DOBLE VINCULO EN LA ESQUIZOFRENIA Y TERAPIA FAMILIAR.

La esquizofrenia es un trastorno mental que se encuentra dentro del grupo de los llamados trastornos psicóticos.

Algunos de los síntomas son:o Escuchar o ver cosas que no existen (alucinaciones)o Aislamientoo Disminución de la emocióno Problemas para prestar atencióno Creencias fuertemente sostenidas que no son reales (delirios)o Hablar de una forma que no tiene sentidoo Los pensamientos que "saltan" entre diferentes temas ("asociaciones sueltas").

DOBLE VINCULO EN LA ESQUIZOFRENIA

El doble vínculo hace referencia a la confusión que le acarrea a una persona tener que vérselas con la dificultad de discriminar entre dos mensajes contradictorios entre sí y la imposibilidad de comunicar acerca de tal contradicción (paradojas).

Bateson propuso este concepto como hipótesis explicativa de la esquizofrenia, es decir, un fenómeno interaccional doble vincular podría generar síntomas de dicha naturaleza.

Este tiene la siguiente estructura: 

1. Una relación muy significativa entre dos o más personas. 2. Una experiencia repetida de doble mensaje o "doble vínculo”.3. Un mandato primario negativo del tipo "no hagas eso o te castigaré" o "si no

haces eso te castigaré”.4. Un mandato secundario que contradice el primario, por lo general se trata de

mensajes no verbales (un gesto que muestra "no consideres esto un castigo", o "no me veas como alguien que te castiga").

5. Un mandato negativo terciario que prohíbe a la "víctima" escapar del campo.

La persona entonces aprende a percibir su universo bajo patrones de doble vínculo y ya no es necesario que se den secuencialmente todos los pasos, sino que casi cualquier parte de la secuencia de doble vínculo puede resultar suficiente para precipitar el miedo o la furia.

TERAPIA FAMILIAR EN LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

La patología afecta al contexto familiar del paciente. Según la perspectiva sistémica la familia juega un importante papel en el proceso generador de la enfermedad y en el proceso de rehabilitación.

Diversas formas de reacción de la familia ante la aparición del trastorno: 1. Negar el trastorno. 2. Desarrollar conductas de hipervigilancia, sobreprotección y/o codependencia

sobre el paciente.

Otro tipo de patologías en la familia por el trastorno:o Desgaste emocionalo Cuadros depresivoso Problemas de parejao Violencia domésticao etc.

El trabajo psicoterapéutico con la familia orientada a:

o Proporcionar información sobre la enfermedad.o Modificar ciertas respuestas familiares.o Proporcionar apoyo en situaciones de crisis.o Competencias para mejorar la comunicación.o Aprendizaje de habilidades de resolución de problemas.o Afrontamiento de conflictos.o Trabajar con posibles patologías previas de otros miembros del sistema familiar

y la historia de traumas previos.

LA INTERVENCIÓN FAMILIAR PSICOEDUCATIVA

Objetivos de la terapia familiar psicoeducativa son: 1. Psicoeducación sobre el trastorno; comprensión de la familia2. Restablecimiento de una relación «sana» entre paciente-familia.3. Establecer límites y mejorar de la comunicación familiar.4. Establecer relaciones con la red social extensa.5. El terapeuta debe mostrar receptividad ante las diferentes preocupaciones de

todos los miembros de la familia, y crear un contexto seguro y de confianza.

Los primeros instantes con la familia son fundamentales, se busca saber cuáles son los principales problemas de la familia. Además se busca saber cuáles son las soluciones que intentaron dar a dichos problemas.Es muy importante al momento de explicarle a la familia del paciente que es lo que está pasando a través de un lenguaje sencillo. Para el tratamiento, los miembros de la familia deben tener muy en claro cuáles serán sus roles y cuáles son los límites. Ante las amenazas de suicidio se debe intentar apoyar y comprender al paciente y buscar vías alternativas para mitigar o eliminar su malestar. Aislarse y solo preocuparse de la enfermedad no es la mejor decisión para enfrentar la

esquizofrenia, el contacto con otros mantendrá el estrés en niveles normales alejando por un tiempo la enfermedad de las conversaciones habituales.

Factores asociados a la Emoción Expresada familiar en la Esquizofrenia: implicaciones terapéuticas

Introducción

• El curso de la esquizofrenia esta determinado por variables personales, ambientales, e interacción de ambas.

• Emoción expresada: referido al estilo de comunicación dentro de una familia. Si es una alta emoción expresada se caracteriza por altos niveles de criticismo, hostilidad o sobreimplicacion emocional hacia el paciente esquizofrénico.

• La alta emoción expresada familiar esta reconocida como uno de los mejores predictores ambientales de recaída en esquizofrenia conocidos.

Emoción expresada y Características del paciente

Sexo y personalidad

• Se ha replicado una correlación entre la alta emoción expresada y el hecho de que el paciente sea varón.

• Existen diferentes expectativas culturales depositadas por los padres en los hijos en función de su sexo.

Historia de la enfermedad

La mayor parte de investigaciones en emoción expresada y esquizofrenia se han centrado en los estadios intermedios o avanzados de la enfermedad.

Muchos de los estudios que han incluido a sujetos en estadios tempranos de la enfermedad apoyan el valor predictivo de la emoción expresada.

La prevalencia de alta emoción expresada entre las familias de pacientes con primeros episodios psicóticos es similar a la identificada en estadios más avanzados.

Sintomatología

Algunos autores encontraron que los pacientes procedentes de entornos con alta emoción expresada tenían síntomas positivos superiores a aquellos procedentes de entornos de baja emoción expresada, así como más síntomas ansioso-depresivos, mayores alteraciones conductuales y mayor psicopatología en general.

La mayoría de los estudios advierten que la relación entre emoción expresada y recaída no se explican por características como la severidad sintomática o el ajuste premorbido del paciente.

Características de la familia

Las familias monoparentales muestran, con mayor probabilidad, una alta emoción expresada. Los padres de pacientes esquizofrénicos con alta emoción expresada tenían, con mayor probabilidad, antecedentes de trastorno psiquiátrico.

Espina; aquellos familiares que presentaban menores puntuaciones en neuroticismo se asociaban a la expresión de un mayor número de comentarios positivos hacia su pariente diagnosticado de esquizofrenia.

Las madres más introvertidas expresaban un mayor número de comentarios críticos.

Los padre más críticos, manifestaban un menor consenso y cohesión entre ellos.

Patrones de las relaciones intrafamiliares

La alta emoción expresada se asocia a entornos con menos flexibilidad y más coerción y vigilancia, muestran menos estrategias efectivas de afrontamiento, predisposición a generar conflictos, pobres habilidades de escucha y tienden a hablar más durante la entrevista familiar.

Por el contrario, los familiares con baja emoción expresada hacen más comentarios positivos, dan más soporte y tienen la habilidad de apaciguar los conflictos.

Los familiares con alta emoción expresada parecen estar menos informados acerca de la esquizofrenia y tienden a responsabilizar al paciente de sus conductas disruptivas.

Carga familiar

Barrowclough; los padres que puntuaban alto en criticismo y hostilidad padecían depresión, más estrés y carga familiar que los que puntuaban bajo, y que si, además, se culpaban de la enfermedad de su hijo, el estrés era mayor.

Greenley encontró que la alta emoción expresada familiar se asociaba a un mayor estrés emocional, únicamente, cuando la familia no consideraba al paciente como enfermo.

Estilo afectivo familiar

El estilo afectivo se refiere al comportamiento emocional y verbal del familiar mientras interactúa con el paciente.

El estilo afectivo negativo es considerado como predictor de recaída en esquizofrenia y de debut de trastornos del espectro esquizofrénico entre adolescentes vulnerables.

