REMISION DE RECLAMACIONES POR SINIESTRO

FECHA;f)e / ~ / '101 't CIUDAD/MUNICIPIO: G oWpw

DISTRIBUIDORA -I:6uo"".",Po""",...hLI_C"",,,,,'·id.".t?,,.,._ ASEGURADORA:_...J("".....~;e.~"'~("'--_-,-__

SEGURO: par;1ly I en SUSCRIPOON:---,9~O_"6;>..O.6_1;L":LlLt__

TIPO DE RECLAMO CJ ITP CJ Enfermedades Graves C8'J Muerte CJ Euquias

ASEGURADOPRINCIPAL:"l fWrt..Ni d. !J!90' cc; '8'16 !\.,. JASEGURADOAFECTADO:~-,- CC: _

RECLAMANTE [. L1".Q.( dl!~ \\Q (,1' '6A' cc. ~ q. q 0 (j -10PARENTESCO bi ~ NUM. POUZA: _

TElEFONO DE CONTACTO: 30<0 b £} 9?- CEtULAR: 313 5 'l'cO 1)b 1-,DIRECCIONDE CORRESPONDENCIA._':::~l!o!!;:~.,--9~#-~7-,--Qlo<...-.....;l1~3_--"G,-,o,,-e"'1l"1iMFiU~ _

!, J. tIDEPARTAMENTO: f,llMA:1"tc

• DOCUMENTOS ANEXOS

~1;yOR MUERTE:fotocopia de-cedula Isegurado principal

c:;2l Registro Gvil de aefunci6n a fotocopia autentlcadac:::J Fotocopia de la poliza (sl es PAP)Ci2(w:zfGZ[]'2j' Reg~stro civil de matrImonio V nadmiemos

c:::J Ce",fle.cion de la fiscalia, necropsia

51 ES POR EXEQUIASCJ Factuta or ,,08 de gastos fune'anosCJ ReS'stro civilde defuncion 0 fotoeopia

autenticadafotoco':lia documento de ldentidad de los beoeflciariosc:=1 Certificqcl6n de la fiscalia, necropslaHistoria dinica complete 0 acta de levantamiento de cadaverOed.raoon Extraju;oo CJ Fotocopla cedula persor-e que asum,o

levantamiemo de cad'ver

Oocumentos que apruebe calidad depropietario, arrendatario 0 poseedor(s610doble cup6n)Ultima factura de gas debidamente pagadaOUos __

gestos funeranos y/o asegurado prlnCipa1Histotia OiRlcaDocurnentos que pnopietario, apruebecalidad de arrendatario 0 poseedor(S! es dnble eupon)

c:::J Fotocopla de la cedula del fallecidoCJ Ultima factura de gas debidamente pagada

51 ESPOR INCAPACIDAD T Y P 0 ENFERMEDADE5 GRAVES:c:::J Fotocopia de cedula del aseguradoCJ Ultima factura de gas debidamente pagadaCJ Historia dinicaCJ Califlcaci6n de invar,dezCJ Fotoeopia de la p6lila (si es °AP)c:J Oocumentos que apruebe calidad de proptetario. arrendetario

o poseedor (si es dobl. cup6n)CJ otros _

O~ERvAaONES: ___

Remrtjdo a:

..-.,_,_ ,. '1- t. ".!~iOno.k l'~!e"1+'

oS- 15 j

25 AGO. 2014

Calapa, Agosto 21 del 2014-

SenoresCASES DEL CARIBECiud.d

C("~IJ No. ~-q-~o~oy5R~lalY\.aQ·dI') S", PI) to pOriaUro'rn(Ul-iJ

Yo, Euclides De Vega Bcrdugo, en calidad de hijo de lsroael DeVega Geraldino, quien mantuvo una suscripci6n de seguro de vida,con ustedes, cuyo numcro es 50290766, y debido a que fallecio ei dia24 de Febrero del 2014, solicito se haga efccuvo dicho seguro,De antemano, gracias por su oolaboracion,

Atentamente,I

~(! ,,'ora) ~ UtJ'" bEuclides De Vega BerdugoCC: 8.790.470 de GaJapa.Telefono: 3086992Celular: 0105900867/)11': Cal.&.q J.rZ~13 ~l1hflJ

•

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19 AGO ~O14 ;~IF~ t,Ill: l~'.~.L'?i, :.'.t lit' e~oMl.

