Maniobras de reducción y la nemotecnia “HELPERR”

H – (“Help” o ayuda) Llamada de ayuda: Este paso se refiere a la activación del plan preestablecido para que el personal responda con el equipo necesario a la unidad de trabajo de parto. Si no se ha desarrollado tal plan preestablecido, se debe solicitar el equipo y el personal apropiado, incluyendo alguien entrenado en reanimación neonatal, y personal de anestesia para asegurar que los medicamentos apropiados estén disponibles inmediatamente.

E – Evaluar Episiotomía: La episiotomía debe ser considerada, pero no es requerida en el manejo de la distocia de hombro. La distocia de hombro es una impactación ósea, así que la simple realización de una episiotomía no hará que el hombro se libere, ya que la mayoría de los casos de distocia de hombro pueden ser aliviados con maniobra de McRobert y presión suprapúbica, muchas mujeres se pueden quedar sin una incisión quirúrgica a menos que llegue a ser necesaria para hacer espacio para la mano del médico en la vagina para realizar maniobras internas. El juicio clínico podría dictar el llevar a cabo una episiotomía antes del parto si se anticipa fuertemente una distocia de hombro, como en una paciente primípara con una horquilla vaginal estrecha y un neonato con sospecha de macrosomía.

L – (“Legs” o piernas) Maniobra de McRoberts: La maniobra requiere flexionar las caderas maternas a más de 90 grados, con abducción y rotación externa a una posición al lado del abdomen materno. Esto simula la posición en cuclillas, con la ventaja de aumentar el diámetro de entrada. La maniobra de McRobert también endereza la lordosis lumbosacra, aplanando el promontorio sacro. Este procedimiento flexiona de forma simultánea la espina dorsal del feto, a menudo empujando la parte posterior del hombro sobre el promontorio sacro y permitiéndole caer dentro del hueco del sacro. Cuando esto ocurre, el hombro afectado puede girar sobre la sínfisis materna. Se debe intentar realizar el parto en esta posición durante 30 segundos.

P – Presión suprapúbica: Un asistente debe intentar la presión suprapúbica externa manual por no más de 30 segundos mientras que el médico que atiende el parto continúa con una tracción suave. La mano suprapúbica debe ser colocada sobre la parte posterior del hombro anterior del feto, aplicando presión de manera firme y constante o al estilo “RCP” de forma tal que el hombro se aducirá o colapsará en sentido anterior y pasará debajo de la sínfisis. La presión debe ser aplicada desde el lado de la madre que permitirá que la base de la palma de la mano del asistente se mueva de forma lateral y hacia abajo en la cara posterior del hombro del feto. (También la llaman Maniobra de Manzzati)

E – (“Enter” Entrar) – Maniobras de rotación interna: Estas maniobras intentan manipular el feto para girar el hombro anterior a un plano oblicuo debajo de la sínfisis púbica.

Introducción a las maniobras internas: A) Rotación, Rubin, Woods, Woods inverso y B) Extracción del brazo posterior:

1. La primera maniobra (Rubín I) es para mover los hombros del feto de lado a lado una o dos veces al empujar la parte baja del abdomen materno justo encima de su hueso púbico. La maniobra de Rubín II consiste en insertar los primeros dos dedos de una mano vaginalmente detrás del hombro fetal anterior y empujando el hombro anteriormente hacia el pecho del fetal. Ya que a menudo hay muy poco espacio para insertar una mano directamente detrás del

hombro anterior impactado, recomendamos que el médico inserte su mano detrás del hombro posterior donde hay más espacio. Una vez que la mano se encuentra dentro del canal de parto, se desliza sobre la espalda del feto hacia la parte posterior del hombro y se aplica presión.

2. Si Rubín II no tiene éxito, la maniobra de tornillo (screw) de Woods se puede combinar con la maniobra Rubín II. Esta maniobra llama al proveedor a usar la mano opuesta para acercarse a la parte posterior del hombro desde el frente del feto, y girar el hombro hacia la sínfisis en la misma dirección que 72con la maniobra Rubín II.

3. Si fallan las maniobras de Rubín o Woods, se puede intentar con la maniobra del tornillo inversa de Woods. Los dedos de la mano que han estado en la cara anterior del hombro posterior durante la maniobra del tornillo de Woods, deben ser retirados desde dentro de la vagina. Los dedos de la mano opuesta, los cuales han estado en la cara posterior del hombro anterior, se deslizan hacia abajo para situarse detrás de la escápula del hombro posterior. Una vez colocados en el hombro posterior desde atrás, se intenta girar al feto en dirección opuesta como en la maniobra del tornillo de Woods. Esto hace girar los hombros del feto fuera de la posición impactada y hacia un plano oblicuo desde el cual pueden salir.

R – (“Remove”) Retirar el brazo posterior: En esta maniobra, el brazo posterior es retirado del canal de parto, estrechando así el diámetro biacromial, resultando en una reducción del 20% en 74e l diámetro del hombro. Esto permite que el hombro anterior “colapse” mientras el feto cae en el hueco pélvico, liberando la impactación anterior. Con el fin de realizar esta maniobra, el médico debe insertar su mano profundo en la vagina e intentar localizar el brazo posterior. (También es llamada maniobra de Jacquemier).R – (“Roll”) Gire a la paciente El “cuatro patas” o la maniobra de “Gaskin”: es una técnica efectiva rápida y segura para la reducción de la distocia de hombro. La maniobra requiere que la paciente se ruede desde la posición de litotomía dorsal supina existente a la posición en cuatro patas. El mecanismo preciso por el cual actúa esta maniobra para aliviar la distocia de hombro es desconocido aunque ha sido documentado que el diámetro pélvico aumenta cuando las mujeres parturientas cambian desde la posición reclinada dorsal. Una vez que el cambio de posición se ha completado, las fuerzas gravitacionales pueden ayudar en la desimpactación del hombro fetal.

Maniobras de último recurso:a) Fractura deliberada de la clavícula fetal: Realizada manualmente, mediante la presión digital sobre alguna de las clavículas, usualmente presionando la clavícula anterior hacia la sínfisis del pubis, lo que reduce el diámetro bisacromial y suele permitir la extracción de los hombros. La morbilidad de esta fractura es escasa pero conlleva un riesgo adicional de parálisis del plexo braquial, que si es más preocupante.b) Maniobra de Zavanelli: Supone la reintroducción de la cabeza en el canal del parto y la extracción fetal mediante cesárea. c) Sinfisiotomia: conlleva una morbilidad materna pélvica que necesita cuidados ortopédicos para evitar secuelas, y también la posibilidad de lesiones del cuello vesical.d) Histerotomía