Estudios apoyan que la emoción expresada parece predecir y correlacionarse con el tono afectivo expresado durante las interacciones familiares

Medicación 

La toma regular de neurolépticos parecía reducir la capacidad predictiva de la emoción expresada sobre las recaídas.

A pesar de recibir medicación, 40% de los pacientes con alta emoción expresiva recaía a los 9 meses siguientes.

La medicación no es suficiente por si sola para proteger al paciente del impacto de las relaciones interpersonales estresantes. Ya que la emoción expresada y la recaída fue idéntica en el grupo medicado que en el no medicado.

Los efectos de la medicación y de la baja emoción expresada en la reducción de recaídas son independientes.

Cultura

Las familias con alta emoción expresada tienden a ser menos en los países no occidentales que en los occidentales.

Parece estar influenciada por el tipo de ambiente rural o urbano. En culturas no occidentales, la involucración de familia extensa podría favorecer

una menor emoción expresada y por ende menor tasa de recaídas. En los países anglosajones, algunos síntomas de esquizofrenia pueden vulnerar

expectativas familiares tan arraigadas culturalmente como la autonomía e independencia del paciente.

Contacto

Entre la interacción entre emoción expresada, contacto y recaída se encuentran que en las familias con alta emoción expresada, un contacto estrecho (superior a las 35 horas semanales), incrementa claramente el riesgo de recaída, mientras que en las familias con baja emoción expresada, el contacto pareciera disminuirlo.

Intervención familiar

Construcción de una alianza con los familiares que cuidan al paciente. Reducción de la atmosfera familiar adversa Mejoría de la capacidad de los familiares para prever y resolver problemas. Reducción de las expresiones de ira y culpa por parte de la familia. Mantenimiento de expectativas razonables sobre el rendimiento de los pacientes. Estimulo de los familiares para fijar y mantener los limites apropiados. Lograr el cambio deseado en la conducta y en los sistemas en creencias de los

familiares.

Factores asociados a la Emoción Expresada familiar en la Esquizofrenia: implicaciones terapéuticas

RESUMEN

Desde las primeras descripciones de la esquizofrenia se sospechó acerca de la contribución de la familia al establecimiento y curso de la enfermedad. En la segunda mitad del siglo XX surge el concepto de emoción expresada para referirse al estilo de comunicación prevalente dentro de una familia. La alta emoción expresada, determinada por altos niveles de criticismo, hostilidad o sobreimplicación emocional hacia el paciente, está reconocida como uno de los mejores predictores ambientales de recaída en esquizofrenia. Se han investigado posibles variables asociadas a la emoción expresada, incluidas características del paciente, familiares, de la enfermedad, cultura, etc. Las intervenciones familiares disminuyen el número de recaídas mediante la reducción de la expresión emocional, el estrés y la carga familiar. El modelo de atención comunitaria en el trastorno mental grave debe implicar el compromiso de dotar a la familia del paciente de las herramientas suficientes para afrontar la enfermedad de forma digna.

Introducción

El curso de la esquizofrenia está determinado por variables personales, ambientales y por la interacción de ambas (1-2). Desde las primeras descripciones de la enfermedad se ha sospechado acerca de la contribución de la familia al estable- cimiento y curso de la esquizofrenia (3-5). En la década de los 50, en los Estados Unidos, surge la terapia de familia a raíz de que muchas observaciones clínicas indicaran que los familiares de los pacientes podían influir poderosamente, tanto a favor como en contra, en el curso de la esquizofrenia (6). En Inglaterra, el interés por la familia del paciente esquizofrénico surgió a raíz de que los estudios de seguimiento tras el alta de las instituciones psiquiátricas revelaran que los pacientes experimentaban un mayor número de recaídas al regresar a aquellos hogares donde predominaban las interacciones hostiles y las relaciones personales insatisfactorias (7-8). Surge entonces el concepto de emoción expresada para referirse al estilo de comunicación prevalente dentro de una familia, en donde una alta emoción expresada se caracterizaría por altos niveles de criticismo, hostilidad o sobreimplicación emocional hacia el paciente esquizofrénico.

Brown et al. (9) encontraron una asociación significativa entre el nivel de emoción expresada mostrada por los familiares al ingreso hospitalario del paciente y la recaída sintomática durante los 9 meses siguientes al alta médica, y sugirieron que la medicación habitual con antipsicóticos y un menor contacto con los familiares de alta emoción expresada ofrecían cierta protección. Las familias con baja emoción expresada se correlacionaban con bajas tasas de recaída sintomática durante los 9 meses siguientes al alta hospitalaria, independientemente del tratamiento neuroléptico (9-11). Basándose en esto, algunos autores sugirieron que en las familias con baja emoción expresada, la medicación no era necesaria para prevenir la recaída, algo que no ha sido replicado en estudios posteriores (12).

A finales de los 80 y durante los 90 hubo una explosión de interés e investigación en emoción expresada por todo el mundo y en patologías distintas a la esquizofrenia (13). No obstante, no todos los estudios realizados apoyaron la hipótesis de la emoción expresada como determinante de recaída (14-17) y algunos

autores expresaron su preocupación porque dicho concepto pudiera ser usado para culpar a las familias de los pacientes con esquizofrenia de la enfermedad (18, 19). Por este motivo, a lo largo de los años 90, varios autores decidieron reanalizar los datos procedentes de todos los estudios de emoción expresada disponibles. Las conclusiones de tales revisiones fueron las mismas: la emoción expresada se asocia significativamente a un curso más severo de esquizofrenia (20) y a un mayor número de recaídas (13, 21). La ratio de recaídas de los pacientes procedentes de familias con alta emoción expresada es entre 2.5 - 4 veces superior a los de baja emoción expresada (22-26), lo que sugiere un valor clínico semejante a la medicación (30% de recaídas con tratamiento neuroléptico y 65% con placebo) (27).

Por este motivo, la alta emoción expresada familiar está reconocida como uno de los mejores predictores ambientales de recaída en esquizofrenia conocidos hasta el momento.

 

Factores asociados a la Emoción expresada familiar

A continuación se describen las principales variables asociadas a la emoción expresada familiar.

a. Emoción expresada y Características del paciente

Sexo y personalidad:

Hogarty sugirió que la emoción expresada únicamente predecía recaída en los varones, algo que no ha sido evidenciado posteriormente (13). Lo que sí se ha replicado es una correlación estadísticamente significativa entre la alta emoción expresada y el hecho de que el paciente sea varón, lo que pudiera estar reflejando las diferentes expectativas culturales depositadas por los padres en los hijos en función de su sexo (28).

Algunos estudios han encontrado que los pacientes procedentes de familias con alta emoción expresada son, a su vez, más críticos con sus familiares y menos autónomos en sus estilos de afrontamiento (29-30).

Funcionamiento premórbido:

En sus primeros estudios, Leff (10) señaló que la alta o baja emoción expresada de los familiares no podía justificarse por el estado premórbido del paciente. Brown (9) encontró una fuerte asociación entre la emoción expresada, las dificultades laborales de los pacientes durante los dos años previos y las alteraciones conductuales presentadas en el año previo. Miklowitz encontró un peor funcionamiento social premórbido asociado a la sobreimplicación emocional familiar (31) y Barrowclough halló peores puntuaciones en actividades lúdicas, independencia y funcionamiento general asociadas tanto a hostilidad como a sobreimplicación emocional (32).

Historia de la enfermedad:

La mayor parte de la investigación en emoción expresada y esquizofrenia se ha centrado en los estadios intermedios o avanzados de la enfermedad, mientras que las fases precoces (estados mentales de alto riesgo y primeros episodios) han sido poco estudiadas.