:: m..ooCMI.

REGISTRO CIVIL DI .. Indleadvo 01n~~~n~9$erlaf • ~.,. IIpO .; ' .. \.l

~ .... 1 ~-4I.,1 In,.. do _.1 I CAd'.. I 1,-,I" Ir,-", . "At: 'J, . t,n,(Il;TI~ ~, !!LL!~

,rE ·,,/Ir:;(\ t :i::l\/"t.DINO IStlAEJ. ENnIQ<.lE ....•.. , ..•.•.......•...............

Oocumenco d.ld..,dflcac:I6ft (Clue y nUmeral Sexo (tfl Let,-",)

'::': C~,;.(;71. ...... : ....................... ~L'\r.CULINO •.....• , ....... ,

""-'.k~,*.o.puttllll'llCie.~.~tlAD.~."'":,,)t :'fiB! ~ /,TU,tITJ CO DA"1;>Alll;U!LL.· . ... . . . . .......

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Op lea c:o~1C·I·)"e~ P8rtll;ul{ires con ulc 'elit,;: L'CnpilClsrlD

C(lnsel VQ 11&t:3 r« ibCI, es e~1 IJOiCt:1:;ol,clrte va'i dl; i:~ri,stander cualcuisr

1'8':: I (.fISC1on .Cil! l:t s~ I' r.]t;Jd ) 8(.e~1 aci 011 de llIi

r·ut(', ,II! l.i PltstElcHn de esteSI!IIJiC10. untjan(;fse. QUE.~&ni'fiestoVi!(D81~,en.l' "I 8l,tor1ZBI:lon Pd a 81

tr IJlm\ ante de I)S (ate S j: n:on. es 9U,~1: II., ,I to:: dIIL'I'S {,uec!en sar uti; Iados

un,,! y e>~ unvaf,enle Nlra ~I'!~stfl tnn ile. ~'f'rul·ch,.cC!nl1en IJ.nee e :;er'JI~I( ~ cl ienta: )t,:>Ht~ H J' Ciillllr Iter teE fe( tr. COI).CO

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~._.l~Co .'_~UI c:-.r. U _ U4J c- ... u.-,... ~- ... o.g_ - e.u..':" ...u -~--cw. .... )..t c.ao, ... ,.,14' L O ....:l_~ CIllo) ••• c-.I_, ..n- O~ --..,...,. .. --~- --~.-~'".'::'J"".IH...t 0:-, ......CoIIIIS __ (Mot,,, .... c.-U .. ..-z- - ~- M~ --c-Jou-.n ... c.' ...u_ ,"""" •• J;.U~ '-"'",- ,.. OlIo ....... IL- -- ~..... ~~

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REAUZAMOSAcmote.cl" CI o:oe.~doo'~

'\Ii:lXICIlMlt.N.1O, f,II,Q)I)£IEOIXlII'NWIO..~ ...ro~

• S",irulM del recibodegas. y __ un00.0 compotIllmien!o C.pi8".NO SfNICESIlA COOlU~OR.

• 2101<>cX1piasde!! <hIula. ampliadas .'1m .• 21eCi1m Qlnrelado~debe incluir ellilrimo y

0tI0 de jIltig!ledad. no superior~6 mea• Si 5t es n'II1)'Oi de75m, debe ifcon UtI

0>deW0r, ITIifO'de7BaiIoJ ymen<Jfde75,con $Ucedula.

