terapeuta ausente” cuando estas figuras toman a su cargo un rol que no les corresponde y se convierten en figuras sustitutorias de las funciones parentales de algún componente de la familia. Si hay niños en acogida, lo cual no es infrecuente, las familias acogedoras deberían ser consideradas parte del sistema y trabajar con ellas. Hay que contar con que, cuando se convoca el sistema, y más en estos casos, que suele ser un sistema muy amplio, no siempre es necesario convocarlo al completo. Como ya señalamos, se puede trabajar con partes del sistema, aun cuando casi siempre esto dará como resultado una convocatoria numéricamente amplia, por la misma naturaleza de este tipo de sistemas. Uno de los objetivos de trabajo del profesional debe apuntar a recuperar y revalorizar las distintas jerarquías naturales de la familia, sin caer en la tentación de sustituirlas. Y elaborar conjuntamente estrategias de prevención, que son tanto o más importantes que las estrategias de crisis. Para asumir el difícil reto que supone el trabajo con este tipo de familias, es importante que el


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terapeuta y su equipo cuenten con una supervisión externa que los ayude a elaborar las fuertes emociones que estos casos suscitan entre los más bragados profesionales. El siguiente cuadro muestra, de manera sintética, aspectos que el profesional puede abordar según trabaje a nivel individual o de familia. Nivel individual Nivel familiar Establecer relaciones con los miembros significativos del sistema. Trabajar aspectos de la identidad que el sujeto esté dispuesto a negociar y donde sea más flexible. Abordar los espacios pragmático, cognitivo y emocional en función de las características del terapeuta, del individuo y de la familia. Escoger una vía preferente. Espacio pragmático: prescripciones y desarrollo de recursos. Espacio cognitivo: proponer historias alternativas creíbles Espacio emocional: utilizar las propias emociones para conectar con las emociones del paciente. Trabajar con el equipo y el supervisor los objetivos, dentro de un marco teórico de intervención coherente.

Ampliar el espacio de las emociones compartidas en la familia. Ayudar a ampliar, sin cuestionarlas directamente, el abanico de creencias y valores familiares. Desarrollo de rituales conjuntos. Ayudar a transformar el caos comunicacional en comunicación más clara y coherente. Aminorar la tentación a la delegaciónde funciones, restituyendo y revalorizando capacidades y recursos. Fomento de la creación de una red social relevante de apoyo, dentro del contexto natural de la familia. Definir conjuntamente objetivos concretos y realizables. Dentro del contexto socio-cultural de la familia.

5.2. Coordinación entre servicios. De los recursos económicos a la

psicoterapia. Una de las características de la familia multiproblemática, que ya señaló Minuchin, es la porosidad de sus fronteras, por lo que sus historias suelen incluir la intervención de muchos profesionales, con fortuna diversa. Estos profesionales, al derivar el caso, derivan con él toda la información que consideran pertinente para el trabajo del nuevo operador, con lo que a veces puede éste verse literalmente inundado por contenidos, que debe aprender a manejar y controlar. Junto a la derivación, aunque implícitamente señaladas, suelen aparecer indicaciones acerca de futuras intervenciones, que de alguna forma pueden ser intentos de manipulación que condicionan las intervenciones que el operador desea realizar. Hay que estar muy atentos, al recibir un caso con mucha historia de servicios, de estos mensajes comunicativos implícitos, para saberse mover entre ellos estratégicamente sin reenviar al derivante un