O'Brien et al. (33) encontraron que los mayores niveles de sobreimplicación emocional, comentarios positivos y calidez del cuidador se asociaban a una reducción de los síntomas y un mejor funcionamiento social en una muestra de 26 pacientes en estado mental de alto riesgo. En un estudio con 63 pacientes de estas mismas características, Schlosser et al. (34) mostraron que la sobreimplicación emocional interaccionaba con la calidez para predecir un mejor funcionamiento en el tiempo, mientras que la combinación de criticismo, hostilidad y sobreimplicación emocional resultaba en una alta emoción expresada que se asociaba a un empeoramiento de los síntomas positivos.

Muchos de los estudios que han incluido a sujetos en estadios tempranos de la enfermedad apoyan el valor predictivo de la emoción expresada (16, 35-36), aunque parece que la magnitud de la asociación entre alta emoción expresada y recaída en dichos estadios es menor que en pacientes crónicos (20). La prevalencia de alta emoción expresada entre las familias de pacientes con primeros episodios psicóticos es similar a la identificada en estadios más avanzados (37-39). King y Dixon (40) encontraron que la ratio de recaídas en una muestra de pacientes jóvenes con esquizofrenia se asociaba al criticismo de los padres y a la sobreimplicación emocional de las madres.

McFarlane y Cook (41) encontraron niveles menores de emoción expresada familiar en pacientes en fase prodrómica de psicosis que en primeros episodios, a diferencia de Meneghelli et al. (42) que encontraron la misma prevalencia de alta emoción expresada en ambos grupos.

Varios estudios han hallado una correlación entre el periodo de tiempo sin tratamiento y la emoción expresada familiar en psicosis (41, 43-44).

Sintomatología:

Leff (10) argumentó en un principio que la alta o baja emoción expresada de los familiares no podía ser explicada por la severidad sintomática de la enfermedad. Algunos autores encontraron que los pacientes procedentes de entornos con alta emoción expresada tenían síntomas positivos significativamente superiores a aquellos procedentes de entornos de baja emoción expresada, así como más síntomas ansioso-depresivos, mayores alteraciones conductuales y mayor psicopatología en general (45) (16).

En una muestra de pacientes jóvenes con primeros episodios psicóticos, el criticismo materno se asociaba a una mayor severidad sintomática, especialmente a la presencia de síntomas negativos y a la falta de cooperación (46). Otros estudios no hallaron una asociación significativa entre el nivel de severidad sintomática y el nivel de emoción expresada o criticismo (47-48), o sólo lo hicieron en el caso de la sobreimplicación emocional.

En general, pese a que algunos resultados pudieran parecer contradictorios, la mayoría de los estudios advierten que la relación entre emoción expresada y recaída no se explica por características como la severidad sintomática o el ajuste premórbido del paciente (7, 11-12, 35, 49-53).

b. Emoción expresada y Características de la familia

Estructura familiar y apoyo social:

Se ha sugerido que las familias monoparentales muestran, con mayor probabilidad, una alta emoción expresada (54). Bentsen et al. (55) encontraron que la alta sobreimplicación emocional se asociaba a madres que vivían solas con su hijo esquizofrénico y que pasaban más tiempo con ellos, los cuales, a su vez, no abusaban de sustancias y tendían a ser más ansiosos, depresivos y menos agresivos.

Por otro lado, varios autores (9, 56-59) se han referido a la pobre red social de los familiares de pacientes con esquizofrenia. Anderson et al. (60) describen una asociación positiva entre una pobre red social en los familiares y una enfermedad más prolongada en el paciente, mientras que la alta sobreimplicación emocional parece asociarse a una mayor cobertura social.

Psicopatología en los familiares:

Goldstein et al. (61) encontraron que los padres de pacientes esquizofrénicos con alta emoción expresada tenían, con mayor probabilidad, antecedentes personales de trastorno psiquiátrico mayor. En muestras de pacientes con trastorno bipolar y de niños con comportamiento disruptivo y síntomas obsesivo-compulsivos, también se ha hallado una asociación entre la alta emoción expresada y la presencia de psicopatología en los familiares (62).

En una muestra española, Espina et al. (59) encontraron que aquellos familiares que presentaban menores puntuaciones en neuroticismo se asociaban a la expresión de un mayor número de comentarios positivos hacia su pariente diagnosticado de esquizofrenia. Las madres más introvertidas expresaban un mayor número de comentarios críticos. Los padres con altas puntuaciones en criticismo manifestaban un menor consenso y cohesión entre ellos, a diferencia de los que tenían altas puntuaciones en sobreimplicación emocional que, además, mostraban mayor grado de satisfacción en pareja.

Patrones de las relaciones intrafamiliares:

La alta emoción expresada se asocia a entornos con menos flexibilidad y más coerción y vigilancia (63). Las familias con alta emoción expresada muestran menos estrategias efectivas de afrontamiento (64) y sus patrones de interacción se caracterizan por una predisposición a generar conflictos y a entrar en escalada. Los familiares con alta emoción expresada presentan pobres habilidades de escucha y tienden a hablar más durante la entrevista familiar (65).

Por el contrario, los familiares con baja emoción expresada hacen más comentarios positivos, dan más soporte y tienen la habilidad de apaciguar los conflictos (63).

Atribución de la enfermedad:

Varios autores (66-69) sugieren que el tipo de atribución que hagan los familiares sobre la capacidad del paciente para controlar su enfermedad puede estar relacionado con la emoción expresada. Específicamente, aquellas atribuciones que responsabilizan y culpan al paciente de sus síntomas se han asociado a niveles elevados de emoción expresada, síntomas negativos (68) y abuso de sustancias por parte del paciente (70-72).

Los familiares con alta emoción expresada parecen estar menos informados acerca de la esquizofrenia y tienden a responsabilizar al paciente de sus conductas disruptivas, asumiendo que éste puede controlarlas (67, 73-74), lo que a su vez se asocia con la presencia de síntomas de ansiedad y sentimientos de miedo en el familiar (75).

Los síntomas negativos son especialmente propensos a una atribución errónea, ya que se relacionan con la enfermedad de forma menos obvia que las alucinaciones y delirios (76). Sin embargo, no debe asumirse que el simple hecho de aportar información a los familiares acerca de la enfermedad desencadene un cambio automático (77). De hecho, intervenciones informativas breves han sido relativamente ineficaces a la hora de conseguir cambiar las actitudes y reacciones de los familiares (78-79).

Carga familiar:

Varios estudios advierten de que el nivel de emoción expresada familiar influye en el grado subjetivo de sobrecarga (80-84) más que las necesidades reales del paciente y su comportamiento (85-86).

Barrowclough et al. (87) encontraron que los padres que puntuaban alto en criticismo y hostilidad padecían depresión, más estrés y carga familiar que los que puntuaban bajo, y que si, además, se culpaban de la enfermedad de su hijo, el estrés era mayor. Greenley (75) encontró que la alta emoción expresada familiar se asociaba a un mayor estrés emocional, únicamente, cuando la familia no consideraba al paciente como enfermo.

La reducción de la emoción expresada se ha relacionado con la disminución de la carga familiar en los 9 meses siguientes al alta (83). Magliano et al. (88) mostraron que la sobrecarga familiar decrecía durante un año de seguimiento sólo si los familiares adoptaban menos estrategias de afrontamiento centradas en la emoción y recibían un mayor soporte de su red social. Resultados similares fueron comunicados por Joyce et al. (89).

Estilo afectivo familiar:

El estilo afectivo (90) se refiere al comportamiento emocional y verbal del familiar mientras interactúa con el paciente. Una familia es clasificada como de estilo afectivo negativo si, durante 10 minutos de discusión, al menos un familiar hace una crítica personal, un comentario culpabilizador o, al menos, seis comentarios intrusivos hacia el paciente.