NOTARIA UNICA DEL CIRCULO DE GALAPANIT 22A9te71 ••

LIZETT MARIA ROJAS ROVIRANOTARIA

\

FECHA: 14 AGOSTO DEL 2014 No.: 14-08·2014RENDiDA ANTE LA NOTARIA UNICA DE GAlAPA. CONFORME AL DECRETO 1557 DE 1989Y AL ARTICULO 299 DEL CODIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL • PARA FINES NOPROCESALES •

LA DECLARACION: SeMr como pNeba par.! set presen~ A: OUiEN

La IUSCt1Ia N<Uria ce<l1flca que Ia ptaenle decIarecbl Ie IecbO • ruego e Il$lSIencia del 0 loscIedanIntes 0ecre10 2150 de Doclembre de 1 995•• De lIIual manera .. Ie IIlzo advertenciaacerca de 10e.lablec:ldo en .. Ley 862 de 200s y 019 del allo 2012 mas conocida como ley

~----------------------------------------------• NATURALE2A DE LA DECLARACION:Anle mi. UZETT MARlA ROJAS ROVIRA noIaria Lltuca en Propledacl de Galapa. allanllco.compwea6 (e<on) eI (Ia) Mi\or (a) ADA BEATRIZ ECliEVERRJA MEOLA Y maMieslo Que es"" voIunlad man,testw bajO la gravedad del jUramento que conoct de v,sta. tralo y comunlcaci6n.. seI\or ISMAEL ENRIQUE DE VEGA GERALDINO. IaIIecido II dls 24 de Febrero del aI\o2014 qUlIn" momenlOde ",lallecl,_era de eslado avi soItOfO.pe<O qUlen as1uvo casadocon" .. flora ANGELICA BERDUGO ORElLANO Y de e.. umOnnacieron y exislen los mayore.II'IM EUCLIDES MANUEL DE VEGA BERDUGO. con c*luta nutneIO 8790 470 de GaIa!>a.RAFAEL ENRIOUE DE BEGA VERDUGO. con ooldula numero 3.nS 992 de Galapa.FRANCISCA ISABEL DE VEGA BERDUGO. con <*Iuta nUl'nero22 502 224 de Galapa. ISMAELENRIQUE DE BEGA BEROUGO. con c6duIa ""'-08792 838 de GaIapa, t /\NAY DE VEGABERDUGO. con c6duIa numero 22 500 514 de GaIapa De lIluai Manera manlfleSlOque noemlen h!jOe eX1tamatnmonlales N adopINos nI OtngUn otra penlOna con lQuaies 0 mejores...._ 1*1.- cualqlOW claM de~. 8wa1o ~ 0 c:uaIc!U* ouo beneficlOeeouoma que sus IegIIlmCe n.,os mena0nad05 anrenormente. De is anl.nor dedaraaOn estoydlSpueila a ra~tlcarme ante cuaIqu.., IIUIoncIad que aslio 18qllllle<...----------

LECTURA, OTORGAMIEHTO Y AUTORIZACIOO DEL ACTA;Lelda es1a aeIa per .. (!a). (los) cIeClarantl(s). Ia encontrO (aron) eorrec:ta y de acuerdo a susmantleltaelOnel. Sa .p<OOc) (aron) y en c:onsecuenaa Sa fwma(n) per ante mi. y conmigo LaNoIarI8 que IIIlIDnzO esIIt ado nor.naI. 1 eerl:'1CO que .. (!a), (los) dedaranl8($) OS (son)pe<sona(s) ,,*b<~es) para dedarar en proceso y fuera de ~I-----=------OERECHOS NOTARIALES SI0400. IV A. S 1 tl64 00

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(OAtos G@ERAtES bEC PAclENtSHISTORIA CLINICA

•~ DATOS DE 10EN11FICACION-_ ..-- ,_,..- -r--_ ..- ------,_ ,.,-- 0I0SICA_- •- t~-e_......,_.. _..leOTllAHTl -

---~

o ANTECEDENTES PERSONALESPllOIOa_ CARCINOMARENAlloIETASTASICO

~ IlAACC».VID~....uu ..... 'JIJ

o ANTECEDENTES TOXICOLoGICOS

o ANTECEDENTES AlERGICOS

o ANTECEDENTES FAMILIARES

o 10EN11FICACION DE RlESGOS ESPEClFlCOSSn_lJCO~ NO

"...,. ISMC~VlDHDIOOUIEtJN_OUt~ ,.,101....,0 I0I0_ V""",,, CIeI 1M""'.. NO

~ ISMCMVIOHENfOOUEUP£OUIMo __ I.'Vlcbmo de vlolenda sexual' NO

11'101....... ISAAC OAvtC HENA:tOI..E uPIGUI AtgItw '.7

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~ tI3 r.cr.'M. ~JOt O&(N.I.I2Otf. 1331"