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mensaje de desautorización. descalificación o crítica a su trabajo, aun cuando no se esté de acuerdo en el enfoque que tomó aquél en su momento. La claridad en los mensajes debe ser una norma de trabajo, tanto entre los profesionales que manejan el caso como con los propios usuarios. La claridad no implica que se cuente todo a todos; pero sí que lo que se cuenta sea lo que debe de contarse. Sobre todo, en situaciones como las que suceden con este tipo de familias, donde a menudo se trabaja desde un contexto de control. Negar ese contexto es negar la vivencia que tiene la propia familia de lo que está sucediendo y, a la postre, hacerles llegar un mensaje de desconfianza a la vez que se les demanda todo lo contrario. La opiniones de los profesionales que han trabajado en el caso deben considerarse un elemento más a tener en cuenta. Como tal, se puede utilizar o no, en función de los objetivos que el operador se haya trazado. A menudo, el agente que ya ha estado trabajando durante meses con la familia multiproblemática y deriva el caso a otro profesional necesita conocer y estar informado de los progresos y cambios que suceden en el caso, tanto para aliviar su inquietud como para que se reconozca la pertinencia de su derivación. Parte del trabajo con la red va a consistir en cuidar a ese conjunto de profesionales que ya no tienen en sus manos el caso, pero que pusieron en él buena parte de sus energías en un pasado cercano. Como la familia multiproblemática suele tener un largo historial de relaciones con los servicios, suele ocurrir que su encuentro con un nuevo operador venga teñido por la forma habitual en que ha aprendido a relacionarse con los agentes sociales. A menudo la demanda tiene forma de queja y, con no menos frecuencia, con un pedido de delegación sobre el profesional. Es importante, en estos casos, esforzarse por dominar la tendencia a la sustitución y hacer lo menos posible en esa dirección, sin que ello signifique que no se entiende el sufrimiento que hay detrás de ese pedido. Este no-hacer del profesional es estratégico y apunta a no infantilizar al entrevistado y a potenciar las capacidades que tiene e infrautiliza. La ayuda debe tener siempre un plazo y aspirar a hacerse innecesaria, aun cuando puntualmente lo pueda no ser. Hay que evitar el entrar en competencia directa con la familia o con los otros profesionales, tentación que suele ocurrir cuando hay niños y sobre todo adolescentes en estas familias. Querer demostrar a los padres que hay formas de ser mejores padres; o a los profesionales que hay intervenciones más profesionales, es un peligro que en este trabajo en red debe soslayarse si no queremos fracasar. La familia puede vivir ese intento de sustitución –que paradójicamente parecen demandar- como un fracaso y un menoscabo de su propia dignidad; y los profesionales que han trabajado anteriormente en el caso, como un insulto a su capacitación profesional. La óptica sistémica nos obliga a tener siempre ante la mirada estos elementos y sus relaciones. El profesional que interviene con familias multiproblemáticas tiene que conectarse necesariamente con otros servicios que trabajan con la misma familia. Y esta conexión es tanto más necesaria cuanto que casi siempre el pedido de intervención le llega a través de dichos profesionales y no se hace


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desde la misma familia. En la práctica esto genera dificultades, por ejemplo, a nivel de jerarquía entre los servicios. Para evitar en lo posible estas dificultades, es necesario que el profesional fije de antemano con los otros agentes encuentros periódicos para hacer balance de las intervenciones y de la marcha del caso. A menudo esto ocupa buena parte de la intervención del profesional y de sus energías. No siempre es fácil coordinar agendas de profesionales de servicios diversos y distantes, pero es necesario para que no se produzcan bloqueos en el tratamiento. Más complicado aún resulta manejar la simetría y la complementariedad entre los propios profesionales y equipos. La simetría a menudo refleja alianzas con algún miembro de la familia multiproblemática o marcas del contexto de trabajo de los equipos. Hay que tener muy presente que las intervenciones de cada parte de los equipos vienen definidas, como ya dijimos, por el contexto en que se realizan. Las ideologías profesionales, los valores culturales de los agentes y los isomorfismos y redundancias son elementos más frecuentes de lo que a simple vista pudiera parecernos. Y también las emociones que estas familias suscitan en los profesionales (y sobre las cuales a veces no se reflexiona la suficiente) deben ponerse sobre el tapete en estas reuniones, para analizar el papel que están jugando en el planteamiento y planificación de las estrategias de trabajo. Todo esto exige del profesional un esfuerzo añadido, que se produce siempre que se trabaja en red, para comprender las posiciones de los otros y hallar puntos de contacto para un trabajo común. Por otro lado, la complementariedad, aparentemente menos incomoda para quien recibe el caso, puede estar señalándole que el equipo derivante dimite de sus responsabilidades con la familia, dejándolas todas en manos del operador que recoge el guante sin calibrar la maniobra. Si se trata tan sólo de un movimiento de no intromisión por parte del equipo o profesional derivante es algo que el nuevo profesional tiene derecho a saber y debe por tanto aclarar. El trabajo con familias problemáticas es uno de los que plantea mayores retos y dificultades para el terapeuta profesional. Para no perderse en la maraña de acontecimientos y eventos vitales críticos que estas familias suelen poner sobre la mesa cuando acuden a un servicio, es necesario que el terapeuta use algunos instrumentos útiles como señales del mapa de su intervención. Uno de estos elementos es la hipotetización (Alegret y Baulenas, 1997), entendida como reflexión en equipo de la información de que se dispone. Como decía Mara Selvini, “hipotetizar es (...) construir una suposición basada sobre un razonamiento y que sirve como punto de partida para la investigación.” (Selvini y otros, 1980). La hipótesis, entre otras ventajas, nos sirve para priorizar las intervenciones y elaborar un contrato. Las intervenciones pueden ser mínimas o más amplias, según los objetivos que pretendamos alcanzar. Las intervenciones mínimas suelen tener un carácter puntual y reparador, a corto plazo, que permite a la familia reorganizarse en un momento puntual de crisis. Por ejemplo, la ayuda económica para comprar libros que puede ofrecer un servicio social o la escuela.