El estilo afectivo negativo es considerado como predictor de recaída en esquizofrenia y de debut de trastornos del espectro esquizofrénico entre adolescentes vulnerables.

Varios estudios investigaron si las actitudes mostradas durante la evaluación de la emoción expresada eran directamente manifestadas por los familiares durante las interacciones "cara a cara" con sus parientes esquizofrénicos (91-92). Los familiares con alta emoción expresada eran más negativos durante las interacciones directas que los de baja emoción expresada. Concretamente, los parientes críticos hacían más comentarios críticos y los sobreimplicados emocionalmente más comentarios intrusivos durante la evaluación directa del estilo afectivo (91, 93-94). Los resultados de los estudios apoyan que la emoción expresada parece predecir y correlacionarse con el tono afectivo expresado durante las interacciones familiares (95).

Comunicación desviada familiar:

La comunicación desviada (96) se refiere al grado de ausencia de claridad o de contenido amorfo, disruptivo o fragmentado en el discurso del familiar y se mide a través de tests proyectivos (97). Altos niveles de comunicación desviada son característicos de padres de pacientes con esquizofrenia y, al igual que el estilo afectivo, predice la aparición de trastornos del espectro esquizofrénico. La alta

emoción expresada se asocia con relaciones interpersonales más ambiguas e inconsistentes en el tiempo (98), lo cual puede ser muy problemático en el caso de pacientes esquizofrénicos, para quienes un entorno familiar confuso puede resultar especialmente impredecible. Ésto, a su vez, puede aumentar la vulnerabilidad a desarrollar pensamientos delirantes en respuesta a una alta emoción expresada familiar (77). Doane et al. (99) llevaron a cabo un estudio prospectivo a lo largo de 5 años con una cohorte de 65 adolescentes no psicóticos y sus familias. Sólo aquellos casos cuyos padres mostraron altas puntuaciones en comunicación desviada y un estilo afectivo negativo manifestaron un trastorno del espectro esquizofrénico a lo largo del seguimiento.

c. Otros factores asociados a la Emoción expresada familiar

Medicación:

Algunos autores (11-12, 52) sugirieron que la toma regular de neurolépticos parecía reducir la capacidad predictiva de la emoción expresada sobre las recaídas. Sin embargo, numerosos estudios no lo confirmaron (49, 100-101).

En la mayoría de las investigaciones, el efecto de la medicación se confundía con la adherencia y con otras variables que podían dar lugar a resultados poco válidos (77). Nuechterlein et al. (36) eliminaron el efecto de la adherencia con inyecciones regulares de flufenazina. A pesar de recibir medicación, el 40% de los pacientes pertenecientes al grupo de alta emoción expresada recaía en los 9 meses siguientes, comparados con ninguno del grupo de baja emoción expresada. Lo cual sugiere que la medicación, pese a ser un importante factor para reducir las recaídas, no es suficiente, por sí sola, para proteger al paciente del impacto de las relaciones interpersonales estresantes (27, 102-103).

En la revisión de Bebbington et al. (13), el tamaño de la asociación encontrado entre la emoción expresada y la recaída fue idéntico en el grupo medicado que en el no medicado, aunque la ratio de recaídas fue, obviamente, mucho mayor en el último. Los autores afirman que los efectos de la medicación y de la baja emoción expresada en la reducción de recaídas son independientes. Además, hallaron una proporción de pacientes medicados similar en ambos grupos (65% en el de alta y 69% en el de baja Emoción expresada).

Cultura:

En general, la emoción expresada familiar ha demostrado ser un fuerte predictor del curso de la enfermedad esquizofrénica en una gran variedad de culturas (13, 104-112). No obstante, la prevalencia de familias con alta emoción expresada tiende a ser menor en los países no occidentales que en los occidentales (113-114) y también parece estar influenciada por el tipo de ambiente rural o urbano (115).

Según datos publicados, la proporción de alta emoción expresada es de aproximadamente el 50% en muestras británicas (9, 11) y el 65% en muestras angloamericanas (12). A nivel nacional, los principales estudios llevados a cabo también han encontrado porcentajes variados de alta emoción expresada: 34,4% en una muestra rural-costera gallega (50), 58,1% en una muestra urbana madrileña (116), 48% en una muestra mixta valenciana (117) y 85% en una muestra vasca con más de la mitad de los sujetos de origen inmigrante (59) .

Jenkins y Karno (104) sugieren que tales hallazgos se relacionan con el hecho de que en los países anglosajones, algunos síntomas de la esquizofrenia pueden vulnerar expectativas familiares tan arraigadas culturalmente como la autonomía e independencia del paciente. Mientras que la importancia que otras culturas

conceden a la interdependencia y cohesión familiar, puede favorecer una menor expresividad emocional en un intento de preservar la unidad familiar (118).

También se ha argumentado que en culturas no occidentales, como la árabe o la india, la mayor involucración de la familia extensa pueda aumentar la tolerancia al comportamiento excéntrico del enfermo favoreciendo una menor emoción expresada y, consecuentemente, una menor tasa de recaídas (119-120).

Por otro lado, varios estudios han sugerido que la procedencia cultural puede influir de forma importante en la expresión de determinadas actitudes y reacciones emocionales en las familias de los pacientes con esquizofrenia (121). Así, en muestras de mejicanos americanos existe un predominio de los componentes de sobreimplicación emocional y calidez frente al criticismo y la hostilidad, a diferencia de lo que ocurre en las muestras angloamericanas (104, 122-123). Al igual que en otros grupos étnicos, como Japón, la sobreimplicación emocional puede ser culturalmente más aceptable que el criticismo o la hostilidad, y en estos casos la sobreimplicación emocional es la que otorga el mayor poder predictivo de recaída, en lugar del criticismo (124).

Contacto:

En la revisión llevada a cabo por Bebbington et al. (13), al examinar la complicada interacción entre emoción expresada, contacto y recaída, encuentran que en las familias con alta emoción expresada, un contacto estrecho (superior a las 35 horas semanales), incrementa claramente el riesgo de recaída, mientras que en las familias con baja emoción expresada, el contacto pareciera disminuirlo.

 

Emoción expresada e Intervención familiar

La emoción expresada ha sido útil tanto en la estructuración como en la evaluación del impacto de los tratamientos psicosociales (13). Las intervenciones familiares psicosociales suelen basarse en diversas estrategias: construcción de una alianza con los familiares que cuidan al paciente, reducción de la atmósfera familiar adversa (mediante la reducción del estrés y de la carga sobre el cuidador), mejoría de la capacidad de los familiares para prever y resolver problemas, reducción de las expresiones de ira y culpa por parte de la familia, mantenimiento de expectativas razonables sobre el rendimiento de los pacientes, estímulo de los familiares para fijar y mantener los límites apropiados, lograr el cambio deseado en la conducta y en los sistemas de creencias de los familiares.

Quienes apoyan la eficacia de las intervenciones familiares para reducir el número de recaídas en la esquizofrenia sostienen que lo logran a través de reducir el nivel de expresión de emociones, el estrés y la carga familiar, y estimular la capacidad de los familiares para solucionar los problemas, mejorando además la adherencia farmacológica de los pacientes y consiguiendo que la dosis de fármaco requerida sea menor (125-126).

Las intervenciones familiares reducen la emoción expresada o disminuyen el tiempo de contacto en la mayoría de las familias (79, 127). Las reducciones de recaídas son particularmente marcadas cuando la emoción expresada se transforma en baja (14, 128). El principal impacto de la intervención parece ser en la prevención de episodios mayores, mientras que continúan presentándose exacerbaciones sintomáticas menores (129).