M:ImCn: ~ ENRICXIE O£\o£GA GEP.ALDlNO Ooa.untnto 14617' • .Irry.Iteaopor ROBERTO HERNNADEZ

fii1i1.ll®~S1eps-=ur M!A NORTE $fOE IoUiIIJ.O

ATENCION DE CONSULTA MEDICA GENERAL Y ESPECIALIZADA

,...".::bU02I2O" to" Se3e Ul SllLA NORTE SED£ MURU.O

At:cmpaI\a .... en II AIOndOn ANAXAR1MA MAHZUR DE VEGA - To»_ 3013"86531

Parenteoco; OTROS MIEM8ROS PAAIENTES

Responsabl.: ANAKARINA IMNZUR DE VEGA - T~fono J01348e$l1

categoria:

Molivo de Consutta: PACIENTE QUE FAllECE EN SAlA DE ESPERA

Enfermedad Actual;

0 REVISION SINTOMAS POR SISTEMAPielyAn_ No refit,.

0;0$: No Nf"'"O~: No ntn.r.

OJoIla: No reflere,cardiovascular. No rene,..

Pulmonar No rene,..

~: No ...0.1'1

GoniatlV_ No ,..n.r.t.Mc.Eaq_ No ,..liere

Net.WOlC9CO No ,..n.,.01101:

0 SIGNOS VITALEST.A: 100160 Pu!so: 80 F.R: 16 Temperatura" 35 Peso: 561<11C.... nferen~ Abdominal (Cm.). 100

Tolil In ''''''ce d. Masa: 23."

cere, GIt'I.,.. ... • Normal

Cabeza Normal

Oi<>o' PUPILAS MIDRlAT1CAS ARREFLECnCAS A LA LUZ, REFLEEJO CORNEAL NEGAnVO

0id0I. Nonnal

N.... HonNi

()R)fllnngo N<><TMI

cu.no. Norm.al

Pagins 213 FflChMlOf, dfll~.$IQnOMl&'2014· J3.33;I'NQmO.to\I$M'AEL ENRIQue DEVf"GA GERALDINO - 00cttmenI0: 84681' - tmpre,so /)Of: ROIlERl'O HERNNADCZ

Oorso:

Mamas:

CiudlilCO:

Pulmonar.

Abdomon:

Geritlileo:

ExltemldadO$:

Neurologico:

Otros.

o OIAGNOSTICO• O)(ppal'

TIpO Oiagn6etico:Flnol<dod Coo," Ita;Causa Extem.,:

Sode. UT &U.A NORTE SED€ UtJRILLO

Norm"

Normal

AUSENTES

AUSl;NCIA DE RUIOOS RESPIRATORJOS

GLOBOSO • OISTENDIOO

Nomlal

Nonnal

INCONCIENTE. NO RESPONDE A NINGUN EsnMULO

FRIA.LOA • HIPOTERMIA

1461 MUERTE CARDIACA SUBrTA, ASI OESCRrTAConfi:rmado nuevoNo AplleaEnrorrn.dld General

o RESUMEN Y COMENTARIOS

NOTA ACLARATORIA : ESTOS DATOS DE EVOLUCION DE ENFERMEOAO ACTUAL Y EXAMEN FISICO CORRESPONOENAL MOMENTO DEL LLAMAOO PARA LA ASISTENCIA DEL PACIENTE SIN EMBARGO PARA EFECTOS DEL CtERRE OE LAHISTORIA CliNICA SISTEMATIZAOA SE COLOCAN DATOS DE SIGNOS VlTALES VlRTUALES PARA POOER REAUZAREL CIERRE DE LA HISTORIA SISTEMATIZAOA

IflIIJ!J1Hi§1§8J14MoIM: .' ;.t •

""'lo'3 Ff/CtI..,..". de ~ 0&0&"20'4. '3"3.).13NomtJIW'/SMAEL ENRIQUE DEVEGA GERALDtNO· 00cumM1\:) 14M)" - ~ per A08ERro HERNNADEZ