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Las intervenciones más amplias implican ya un trabajo netamente terapéutico y de fomento de cambios de mayor calado, con la intervención de otros servicios y la implicación de la red. El objetivo a conseguir asigna los medios pertinentes para lograrlo. Siguiendo a Alegret y Baulenas, podemos señalar que los medios pueden clasificarse del siguiente modo: Ayudas materiales Prestaciones económicas que puede gestionar

la familia para cubrir necesidades básicas Ayudas para la utilización de los servicios Permiten cubrir las necesidades esenciales de

algunos miembros de la familia (comedor infantil, escuela...)

Ayudas para la capacitación y ocupación laboral

Se trata de subsanar déficits formativos a diferentes niveles.

Ayudas de soporte familiar Orientadas a favorecer la permanencia en la familia de alguno de sus miembros, ayudas asistenciales, ayudas a domicilio o psicoeducativas

Ayudas de soporte e integración en la comunidad

Se trata de ayudar a la socialización e integración de personas en su entorno

Ayudas de conexión y capacitación en la utilización de recursos

Ayuda y asesoramiento de los recursos existentes y de sus prestaciones.

Ayudas de soporte e intervención terapéutica

Espacio mediado por un profesional para conseguir cambios en la organización y mitología de la familia

Bibliografía recomendada CANCRINI, L. y COLAPINTO, J. La familia multiproblemática en Europa y América.

Transcripción del Seminario impartido en la Escuela de Terapia Familiar del Hospital de Sant Pau, Barcelona, octubre 1995

CANCRINI, L. y LA ROSA, C (1996) La caja de Pandora. Manual de psiquiatría y

psicopatología. Barcelona, Paidós. CANEVARO, A. (1995): Terapia familiar trigeneracional, en Familia y sociedad, nº 3, pags.171-

182. Zaragoza, Contextum. COLLETI, M. ¿Familias multiproblemáticas, servicios multiproblemáticos?. Transcripción del

seminario impartido en la Escuela de Terapia Familiar del Hospital de Sant Pau. Barcelona, junio 1995.

COLLETI, M. – LINARES, J. L. (1999) La intervención sistémica en los servicios sociales ante

la familia multiproblemática. La experiencia de Ciutat Vella. Barcelona. Editorial Paidós. JARNÉ, A. (1996) Psicopatología clínica. 2 vol. Barcelona, PPU LINARES, J. L. (1996) Identidad y narrativa. La terapia familiar en la práctica clínica. Barcelona,

Paidós. MIDORI HANNA, S. – BROWN, J. (1998) La práctica de la terapia de familia. Elementos clave

en diferentes modelos. Bilbao, Desclée de Brouwer. MINUCHIN, S. y otros (1967) Families of the Slums: an Exploration of their Structure and

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