En 2010, Pharoah llevó a cabo una revisión Cochrane sobre la intervención familiar en esquizofrenia. Seleccionaron estudios aleatorios centrados en las familias de

pacientes con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo que comparasen la intervención psicosocial familiar de orientación comunitaria con la atención estándar. Los estudios seleccionados habían sido realizados en Europa, Asia y Norteamérica, con intervenciones familiares que variaban de unos a otros, aunque sin diferencias evidentes en el diseño de los mismos. Todos los resultados indicaban que la intervención familiar podía reducir el riesgo de recurrencias y mejorar el cumplimiento de la medicación. Sin embargo, los datos a menudo se informaban de forma inadecuada por lo que fueron descartados. Los resultados de la revisión indican que la intervención familiar reduce significativamente el ingreso hospitalario en un año (se evita la hospitalización de 1 paciente de cada 8 tratados con intervención familiar, en comparación con la atención estándar). La intervención familiar promueve el cumplimiento con la medicación y reduce la emoción expresada. Todos los informes que incluían un análisis económico apoyaban la intervención familiar en cuanto al ahorro neto en costes directos e indirectos. Las conclusiones de los autores fueron que el beneficio principal de la intervención familiar en los pacientes con esquizofrenia es que puede reducir el riesgo de recaída, ayudar a que los pacientes tomen sistemáticamente su medicación y hacer la vida familiar menos trabajosa y tensa (126).

En España, Muela y Godoy llevaron a cabo el estudio de Andalucía con una muestra de 26 familias de pacientes diagnosticados de esquizofrenia con alta emoción expresada (15 en el grupo experimental y 11 en el control). Tras 30 sesiones semanales (15 sesiones psicoeducativas sobre conocimientos acerca de la enfermedad en grupos de cinco familias sin la presencia del paciente y otras 15 sesiones de intervención individualizada con cada una de las familias pertenecientes al grupo experimental por separado e incluyendo al enfermo), consiguieron reducir la emoción expresada y el estrés familiar y aumentar los conocimientos sobre la enfermedad, presentándose una menor tasa de recaídas en el grupo experimental (20%) frente al control (63.3%) (28).

 

Conclusiones

Para que los pacientes con esquizofrenia y sus familiares puedan obtener el mayor beneficio derivado de las intervenciones familiares es necesario conocer y tener en cuenta la emoción expresada familiar y todos los factores asociados descritos anteriormente.

Los profesionales acostumbrados a atender a personas diagnosticadas de trastorno mental grave son conscientes de la gran dificultad que supone hacer frente a una enfermedad que, en ocasiones, priva al individuo de su autonomía, juicio y volición. Conocen las barreras que a veces existen a la hora de empatizar y comprender sus experiencias vitales y las limitaciones para llegar a acuerdos que favorezcan un mejor curso de la enfermedad. Saben también de los sentimientos de impotencia y frustración que ello puede desencadenar, incluso en profesionales tremendamente preparados y competentes.

La labor de la familia del paciente diagnosticado de trastorno mental grave es muchísimo más difícil. A todo lo anterior se suma el desconocimiento de la enfermedad, lo complejo de sus síntomas, las repercusiones en la vida diaria del paciente y en la convivencia familiar. Se une el dolor, la vergüenza, el estigma, el miedo, el rechazo, los sentimientos de culpa.. .que pueden aparecer. Y esto ocurre a menudo de forma brusca, obligándoles a adoptar una respuesta inmediata que contenga esa multitud de interrogantes, la desesperación y el amor al ser querido.

No son profesionales, no han recibido entrenamiento y la mayoría no cuenta con experiencia previa. Además, muchos de ellos tienen que afrontar los mismos

factores adversos que han contribuido a desencadenar la enfermedad de su familiar: una red social poco estructurada, alteraciones psicopatológicas sutiles o francas, una cognición social deficiente o rudimentaria, vulnerabilidad al estrés, mayores dificultades para solucionar los problemas de forma eficaz, estilos de comunicación poco adecuados, hábitos de vida no saludables,...

Llevar a cabo un modelo de atención comunitaria en el trastorno mental grave supone, necesariamente, adoptar el compromiso de dotar a la familia del paciente de las herramientas suficientes para afrontar la enfermedad de forma digna, permitiendo al paciente y su familia continuar desarrollando sus proyectos vitales satisfactoriamente y de manera integrada en la comunidad.

Terapia familiar en los trastornos de personalidad

RESUMEN

La enfermedad mental afecta no solo al paciente sino también a su familia, dificulta la comunicación intrafamiliar, puede generar patologías adicionales en los familiares y todo ello empeorar la evolución del trastorno. Las terapias familiares de tipo psicoeducativo mejoran el pronóstico de la enfermedad y además previenen la aparición de otros trastornos en los familiares. Los elementos más importantes de

estas intervenciones son la psicoeducación sobre el trastorno, el re-establecimiento de una relación sana entre paciente-familia, el establecimiento de límites, la mejora de la comunicación familiar y el establecimiento de relaciones con la red social extensa, para evitar el aislamiento tanto de la familia como del paciente. Las intervenciones mixtas, individuales y familiares, han demostrado ser muy útiles en el caso de los trastornos de personalidad, en concreto en el Trastorno Límite de Personalidad (TLP).

Impacto de la patología en el entorno familiar

El proceso de enfermar no es algo individual, sino que incluye y afecta al contexto familiar del paciente.

Ante la aparición del trastorno, la familia puede reaccionar de diversas formas: resistirse a aceptar que algo no va bien y negar el trastorno, o bien desarrollar conductas de hipervigilancia, sobreprotección y/o codependencia sobre el paciente. Además, el trastorno puede generar otro tipo de patologías en la familia: desgaste emocional, cuadros depresivos, problemas de pareja, violencia doméstica, etc., que interfieran en el diagnóstico inicial. Por otro lado, diversos estudios también destacan la relación entre el contexto familiar y experiencias tempranas de la infancia (traumas, negligencia en cuidados o patología previa de los progenitores) y el desarrollo posterior de una enfermedad mental (Linares, 2007).

Desde una perspectiva sistémica se entiende que la familia juega un importante papel no solo en el proceso generador de la enfermedad, sino también en el proceso de rehabilitación (Olabarría, 2009).

Se ha constatado que el trabajo terapéutico con las familias influye en un mejor pronóstico de la enfermedad mental y además previene la aparición de trastornos adicionales en los familiares (Gunderson, 2002). Las intervenciones mixtas, individuales y familiares, han demostrado ser muy útiles en el caso de los trastornos de personalidad, en concreto en el Trastorno Límite de Personalidad (TLP) (Díaz Curiel, 2001).

El trabajo psicoterapéutico con estas familias debe ir orientado a proporcionar información sobre la enfermedad, modificar ciertas respuestas familiares, proporcionar apoyo en situaciones de crisis o de dificultad especial, competencias para mejorar la comunicación con el familiar afectado, y aprendizaje de habilidades de resolución de problemas y afrontamiento de conflictos, que la continuada convivencia con la enfermedad puede generar. Así como trabajar con las posibles patologías previas que presenten otros miembros del sistema familiar y la historia de traumas previos.

 

Breve revisión histórica de la intervención familiar en los trastornos de la personalidad

Las primeras investigaciones en el marco de la terapia familiar y la enfermedad mental tienen su origen en los anos 50 en EEUU, con los descubrimientos de G. Bateson y el Grupo de Palo Alto, dentro del ámbito de la esquizofrenia. Estos autores defienden la importancia de descentralizar el foco de tratamiento de los síntomas individuales y desplazarlo hacia el contexto inmediato con el que el sujeto se desarrolla e interactúa. Para G. Bateson (1984) la mente humana es eminentemente relacional, y la identidad se desarrolla a través de las interacciones que los individuos establecen con su entorno.

De la mano de estos primeros estudios en el marco de la esquizofrenia, nacen las primeras intervenciones con familiares de pacientes con trastorno de personalidad, en los anos 70 también en EEUU. éstas se centraron, sobre todo, en el Trastorno Límite de Personalidad (TLP). Un grupo de terapeutas de orientación analítica comenzó a estudiar la conexión entre los acontecimientos de los primeros anos de la vida y el desarrollo de la personalidad posterior, bajo la hipótesis de que las experiencias de la infancia y la ninez podían determinar que un individuo se desarrollase o no con predisposición a padecer una enfermedad mental en la vida adulta (E. R. Shapiro, Zinner, R. L. Shapiro y Berkowitz. 1974; Shapiro, 1978a, 1978b, 1982).

El estudio de Masterson y Rinsley (1975) marcó un antes y un después en este línea de trabajo. Estos autores plantearon que la familia podía estar en la génesis y/o el mantenimiento de la patología, de manera que, para corregir la psicopatología límite había que corregir a la familia de estos pacientes. A partir de estas primeras publicaciones se desarrollan diversas líneas de investigación centradas en el estudio de la personalidad y su relación con el contexto familiar (E. R. Shapiro, Zinner, R. L. Shapiro y Berkowitz. 1974; Shapiro, 1978a, 1978b, 1982). Se empezó a hablar de la "sobreimplicación parental", referido a un estilo educativo parental sobreprotector y sobreimplicado que podía generar dependencia y miedo al abandono en los hijos, e influir así mismo en el desarrollo de psicopatología a lo largo de su vida adulta.

En la década de los 80, algunos investigadores observaron que las familias de este tipo de pacientes podían presentar otro tipo de disfunciones de la comunicación. (Gunderson y Zanarini, 1989). Se empezó a hablar de"negligencia familiar" para referirse a familias que habían prestado muy poca atención y ayuda a los pacientes en las primeras etapas de su vida (Frank, y Paris, 1981; Gunderson, Kerr, y Englund, 1980; Soloff y Millward, 1983); y se observó además una relación significativa entre este tipo de relación y la presencia de experiencias traumáticas en la infancia de estos pacientes (Gunderson y Sabo, 1993; Links y van Reenkum, 1993, Millon, 1987; Paris, Zweig-Frank, y Guzder, 1994a, 1994b). A partir de este momento, el tema central del estudio con familias fue "el trauma" y "la negligencia" y su relación con el desarrollo de trastornos de personalidad en la vida adulta (Gunderson, y Zanarini, 1989). Así mismo, se empezó a investigar la historia vital de estos progenitores y se observó que un número importante presentaban a su vez problemas psiquiátricos como abuso de sustancias, depresión y TLP (Goldman, D´Angelo y DeMaso, 1993; Silverman et al., 1991). A partir de este momento, la investigación se centró en el estudio de "la psicopatología de las figuras parentales" y cómo ésta podía influir en el establecimiento de vínculos de apego disfuncionales con los hijos y en el desarrollo de trastornos de personalidad en la vida adulta.

Inicialmente se pensó que la terapia familiar intensiva con estas familias podía provocar cambios curativos a largo plazo. Pero la complejidad de estas familias hacía cada vez más difícil la intervención sobre ellas por lo que, durante un tiempo, se llegó a pensar que no se podía hacer nada por ellas. Así mismo, las familias se sintieron muy juzgadas por estos últimos planteamientos en los que se les hacía responsables de la enfermedad y tampoco se mostraron partidarias de colaborar en los tratamientos.

Otras investigaciones realizadas de forma paralela con pacientes con esquizofrenia arrojaron algo de luz sobre estos planteamientos. Algunos autores observaron que aquellos pacientes que, después de ser dados de alta, volvían a sus domicilios, recaían más que aquellos que se separaban de sus padres y convivían con otras personas ajenas a sus familias. En concreto presentaban índices de recaída mucho más elevados (50 frente a 14%) en un periodo de 9 a 12 meses (Goldstein, 1995; Leff, 1989; McFarlane y Dunne, 1991). Se utilizó el término "emoción expresada" (Leff, y Vaughn, 1981) para referirse a un estilo de comunicación en el

que los familiares mostraban una elevada sobreimplicación y un elevado número de comentarios hostiles y críticas hacia los enfermos. Se disenaron modelos de intervención basados en ensenar a las familias en qué consistía la enfermedad y en dar pautas para su manejo en el contexto familiar. Se observó que este tipo de intervenciones "psicoeducativas" con estas familias podían reducir la emoción expresada y en consecuencia disminuir la tasa de recaída de los pacientes de forma significativa (Leff y Vaughn, 1981).

A partir de este momento, las terapias familiares "psicoeducativas" cobraron un especial protagonismo, no solo en el ámbito de la esquizofrenia, sino también con otros trastornos, en concreto con los trastornos de personalidad. Estudios de eficacia demostraron una superioridad de este modelo frente a las primeras terapias familiares de orientación psicoanalítica (Gabbard, Lazar, Hornberger y Spiegel, 1997). Se planteó que la "emoción expresada" podía constituir un factor de recaída o empeoramiento y que el tratamiento debía de ir dirigido a modificar las dinámicas de comunicación disfuncionales dentro de la familia.

 

La intervención familiar psicoeducativa

En la actualidad, las intervenciones familiares de perspectiva "psicoeducativa" son un tratamiento complementario al individual y se ha demostrado que favorecen el pronóstico de la enfermedad. (Gunderson, 2002).

Objetivos

Los objetivos de la terapia familiar psicoeducativa son: 1) psicoeducación sobre el trastorno, de modo que la familia adquiera una adecuada comprensión del mismo; 2) reestablecimiento de una relación "sana" entre paciente-familia (que los familiares puedan verle como persona no solo como enfermo); c) establecimiento de límites y mejora de la comunicación familiar (reducir el nivel de crítica, hostilidad o el manejo disfuncionales de emociones negativas); d) establecimiento de relaciones con la red social extensa, para evitar el aislamiento tanto de la familia como del paciente. (Mosquera, 2007; Mosquera y Ageitos, 2005).

Encuadre

Si bien la graduación temporal puede variar en función de las características de cada caso individual, podemos establecer algunas directrices generales respecto al encuadre y las fases del tratamiento.

Es frecuente que el primer contacto de estos pacientes y sus familias con profesionales de la salud mental se produzca bien en los servicios de urgencias psiquiátricas, a raíz de una crisis aguda, o bien a través de los centros ambulatorios de salud mental. En este momento, habrá que decidir si el paciente requiere hospitalización de urgencia para estabilizar sus síntomas a nivel clínico o si puede beneficiarse de un tratamiento ambulatorio. En cualquier a de los dos casos, y una vez que el paciente esté estable, la opción más recomendable sería una intervención intensiva en formato de hospital de día.

Inicialmente, las sesiones se establecen con una frecuencia semanal y un encuadre muy estructurado. En estos primeros contactos, se organiza la intervención

individual y/o grupal sobre el paciente y se planifican las intervenciones familiares. Si la tensión emocional o los conflictos entre paciente y familia son importantes, es aconsejable comenzar viendo a la familia por un lado y al paciente por otro, es decir por separado, hasta que se pueda disminuir el nivel de emoción expresada (Gunderson, 2002).

Más adelante, si se ha conseguido una buena alianza tanto con la familia como con el paciente y se han trabajado estas tensiones, se planifican las reuniones conjuntas, con una frecuencia quincenal. Los objetivos de las sesiones conjuntas serán reforzar los logros que el paciente ha ido adquiriendo y el apoyo que la familia le está dando. A partir de este momento, también se empiezan a abordar conflictos específicos que puedan estar surgiendo, asociados a la enfermedad o no, así como patologías previas (Gunderson, 2002).

Alianza terapéutica

El establecimiento de la alianza terapéutica en la terapia de familia representa un reto no solo por el número de personas involucradas, sino también por la complejidad y diversidad (a veces contradicción) de las motivaciones y expectativas sobre la terapia que tienen los diversos miembros de la familia. El terapeuta debe ser capaz de mostrar receptividad ante las diferentes preocupaciones de todos los miembros de la familia, y crear un contexto seguro y de confianza para todos ellos (Shapiro, 1974), de forma que la terapia sea experimentada por cada miembro de la familia como "nuestra terapia" y no como "tenemos que venir a la terapia de nuestro hijo".(Escudero, 2009)

En las primeras fases, es aconsejable que el rol del terapeuta sea más psicoeducativo y directivo. A medida que avanza el tratamiento, su función cambiará y pasará a ser más un "facilitador" de la comunicación entre la familia y el paciente, que un director de la misma. El objetivo es que la familia gane autonomía para que puedan seguir haciendo cambios por sí mismos (Gunderson, 2002).

Primeros momentos con la familia

El objetivo principal en estos primeros contactos es explicar a paciente y familiares qué es lo que está pasando, estabilizar al paciente a nivel sintomatológico (decidir si puede hacerse a nivel ambulatorio o bien requiere hospitalización), y emplazarles a iniciar un tratamiento, preferiblemente en hospital de día (Gunderson, 2002).

Terapeuta: ¿Qué le está pasando a esta familia?

En estos primeros contactos el terapeuta evalúa qué le está pasando a la familia. Los problemas que más frecuentemente encontramos son: problemas de comunicación, dificultades para manejar sentimientos negativos como la ira o la hostilidad ante determinados comportamientos del paciente (ej: autolesiones, consumo de drogas, promiscuidad, etc.), o dificultades para manejar el temor ante la posibilidad de un suicidio (Gunderson, y Lyoo, 1997). El terapeuta rastrea desde cuándo se están produciendo estos problemas, cómo se sienten todos los miembros y qué soluciones ha intentado utilizar la familia hasta ese momento. Este segundo aspecto es especialmente relevante, porque en no pocas ocasiones las soluciones fallidas que la familia ha intentado implementar pueden llegar a convertirse en nuevos problemas añadidos.

En general, los familiares suelen actuar de dos formas (ambas negativas):

a) Sobreprotección al paciente. La familia se desborda ante la problemática del paciente y como forma de manejar, o "evitar", su temor a que algo malo pueda suceder, reaccionan sobreprotegiendo al paciente y estando muy pendientes de él.

Controlan de forma estricta sobre todo lo que hace, de manera que el paciente no tiene intimidad ni puede asumir ningún tipo de responsabilidad o autonomía.

b) Negación la enfermedad. Ante el temor al carácter crónico del trastorno o a su propia implicación en el mismo, la familia también puede negar la enfermedad y actuar "como si" no pasase nada, intentando llevar una vida normalizada; sin tener en cuenta que el paciente no puede hacerlo.

Familia: ¿qué le pasa a nuestro hijo/a?

La familia en estos primeros momentos está sumida en la confusión y el miedo. Necesita información para comprender lo que le pasa al paciente. En su explicación, el terapeuta debe adaptarse al nivel socio-cultural de la familia y adoptar un estilo de comunicación cercano que facilite a la familia la comprensión de lo que sucede. Normalmente, se aconseja utilizar un lenguaje claro y sencillo, huyendo de tecnicismos, evitando la culpabilización y devolviéndoles que se hace cargo de la sobrecarga que está situación debe estar generándoles.

Así mismo, el terapeuta ayuda a la familia a comprender cómo su manera de afrontar la enfermedad y de relacionarse con el paciente (ej.: sobreimplicación, negación, etc.) afecta al curso del tratamiento y que el objetivo de la terapia familiar es cambiar estos aspectos para establecer una relación más "sana" con él. Estos aspectos se abordarán más adelante.

Terapeuta y Familia: ¿Cómo vamos a afrontar esto?

El diagnóstico de un trastorno mental en un miembro de la familia suele desencadenar una "crisis familiar" y una explosión de sentimientos como culpa, miedo, negación etc. (Mosquera, 2007; Mosquera y Ageitos, 2005). Para que la familia se involucre en el tratamiento y establezca una alianza fuerte con nosotros, necesita sentirse apoyada y comprendida, no juzgada. El terapeuta les transmite que les acompañará en todo el proceso y que será su apoyo.

Pero a la vez, hace hincapié en que como terapeuta él también "necesita su ayuda", terapeuta y familia deben de actuar como un equipo, "para favorecer el pronóstico ellos también deben hacer cambios". El terapeuta les explica que no está ahí para juzgarles sino para ayudarles a desarrollar estrategias de afrontamiento más adaptativas frente al problema.

Establecimiento de una alianza: "Somos un equipo"

El establecimiento de una alianza fuerte y sólida con la familia es requisito indispensable para cualquier intervención familiar. El establecimiento de esta alianza tanto con el paciente como con la familia evitará abandonos prematuros y permitirá manejar las resistencias que puedan influir en el desarrollo de la terapia (Gunderson, 2002).

Podemos encontrarnos con tres tipos de resistencias en la familia:

a) Resistencia al diagnóstico. Enfrentarse a un diagnóstico de enfermedad mental no es fácil, es frecuente que en los primeros momentos las familias se resistan a aceptar la etiqueta de trastorno. Para trabajar la resistencia al diagnóstico, el terapeuta puede utilizar como recursos la bibliografía y la psicoeducación.

b) Resistencia a implicarse en el tratamiento. No es infrecuente encontrarnos que los miembros de la familia se involucran en diferente grado (ej: mayor implicación de la madre y menor del padre). Si uno de los padres se involucra más que el otro

en el tratamiento pueden surgir conflictos importantes, lo más idóneo es lograr que ambos tomen partido en el tratamiento pero, si no es posible, es aconsejable trabajar con el miembro interesado por separado.

c) Resistencia del paciente a que la familia se involucre. En ocasiones es el propio paciente quien puede negarse o mostrar desconfianza ante la intervención familiar. Si el paciente se muestra reacio a que su familia participe en el tratamiento, debemos explorar los motivos de esta negativa, ya que a menudo tiene que ver con el miedo a no ser comprendido, miedo al rechazo, a la soledad, o a la existencia de hechos traumáticos previos relacionados con algún miembro de la familia. El terapeuta puede trabajar estos temores previamente y analizar junto con el paciente los pros y contras de la intervención familiar. (Gunderson, 2002).

Terapia familiar a largo plazo

Una vez evaluados y delimitados los problemas que presenta la familia, ofrecida la psicoeducación inicial sobre el trastorno y establecida la alianza terapéutica, se comienza el trabajo familiar propiamente dicho:

Mejora la comunicación familiar "Aprendiendo a hablar el mismo idioma"

Como hemos comentado anteriormente, en estas familias suele existir una "alta emoción expresada". Los"comentarios críticos" (valoraciones negativas sobre pensamientos, sentimientos o acciones del paciente) y los "comentarios hostiles" (definiciones negativas sobre el paciente, etc.) son frecuentes. Este tipo de comentarios dificultan el proceso de recuperación del paciente e influyen en posibles recaídas. El terapeuta ayuda a la familia a sustituir esta forma de comunicarse por otra que refuerce las cualidades positivas del paciente así como los logros que progresivamente éste vaya alcanzando. (Mosquera, 2007; Mosquera y Ageitos, 2005).

En otras ocasiones, estas familias presentan una elevada "sobreimplicación emocional" y "comportamientos intrusivos". La familia, se siente insegura y necesita proteger al paciente, de modo que intenta controlar todo lo que éste hace. Esto resta autonomía y responsabilidad al paciente en su proceso de cambio. Se pueden llegar a establecer dinámicas muy ambivalentes e inconstantes en las que se alternen periodos en los que al paciente se le trate como un nino y éste se comporte como tal y periodos en los que el paciente reivindique su libertad como adulto y la familia reaccione ante ello con crítica u hostilidad. El terapeuta ayuda a la familia a manejar su inseguridad y a confiar más en la capacidad del paciente para buscar soluciones por sí mismo.

El terapeuta también asesora a los familiares para que modifiquen la atribución del "rolde enfermo", de modo que puedan comunicarse con "la parte sana" del paciente y hablen con normalidad de otros temas ajenos al trastorno. Según García Badaracco (2006), mirar a un enfermo como "enfermo" es "potencialmente enfermante" y este hecho impide ver una "virtualidad sana" que existe siempre por más enferma que esté una persona. Cuando a un individuo se le diagnostica un trastorno, se genera en la familia "un círculo vicioso enfermante" y toda conducta o pensamiento del sujeto se interpreta en función de la enfermedad. El terapeuta ayuda a la familia a ver al paciente con "otra mirada", una mirada de esperanza que le permita al paciente sentirse comprendido y aceptado. El paciente se siente comprendido cuando "siente" que el otro ha captado que él tiene un "potencial sano" que puede desarrollar (García Badaracco, 2006)

El terapeuta también instruye a los familiares sobre cómo actuar ante la inestabilidad del paciente (cambios bruscos de humor, dicotomía relacional idealización vs. devaluación del otro, etc.). Ante este tipo de situaciones, lejos de

asustarse o reaccionar ante las provocaciones del paciente, es aconsejable que la familia mantenga la calma y aprenda a validar los sentimientos que el paciente está verbalizando. Que puedan transmitirle el mensaje de "lo que tú sientes me importa y estoy aquí".

El terapeuta ayuda a ambos, a familia ya paciente, a crear un entorno estable y seguro que les permita alcanzar una cierta estabilidad emocional a todos. También les enseña a cuidar de sí mismos y protegerse de las emociones de los demás. De esta forma todos son capaces de alcanzar una comunicación más auténtica y más cercana entre ellos (Mosquera, 2007; Mosquera y Ageitos, 2005).

Establecimiento de límites "¿qué puedo esperar y qué no?"

El terapeuta también instruye a la familia a cuidar la congruencia y la coherencia en sus relaciones y en los mensajes que transmiten. Las personas con TLP tienen muchas dificultades para respetar los límites propios y los de los demás. Pero esto también les pasa a algunos familiares, que como hemos dicho anteriormente, suelen sobreimplicarse y sobreproteger al paciente.

El terapeuta ayuda a la familia a establecer límites claros, disminuyendo las posibilidades de ambigüedad. Todos los miembros deben saber cuál va a ser la función de cada uno de ellos en las nuevas dinámicas familiares, todos deben saber qué rol van a desempeñar, cómo van a actuar, hasta dónde pueden intervenir, etc. Esto da coherencia y estabilidad a las interacciones y reduce la posibilidad de malos entendidos, tanto en las pautas de comunicación como en los comportamientos de cada miembro. Si esto no es así, los miembros no sabrán muchas veces qué se espera de ellos, cómo reaccionar, qué puede pasar, etc. Paciente y familiares tendrán que estar dispuestos a escuchar la opinión y los sentimientos de la otra persona y aprender a respetarlos (Mosquera, 2007; Mosquera y Ageitos, 2005).

¿Qué hacer ante situaciones de crisis?

El terapeuta también instruye a la familia sobre cómo actuar ante las amenazas de suicidio, probablemente el grado más extremo de inestabilidad emocional.

Este tipo de amenazas son frecuentes en estos pacientes. Pueden oscilar entre las "llamadas de atención" o "intentos de manipulación" que no tienen una finalidad autolítica y el "deseo real de quitarse la vida". En la mayoría de las ocasiones es difícil determinar cuál es la intencionalidad que se esconde tras la amenaza, por lo que no es aconsejable que la familia cuestione los sentimientos del paciente en ese momento ni juzgue los motivos por lo que quiere suicidarse (o por los que ya lo ha intentado). En esos momentos, es preferible que intente proporcionarle apoyo y comprensión, de nuevo validando su sufrimiento, y le ayude a valorar otras formas alternativas de resolver lo que le está creando ese malestar (Mosquera, 2007; Mosquera y Ageitos, 2005).

¿Por qué cuando el paciente mejora algunos familiares empeoran?

Todos los cambios, aunque sean positivos, requieren de un tiempo de asimilación y de adaptación. Como hemos dicho anteriormente, algunos familiares tienen dificultades para ver "la parte sana" del paciente, se han acostumbrado a

relacionarse con la "parte enferma" y no son capaces de adaptarse a la mejoría del paciente, siguen comportándose de forma sobreprotectora o crítica con él. Esto puede obstaculizar el progreso terapéutico. El terapeuta señala a los familiares estas dificultades y les ayuda a adaptarse a los cambios que el paciente va experimentando. El proceso de cambio es en paralelo "cambias tú...y cambiamos nosotros".

"Sólo importa el trastorno... la familia se aísla de la sociedad"

Las familias en las que existe una elevada sobreimplicación y sobreprotección tienden a aislarse del entorno social próximo, abandonan actividades que antes realizaban, evitan relaciones previas, etc y solo se centran en el cuidado del enfermo. Esto suele conducir a un incremento del estrés y de la sobrecarga de todos los miembros.

El terapeuta les explica las consecuencias de este tipo de funcionamiento y les anima a que mantengan sus rutinas habituales y no pierdan sus redes sociales extensas. El mantenimiento de vínculo con el exterior fomentará el bienestar de los miembros proporcionando espacios para hablar de temas al margen de la enfermedad. (Mosquera, 2007; Mosquera y Ageitos, 2005).

Manejo de problemas específicos

El terapeuta asesora a la familia en la resolución de los problemas específicos que puedan ir surgiendo a lo largo del proceso de cambio. Les ayuda a identificar los problemas específicos, identificar posibles soluciones, tomar decisiones, ponerlas en marcha, analizar las consecuencias e introducir modificaciones, etc. También explorar la existencia de patologías previas en los progenitores o la presencia de traumas previos y delimita el tratamiento específico sobre estos aspectos.

 

Efectividad de las intervenciones familiares

Hasta la fecha se han realizado pocos estudios sobre la eficacia de las terapias de familia en el ámbito de los trastornos de personalidad y los datos han sido poco concluyentes. A día de hoy no existe ninguna terapia psicológica que haya mostrado su eficacia y superioridad frente a otras, ni para los trastornos de personalidad en general, ni para los trastornos de personalidad en particular. (Quiroga y Errasti, 2001).

No obstante, algunos elementos que nos permiten constatar la utilidad de las intervenciones familiares son: la mejorar en la capacidad para controlar los impulsos de los pacientes, la disminución de las conductas autoagresivas y suicidas y el descenso en el número de hospitalizaciones.

 

Conclusiones

El objetivo final de la intervención, es que el paciente pueda llevar una vida estable, utilizando sus propios recursos personales y el apoyo de la familia. El tratamiento debe ser lo más individualizado posible, no debemos olvidar que aunque existen una serie de características comunes en todos los que padecen la enfermedad, estamos trabajando con "personas" y "familias" con características diferentes.

La intervención familiar es un elemento indispensable en el proceso de recuperación del paciente. Permite aliviar la tensión de la familia y ayudar al paciente de la forma que necesita. Los familiares son capaces de empezar a comunicarse con él como persona, no como enfermo y le ayudan, sin sobreimplicarse, permitiéndole ganar progresivamente autonomía.